Pyloruserhaltende Duodenohemipankreatektomie nach Traverso-Longmire mit T-Drainage (pp-Whipple)

  • Mattner-Klinik Köln

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  • Chirurgische Anatomie des Pankreas

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    Das aus Läppchen aufgebaute Pankreas hat eine rötlich-graue Farbe, ist 14 – 18 cm lang und wiegt 65 – 80 Gramm. Es liegt in Höhe des 1. und 2. Lendenwirbels und erstreckt sich keilförmig von der Regio epigastrica in die linke Regio hypochondriaca. Entwicklungsgeschichtlich bedingt steht das Organ in enger Nachbarschaftsbeziehung zu den Oberbauchorganen und -gefäßen.

    Das Pankreas ist von kapselförmigem Binde- bzw. Fettgewebe eingescheidet und gliedert sich in drei Abschnitte: Caput, Corpus und Cauda. Während sich im hinteren Kopfbereich eine etwas derbere Bindegewebsplatte befindet, ist die Drüse ansonsten dorsal mit dem Bindegewebe überwiegend locker verbunden. Als retroperitoneales Organ ist die Drüse an ihrer Vorderfläche mit Peritoneum überzogen.

    Der breiteste Teil der Drüse ist das Caput pancreatis, das sich – rechts der Wirbelsäule gelegen – in die vom Duodenum gebildete Schlinge einfügt. Sowohl die Vorder- als auch die Hinterfläche des Duodenums kann hier in unterschiedlichem Ausmaß von Drüsengewebe überlagert sein. Das Caput umfasst mit seinem kaudalen Anteil (Processus uncinatus) von hinten die V. mesenterica superior, gelegentlich auch die Arterie. Die im Processus uncinatus und im übrigen Pankreaskopfanteil befindliche Rinne wird als Incisura pancreatis bezeichnet.

    Der in Höhe des 1. Lendenwirbelkörpers gelegene Pankreasteil stellt mit einer Breite von ca. 2 cm den Übergangsbereich von Caput und Corpus dar und liegt über den Vasa mesenterica superiora. Aus chirurgischer Sicht wird dieser Abschnitt auch als Collum pancreatis bezeichnet.

    Das längliche Corpus pancreatis zieht schräg verlaufend über den 1. und 2. Lendenwirbel aufwärts, wölbt sich ventral in die Bursa omentalis vor und zieht bogenförmig zum Milzhilus, wobei der Übergang in die Cauda ohne exakte anatomische Abgrenzung erfolgt. Dorsal des Corpus befinden sich neben der Wirbelsäule die Aorta, die V. cava inferior sowie A. und V. mesenterica superior.

    Die Cauda pancreatis bildet die spitz auslaufende Fortsetzung des Drüsenkörpers und reicht bis an das Lig. splenorenale heran oder in dieses hinein.

    Das Pankreas kann in verschiedenen Formenvarianten angelegt sein, schräg verlaufend, S-förmig, quer verlaufend und L-förmig. Auch eine Hufeisenform und eine umgekehrte V-Form sind beschrieben worden. Die Übergänge zwischen den Formvarianten sind fließend.

  • Lagebeziehungen zu anderen Organen und Leitungsbahnen

    Topographisch hat das Pankreas folgende Beziehungen zu benachbarten Organen sowie retroperitoneal gelegenen Leitungsbahnen:

    • nach ventral die Bursa omentalis und die Hinterfläche des Magens
    • nach rechts besteht eine enge Beziehung zwischen dem Caput und der Duodenalschlinge
    • nach links besteht eine enge Beziehung zum Milzhilus
    • die Pankreas-Hinterwand tangiert in Höhe des Caput die V. portae, die A. und V. mesenterica superior sowie den Ductus choledochus, in Höhe des Corpus die A. und V. splenica, die V. mesenterica inferior, die V. cava inferior sowie die Aorta abdominals, in Höhe der Cauda die linke Niere
  • Pankreasgangsystem

    Der etwa 2 mm kräftige Ductus pancreaticus durchzieht das Organ in seiner Längsausdehnung nahe der Hinterfläche und nimmt auf seinem Weg zahlreiche kurzstreckige Drüsengänge auf, die senkrecht in ihn einmünden. In ca. 77 % der Fälle mündet der Ductus gemeinsam mit dem Ductus choledochus auf der Papilla duodeni major im Hinterwandbereich der Pars descendens des Duodenums, in den restlichen Fällen liegen die Mündungen beider Gänge nahe beieinander. Der Ductus pancreaticus accessorius, ein akzessorischer Ausführungsgang, ist häufig nur rudimentär angelegt oder fehlt völlig. Sofern vorhanden mündet er auf der Papilla duodeni minor.

  • Gefäßversorgung

    Die arterielle Versorgung des Pankreas erfolgt über die A. pancreaticoduodenalis superior, die aus der A. hepatica communis entspringt, der Pankreaskopf wird zusätzlich über die A. pancreaticoduodenalis inferior versorgt, die aus der A. mesenterica superior kommt. Während die Blutversorgung des Caput relativ konstant ist, weisen Corpus und Cauda eine variable Gefäßversorgung auf: der A. lienalis entspringende, kurzstreckige Arterien sowie Äste der querverlaufenden A. pancreatica transversa.

    Der venöse Abfluss aus dem Pankreaskopf erfolgt über die V. mesenterica superior, Corpus und Cauda gehören zum Einzugsgebiet der V. lienalis.

  • Lymphgefäße und -knoten

    Die Lymphgefäße des Pankreas verlaufen parallel zu den Blutgefäßen zu allen in der unmittelbaren Nähe des Pankreas befindlichen Lymphknoten. Die peripankreatischen Lymphknoten (1. Station) sind der Drüse eng angelagert, teilweise sogar oberflächlich im Drüsenparenchym vorhanden. Am Oberrand des Organs findet sich eine Lymphknotenkette, die vom Milzhilus bis in das Lig. hepatoduodenale reicht, weitere Lymphknoten befinden sich ventral und dorsal zwischen Pankreaskopf und Duodenum, am Unterrand des Pankreas sowie im Caudabereich. Weitere relevante Lymphknoten befinden sich in der Nähe des Truncus coeliacus, der A. und V. mesenterica superior sowie beidseits der Aorta (2. Station oder Sammellymphknoten).

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  • Quere Oberbauchlaparotomie

    Eröffnung des Abdomens über eine quere Oberbauchlaparotomie ca. 3-4 Querfinger unterhalb des Rippenbogens mit Durchtrennung von Kutis, Subkutis, ventralem Faszienblatt, M. rectus abdominis und dorsalem Faszienblatt/Peritoneum. Das Ligamentum teres hepatis wird zwischen Klemmen durchtrennt und mit Durchstechungsligaturen (Vicryl® 2-0) versorgt. Das Ligamentum falciforme wird mittels monopolarem Strom bis hoch über die Leber reichend gelöst. Nach Umlegen der Bauchdecken mit feuchten Bauchtüchern wird das Rahmenhakensystems bestehend aus einem Bauchdeckenrahmen und einem Seilzughakensystem wie dem Ulmer Retraktor eingesetzt. Anschließend erfolgt die systematische Exploration der Bauchhöhle: Leber (Filiae?), Magen (Tumor?, Lage der Magensonde), Dünndarm (Adhäsionen?, Peritonealkarzinomatose?), Kolonrahmen (Tumor?), Omentum majus (Adhäsionen?, Peritonealkarzinomatose?).

  • Antegrade Cholecystektomie

    Die Resektionsphase beginnt mit der Cholecystektomie: Fassen der Gallenblase und antegrade Mobilisation aus dem Leberbett mittels Bipolarpinzette und Schere, Darstellung von Ductus cysticus und A. cystica, welche jeweils mit einer Overholtklemme gefasst, anschließend durchtrennt und mit einer Durchstechungsligatur (Prolene® 3-0) versorgt werden. Nach Absetzen und Abgabe der Gallenblase erfolgt eine Abstrichentnahme aus dem Gallesekret.

  • Mobilisation der rechten Kolonflexur/Kocher-Manöver

    Zur Mobilisation der rechten Kolonflexur wird der Peritonealumschlag lateral des Colon ascendens inzidiert und die Inzision bis um die rechte Flexur herum fortgeführt. Durch sanften Zug am Colon spannt sich die gefäßlose Bindegewebsschicht dorsal des Colons an und das Mesokolon kann vom Retroperitonealraum, von der Vorderfläche des Duodenums und des Pankreaskopfes abgelöst werden.

    Die Mobilisation des Duodenums erfolgt nach Kocher: der mobilisierte Kolonabschnitt wird zur linken Seite verlagert und das Duodenum nach Inzision entlang seiner Außenkante mittels Bipolarpinzette und Präparierschere zusammen mit dem Pankreaskopf aus seinen retroperitonealen Verbindungen gelöst. Die Mobilisation des Pankreaskopfes wird über die Aortenebene hinweg bis zum Treitzschen Band fortgeführt, damit der Pankreaskopf von dorsal komplett umfasst bzw. palpiert werden kann (Tumorgröße? Konsistenz?).

  • Eröffnung der Bursa omentalis

    Eingehen in die Bursa omentalis, indem das Omentum von der rechten Kolonflexur bis zum linken Drittel des Colon transversum abgelöst wird. Die Bursa omentalis ist leicht verklebt, kann aber mit der bipolaren Pinzette gut befreit und dargestellt werden. Nun kann das Pankreas auch nach linksseitig gut exploriert werden.

  • Darstellung des Pankreasunterrandes und der mesenterico-portalvenösen Gefäßachse

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    Fortsetzen der Präparation am Pankreasunterrand mit Darstellung der V. mesenterica superior und der V. portae. Dabei werden die Venen des Pankreaskopfes mittels des LigaSure® oder zwischen Durchstechungsligaturen (Prolene® 4-0 oder 5-0) durchtrennt. Das Pankreas kann nun von kaudal beginnend auf Ebene der V. mesenterica superior/V. portae untertunnelt und an seinem Unterrand links und rechts der V. portae mit Haltefäden versehen werden.

    Cave: Blutungen aus der Pfortader! -möglichst wenig Zug auf dem Gewebe!

  • Präparation des Lig. hepatoduodenale

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    Nach Eröffnung des Omentum minus und Darstellung der A. hepatica communis am Pankreasoberrand erfolgt hier die Lymphknoten-Dissektion und sodann die Durchtrennung von A. gastrica dextra und A. gastroduodenalis, welche mit Durchstechungsligaturen versorgt werden (Prolene® 4-0 bzw. 3-0).

    Bemerkung: Vor Absetzen der A. gastroduodenalis sollte eine Flusskontrolle der A.hepatica propria im Bereich der Leberpforte erfolgen.

    Präparation des Ductus choledochus, welcher mit einem Gummizügel angeschlungen wird. Nach Darstellung der V. portae am Pankreasoberrand wird nun auch hier, von kranial kommend, das Pankreas untertunnelt und an seinem Oberrand links und rechts der V. portae mit Haltefäden versehen. Nach Vereinigung der beiden Präparationsebenen wird das komplett unterfahrene Pankreas ebenfalls mit einem Gummizügel angeschlungen.

  • Absetzen des Ductus choledochus

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    Es erfolgt das Absetzen des angezügelten Ductus choledochus, der nach Abstrichentnahme leberwärts mit ca. 100-300 ml NaCl-Lösung gespült und mit einer Bulldogklemme provisorisch verschlossen wird. Zum Duodenum hin wird der Duktus weiter verfolgt und unter Mitnahme des Ductus cysticus knapp vor seiner Einmündung in das Duodenum mit einer Durchstechungsligatur (Vicryl® oder Prolene® 2-0) versehen.

  • Absetzen des postpylorischen Duodenums

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    Nach Freipräparieren des postpylorischen Duodenums) und Durchtrennung der A. gastroepiploica dextra wird das Duodenum ca. 3 cm postpylorisch mit einem Klammernahtgerät (GIA 60) abgesetzt. Um die Übersicht für die weiteren Schritte zu verbessern, wird der abgesetzte Magen in einen feuchten Streifen eingeschlagen und temporär in den linken Oberbauch verlagert.

  • Absetzen des Jejunums

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    Nach Aufsuchen der 1. Jejunumschlinge aboral des Treitzschen Bandes werden unter Diaphanoskopie die versorgenden Gefäßarkaden identifiziert und mittels LigaSure® disseziert. Nach Absetzen des Jejunums mit dem Klammernahtgerät wird das Mesenterium des oralen Schenkels der Jejunumschlinge darmnahe bis zum duodeno-jejunalen Übergang in Höhe des Treitzschen Bandes durchtrennt und die Darmschlinge in den Oberbauch verlagert. Verschluss des neu geschaffenen Schlitzes am Treitzschen Band (Prolene® 5-0).

  • Mobilisation des „Whipple-Präparates“ und Durchtrennung des Pankreas

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    Das Pankreas wird auf Pfortaderebene zunächst nicht primär durchtrennt, sondern von rechts kommend der Pankreaskopf mit Processus uncinatus schrittweise mobilisiert und unter Mitnahme der umgebenden Lymphknoten bis auf Pfortaderebene freipräpariert, wobei die einstrahlenden Gefäße unter Prolene 4-0 oder 5-0 Durchstichligatur oder dem LigaSure® sukzessive durchtrennt werden.

    Auf Isthmusebene wird nun das Pankreas per Skalpell durchtrennt (dorsal mittels Schere). Gewinnung eines Schnittrandes zum linksseitigen Pankreas mittels Skalpell und Abgabe des Präparates und des Schnittrandes zum Schnellschnitt.

    Anschließend einzelne blutstillende Nähte am linksseitigen Pankreas mit Prolene® 5-0. Bei Karzinom-Nachweis oder V.a. Karzinom abschließend Vervollständigung der Lymphadenektomie im Bereich des Truncus coeliacus sowie interaortocaval.

    Bemerkung:

    • Bei V.a. Karzinom des DHC muss auch hier ein Schnittrand gewonnen und dem Schnellschnitt zugeführt werden.
    • Es ist auch möglich, das Pankreas vor der kompletten Mobilisation zu durchtrennen, dies ist manchmal technisch einfacher.
    • Die intraoperative Schnellschnittuntersuchung des Pankreasresektionsrandes ist unter onkologischen Gesichtspunkten in jedem Fall zu empfehlen. Sind im Absetzungsrand noch Anteile eines invasiv wachsenden Karzinoms oder Areale mit hochgradiger Epitheldysplasie nachweisbar, ist eine Nachresektion indiziert. Eine totale Pankreatektomie ist in Erwägung zu ziehen, wenn auch nach der 2. Nachresektion kein unauffälliger Absetzungsrand vorliegt.
  • Retrocolische End-zu-Seit Pancreatico-Jejunostomie

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    Die Rekonstruktionsphase beginnt mit dem Schaffen eines Mesodurchtritts rechts der A. colica media für den aboralen Schenkel der zuvor abgesetzten Jejunalschlinge, deren Klammernahtreihe fortlaufend mit PDS® 5-0 übernäht wird. Die retrokolisch hochgezogene Schlinge sollte spannungsfrei vor dem Pankreasrest und dem Ductus-choledochus-Stumpf zu liegen kommen.

    Die Pankreas-Anastomose erfolgt in zweireihiger Nahttechnik. Für die innere Nahtreihe werden am Pankreas zunächst je drei transduktale Einzelknopfnähte für die vordere und hintere Nahtreihe vorgelegt (Prolene® 5-0), dann erfolgt das Vorlegen der äußeren Nahtreihe der Hinterwand als seromuskuläre-Pankreaskapsel/Parenchym- Einzelknopfnähte (PDS® 5-0). Durch das Knoten dieser Einzelknopfnähte erfolgt das Approximieren des Jejunums an die Pankreaskapsel. Nach Eröffnung des Jejunums über ca. 1,5 cm Länge (abhängig von der Dicke des Pankreas und der Weite des Pankreasganges) wird die innere Hinterwand-Nahtreihe durchgeführt, indem die transduktal vorgelegten Einzelknopfnähte als Vollwandnähte durch das Jejunum geführt werden (Duct-to-Mucosa Naht = Approximation des Pankreasganges an die Mukosa). Die zweireihige Hinterwandnaht ist somit komplett.

    In gleicher Weise erfolgt die Vorderwandnaht: zunächst innere Nahtreihe mit Hilfe der vorgelegten transduktalen Nähte, die als Vollwandnähte durch das Jejunum geführt und geknüpft werden (vorher Kontrolle auf Durchgängigkeit des Pankreasganges mittels Gangsonde), dann äußere Nahtreihe mit PDS® 5-0 Einzelknopfnähten als seromuskuläre Kapsel-Parenchym-Nähte.

  • End-zu-Seit-Hepatico-Jejunostomie

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    Die biliodigestive Anastomose erfolgt ca. 10-15 cm distal der Pankreas-Anastomose. Zunächst wird der Ductus hepaticus communis Stumpf mit seitlich angebrachten Haltefäden (Prolene® 5-0) aufgespannt. Ein zarter, kleinkalibriger Gallengang sollte – wie im Film dargestellt – zur Erweiterung des Lumens mittig mit einer Pott`schen Schere eingeschnitten werden. Nach antimesenterialer Eröffnung des Jejunums über ca. 5 mm werden evertierende Mukosa-Fixationsnähte angelegt (PDS® 6-0). Für die einreihige Anastomose werden für Hinter- und Vorderwand je sieben (je nach Größe ggf. auch mehr) Einzelknopfnähte PDS® 5-0 (bei sehr kleinem Gang auch PDS® 6-0) vorgelegt und dann geknüpft. Das Einlegen einer 2,5 mm T-Drainage vor Vollendung der Vorderwandnaht ist fakultativ und empfiehlt sich bei schwierigen Anastomosen-Verhältnissen wie im vorliegenden Fall.

    Nach Fertigstellung der biliodigestiven Anastomose lässt sich problemlos Galle aus der T-Drainage aspirieren. Eine Dichtigkeitskontrolle der Anastomose ist durch
    die Instillation von physiologischer Kochsalzlösung über die einliegende T-Drainage möglich. Die Drainage wird über den rechten Oberbauch ausgeleitet und im Hautniveau fixiert. Der Mesokolonschlitz für die hochgezogene Jejunalschlinge wird unter Fixierung der Schlinge mit Prolene® 5-0-Einzelknopfnähten verschlossen.

    Bemerkung: die T-Drainage sollte in einer Schlinge über die Leber gelegt werden, damit die Anastomose vor einer akzidentellen Verletzung durch frühzeitigen Zug an der Drainge geschützt ist.

  • Antecolische End-zu-Seit-Duodeno-Jejunostomie

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    Die Anastomose wird ca. 50 cm distal der biliodigestiven Anastomose angelegt. Hierzu wird die entsprechende Jejunumschlinge antekolisch hochgezogen und in zweihreihiger Nahttechnik mit dem postpylorischen Duodenalstumpf anastomosiert: äußere Nahtreihe seromuskulär, innere Nahtreihe allschichtig (jeweils PDS® 5-0 fortlaufend).

  • Lavage und Drainagen-Anlage

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    Nach Spülung der Abdominalhöhle und Kontrolle auf Bluttrockenheit werden die Hakensysteme entfernt. Über den rechten Unterbauch Einbringen einer Easy-Flow-Drainage, die zur biliodigestiven Anastomose und Pankreasanastomose geführt wird. Bei unkomplizierter Pankreasanastomose kann auf eine linksseitig angelegte Drainage zum Pankreas hin verzichtet werden.

  • Bauchdeckenverschluss

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    Nach der Zählkontrolle von Bauchtüchern und Instrumenten erfolgt der Bauchdeckenverschluss fortlaufend zweireihig (hinteres und vorderes Faszienblatt) mit einem Monoplus® Schlingenfaden. Fortlaufende Subkutannaht mit Monosyn® 3-0 und Hautklammernähte. Aufkleben des Easy-Flow-Beutels, steriler Verband und Anbringen des T-Drainage-Beutels.

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  • Prophylaxe und Management intraoperativer Komplikationen

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  • Prophylaxe und Management postoperativer Komplikationen

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