Jejunumsegmentresektion mit Seit-zu-Seit-Anastomose

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Chirurgisch relevante Anatomie

    • Das Jejunum ist einer der drei Abschnitte des Dünndarms. Er schließt sich an das Duodenum an und geht in das Ileum über.
      Seinen deutschen Namen Leerdarm verdankt er der Tatsache, dass er nach dem Tod zumeist leer ist.*

    Das Jejunum ist in zahlreiche Schlingen gelegt und mit dem Mesenterium an der rückenseitigen Bauchwand befestigt. Der entsprechende Abschnitt des Mesenteriums wird als Mesojejunum bezeichnet; in Verbindung mit dem auf das Jejunum folgende Ileum bezeichnet man die Aufhängestruktur Radix mesenterii, welche im Bereich der Zwölffingerdarm-Leerdarm-Krümmung (Flexura duodenojejunalis) beginnt und an der Ileozäkalklappe endet.

    • Die Jejunumschlingen sind sehr beweglich und damit in ihrer Lage variabel. Während der Beginn des Jejunums durch die Flexura duodenojejunalis in Höhe des zweiten Lendenwirbelkörpers eindeutig definiert ist, kann die Grenze zwischen Jejunum und Ileum anatomisch nicht scharf begrenzt werden.
      Wie alle Hohlorgane ist der Leerdarm mit einer Schleimhaut (Tunica mucosa) ausgekleidet. Nach außen hin schließt sich eine Doppelschicht aus glatter Muskulatur an (Tunica muscularis), den äußeren Organabschluss bildet der Serosaüberzug des Bauchfells.
    • Der obere Teil der Radix mesenterii führt Gefäße der Arteria mesenterica superior zur Versorgung von Jejunum, Ileum, Blinddarm, Colon ascendens und den ersten zwei Dritteln des Colon transversum.
    • Die Blutversorgung des Jejunums erfolgt durch die Arteriae jejunales aus der Arteria mesenterica superior. Die Venen des Jejunums münden in die Vena mesenterica superior, die rechts neben der Arteria mesenterica superior verläuft, um dann hinter dem Kopf der Bauchspeicheldrüse zur Pfortader zu ziehen.
    • Die nervale Steuerung des Jejunums wird vorwiegend über das enterische Nervensystem realisiert. Die Regulation der Peristaltik erfolgt durch den Plexus myentericus ( Auerbach-Plexus ), die Innervation der Schleimhaut durch den Plexus submucosus ( Meissner-Plexus ). Darüber hinaus wird das Jejunum von Sympathikus und Parasympathikus (speziell Nervus vagus) reguliert.

    von lat. ieiunus: nüchtern, hungrig, mager *

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  • Hautschnitt

    Kleine mediane Laparotomie, je nach Lokalisation des Befundes im Dünndarm oberhalb des Nabels, periumbilikal oder unterhalb des Nabels.
    Zu beachten ist, dass die Laparotomien im Unterbauch kosmetisch ein besseres Ergebnis hinterlassen. Der Hautschnitt sollte mit einer Länge von etwa 8 cm begonnen werden. Hierüber kann der Dünndarm normalerweise adäquat eventeriert werden und fallweise kann dann der Hautschnitt verlängert werden. In der Regel ist eine Linksumschneidung des Nabels, sofern erforderlich, üblich.

  • Umlegung der Hautränder

    Wenn eine Anastomosierung vorgenommen wird, ist es sinnvoll, die Hautränder durch eine Umlegung mit einer Folie oder einem feuchten Bauchtuch zu schützen und dann einen Sperrer einzubringen.

  • Eventerierung des Dünndarmes

    Der Dünndarm wird eventeriert und der Befund aufgesucht. Möglichst sollte der gesamte Dünndarm inspiziert werden, was, sofern keine Verwachsungen vorliegen, normalerweise über einen entsprechend kleinen operativen Zugang möglich ist.

  • Festlegung der Resektionsgrenzen

    Sodann erfolgt die Festlegung der Resektionsgrenzen, z.B. durch Anschlingen mit einem Gummizügel, wodurch die Übersichtlichkeit deutlich erleichtert wird.

  • Durchtrennung des Mesenteriums

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    Sodann wird über Overholt-Klemmen schrittweise das Mesenterium durchtrennt. Nach distal, zum Präparat hin erfolgen Ligaturen. Nach zentral wird das Mesenterium mit Ligaturen oder Durchstechungen versorgt. Nach zentral ist sorgfältig darauf zu achten, dass hier eine sichere Blutstillung gegeben ist, also im Zweifelsfall lieber eine Durchstechung mehr verwenden als eine zu wenig.

  • Vorbereitung der Seit-zu-Seit-Anastomose

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    Insbesondere, wenn eine Lumendifferenz, wie im vorliegenden Fall vorliegt, bietet es sich an, eine Seit-zu-Seit-Anastomose durchzuführen. Bei dem vorliegenden Patienten hat bei ausgedehnter Metastasierung in Folge eines Prostatakarzinoms zusätzlich eine Stenosierung durch ein primäres Dünndarmkarzinom eingesetzt, die anhand der dilatierten proximalen Darmschlinge deutlich zu erkennen ist. Aufgrund der Palliativsituation mit ohnehin infauster Prognose wird nur eine Segmentresektion vorgenommen. Würde ein primäres Karzinom vorliegen, welches in kurativer Absicht operiert wird, sollten die Resektionsgrenzen weiter gewählt und weit nach zentral das Mesenterium zusammen mit den Lymphknoten mit entfernt werden. Als Vorbereitung für die Seit-zu-Seit-Anastomose werden die Darmenden abgestapelt. Aus Kostengründen kann auch eine reine Übernähung der Darmenden erfolgen.

  • Übernähung der Klammernahtreihe

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    Die Darmenden können, müssen aber nicht im Bereich der Klammernahtreihe übernäht werden. Der Vorteil der Übernähung ist, dass hier dann eine Blutstillung definitiv vorhanden ist und Verklebungen mit anderen Anteilen im Bauchbereich wie z.B. an den Darmschlingen mit der Klammernahtreihe vermieden werden können.

  • Inzision der Darmenden

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    Die Darmenden werden nebeneinander gelegt, sodass die Seit-zu-Seit-Anastomose geplant werden kann. Dann Inzision beider Darmenden antimesenterial.

  • Hinterwandnaht

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    Beginn der Anastomose durch fortlaufende Naht der Hinterwand mit einem monofilen Faden. Im eigenen Vorgehen wird ein Maxon® 3.0 oder 4.0 Faden verwendet.

  • Vorderwandnaht; Fertigstellung der Anastomose

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    Sodann wird in gleicher Richtung die Vorderwand genäht. Möglichst sollte der Operateur auf sich zu nähen oder zumindest von links nach rechts nähen. Es kann ein doppelt armierter Faden verwendet werden oder – wie in unserem Vorgehen – ein zweiter Faden eingesetzt werden, der mit dem ersten, der für die Hinterwand eingesetzt wurde, verknotet wird. Nach vollständiger Naht der Vorderwand – und nach Erreichen des Ausstichpunktes des ersten Fadens – werden beide Enden miteinander verknotet, sodass die Anastomose fertig gestellt ist.

  • Prüfung der Anastomose

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    Die Anastomose wird nochmals auf Dichtigkeit und Durchgängigkeit hin überprüft.

  • Verschluss des Mesenterialschlitzes

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    Der entstehende kleine Mesenterialschlitz wird sicherheitshalber mit Einzelknopfnähten verschlossen, um eine innere Hernierung von anderen Darmschlingen hier zu vermeiden.

  • Reponierung der Anastomose

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    Die Anastomose wird ins Abdomen reponiert und die Umlegung entfernt.

  • Laparotomienaht

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    Die Laparotomie wird mit fortlaufender kräftiger Naht verschlossen. Bei derartig kleinen Eingriffen ist es nicht zwingend erforderlich, eine Drainage einzulegen; bei ausgedehnteren Eingriffen empfiehlt es sich, eine Robinsondrainage z.B. in den Bereich der Anastomose oder ins kleine Becken zu platzieren!

  • Abschluss der Operation

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    Hautverschluss mit Klammern, steriler Wund-Verband.

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  • Intraoperative Komplikationen

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