Eso-SPONGE® – Endoluminale Vakuumtherapie zur Behandlung von Anastomoseninsuffizienzen und Perforationen im oberen GI-Trakt

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  • Transmurale Ösophagusdefekte

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    Leckagen am Gastrointestinaltrakt entstehen nach chirurgischen Eingriffen mit Anastomosierung, aber auch nach endoskopischen Interventionen wie Dilatationen oder Abtragungen von Tumorvorstufen bzw. Frühkarzinomen mithilfe der endoskopischen Mukosaresektion oder Submukosadissektion. Das Risiko einer postoperativen Leckage steigt durch den vermehrten Einsatz neoadjuvanter Therapiekonzepte bei Ösophagus-, Magen- und Rektumkarzinomen.

    Ösophagusanastomosen werden zur Rekonstruktion nach Ösophagusresektionen und transhiatal erweiterten Gastrektomien angelegt. Die Insuffizienzrate bei Ösophagusanastomosen wird in der Literatur zwischen 0 und 30 Prozent angegeben, mit Mortalitätsraten von bis zu 50 Prozent. Hauptverantwortlich für letale Verläufe ist sowohl bei Anastomoseninsuffizienzen als auch bei Perforationen die Entwicklung einer Mediastinitis mit schwerstem septischen Krankheitsbild.

  • Relevante Therapieverfahren

    Entscheidend für die Prognose eines Ösophaguslecks durch Anastomoseninsuffizienz oder Perforation ist der frühe Beginn einer adäquaten Therapie. Bei Therapiebeginn mehr als 24 Stunden nach dem Perforationsereignis beträgt die Letalität über 20 Prozent.

    Abgesehen von ausgewählten Fällen, bei denen ein rein konservatives Vorgehen mit systemischer Antibiotikagabe, Sondenableitung und parenteraler Ernährung möglich ist, zielen alle anderen Behandlungsstrategien auf den Verschluss des Defekts und einer suffizienten Drainage des extraluminalen septischen Fokus hin.

    Etwa bis zum Jahr 2000 war die Behandlung von Anastomosenleckagen eine rein chirurgische Domäne (Naht, Anastomosenneuanlage, Diskontinuitätsresektion als Ultima Ratio). Zwischenzeitlich haben sich konservative und interventionell-endoskopische Therapien etabliert. Als Verfahren werden hierbei vor allem das Einbringen von Stents angewendet, seltener die alleinige Therapie durch Fibrinkleber oder Clips.

  • Vor- und Nachteile der Stentimplantation

    Die am weitesten verbreitete endoskopische Methode zur Behandlung von Anastomosenleckagen ist die Einlage von selbstexpandierenden Stents. Verwendet werden komplett beschichtete Metallstents als auch komplett beschichtete Kunststoffstents. Die Erfolgsrate für die Behandlung von Anastomoseninsuffizienzen durch Stentimplantation liegt durchschnittlich um 50 Prozent.

    Vorteile der Stentimplantation:

    • sofortige Abdichtung der Leckage
    • entsprechend zügiger oraler Kostaufbau
    • technisch einfach

    Nachteile der Stentimplantation:

    • erfordert neben einer Endoskopie- auch eine Durchleuchtungseinheit, in die ein ggf. klinisch instabiler Patient mit Multiorganversagen und Sepsis aufgrund einer Mediastinitis (mehrfach) transportiert werden muss
    • problematisch bei größeren Lecks/Dehiszenzen
    • geringe Lagestabilität des Stents bei zervikalen Lecks, im Bereich des ösophagogastralen Übergangs und postoperativ nach Magenhochzug oder Koloninterponat (Lumeninkongruenz)
    • stentbedingte Stenosen und Perforationen, Stentmigration, -dislokation, Endoleaks (mangelnde Abdichtung), Einwachsen des Stents
    • zeitgleiche Drainage des septischen Fokus durch die Platzierung von externen, perkutanen Drainagen erforderlich (meist CT-kontrollierte Punktion)
    • Beurteilung der Anastomose bzw. Leckage (i. d. Regel nach 2 – 4 Wochen) erfordert die Stententfernung, da die Stentbeschichtung eine optische Kontrolle der Leckage nicht zulässt; ggf. erneute Stenteinlage erforderlich
  • Endoskopische Vakuumtherapie bei Perforationen und Anastomoseninsuffizienzen am oberen GI-Trakt

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    Eine innovative Therapieoption bei Ösophagusleckagen stellt die endoskopische Vakuumtherapie dar.

    Der vakuumassistierte Verschluss (Vacuum Assisted Closure, VAC.) ist ein etabliertes Verfahren in der Behandlung ausgedehnter infizierter Oberflächendefekte. Das Vakuum bewirkt dabei einen Abtransport infizierter Sekrete und reduziert das Ödem der Wundfläche. Die Perfusion des Wundbetts wird verbessert und optimiert so die Heilungsprozesse. Das offenporige Polyurethanschwammgewebe induziert die Bildung von Granulationsgewebe und beschleunigt die Wundheilung.

    Das Prinzip des vakuumassistierten Verschlusses kann  auch für die Behandlung nur endoskopisch zugänglicher Defekte, wie sie bei Anastomosenleckagen auftreten, genutzt werden. Für die Anwendung der Vakuumtherapie bei Anastomoseninsuffizienzen am Rektum steht das Endo-SPONGE®-System zur Verfügung, das in folgendem Beitrag vorgestellt wird:

    Endoluminale Vakuum-Therapie mit dem Endo-SPONGE® zur Behandlung der Anastomoseninsuffizienz des unteren GI-Traktes

    Mit dem Eso-SPONGE®-System, das in diesem Beitrag vorgestellt wird, besteht die Möglichkeit, die endoskopische Vakuumbehandlung auch bei Ösophagusleckagen bzw. thorakalen Anastomoseninsuffizienzen anzuwenden.

  • Endo-SPONGE® und Eso-SPONGE® – Defektverschluss und Drainage

    Beide Systeme (Hersteller: B. Braun Melsungen, Deutschland) beruhen auf den bewährten chirurgischen Prinzipien von Defektverschluss und Drainage. Der Defektverschluss erfolgt in endoskopischer Technik, bei der ein therapeutisch wirksames Vakuum über einen offenporigen Polyurethanschwamm an die Defektzone angelegt wird. Die Drainage des septischen Fokus erfolgt bei der endoskopischen Vakuumtherapie intraluminal, weshalb die bei der Stentimplantation erforderliche externe, perkutane Wunddrainage bei diesem Verfahren meist entbehrlich ist. Wie bei der Oberflächenanwendung des VAC-Systems wird bei der intrakorporalen Vakuumbehandlung eine stabile, sekundär heilende Wunde geschaffen, die nach Abschluss der Vakuumtherapie abheilen soll.

  • Intraluminale und intrakavitäre endoskopische Vakuumtherapie durch Eso-SPONGE®

    Durch die endoskopische Schwammplatzierung ist die Implantation der Drainagesysteme an jeder beliebigen Position des gastroskopisch zugänglichen Intestinaltrakts unter endoskopischer Sicht möglich. Zu unterscheiden sind die intraluminale Schwammplatzierung mit Defektversiegelung und die intrakavitäre Schwammplatzierung in einer extraluminalen Wundhöhle.

    Bei der intrakavitären Variante erfolgt die Platzierung der Schwammdrainage durch den transmuralen Defekt hindurch in eine extraluminale Wundhöhle. Sollte der Wanddefekt nicht für das Endoskop passierbar sein, ist eine Dilatation erforderlich (Spitze des Endoskops oder Ballondilatation). Nach Platzierung des Schwamms innerhalb der Wundhöhle und Vakuumanlage kollabiert die Wundhöhle um den Polyurethanschwamm. Dabei wird der Drainageschlauch von den Rändern des Wanddefekts dicht umfasst und die Wundhöhle zum Intestinallumen hin verschlossen wird. In diesem Fall sind Schwammkörper zu verwenden, die deutlich kleiner als die extraluminale Wundhöhle sind.

    Bei der intraluminalen Variante verbleibt die Schwammdrainage innerhalb des Intestinallumens und wird hier auf Höhe des Wanddefekts platziert. Nach Vakuumanlage saugt sich das Oberflächenepithel am Schwammkörper der Drainage fest. Der Wanddefekt wird durch den aufliegenden Schwammkörper verschlossen und das Wundsekret nach luminal drainiert. Da das Ösophaguslumen durch die Sogwirkung kollabiert, ist eine enterale Ernährung nur durch eine Ernährungssonde oder eine PEG möglich.

    Die Vorteile der Eso-SPONGE®-Behandlung sind:

    • Kontinuierliche Drainage, kein Sekretstau
    • Infektkontrolle
    • Debridement, rasche Säuberung der Wundhöhle
    • Granulationsförderung
    • Mechanische Verkleinerung der Wundhöhle

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  • Indikationen

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  • Kontraindikationen

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Anästhesie

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  • Eso-Sponge®-Set

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  • OP Durchführung

    Bei einem 55 Jahre alten, männlichen Patienten mit einem Plattenepithelkarzinom des distalen Ösophagusdrittels war nach neoadjuvanter Radiochemotherapie eine abdomino-thorakale Ösophagusresektion mit Magenschlauchrekonstruktion und End-zu-End-Ösophago-Gastrostomie (Handnaht) durchgeführt worden. Am 5. postoperativen Tag kam es zu einem Anstieg der Infektparamater. Eine endoskopische Kontrolluntersuchung wies eine Anastomoseninsuffizienz nach, die ca. ¼ der Anastomosenzirkumferenz betraf in der Tiefe von 25cm ab Zahnreihe. Die dahinter liegende Insuffizienzhöhle konnte ca. 8 cm tief eingespiegelt werden. Im selben Untersuchungsgang erfolgte die erste Anlage eines Eso-Sponge in die Insuffizienzhöhle. Die folgenden Filmaufnahmen zeigen den 2. Eso-SPONGE®-Wechsel.

  • Vorbereitung

    Das Eso-SPONGE®-Behandlungsset besteht aus einem offenporigen Polyurethanschwamm, der über einen Overtube und Pusher eingeführt, transnasal umgeleitet und im Anschluss an eine regelbare, medizinische Pumpe angeschlossen wird. Zur Vorbereitung der Therapie die Setbestandteile auspacken, ggf. kann der Drain des Schwammes schon durch den Pusher gefädelt werden. Steriles Hydrogel, NaCl oder Ringerlösung, eine Magensonde Ch. 16 sowie diverse Klemmen bereit legen.

  • Einspiegeln und Platzierung des Overtubes in der Insuffizienzhöhle

    Vor der Anwendung von Eso-Sponge flexibel-endoskopische Untersuchung mit Ausmessen der Wundhöhle. Stülpen des Overtubes über das Endoskop (mit Gleitgel oder Silikonspray benetzen) und Einführen unter Sicht bis ans Ende der Insuffizienzhöhle – das Endoskop dient hierbei als Führungsschiene. Overtube auf Position halten und das Endoskop vorsichtig zurückziehen.

  • Einführen des Schwammes

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    Den ggf. auf die Größe der Wundhöhle zugeschnittenen Schwamm mit einem sterilen Hydrogel (Askina® Gel) benetzen und in den Overtube einführen. Eso-SPONGE® mittels Pusher bis zur Markierung vorschieben – der Schwamm befindet sich nun am Ende des Overtubes. Den Pusher auf Position halten und den Overtube bis zum Handgriff des Pushers zurückziehen, dadurch wird der Schwamm in der Insuffizienzhöhle freigesetzt. Overtube und Pusher können nun gemeinsam entfernt werden. Endoskopische Lagekontrolle des Schwammes und ggf. Korrektur mittels endoskopischer Fasszange.

  • Transnasale Ausleitung

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    Eine Magensonde oder ein Absaugkatheter CH 16 (nicht im Set enthalten) durch die Nase einführen und durch den Mund herausleiten, ggf. Abschneiden der atraumatischen Spitze. Konnektierung des Eso-SPONGE®-Drains mit der Magensonde vor dem Mund. Zurückziehen der Magensonde zusammen mit dem Drain durch die Nase. Der Drain ist nun transnasal ausgeleitet.

  • Konnektierung des Drains an das Y-Stück

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    Zum leichteren Einführen kann der Eso-SPONGE®-Drain etwas schräg angeschnitten werden. Bei Bedarf können zwei Schwämme an ein Y-Stück angeschlossen und damit über eine Pumpe betrieben werden.

  • Anschluss an eine regelbare, medizinische Pumpe

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    Abschneiden des Heimlichventils vom Schlauch der Sekretflasche. Konnektion des Filters mittels Luer- Lock-Anschluss mit der Pumpe (MV-1, MTG GmbH, Sulzbach) und Aufstecken des gekürzten Flaschenschlauchs auf den Filter. Auf den Universalverbinder des verbleibenden Schlauches wird das Y-Stück geschoben. Einschalten der Pumpe durch die Tastenkombination F und I – die Pumpe ist bereits voreingestellt auf einen konstanten Sog mit 125 mmHg. Bei Bedarf lässt sich dieser in 5er Schritten reduzieren bzw. erhöhen (Tastenkombination: F und ↑/↓ ). Ein Sog von 200 mmHg sollte nicht überschritten werden.

  • Schwammwechsel

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    Nach 48-72 Stunden muss der Wechsel des Systems erfolgen. Dafür Eso-SPONGE® und Pumpe diskonnektieren, ggf. endoskopische Lagekontrolle des Schwammes. Zum Ziehen des Schwammes Eso-SPONGE®-Drain wieder umleiten und durch den Mund ausführen. Anspülen mit NaCl oder Ringerlösung mittels 20 ml Spritze und Dilatator (aus neu geöffneten Set). Schwamm mit vorsichtigem Zug entfernen. Erneute endoskopische Kontrolle der Insuffizienzhöhle und ggf. Einbringen eines neuen Schwammes.

  • Abschlussendoskopie

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    In dem gezeigten Fallbeispiel wurde das Eso-SPONGE®-System insgesamt 10x gewechselt. Die gesamte Eso-SPONGE®-Therapiedauer betrug 25 Tage. Die abschließende endoskopische Kontrolle erfolgte vier Wochen nach Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus und zeigte noch eine narbige Einziehung im Bereich der ehemaligen Insuffizienzhöhle und eine moderate Anastomosenstenose, die jedoch für ein Standardgastroskop problemlos passierbar war.

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  • Komplikationen

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  • Zusammenfassung der Literatur

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  • Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

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  • Literatur zu diesem Thema

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  • Reviews

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  • Literatursuche

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