Pankreatikoduodenektomie, pyloruserhaltend, partiell (OP nach Traverso)

  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

1,99 € inkl. MwSt.

Freischaltung auf alle Lehrbeiträge
Preis pro Monat, monatl. kündbar

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

9,90 € inkl. MwSt.

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

ab 390,00 Euro

  • Chirurgische Anatomie des Pankreas

    • Paid content (image)

    Das aus Läppchen aufgebaute Pankreas hat eine rötlich-graue Farbe, ist 14 – 18 cm lang und wiegt 65 – 80 Gramm. Es liegt in Höhe des 1. und 2. Lendenwirbels und erstreckt sich keilförmig von der Regio epigastrica in die linke Regio hypochondriaca. Entwicklungsgeschichtlich bedingt steht das Organ in enger Nachbarschaftsbeziehung zu den Oberbauchorganen und -gefäßen.

    Das Pankreas ist von kapselförmigem Binde- bzw. Fettgewebe eingescheidet und gliedert sich in drei Abschnitte: Caput, Corpus und Cauda. Während sich im hinteren Kopfbereich eine etwas derbere Bindegewebsplatte befindet, ist die Drüse ansonsten dorsal mit dem Bindegewebe überwiegend locker verbunden. Als retroperitoneales Organ ist die Drüse an ihrer Vorderfläche mit Peritoneum überzogen.

    Der breiteste Teil der Drüse ist das Caput pancreatis, das sich – rechts der Wirbelsäule gelegen – in die vom Duodenum gebildete Schlinge einfügt. Sowohl die Vorder- als auch die Hinterfläche des Duodenums kann hier in unterschiedlichem Ausmaß von Drüsengewebe überlagert sein. Das Caput umfasst mit seinem kaudalen Anteil (Processus uncinatus) von hinten die V. mesenterica superior, gelegentlich auch die Arterie. Die im Processus uncinatus und im übrigen Pankreaskopfanteil befindliche Rinne wird als Incisura pancreatis bezeichnet.

    Der in Höhe des 1. Lendenwirbelkörpers gelegene Pankreasteil stellt mit einer Breite von ca. 2 cm den Übergangsbereich von Caput und Corpus dar und liegt über den Vasa mesenterica superiora. Aus chirurgischer Sicht wird dieser Abschnitt auch als Collum pancreatis bezeichnet.

    Das längliche Corpus pancreatis zieht schräg verlaufend über den 1. und 2. Lendenwirbel aufwärts, wölbt sich ventral in die Bursa omentalis vor und zieht bogenförmig zum Milzhilus, wobei der Übergang in die Cauda ohne exakte anatomische Abgrenzung erfolgt. Dorsal des Corpus befinden sich neben der Wirbelsäule die Aorta, die V. cava inferior sowie A. und V. mesenterica superior.

    Die Cauda pancreatis bildet die spitz auslaufende Fortsetzung des Drüsenkörpers und reicht bis an das Lig. splenorenale heran oder in dieses hinein.

    Das Pankreas kann in verschiedenen Formenvarianten angelegt sein, schräg verlaufend, S-förmig, quer verlaufend und L-förmig. Auch eine Hufeisenform und eine umgekehrte V-Form sind beschrieben worden. Die Übergänge zwischen den Formvarianten sind fließend.

  • Lagebeziehungen zu anderen Organen und Leitungsbahnen

    Topographisch hat das Pankreas folgende Beziehungen zu benachbarten Organen sowie retroperitoneal gelegenen Leitungsbahnen:

    • nach ventral die Bursa omentalis und die Hinterfläche des Magens
    • nach rechts besteht eine enge Beziehung zwischen dem Caput und der Duodenalschlinge
    • nach links besteht eine enge Beziehung zum Milzhilus
    • die Pankreas-Hinterwand tangiert in Höhe des Caput die V. portae, die A. und V. mesenterica superior sowie den Ductus choledochus, in Höhe des Corpus die A. und V. splenica, die V. mesenterica inferior, die V. cava inferior sowie die Aorta abdominals, in Höhe der Cauda die linke Niere
  • Pankreasgangsystem

    Der etwa 2 mm kräftige Ductus pancreaticus durchzieht das Organ in seiner Längsausdehnung nahe der Hinterfläche und nimmt auf seinem Weg zahlreiche kurzstreckige Drüsengänge auf, die senkrecht in ihn einmünden. In ca. 77 % der Fälle mündet der Ductus gemeinsam mit dem Ductus choledochus auf der Papilla duodeni major im Hinterwandbereich der Pars descendens des Duodenums, in den restlichen Fällen liegen die Mündungen beider Gänge nahe beieinander. Der Ductus pancreaticus accessorius, ein akzessorischer Ausführungsgang, ist häufig nur rudimentär angelegt oder fehlt völlig. Sofern vorhanden mündet er auf der Papilla duodeni minor.

  • Gefäßversorgung

    Die arterielle Versorgung des Pankreas erfolgt über die A. pancreaticoduodenalis superior, die aus der A. hepatica communis entspringt, der Pankreaskopf wird zusätzlich über die A. pancreaticoduodenalis inferior versorgt, die aus der A. mesenterica superior kommt. Während die Blutversorgung des Caput relativ konstant ist, weisen Corpus und Cauda eine variable Gefäßversorgung auf: der A. lienalis entspringende, kurzstreckige Arterien sowie Äste der querverlaufenden A. pancreatica transversa.

    Der venöse Abfluss aus dem Pankreaskopf erfolgt über die V. mesenterica superior, Corpus und Cauda gehören zum Einzugsgebiet der V. lienalis.

  • Lymphgefäße und -knoten

    Die Lymphgefäße des Pankreas verlaufen parallel zu den Blutgefäßen zu allen in der unmittelbaren Nähe des Pankreas befindlichen Lymphknoten. Die peripankreatischen Lymphknoten (1. Station) sind der Drüse eng angelagert, teilweise sogar oberflächlich im Drüsenparenchym vorhanden. Am Oberrand des Organs findet sich eine Lymphknotenkette, die vom Milzhilus bis in das Lig. hepatoduodenale reicht, weitere Lymphknoten befinden sich ventral und dorsal zwischen Pankreaskopf und Duodenum, am Unterrand des Pankreas sowie im Caudabereich. Weitere relevante Lymphknoten befinden sich in der Nähe des Truncus coeliacus, der A. und V. mesenterica superior sowie beidseits der Aorta (2. Station oder Sammellymphknoten).

  • Universitätsklinikum Mannheim gGmbH

  • Krupp Krankenhaus

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

1,99 € inkl. MwSt.

Freischaltung auf alle Lehrbeiträge
Preis pro Monat, monatl. kündbar

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

9,90 € inkl. MwSt.

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

ab 390,00 Euro

  • Universitätsklinikum Mannheim gGmbH

  • Krupp Krankenhaus

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

1,99 € inkl. MwSt.

Freischaltung auf alle Lehrbeiträge
Preis pro Monat, monatl. kündbar

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

9,90 € inkl. MwSt.

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

ab 390,00 Euro

  • Laparotomie

    Der Zugang erfolgt als bogenförmige kranial konvexe quere Oberbauchlaparotomie. Anschließend erfolgt die Explorationsphase mit Inspektion und Palpation des gesamten Abdomens zum Ausschluss von Fernmetastasen und Zeichen der lokalen Irresektabilität.

    Alternativ kann bei sehr spitzem Rippenbogenwinkel eine mediane Laparotomie durchgeführt werden.

  • Cholezystektomie

    Nach Anklemmen der Gallenblase erfolgt die subseröse Präparation der Gallenblase aus dem Leberbett Durchtrennen von Ductus cyscticus und A. cystica unter entsprechenden Ligaturen und Abgabe des Präparats zur Histologie.

    Tipp: Zur Vermeidung einer aszendierende Cholangitis nach biliodigestiver Anastomose ist die Cholezystektomie aus funktionellen Gründen im Rahmen der Pankreaskopfresektion obligat.

  • Eröffnung der Bursa omentalis

    Nach Inspektion und Palpation des Pankreas von ventral erfolgt die Eröffnung der Bursa omentalis durch Ablösen des omentum majus vom colon transversum.

  • Kocher’sche Mobilisation

    Nach Mobilisation der rechten Kolonflexur erfolgt die Kocher’sche Mobilisation des Duodenums.

  • Palpation des Pankreaskopfes

    Es erfolgt die Palpation des mobilisierten Pankreaskopfes zum Ausschluss einer retroperitonealen Infiltration sowie die Palpation der Lymphabflußwege und der großen Gefäße. Anschließend folgt der Beginn der Präparation des Lig. hepatoduodenale.

  • Ligatur A. gastrica dextra

    Die Durchtrennung der A. gastrica dextra unter Ligaturen ist der Beginn der Mobilisation des Pylorus bzw. Antrums.

  • Durchtrennung des postpylorischen Duodenums

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Mit dem ILA-52 erfolgt die Durchtrennung des postpylorischen Duodenums.

    Tipp: Durch das frühzeitige Absetzen des Duodenums wird die Lymphadenektomie bei der pyloruserhaltenden partiellen Pankreatikoduodenektomie erheblich erleichtert.

  • Lymphadenektomie I

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Im Lig. hepatoduodenale entlang der A. hepatica propria nach zentral erfolgt die Lymphadenektomie.

    Tipp: Rechts lateral dorsal im Lig. hepatoduodenale verläuft die A. hepatica dextra; hier ist auf einen möglichen atypischen Verlauf der gesondert aus der A. mesenterica superior hervorgehenden A. hepatica dextra zu achten!

  • Durchtrennung des Ductus choledochus

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Der Ductus choleduchus wird durchtrennnt und ein vormals eingesetzter Stent entfernt.

    Tipp: Aus Durchblutungsgründen sollte der ductus choledochus hilusnah, proximal der Ductus cysticus Einmündung abgesetzt werden.

  • Durchtrennung A. gastroduodenalis

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Unter Ligatur wird die A. gastroduodenalis durchtrennt.

  • Lymphadenektomie II

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Die Lymphadenektomie vom Lig. hepatoduodenale wird bis zum Truncus coeliacus fortgesetzt.

  • Durchtrennung Pankreas

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Das Pancreas wird auf Höhe der Resektionsgrenze mit einer Overholt-Klemme untertunnelt und ein Zügel durchgezogen. Dieser schützt die V. mesenterica superior bei der sich nun anschließenden Durchtrennung des Pankreas.

  • Ablösen des Pankreaskopfes

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Unter Durchtrennung der zuführenden Venenäste erfolgt die vollständige Ablösung des Pankreaskopfes.

  • Durchtrennung Jejunum

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Anschließend wird die flexura duodenojejunales mobilisiert und es erfolgt der retrokolische Durchzug des oralen Jejunalstumpfes in den rechten Oberbauch.

  • Durchtrennung der retropankreatische Platte und Resektion

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Situs nach abgeschlossener Resektionsphase und Abgabe des Resektats, sowie Duchführen eines Schnellschnitts von der Pankreasresektionsfläche zum Nachweis der Resektion im Gesunden.

    Tipp: Es ist auf die Schonung der A. und V. mesenterica superior zu achten.

  • Naht Mesoschlitz

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Der Mesoschlitz, der dem Durchzug des Jejunalstumpfes gedient hat, wird wieder verschlossen.

  • Übernähung Jejunalstumpf

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Die Klammernahtreihe des transmesokolisch hochgezogenen aboralen Jejunalstumpfes wird nun übernäht.

  • Anlage des Pankreatiko-Jejunostomie I

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Die Pankreatiko-Jejunostomie wird End-zu-Seit angelegt. Hierfür erfolgen zunächst durchgreifende Hinterwandnähte.

  • Anlage des Pankreatiko-Jejunostomie II – duct-to-mucosa

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Nach punktförmiger Eröffnung des Jejunums korrespondierend zum Ductus-Pankreaticus erfolgt die Gang-zu-Mukosa Naht. Abschließend fortlaufende durchgreifende Vorderwandnaht.

  • Biliodigestive Anastomose

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Oral der Pankreatiko-Jejunostomie (ca. 5-8 cm) Anlage der spannungsfreien Choledocho-/ Hepatiko-Jejunostomie als End-zu-Seit Anastomose. Diese, nach antimesenterialem Eröffnen des Duodenums, mit monofilem resorbierbarem Material angelegt (Einzelknopfnähte).

  • Duodeno-Jejunostomie

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Die Rekonstruktionsphase schließt die fortlaufend genähte, ca. 40 cm distal der Choledocho-/Hepatiko-Jejunostomie gelegene, End-zu-Seit Duodenojejunostomie zur Wiederherstellung der Nahrungspassage ab.

    Tipp: Die Duodeno-Jejunostomie wird antekolisch gelegt und fortlaufend genäht (resorbierbar, monofil, 4-0). Antekolisch ist hierbei die Position des Magens während die Jejunalschlinge zur Pankreas- und Gallengangsanastomose retrokolisch durch das Mesokolon transversum gelegt wird.

  • Bauchdeckenverschluss

    • Paid content (video)
    • Paid content (image)

    Nach Reposition der mobilisierten Organe, Spülung und Prüfung auf Bluttrockenheit erfolgt die Anlage von Drainagen subhepatisch und dorsal der Jejunumschlinge zur Mesenterialwurzel, sowie der schichtgerechte Bauchdeckenverschluss.

  • Universitätsklinikum Mannheim gGmbH

  • Krupp Krankenhaus

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

1,99 € inkl. MwSt.

Freischaltung auf alle Lehrbeiträge
Preis pro Monat, monatl. kündbar

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

9,90 € inkl. MwSt.

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

ab 390,00 Euro

  • Intraoperative Komplikationen

    Paid content (text)
  • Postoperative Komplikationen

    Paid content (text)
  • Universitätsklinikum Mannheim gGmbH

  • Krupp Krankenhaus

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

1,99 € inkl. MwSt.

Freischaltung auf alle Lehrbeiträge
Preis pro Monat, monatl. kündbar

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

9,90 € inkl. MwSt.

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

ab 390,00 Euro

  • Literatur zu diesem Thema

    Paid content (text)
  • Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

    Paid content (text)
  • Literatursuche

    Literatursuche unter: http://www.pubmed.com