Splenektomie offen chirurgisch

  • Privatpraxis für Handchirurgie und Handgelenkchirurgie

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  • Operationsrelevante Anatomie

    Die Milz liegt intraperitoneal zwischen Magen, Zwerchfell, linker Niere und Colon. Wegen der engen Lagebeziehung kann eine Splenomegalie die Funktion dieser Organe beeinträchtigen. Dem Milzhilus unmittelbar gegenüber liegt der Pankreasschwanz. Beim ungezielten Abklemmen des Milzstiels zur Stillung einer profusen Blutung ist die Bauchspeicheldrüse immer gefährdet!

    Außer im Hilus und dem Bereich, in dem sich der Pankreasschwanz anlagert, ist die Milz von Peritoneum überzogen. Daraus resultieren Bauchfellduplikaturen, die als Teil der Bursa omentalis aufzufassen sind:

    • Das lig. phrenicolienale spannt sich von der Zwerchfellunterseite zum Milzhilus. Es enthält den Pankreasschwanz (Lig. pancreaticolienale), alle Milzgefäße und den Stamm der A. gastroepiploica sin. Kaudal verbindet es sich mit dem Lig. colicolienale.
    • Das lig. gastrolienale inseriert an der großen Kurvatur des Magens sowie am Milzhilus. Es führt die Aa/Vv gastricae breves und die A.gastroepiploica sin. mit sich.
    • Das Lig. colicolienale verbindet linke Kolonflexur mit dem unteren Milzpol.

    Darüber hinaus bilden sich im Laufe des Lebens zahlreiche sekundäre Verwachsungen zu Nachbarstrukturen. Hier reißt die Milzkapsel bei der Präparation gerne ein. Daher ist beim Freilegen des Organes äußerste Vorsicht zu walten. Ein Kapselriss führt einerseits zu einem unnötigen Blutverlust mit diffuser Blutung, die die Übersicht erschwert. Andererseits muss bei Erkrankungen des hämatopoetischen Systems die Milzkapsel intakt bleiben, um eine Versprengung von Milzgewebe in die Peritonealhöhle auszuschließen („Splenosis peritonei“).

    Bei hämatologischen Erkrankungen ist es zudem obligat, als erster Schritt der elektiven Operation nach Nebenmilzen zu suchen, die sich in etwa 25% der Fälle finden. Sie können nach der Splenektomie zu beträchtlicher Größe anwachsen und somit den Erfolg der Op zunichtemachen. Aus ontogenetischen Gründen liegen die zusätzlichen, voll funktionstüchtigen Organe immer links. Es empfiehlt sich daher in solchen Fällen immer Milzhilus, Pankreasschwanz, Lig. gastrolienale, großes Netz, Mesenterium und linker Unterbauch in dieser Reihenfolge abzusuchen!

  • Klinikum Merheim

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  • Indikation

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Op-Setup

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  • Spezielles Instrumentarium

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  • Laparatomie

    Zugänge: für die elektive Splenektomie eignet sich die quere Oberbauchlaparatomie links. Alternativ kann auch ein Rippenbogenrandschnitt links erfolgen.

    Beim Trauma gibt es eigentlich nur einen akzeptablen Zugang zum Abdomen und dies ist die mediane Oberbauchlaparotomie. Nur dieser Zugang gewährleistet eine ausreichende Übersicht über das gesamte Abdomen.

    Im dargestellten Beitrag wird die Schnittführung durch die frühere Laparatomie im Rahmen der primären Tumorresektion vorgegeben.
    Die mediane Laparotomie wird vom Xiphoid bis caudal des Bauchnabels geführt. Durchtrennen des Subkutangewebes und Darstellen der Faszie. Diese wird median mit dem Messer durchtrennt und das Peritoneum eröffnet.

    Tipp: bei Koagulopathien sollte die Durchtrennung eines großen Bauchwandmuskels unterbleiben, da es hier zu massiven Blutungen kommen kann!

    Zunächst wird ein Haltesystem eingesetzt und das gesamte Abdomen inspiziert, Ausschluss von Nebenmilzen!

    Tipp: im Falle eines Traumas wird man nach Eröffnen des Peritoneums nur noch Blut sehen und hat im ersten Moment keine Übersicht. Insbesondere die Blutungsquelle ist initial selten auf den ersten Blick erkennbar. Es empfiehlt sich zunächst alle vier Quadranten mit Bauchtüchern abzustopfen, statt minutenlang nur Blut abzusaugen. Dabei kann der Operateur ruhig beherzt mit der linken Hand hinter die Milz fassen, diese nach ventral luxieren und ein bis zwei Bauchtücher in die Milzloge legen. Auf diese Weise wird die Milz überhaupt erst richtig sicht- und beurteilbar; die Kompression von dorsal verringert die Blutung.

    Prinzipiell kann man die Milz von ventral oder dorsal mobilisieren.Die dorsale Methode ist der Standard bei der Splenektomie, insbesondere in der Notfallsituation. Die ventrale Methode ist manchmal besser bei sehr großen Milzen und bei tumorösen Veränderungen, wie im Beitrag dargestellt. Prinzipiell sind beide Vorgehensweisen möglich und situativ zu entscheiden. Oft ist es unumgänglich bei der Präparation zwischen Ventral- und Dorsalseite hin und her zu wechseln.

  • Eingehen in die Bursa omentalis

    Durchtrennung des Lig. gastrocolicum und Eingehen in die Bursa omentalis. Von hier aus wird die linke Colonflexur nun komplett mobilisiert. Das Lig. colicolienale wird zwischen Ligaturen durchtrennt.

    Tipp: Das Lig. phrenicocolicum, dem der untere Milzpol wie eine Hängematte aufsitzt, sollte intakt bleiben. Es verhindert, dass die linke Colonflexur in den freien Raum der Milzloge gleitet, was zum Abknicken des Darmes und Passagestörungen führen kann.

  • Durchtrennung der Vasa gastrica brevia

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    Durchtrennung der gastrolienalen Bänder einschließlich der Vasa gastrica brevia zwischen Ligaturen.

    Tipp: Der Abstand zwischen oberem Milzhilus und großer Kurvatur im Bereich des Lig. gastrolienale ist meistens sehr gering. Aus diesem Grund neigt man dazu, die Gastricae breves direkt an der Magenwand abzusetzen. Dies kann zu Wandnekrosen mit Leckage des Magens führen. Magenwanddeserosierungen müssen seroserös übernäht werden.

  • Absetzen der Milzgefäße

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    Separation der lienalen Gefäße im Milzhilus nach Identifizierung der Grenze zum Pankreasschwanz. Anschließend werden diese durchtrennt und mit einer Durchstechung nach zentral unterbunden.

    Tipp: Die Arterie sollte nicht zu weit zentral ligiert werden, weil hier noch Äste in den Pankreasschwanz ziehen und es zu einer Pankreasschwanznekrose kommen könnte.

  • Präparation des Pankreasschwanzes, Entnahme der Milz

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    Nach dorsaler Umschneidung des Peritoneums auf dem Zwerchfell Hervorluxieren der Milz. Komplettierung der Dissektion des Hilus nach Darstellung der Grenze zum Pankreasschwanz. Entfernung der Milz.

  • Kontrolle des Op-Situs, Drainage

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    Kleinere Blutungen/Verletzungen i.B. des Pankreasschwanz werden übernäht. Es erfolgt eine subtile Inspektion des gesamten Situs. Deserosierungen an Magen und Colon werden übernäht, Blutungen koaguliert oder umstochen. Danach wird der Situs ausgiebig gespült.

    Tipp: Es hat sich bewährt, folgende Gefahrenpunkte in der dargestellten Reihenfolge abzusuchen: 1-Hilusgefäße, 2-Pankreasschwanz, 3-Kolon, 4-Magen(häufigste Blutungsquelle, Aa/Va gastricae breves), 5-Zwerchfell, 6-Milzbett, linke Niere, Nebenniere, 7-retroperitoneale Venen

    Die Einlage einer Drainage in die ehemalige Milzloge ist optional, sollte im Falle einer Mitbeteiligung des Pankreas aber in jedem Fall erfolgen.

  • Verschluss der Laparatomie

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    Der Verschluss der Bauchdecke erfolgt, indem man mit fortlaufender 2-er PDS Naht die Faszie und Peritoneum in einem vernäht. Hierbei sollte darauf geachtet werden, so wenig wie möglich die Muskulatur zu fassen, da dies lediglich zu Muskelnekrosen und entsprechenden Infekten führt. Fakultativ erfolgt danach eine Subkutannaht mit z.B. 2-0 Vicryl und anschließend der Hautverschluss. Hier empfehlen wir eine subdermale fortlaufende Naht mit einem schnell resorbierbaren Hautfaden z.B. 4-0 Monocryl. Alternativ kann eine herkömmliche Intrakutannaht oder Klammernaht, sowie auch Einzelknopfnähte erfolgen.

    Einsenden des Präparates zur Pathologie.

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  • Intraoperative Komplikationen

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  • Klinikum Schwabing

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