Anastomosentechnik gastrointestinal, Ösophagojejunostomie nach Y-Roux

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Chirurgische Anatomie des Magens

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    Der Magen ist – formal gesehen – eine Aussackung des Verdauungstraktes, die zwischen der Speiseröhre und dem Darm liegt und die Aufgabe hat, die Nahrung zu speichern und zu durchmischen. Dieses muskulöse Hohlorgan bildet sauren Magensaft (Schleim und HCl) und Enzyme, die einige Bestandteile der Nahrung vorverdauen, um dann den Speisebrei portionsweise in den Dünndarm weiterzuleiten.
    Der Magen liegt meistens im linken und mittleren Oberbauch direkt unter dem Zwerchfell. Die Lage, Größe und Form des Magens ist von Mensch zu Mensch und je nach Alter, Füllungszustand und Körperlage sehr unterschiedlich. Der Magen ist bei mäßiger Füllung im Mittel 25-30 cm lang und hat ein Speichervermögen von 1,5 und im Extremfall sogar bis zu 2,5 Litern.
    Der Magen ist durch Bänder, die unter anderem zur Leber und Milz ziehen, in der Bauchhöhle befestigt und stabilisiert. Er bildet mit seiner konvexen Seite die große Magenkrümmung (große Magenkurvatur/ Curvatura major) und mit der konkaven Seite die kleine Magenkrümmung (kleine Magenkurvatur/ Curvatura minor). Seine Vorderwand wird als Paries anterior, seine Hinterwand als Paries posterior bezeichnet.
    Der Magen liegt intraperitoneal und zeigt dadurch einen Überzug aus Serosa, lediglich die dorsale Cardia ist frei von Serosa. Die embryonalen Mesogastrien gelangen durch die Magendrehung aus ihrer ehemals sagittalen Position in eine frontale: Das Omentum minus zieht von der kleinen Kurvatur zur Leberpforte, das Omentum majus breitet sich von der großen Kurvatur zum Querkolon, der Milz und dem Zwerchfell aus.
    Man kann den Magen in verschiedene Abschnitte einteilen:

    • Mageneingang / Cardia / Ostium cardiacum:
      Der obere Magenmund ist ein Bereich von 1-2 cm wo die Speiseröhre in den Magen mündet. Hier befindet sich der scharfe Übergang von der Speiseröhrenschleimhaut zur Magenschleimhaut, die sich mit dem Endoskop meistens gut erkennen lässt.
    • Magengrund / Fundus gastricus:
      Oberhalb des Mageneingangs wölbt sich der Fundus nach oben, auch „Magenkuppel“ oder Fornix gastricus genannt. Der Fundus ist in der Regel mit Luft gefüllt, die beim Essen unwillkürlich verschluckt wird. Beim aufrecht stehenden Mensch bildet der Fundus den höchsten Punkt des Magens, sodass im Röntgenbild die gesammelte Luft als „Magenblase“ erkennbar wird. Gegenüber dem Mageneingang ist der Fundus durch eine scharfe Falte (Incisura cardialis) abgegrenzt.
    • Magenkörper / Corpus gastricum:
      Der Hauptteil des Magens wird vom Magenkörper gebildet. Hier liegen tiefe Schleimhautlängsfalten (Plicae gastricae), die vom Mageneingang bis zum Pylorus ziehen und die auch als „Magenstraße“ bezeichnet werden.
    • Pförtner / Pars pylorica:
      Dieser Abschnitt beginnt mit dem erweiterten Antrum pyloricum, gefolgt vom Pförtnerkanal (Canalis pyloricus) und endet mit dem eigentlichen Magenpförtner (Pylorus). Hier liegt der Magenschließmuskel (M. sphincter pylori), der von einer starken ringförmigen Muskelschicht gebildet wird und den unteren Magenmund (Ostium pyloricum) verschließt. Der Pylorus verschließt den Magenausgang und lässt periodisch etwas Nahrungsbrei (Chymus) in das nachfolgende Duodenum passieren.
  • Funktion

    Der Magen dient als Reservoir für die aufgenommene Nahrung. Er kann die Nahrung über Stunden speichern und sorgt so dafür, dass wir mit wenigen größeren Mahlzeiten den täglichen Nahrungsbedarf decken können. Durch die Peristaltik wird der Speisebrei (Chymus) mit dem Magensaft vermischt, die Nahrung chemisch zerkleinert, zum Teil verdaut und dann Portionsweise in den Zwölffingerdarm (Duodenum) weitergeleitet.

  • Das Duodenum

    Das Duodenum beginnt direkt hinter dem Pylorus mit der Pars superior, an die sich die Pars descendens anschließt. Am duodenalen Knie folgt die Pars horizontalis. Die Pars ascendens mündet an der Flexura duodenojejunalis (Treitz´sches Band) in das Jejunum. Die Blutversorgung des Duodenums erfolgt über die A. gastroduodenalis, die A. pancreaticoduodenalis und die A. supraduodenalis, die aus dem Truncus coeliacus und der A.mesenterica superior entspringen.

  • Das Jejunum

    • Das Jejunum ist einer der drei Abschnitte des Dünndarms. Er schließt sich an das Duodenum an und geht in das Ileum über.
      Seinen deutschen Namen Leerdarm verdankt er der Tatsache, dass er nach dem Tod zumeist leer ist.*

    Das Jejunum ist in zahlreiche Schlingen gelegt und mit dem Mesenterium an der rückenseitigen Bauchwand befestigt. Der entsprechende Abschnitt des Mesenteriums wird als Mesojejunum bezeichnet; in Verbindung mit dem auf das Jejunum folgende Ileum bezeichnet man die Aufhängestruktur Radix mesenterii, welche im Bereich der Zwölffingerdarm-Leerdarm-Krümmung (Flexura duodenojejunalis) beginnt und an der Ileozäkalklappe endet.

    • Die Jejunumschlingen sind sehr beweglich und damit in ihrer Lage variabel. Während der Beginn des Jejunums durch die Flexura duodenojejunalis in Höhe des zweiten Lendenwirbelkörpers eindeutig definiert ist, kann die Grenze zwischen Jejunum und Ileum anatomisch nicht scharf begrenzt werden.
      Wie alle Hohlorgane ist der Leerdarm mit einer Schleimhaut (Tunica mucosa) ausgekleidet. Nach außen hin schließt sich eine Doppelschicht aus glatter Muskulatur an (Tunica muscularis), den äußeren Organabschluss bildet der Serosaüberzug des Bauchfells.
    • Der obere Teil der Radix mesenterii führt Gefäße der Arteria mesenterica superior zur Versorgung von Jejunum, Ileum, Blinddarm, Colon ascendens und den ersten zwei Dritteln des Colon transversum.
    • Die Blutversorgung des Jejunums erfolgt durch die Arteriae jejunales aus der Arteria mesenterica superior. Die Venen des Jejunums münden in die Vena mesenterica superior, die rechts neben der Arteria mesenterica superior verläuft, um dann hinter dem Kopf der Bauchspeicheldrüse zur Pfortader zu ziehen.
    • Die nervale Steuerung des Jejunums wird vorwiegend über das enterische Nervensystem realisiert. Die Regulation der Peristaltik erfolgt durch den Plexus myentericus ( Auerbach-Plexus ), die Innervation der Schleimhaut durch den Plexus submucosus ( Meissner-Plexus ). Darüber hinaus wird das Jejunum von Sympathikus und Parasympathikus (speziell Nervus vagus) reguliert.

    von lat. ieiunus: nüchtern, hungrig, mager *

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  • Einknoten der Gegendruckplatte über eine Tabaksbeutelnaht

    Der distale Ösophagus wird an seiner Vorderseite zur Hälfte eröffnet und mit einer proximal angesetzten Allis-Klemme gesichert, die ein thorakales Zurückweichen des distalen Ösophagus verhindert. Sodann erfolgt die Durchtrennung der Ösophagus-Hinterwand. Vorlegen eine Tabaksbeutelnaht (monofiler, nicht resorbierbarer Faden der Stärke 2-0, überwendlich) und behutsames Aufdehnen des Ösophaguslumens mittels einer Kornzange. Einführen der Andruckplatte eines CEEA-Staplers, die mit dem Knüpfen der vorgelegten Tabaksbeutelnaht fixiert wird.

  • Beurteilung der jejunalen Gefäßarkaden mit Festlegen der Länge des zuführenden Schenkels

    Um ein gutes funktionelles Ergebnis zu erreichen, ist es notwendig, dass ein ausreichend langes Jejunumsegment präpariert wird. Dazu wird das Colon transversum hochgeschlagen und die Gefäßversorgung der zweiten Jejunumschlinge durch Hochhalten und Ausbreiten des Mesenteriums unter Durchleuchtung mit dem OP-Licht beurteilt. Dünndarm und Mesenterium der abführenden Schlinge sollten so durchtrennt werden, dass sie problemlos bis an die Speiseröhre herangeführt werden können.

  • Präparation der Roux-Y-Schlinge

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    Inzision des mesenterialen Peritoneums und schonende Durchtrennung der mesenterialen Gefäßarkaden, die so gewählt wird, dass die Durchblutung am Ort der Darmdurchtrennung gesichert ist. Anschließend offenes Absetzen des Darms mit dem elektrischen Messer.

  • Retrokolische Verlagerung der Roux-Y-Schlinge in den Oberbauch

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    Das Mesokolon wird in einer gefäßfreien Region im Bereich des Treitz`schen Bandes geschlitzt und die mobile Roux-Y-Schlinge in den Oberbauch verlagert. Dabei muss darauf geachtet werden, das Mesenterium nicht zu verdrehen.

  • Ösophagojejunale Anastomose

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    Die Anastomose erfolgt in End-zu-Seit-Technik an den Ösophagus mit dem Klammernahtgerät, wobei der Klammernahtapparat über das offene Darmende (Krückstock) eingeführt wird. Der Dorn wird ca. 8 cm proximal der Eröffnung der abführenden Schlinge antimesenterial herausgedreht und dann mit der Gegengruckplatte verbunden. Durch Auslösen des Klammernahtgerätes Bilden der Ösophago-Jejunostomie.

  • Überprüfung der Anastomose und Kürzen des Krückstocks

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    Überprüfen der Anastomosenringe auf Vollständigkeit, digitale Kontrolle der Durchgängigkeit durch den entstehenden Krückstock. Dieser wird anschließend mit einer weichen Darmklemme verschlossen und eine Wasserschlauchprobe über eine vorgeschobene Magensonde durchgeführt, um eine Dichtigkeit zu dokumentieren.
    Sodann relativ kurzes ( ca. 1-2 cm) Abstapeln des blinden Schenkels. Die Klammernaht kann mit einer fortlaufenden Naht übernäht werden.

  • Y-Anastomose/ Hinterwand

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    Die Roux-Y-Anastomose wird in eine Abstand von 40-60 cm von der ösophagojejunalen Anastomose geplant. Die zuführende Schlinge wird End-zu-Seit mit der hochgezogenen Roux-Y-Schlinge anastomosiert.
    Als erstes wird das Darmende der zuführenden Schlinge an seiner mesenterialen Ecke an die längs eröffnete Roux-Y-Schlinge fixiert. Dann erfolgt die Naht der Hinterwand einreihig fortlaufend mit einem Maxonfaden der Stärke 4.0, wobei die Fadenführung innen liegt.

  • Y-Anastomose/Vorderwand

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    Mit einem zweiten Faden, der gegengeknüpft wird, wird anschließend die Vorderwand genäht, dabei Fadenführung außen.

  • Fixation der Roux-Y-Schlinge und Verschluss des Mesenterialschlitzes

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    Fixieren des Jejunums im Mesenterialschlitz des Mesocolons mit einer Naht.
    Readaptation der freien Mesenterialränder zwischen zuführender und Roux-Y-Schlinge.

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  • Intraoperative Komplikationen

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  • Postoperative Komplikationen

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