Laparoskopische totale Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie

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  • Chirurgische Anatomie des Magens

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    Der Magen ist – formal gesehen – eine Aussackung des Verdauungstraktes, die zwischen der Speiseröhre und dem Darm liegt und die Aufgabe hat, die Nahrung zu speichern und zu durchmischen. Dieses muskulöse Hohlorgan bildet sauren Magensaft (Schleim und HCl) und Enzyme, die einige Bestandteile der Nahrung vorverdauen, um dann den Speisebrei portionsweise in den Dünndarm weiterzuleiten.

    Der Magen liegt meistens im linken und mittleren Oberbauch direkt unter dem Zwerchfell. Die Lage, Größe und Form des Magens ist von Mensch zu Mensch und je nach Alter, Füllungszustand und Körperlage sehr unterschiedlich. Der Magen ist bei mäßiger Füllung im Mittel 25-30 cm lang und hat ein Speichervermögen von 1,5 und im Extremfall sogar bis zu 2,5 Litern.

    Der Magen ist durch Bänder, die unter anderem zur Leber und Milz ziehen, in der Bauchhöhle befestigt und stabilisiert. Er bildet mit seiner konvexen Seite die große Magenkrümmung (große Magenkurvatur/ Curvatura major) und mit der konkaven Seite die kleine Magenkrümmung (kleine Magenkurvatur/ Curvatura minor). Seine Vorderwand wird als Paries anterior, seine Hinterwand als Paries posterior bezeichnet.

    Der Magen liegt intraperitoneal und zeigt dadurch einen Überzug aus Serosa, lediglich die dorsale Cardia ist frei von Serosa. Die embryonalen Mesogastrien gelangen durch die Magendrehung aus ihrer ehemals sagittalen Position in eine frontale: Das Omentum minus zieht von der kleinen Kurvatur zur Leberpforte, das Omentum majus breitet sich von der großen Kurvatur zum Querkolon, der Milz und dem Zwerchfell aus.

    Man kann den Magen in verschiedene Abschnitte einteilen:

    Mageneingang / Cardia / Ostium cardiacum:
    Der obere Magenmund ist ein Bereich von 1-2 cm wo die Speiseröhre in den Magen mündet. Hier befindet sich der scharfe Übergang von der Speiseröhrenschleimhaut zur Magenschleimhaut, die sich mit dem Endoskop meistens gut erkennen lässt.

    Magengrund / Fundus gastricus:
    Oberhalb des Mageneingangs wölbt sich der Fundus nach oben, auch „Magenkuppel“ oder Fornix gastricus genannt. Der Fundus ist in der Regel mit Luft gefüllt, die beim Essen unwillkürlich verschluckt wird. Beim aufrecht stehenden Mensch bildet der Fundus den höchsten Punkt des Magens, sodass im Röntgenbild die gesammelte Luft als „Magenblase“ erkennbar wird. Gegenüber dem Mageneingang ist der Fundus durch eine scharfe Falte (Incisura cardialis) abgegrenzt.

    Magenkörper / Corpus gastricum:
    Der Hauptteil des Magens wird vom Magenkörper gebildet. Hier liegen tiefe Schleimhautlängsfalten (Plicae gastricae), die vom Mageneingang bis zum Pylorus ziehen und die auch als „Magenstraße“ bezeichnet werden.

    Pförtner / Pars pylorica:
    Dieser Abschnitt beginnt mit dem erweiterten Antrum pyloricum, gefolgt vom Pförtnerkanal (Canalis pyloricus) und endet mit dem eigentlichen Magenpförtner (Pylorus). Hier liegt der Magenschließmuskel (M. sphincter pylori), der von einer starken ringförmigen Muskelschicht gebildet wird und den unteren Magenmund (Ostium pyloricum) verschließt. Der Pylorus verschließt den Magenausgang und lässt periodisch etwas Nahrungsbrei (Chymus) in das nachfolgende Duodenum passieren.

  • Schichten und Struktur der Magenwand

    Magenwand

    Die Magenwand zeigt unter dem Mikroskop von innen nach außen einen charakteristischen Schichtaufbau:

    • Innen wird die Magenwand von Schleimhaut ausgekleidet (Tunica mucosa). Man unterteilt die Magenschleimhaut in drei Unterschichten: Die Lamina epithelialis mucosae bildet einen zähen neutralen Schleim, der die Magenschleimhaut vor mechanischen, thermischen und enzymatischen Schädigungen schützt. Darunter folgt als Verschiebeschicht die Lamina propria mucosae, in welche die Magendrüsen (Glandulae gastricae) eingelagert sind. Als letztes findet sich eine schmale Lamina muscularis mucosae, die das Relief der Schleimhaut verändern kann.
    • Der Magenschleimhaut folgt eine lockere Verschiebeschicht (Tela submucosa), die aus Bindegewebe besteht und in der ein dichtes Netz von Blut- und Lymphgefäßen verläuft, sowie ein Nervenfasergeflecht, der Plexus submucosus (Meißner-Plexus), der die Magensekretion steuert. Dieser Plexus arbeitet unabhängig vom zentralen Nervensystem (ZNS), kann jedoch durchaus von diesem über das vegetative Nervensystem beeinflusst werden.
    • Es folgt eine kräftige Tunica muscularis, die in drei Unterschichten mit jeweils in verschiedene Richtungen verlaufenden Fasern unterteilt wird: eine innere Schicht kleiner, schräg verlaufender Muskelfasern (Fibrae obliquae), dann eine Ringmuskelschicht (Stratum circulare) und ganz außen eine äußere Längsmuskelschicht (Stratum longitudinale). Diese Muskulatur sorgt für die Peristaltik des Magens, die für die ständige Durchmischung des Chymus mit dem Magensaft zuständig ist. Zwischen der Ring- und Längsmuskelschicht verläuft ein Nervenfasergeflecht, der Plexus myentericus (Auerbach-Plexus), der die Funktion der Muskulatur steuert. Genauso wie der Plexus submucosus arbeitet dieser Plexus zwar weitgehend autonom, wird aber vom vegetativen Nervensystem beeinflusst.
    • Es folgt wieder eine erneute bindegewebige Verschiebeschicht (Tela subserosa).
    • Den Abschluss bildet das Peritoneum als Bauchfell (Tunica serosa).

    Magendrüsen
    Die Magendrüsen (Glandulae gastricae) liegen in der Lamina propria mucosae und lassen sich im Fundus und Corpus des Magens finden. Bis zu 100 Drüsen befinden sich auf 1 mm² der Schleimhautoberfläche. In der Wand des Drüsenschlauches liegen verschiedenen Zellen:

    • Schleimzellen: Sie produzieren den gleichen neutralen Schleim wie die Epithelzellen.
    • Nebenzellen: Diese Zellen liegen ziemlich oberflächlich in der Drüse und sondern alkalischen Schleim ab, d. h. der pH-Wert ist durch die darin enthaltenen Hydrogencarbonat-Ionen (OH- Ionen) hoch. Diese Eigenschaft ist wichtig um den pH-Wert des Magens zu kontrollieren und gegebenenfalls zu regulieren. Der Schleim überzieht die Magenschleimhaut und schützt so vor Selbstverdauung durch die aggressive Salzsäure (HCl) und Enzyme als selbstverdauende Proteine. Diese Zellart findet sich gehäuft in der Cardia und im Fundus des Magens.
    • Hauptzellen: Diese Zellen produzieren das inaktive Vorläuferenzym Pepsinogen, welches nach der Abgabe durch die Salzsäure (HCl) in das aktive Enzym Pepsin umgewandelt wird und für die Andauung der Nahrungsproteine zuständig ist. Da das Enzym erst an der Oberfläche der Drüse mit der Salzsäure in Kontakt kommt, wird verhindert, dass es zu einer Selbstverdauung der Drüsen durch das Enzym kommt. Diese Zellform befindet sich hauptsächlich im Corpus des Magens.
    • Belegzellen: Diese Zellen, die vermehrt im Magencorpus zu finden sind, bilden reichlich Wasserstoffionen (H+ Ionen), die für die Bildung der Salzsäure (HCl) benötigt werden. Die Salzsäure hat einen sehr niedrigen pH-Wert von 0,9-1,5. Außerdem bilden die Belegzellen den sogenannten Intrinsic-Factor. Dieser Stoff bildet im Darm mit Vitamin B12 aus der Nahrung einen Komplex, welcher dann die Dünndarmwand passieren kann. Dieses Vitamin ist von besonderer Bedeutung bei der Erythropoese (Magenentfernung kann zur Anämie führen).
    • G-Zellen: Diese Zellen, die sich bevorzugt im Antrum des Magens befinden, produzieren Gastrin zur Steigerung der HCl-Bildung in den Belegzellen.
  • Funktion

    Der Magen dient als Reservoir für die aufgenommene Nahrung. Er kann die Nahrung über Stunden speichern und sorgt so dafür, dass wir mit wenigen größeren Mahlzeiten den täglichen Nahrungsbedarf decken können. Durch die Peristaltik wird der Speisebrei (Chymus) mit dem Magensaft vermischt, die Nahrung chemisch zerkleinert, zum Teil verdaut und dann portionsweise in den Zwölffingerdarm (Duodenum) weitergeleitet.

  • Arterielle, venöse und nervale Versorgung

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    Die arterielle Versorgung des Magens erfolgt über mehrere Blutgefäße, die alle aus dem unpaaren Truncus coeliacus entspringen, untereinander zahlreiche Anastomosen bilden und an den Magenkurvaturen als Gefäßarkaden zur Versorgung des Organes entlang verlaufen:

    • Arteria gastrica dextra aus der A. hepatica propria zum unteren Teil der kleinen Kurvatur,
    • Arteria gastrica sinistra zum oberen Teil der kleinen Kurvatur,
    • Arteriae gastricae breves aus der A. splenica zum Fundus,
    • Arteria gastroepiploica (-omentalis) dextra aus der A. gastroduodenalis zum unteren (rechten) Teil der großen Kurvatur,
    • Arteria gastroepiploica (-omentalis) sinistra aus der A. splenica zur linken Seite der großen Kurvatur,
    • Arteria gastrica posterior aus der A. splenica zur Hinterwand.

    Hierdurch wird der Magen durch 2 Gefäßarkaden zwischen der A gastrica sinistra und dextra an der kleinen Kurvatur, sowie der A. gastroepiploica sinistra und dextra an der großen Kurvatur versorgt.

    Parallel zur arteriellen Versorgung verlaufen die 4 großen Venen des Magens an den beiden Kurvaturen entlang. Insgesamt bilden sich aus ihnen Sammelvenen (V. gastrica sinistra und dextra unmittelbar in die V. portae hepatis, V. gastroomentalis sinistra und Vv. gastricae breves zur V. splenica, und V. gastroomentalis dextra zur V. mesenterica sup.), die alle in die Pfortader münden.

    Die nervale Versorgung des Magens unterliegt überwiegend dem autonomen Nervensystem, aber es finden sich auch sensible Fasern: Der Sympathikus versorgt die Muskulatur des Pylorus, der Parasympathikus (N. vagus X) versorgt die restliche Magenmuskulatur und die Drüsen des Magens. Der N. vagus verläuft rechts und links parallel zum Ösophagus, passiert das Diaphragma durch den Hiatus oesophageus und gelangt linksseitig auf die Vorderfläche des Magens (Tr. vagalis anterior), rechtsseitig zur Hinterfläche (Tr. vagalis posterior). Sensible Fasern vom Magen dagegen laufen afferent über den N. splanchnicus major zu thorakalen Spinalganglien.

  • Lymphabflusswege

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    Die abfließenden Lymphgefäße des Magens verlaufen parallel zur arterio-venösen Versorgung des Organs:

    • Die Lymphe der kleinen Kurvatur parallel zu den Aa. gastricae sinistra / dextra in die Nll. gastrici sinistri / dextri,
    • vom Magenfundus parallel zur A. splenica in die Nll. splenici,
    • die Lymphe der großen Kurvatur parallel an der Aufhängung des großen Netzes zu den Nll. gastroomentales dextri / sinistri,
    • aus der Pylorusregion in die Nll. pylorici.

    Von den genannten regionären Lymphknoten fließt die Lymphe anschließend in die Nll. coeliaci, die oberen Mesenteriallymphknoten und den Ductus thoracicus.

    Einen weiteren Abflussweg der Lymphe stellen die Nll. pancreatici dar, sodass Tumore des Magens durchaus in das Pankreas metastasieren können. Als Besonderheit des Magenkarzinoms findet sich in der linken seitlichen Halsregion immer wieder ein auffälliger Lymphknoten (Virchow-Lymphknoten), der auf eine fortgeschrittene Metastasierung hindeutet.

    Aus operationstechnischen Gründen werden die Lymphknotenstationen in 3 Kompartimente eingeteilt:

    • Kompartiment I (LK-Gruppe 1-6): alle LK direkt am Magen: parakardial (Gruppe 1+2), an der kleinen und großen Kurvatur (Gruppe 3+4), supra- und infrapylorisch (Gruppe 5+6).
    • Kompartiment II (LK-Gruppe 7-11): LK entlang der großen Gefäße: A. gastrica sin. (Gruppe 7), A. hepatica communis (Gruppe 8), Truncus coeliacus (Gruppe 9), Milzhilus (Gruppe 10), A. lienalis (Gruppe 11).
    • Kompartiment III (LK-Gruppe 12-16): LK am Lig. hepatoduodenale (Gruppe 12), hinter dem Pankreaskopf (Gruppe 13), an der Mesenterialwurzel und dem Mesenterium (Gruppe 14+15) sowie entlang der Aorta abdominalis (Gruppe 16).

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  • Indikationen

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Trokarpositionierung

    Der Eingriff beginnt mit der Markierung der Trokarpositionen auf der Bauchdecke. Nach Einbringen der Veressnadel und druckkontrollierter CO2-Insufflation werden in halbkreisförmiger Anordnung folgende Trokare platziert:

    • T1 = 10 mm-Optiktrokar
    • T2 = 10 mm-Arbeitstrokar
    • T3 = 5 mm-Arbeitstrokar (später 12 mm für CEEA-Stapler und Erweiterungsinzision zur Präparatbergung)
    • T4 = 12 mm-Arbeitstrokar
    • T5 = 5 mm-Arbeitstrokar
  • Inzision des Lig. gastrocolicum mit Omentumresektion (LN 4)

    Die Resektionsphase beginnt mit der Eröffnung der Bursa omentalis durch Inzision des Lig. gastrocolicum. Hierzu wird das Omentum majus nach kranial geschlagen und das Ligament sukzessive am Oberrand des Quercolons mit dem Thunderbeat®-Gerät durchtrennt.

  • Dissektion des Duodenums (LN 11) und Durchtrennung der A. gastrica dextra

    Die Präparation wird am gastroduodenalen Übergang fortgesetzt. Die Mobilisierung des Duodenums erfolgt ebenfalls mittels des Thunderbeat®-Geräts und wird bis ca. 2 cm distal des Pylorus durchgeführt. Nach Anheben des Magens Aufsuchen der A. gastrica dextra, die abgangsnahe zur A. hepatica propria durchtrennt wird.

    Anmerkung: Besondere Sorgfalt bedarf die dorsale Präparation des Duodenums. Verletzungen der Pankreaskapsel sollten tunlichst vermieden werden, da ansonsten Pankreasfisteln, lokale Entzündungsreaktionen und eine Insuffizienz des Duodenalstumpfs die Folge sein können.

  • Dissektion der A. hepatica communis, Resektion des Omentum minus und Absetzen des Duodenums

    Nach der Darstellung der A. hepatica communis wird das Omentum minus lebernahe durchtrennt. Das postpylorische Absetzen des Duodenums erfolgt mittels eines 60 mm-Endo-GIA-Klammernahtgeräts.

  • Darstellung des Truncus coeliacus (LN 8) mit Dissektion und Durchtrennung der A. gastrica sinistra

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    Es erfolgt eine suprapankreatische Lymphknoten-Dissektion entlang der A. hepatica communis bis zum Truncus coeliacus, sodass die Lymphknoten am Präparat verbleiben. Die A. gastrica sinistra wird dargestellt und  zwischen Metall-Clips durchtrennt.

  • Dissektion des Milzhilus (LN 10)

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    Unter Milzerhalt erfolgt die milznahe Durchtrennung des Lig. gastrolienale.

  • Dissektion des Hiatus oesophagei inkl. Lymphadenektomie bis zur Aorta (LN 1 u. 2)

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    In diesem Schritt erfolgt die kardioösophageale Präparation und Lymphadenektomie im unteren Mediastinum. Hierzu werden beide Zwerchfellschenkel und der terminale Ösophagus unter Mitnahme der parakardialen Lymphknoten mobilisiert. Beide Vagusstämme werden durchtrennt.

  • Passagere Fixation des Jejunums am Magen, Fußpunktanastomose nach Y-Roux

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    Die Passage soll nach dem Y-Roux-Prinzip rekonstruiert werden (sog. Krückstock-Anastomose). Zur Vorbereitung der Fußpunktanastomose wird ca. 30 cm aboral der Flexura duodenojejunualis (Treitz´sches Band) eine Jejunalschlinge aufgesucht und locker antekolisch zum Magen hochgezogen, wo sie mit einer Naht passager am Fundus fixiert wird. Der aborale Schenkel dieser fixierten Schlinge wird ca. 50 – 60 cm weiter verfolgt und dann so hochgeführt, dass beide Schlingen parallel nebeneinander zu liegen kommen. Nach punktförmiger antimesenterialer Eröffnung beider Darmlumina mit einem Elektrohaken erfolgt die Seit-zu-Seit-Anastomose mittels eines 60 mm-Endo-GIA-Klammernahtgeräts. Die Einbringungsstelle der Staplerschenkel wird mit einer fortlaufenden Vicryl 3-0-Naht versorgt.

    Anmerkung: Bei der hier dargestellten Rekonstruktion handelt es sich um eine etablierte Technik bei der laparoskopischen Magen-Bypass-Anlage in der bariatrischen Chirurgie.

  • Eröffnung des Ösophagus und perorale Platzierung der Stapler-Andruckplatte

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    Zunächst wird peroral eine Magensonde eingeführt, an die die Andruckplatte eines 21 mm-CEEA-Staplers befestigt ist (MS mit befestigter Andruckplatte sind in den Größen 21/25 mm konfektioniert bei der Medizin-Industrie erhältlich). Dann wird der Ösophagus kurz oberhalb der Kardia an seiner Vorderseite zur Hälfte eröffnet. Sobald die Spitze der Magensonde im inzidierten Ösophagus erscheint, kann diese nach intraabdominell durchgezogen werden. Im Bereich der Halberöffnung wird dann eine Tabaksbeutelnaht mit einem monofilen nicht resorbierbaren Faden der Stärke 0 gelegt. Danach wird der Ösophagus komplett abgesetzt, die Andruckplatte in den distalen Ösophagus durchgezogen und mit der Tabaksbeutelnaht fixiert. Zuletzt wird die Magensonde von der Andruckplatte gelöst und aus der Bauchhöhle entfernt.

  • Terminolaterale Ösophagojejunostomie

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    Die passagere Fixation des Jejunums am Mangenfundus wird aufgehoben. Die erste hochgezogene Jejunumschlinge wird ca. 10 – 15 cm aboral der Seit-zu-Seit-Anasotomose quer eröffnet. Nach Erweiterung der Trokarinzision linker Oberbauch (T3) wird das Handstück des 21 mm-CEEA-Staplers zunächst in die Bauchhöhle und dann in das eröffnete Darmlumen eingeführt. Die Schlinge wird antekolisch zum Ösophagus hochgeführt, die Darmwand antimesenterial mit dem Dorn perforiert und anschließend der ausgefahrene Dorn mit der Andruckplatte konnektiert. Beim Schließen des Geräts zeigt sich, dass die Naht wohl aufgrund von unzureichendem Zug die Ösophaguswand nicht ausreichend zentrieren konnte. Deshalb wird eine zweite Tabaksbeutelnaht zur Korrektur erforderlich, die dieses Mal mit einer 2-0 V-Loc-Naht vorgenommen und sukzessive angezogen wird. Die Ösophagojejunostomie lässt sich nun problemlos maschinell herstellen.

  • Komplettierung der Y-Roux-Rekonstruktion durch Jejunumsegmentresektion

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    Als nächster Schritt wird das zwischen Fußpunktanastomose und Ösophagojejunostomie liegende, partiell eröffnete Jejunumsegment mit zwei 60 mm-Endo-Gia-Klammernahtgeräten nach darmnaher Dissektion des Mesenteriums reseziert und somit der sog. Krückstock hergestellt. Das resezierte Jejunumsegment wird mittels eines Bergebeutels aus der Abdominalhöhle über den bereits erweiterten T3-Zugang entfernt (im Film nicht dargestellt).

  • Übernähung eines Anastomosenlecks der Ösophagojejunostomie

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    Zur Dichtigkeitsüberprüfung der Ösophagojejunostomie erfolgt eine intraoperative Gastroskopie, bei der sich auf der Vorderseite der Anastomose eine kleine Leckage zeigt. Nach Übernähung mittels einer V-Loc-Naht ist die Anastomose dicht.

  • Bergen des Magenresektats, Drainage

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    Das Magenresektat wird in einen Bergebeutel deponiert. Die Extraktion erfolgt über den T3-Zugang, der hierzu ein weiteres Mal erweitert wird. Eine Blake-Drainage wird in Höhe des Ösopghagojejunostomie platziert und über T5 ausgeleitet. Nach Entfernung der Trokare unter Sicht erfolgt der Bauchdeckenverschluss mittels Faszien- und Hautnähten.

  • Magenresektat

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    Die histologische Aufarbeitung des Magenpräparats ergab eine R0-Resektion (Magenkarzinom diffuser Typ G3, 7,5 x 7,0 cm, yT1b, ypN1, 1/25).

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  • Intraoperative Komplikationen

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