Pilonidalfistel, Exzision, quere Verschlusstechnik

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Pathophysiologie

    Über hundert Jahre wurde die Ätiopathogenese des Pilonidalsinus als embryonal angesehen. Diese Theorie ist mittlerweile verlassen worden. Die Pathogenese ist bis heute noch nicht vollständig geklärt. Man geht derzeit von einer multifaktoriellen Genese aus. Danach entsteht der Pilonidalsinus als Grübchen förmige Einziehung in der Rima ani direkt über dem Steißbein (DD: offenes Neuralrohr). Hier kommt es durch mechanischen Stress, insbesondere im Sitzen ( jeep driver disease) zur Dehnung von Haarfollikel, die schließlich reißen. Bei ständiger Mazeration dringen Keime ein, die zu einer akuten oder chronischen Entzündung führen. Der teigige weiche Tumor breitet sich über ein viel gängiges Fistelsystem zu den Seiten und in Extremfällen auch bis zum Anus aus.

    Eine oder mehrere der folgenden Faktoren stellt ein Risikofaktor für die Ausbildung eines Pilonidalsinus dar:

    • Kräftiger Haarwuchs Theorie: durch Drillbohreffekt werden abgebrochene Haare in die Haut eingetrieben, treibende Kraft dabei sind Rollbewegungen der Haare zwischen den Pobacken (insbesondere im Sitzen). Der Haarfollikel wird durch Sitzen verschlossen und infiziert sich. Dagegen steht: 50% der betroffenen Patienten weisen keine übermäßige Behaarung auf.
    • Tiefe Glutealfalte (Übergewicht)
    • Lokale Irritation
    • Positive Familienanamnese
    • Alter 15-25 Theorie (nach Bascom): Sexualhormone in der Pubertät führen zu Veränderungen in den Haaranhangsdrüsen. Mikroskopisch können dann vergrößerte Haarfollikel nachgewiesen werden. Durch gleichzeitige Zunahme des Gesäßes (Fett/Muskel) werden Zugkräfte auf diese Follikel verstärkt, besonders in der Nähe des sakrococcygealen Gelenkes (Ort der stärksten Abknickung). Es entstehen die sog „Pits“. Durch Sitzen wird die Haut über der Rima ani angehoben. Dies bewirkt, dass bei Hinzukommen von Stößen (ungefederter Sitz, Sport) die Basis des Follikels einreißt und dann durch eine „Art Unterdruck“ lose Haare oder/und Keratin quasi in den Pit eingesaugt werden können.
      Dagegen steht: Pilonidalsinus tritt auch bei nicht Adoleszenten auf.

    Das Prinzip einer Operation mit primärer Verschlusstechnik ist:

    • Abflachung der Glutealfalte
    • Verlagerung der Op-Wunde von der Rima ani weg. Studien haben gezeigt, dass eine Narbenbildung in der Mittellinie zu signifikant mehr Rezidiven, einer verlängerten Heilung und einer erhöhten Infektionsrate neigt.

    Vorteile der Technik sind:

    • Dicker Hautlappen
    • Einfache Op-Technik

    Nachteil:

    • Große Hautdefekte können damit nicht spannungsfrei verschlossen werden. Hier ist eine Schwenklappenplastik, z.B. nach Limberg sinnvoller.
  • Chirurgische Praxis

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  • Indikationen

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  • Kontraindikationen

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Aufklärung

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  • Anästhesie

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  • Lagerung

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  • OP-Setup

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Postoperative Behandlung

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  • Chirurgische Praxis

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  • Exzision der Fistel

    Die Fistelöffnung liegt paramedian links im oberen Bereich der Rima ani.
    Nach Sondierung und Anfärben der Fistel mit Beta-Lösung erfolgt die asymmetrische Exzision des subkutanen Fettgewebes zusammen mit der Fistel, um eine Verlagerung der Narbenbildung nach lateral zu erreichen.
    Tipp: 
    Aufgrund des relativ kleinen Befundes wurde die dargestellte Modifikation der Exzision nach Karydakis gewählt. Wichtig ist zu vermeiden, dass die Naht in der Rima ani zu liegen kommt, und das ist bei dieser Art der Exzision hervorragend gewährleistet.

  • Mobilisierung der Weichteile

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    Die Mobilisierung der Weichteile erfolgt zu beiden Seiten. Blutungen werden subtil gestillt.
    Tipp: Beim Karydakislappen erfolgt die Mobilisierung nur einseitig, um eine Lateralisierung der Raphe zu erzielen. Die lateralisierte, abgeflachte Raphe erschwert ein erneutes Eindringen von Haaren.

  • Naht

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    Subkutan erfolgt eine 3 Punkt Naht mit durchgreifenden, an die Faszie fixierenden Nähten. Die Haut wird mit einer Rückstichnaht nach Donati verschlossen.

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  • Intraoperative Komplikationen

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  • Postoperative Komplikationen und deren Vermeidung

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  • Klinikum Schwabing

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  • Zusammenfassung der Literatur

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  • Laufende Studien

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  • Leitlinien

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  • Literatursuche

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