Rektovaginale Fistel: Anteriore Levatorplastik mit simultaner Sphinkterrekonstruktion

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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    Mastdarm (Rectum)

    Funktionell gesehen stellt der Mastdarm einen Kotspeicher dar, der die kontinuierliche Kotabgabe verhindert. Er schließt sich direkt an das Colon sigmoideum an und weist ähnlich wie dieses eine S-förmige a/p- und seitliche Krümmung auf (Flexura sacralis, anorectalis und lateralis). Typischerweise wird der Mastdarm in drei Abschnitte eingeteilt:

    1. Ampulla recti (Hauptspeicher, ventral des Os sacrum)

    2. Canalis analis (s.u., Verschlussregion zwischen der Flexura anorectalis und der Hautöffnung)

    3. zwischen 1. und 2. ein nicht näher bezeichneter Abschnitt, der rechtwinklig aus 1. hervorgeht und ebenso rechtwinklig in 2. übergeht. Hier finden sich in der Schleimhaut typische Falten (Kohlrausch-Falten).

    Nachbarstrukturen des Rektums sind nach dorsal Kreuz- und Steißbein, lateral neben der A. und V. iliaca int. die regionalen Lymphknoten, der Plexus sacralis und Anteile des autonomen Nervensystems, sowie Ureter und Adnexen. Ventral liegen beim weiblichen Organismus Uterus und Vagina, beim Mann die Harnblase und Prostata/Bläschendrüse. Kaudal befindet sich der Beckenboden.

    Afterkanal (Canalis analis)

    Drei Muskeln bilden in der Wand des unteren Rektums den Verschlussapparat:

    1. Der M. sphincter ani internus stellt eine Verdickung der letzten ringförmig verlaufenden Fasern der glatten Dickdarmmuskulatur dar und wird innerviert vom Sympathikus.

    2. Der M. levator ani ist dagegen willkürlich innerviert (Plexus sacralis) und ihm wird auch der am Schambein befestigte M. puborectalis zugerechnet. Er zieht als große Schlinge um den Analkanal nach ventral und knickt ihn damit funktionell gesehen ab.

    3. Der M. sphincter ani externus ist ebenfalls quergestreift und zwischen dem Zentrum der Dammregion (Centrum perinei) und dem Steißbein aufgehängt. Willkürlich innerviert wird er vom N. pudendus. Durch seine Kontraktion wird der Analkanal endständig verschlossen.

    Die unterschiedliche Innervation der drei verschließenden Muskeln stellt eine zusätzliche Sicherung gegen Ausfälle und resultierende Inkontinenz dar.

    In der Schleimhaut des Analkanals finden sich zahlreiche längs verlaufende Falten (Columnae anales), die dichte arterielle (!) Plexus mit venösem Abfluss aufweisen. Bei Kontraktion der Schließmuskulatur füllen sie sich schnell auf und die Schleimhaut schwillt an, legt sich aneinander und stellt somit einen gasdichten Verschluss dar. Hämorrhoiden und venöse Thrombosen sind bekannte gefäßbedingte Komplikationen dieser Region.

    Die Defäkation erfolgt zum einen durch die Erschlaffung der Verschlussmechanismen (eingeleitet durch die willkürliche Muskulatur, Entleerung der Schwellkörper) und zum andern durch aktive Bauchpresse und die Peristaltik des Darmes.

    Gefäßversorgung

    Der Mastdarm wird von drei Hauptgefäßen arteriell versorgt:

    • der A. rectalis superior (aus der A. mesenterica inferior) über das Mesocolon sigmoideum (cave: Durchtrennung dieser Arterie in Höhe des Sigmoids führt zu einer Ischämie des oberen Rektums!)
    • der A. rectalis medialis (aus der A. iliaca interna), kranial des M. levator ani verlaufend
    • der A. rectalis inferior (aus der A. pudenda interna), unterhalb des M. levator ani

    Unter der Schleimhaut des Rektums verlaufen die Venen als Plexus venosus rectalis. Sie drainieren das Blut des Organs im oberen Abschnitt als V. rectalis superior über die V. mesenterica inferior zur Leber, im mittleren und unteren Abschnitt über die Vv. rectales mediales und inferiores und über die V. iliaca interna zur unteren Hohlvene (portokavale Anastomose). Über Suppositorien applizierte Medikamente gelangen somit nur dann unverstoffwechselt in den Organismus, wenn sie nicht bis in das Abflussgebiet der V. rectalis superior geschoben werden.

    Entsprechend der Gefäßversorgung wird auch die Lymphe des Rektums abgeführt: Die große Gruppe der Nll. mesenterici inf. bildet am oberen Rektum eine eigene Gruppe (Nll. rectales sup.), desgleichen übernehmen die Nll. iliaci int. Lymphe vom mittleren Rektum (von den Nll. pararectales), sowie die Nll. inguinales superficiales Lymphe aus der unteren Analregion, After und Haut der Dammregion.

    Dammregion (Perineum)

    Die Dammregion umfasst die Region kaudal des Diaphragma pelvis (Urogenital- und Analregion) und wird begrenzt

    • kranial von der Fascia diaphragmatis pelvis inferior
    • ventral der Symphyse
    • lateral vom Sitzbein
    • dorsal vom Unterrand des M. glutaeus maximus

    Die hintere Dammregion entspricht der Region des Afters und wird in der Nomenklatur als Fossa ischioanalis bezeichnet, die vordere Dammregion entspricht der Schamregion und lässt sich ihrerseits in drei übereinander liegende Abschnitte unterteilen: am weitesten oberflächlich einen subkutanen Dammraum (zwischen Subkutanfascie = Colles-Faszie und Fascia perinei = Buck-Faszie), einen oberflächlichen Dammraum zwischen Fascia perinei und Membrana perinei und einen tiefen Dammraum kranial der Membrana perinei.

    Die dorsal gelegene Fossa ischioanalis besteht unter der Haut vorwiegend aus Fettgewebe und zahlreichen Gefäßen/Nerven (Äste der A. rectalis inferior und der A. pudenda interna sowie des N. pudendus zur Analregion). Am Übergang zur Sakralregion kann in der Gesäßfalte ein mit Epithel ausgekleideter Hohlraum als Gang zwischen Steißbeinspitze und Afterrand entstehen. Dieser kann in Form einer Zyste abgekapselt sein (Pilonidalzyste/Dermoidzyste) oder kann eine Verbindung nach außen besitzen (Pilonidalfistel).

    Der ventral gelegene oberflächliche Dammraum (Spatium superficiale perinei) beinhaltet die oberflächliche Dammmuskulatur und die Leitungsbahnen zu den äußeren Geschlechtsorganen (A. perinealis und A. bulbi vestibuli sowie Äste des N. pudendus zu den Labien/Klitoris bzw. zum Skrotum).

    Der ventrale tiefe Dammraum (Spatium profundum perinei) ist weniger klar abgegrenzt, geht dorsal in die Fossa ischioanalis über und beinhaltet die tiefe Dammmuskulatur und weitere profunde Leitungsbahnen.

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  • Fistelsondierung, NaCl-Injektion und quere Inzision am Damm

    Der Eingriff beginnt mit dem Einsetzen des Analspreizers und der Sondierung der rektovaginalen Fistel, die sich im Filmbeispiel als eine Verbindung zwischen dem Rektum und dem unteren Drittel des Vaginalrohrs darstellt. Um die Präparation zu erleichtern wird zunächst in sog. Unterspritztechnik physiologische NaCl-Lösung perkutan injiziert. Sodann erfolgt der leicht bogenförmige Zugang über dem Perineum mittels Elektronadel. Nach Durchtrennung der Subkutis wird der Analretraktor eingesetzt.

  • Präparation des Spatium rectovaginale; Darstellen des Sphinkter externus und M. puborektalis

    Dissektion des Spatium rectovaginale mittels Elektronadel unter subtiler Blutstillung. Die Präparation muss bis jenseits des Fistelganges erfolgen und eine sichere Identifikation der Levatoren lateral der Vagina und des Anorektums ermöglichen. Ziel ist eine Approximation der Levatorenschenkel als Barriere zwischen vaginaler Hinterwand und Rektumvorderwand wie in den folgenden Schritten beschrieben.

  • Präparation der Schließmuskelstümpfe

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    Zur Vorbereitung der Schließmuskelrekonstruktion werden die Muskelstümpfe aufgesucht. Die Präparation wird durch NaCl-Unterspritzung des Anoderms erleichtert. Nach Durchtrennung der Sphinkternarbe bei 12 Uhr in SSL (Steinschnittlage) werden die beiden Schließmuskelstümpfe im Bereich der vorderen Zirkumferenz frei präpariert.

  • Exzision der Fistelöffnung im Rektum und Naht

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    Zunächst wird die rektale Fistelöffnung exzidiert, anschließend die Defekte in Rektum und Scheidenhinterwand mit resorbierbarem Nahtmaterial (z.B. mit Maxon®, Fadenstärke Rektum 2-0, Vagina 3-0 oder 4-0) verschlossen.

  • Anteriore Levatorplastik

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    Für die Levatorplastik wird nicht-resorbierbares monofiles Nahtmaterial verwendet (z.B. Prolene® 2-0). Die vorgelegten Einzelknopfnähte sollten die Levatorschenkel des M. puborectalis so komplett wie möglich fassen und werden auf guten Kontakt geknotet.
    Tipps:
    Die Interposition der Levatorschenkel eignet sich nur für Fisteln, die im unteren bis maximal unteren Anteil des mittleren Drittels der Vagina lokalisiert sind. Höher gelegene Fisteln sollten mit einer M.-gracilis-Interposition versorgt werden.
    Die Levatorplastik sollte ausschließlich mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial erfolgen, um eine Vernarbung des Muskels zu erzielen. Wird resorbierbares Fadenmaterial verwendet, kommt es maximal zu einer Verklebung der Muskulatur, die zu einer sekundären Deviation der Levatorschenkel führt.
    Um die Perfusion der Muskulatur nicht zu gefährden und ein Einschneiden der Fäden in den Muskel zu vermeiden, sollte man sich auf 3 – 5 Nähte beschränken und diese wohldosiert knoten.

  • Sphinkterrekonstruktion

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    Die Sphinkterplastik erfolgt in Overlappingtechnik. Dazu werden die beiden Stümpfe des M. sphinkter ani externus zunächst im Sinne einer Doppelung mit 2 U-förmigen Nähten gerafft, das noch freie Ende des oben aufliegenden Muskelstumpfs mit 2 einfachen Einzelknopfnähten auf dem gegenüberliegenden Sphinkterstumpf fixiert (jeweils Prolene® 2-0).

  • Dammaufbau, Wundverschluss

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    Zum Dammaufbau, d.h. zur Wiederherstellung des ursprünglichen Abstands zwischen Anus und Introitus vaginae, der durch den partalen Dammriss verloren gegangen ist, erfolgt der Verschluss der horizontalen Wunde längsverlaufend mit locker adaptierenden Einzelknopfnähten (Vicryl® 2-0). Damit es nicht zu einem Verhalt von Wundsekret oder Hämatomflüssigkeit kommt, sollte der Abstand zwischen den Nähten ausreichend weit sein.
    Tipps:
    Ein kompletter, wasserdichter Wundverschluss sollte unbedingt vermieden werden, denn er fördert die Infektrate. Sinnvoll ist das Herbeiführen einer Sekundärheilung, indem der Abstand zwischen den Einzelknopfnähten wie im Filmbeispiel bewusst großzügig gewählt wird.
    Alternativ kann die perineale Wunde im Sinne einer Drainage auch zentral offen gelassen werden.

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