Resektionsrektopexie, laparoskopisch

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  • Rektum

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    Funktionell gesehen stellt der Mastdarm einen Kotspeicher dar, der die kontinuierliche Kotabgabe verhindert. Er schließt sich direkt an das Colon sigmoideum an und weist ähnlich wie dieses eine S-förmige a/p- und seitliche Krümmung auf (Flexura sacralis, anorectalis und lateralis). Typischerweise wird der Mastdarm in drei Abschnitte eingeteilt:

    1. Ampulla recti (Hauptspeicher, ventral des Os sacrum)
    2. Canalis analis (s.u., Verschlussregion zwischen der Flexura anorectalis und der Hautöffnung)
    3. Zwischen 1. und 2. ein nicht näher bezeichneter Abschnitt, der rechtwinklig aus 1. hervorgeht und ebenso rechtwinklig in 2. übergeht. Hier finden sich in der Schleimhaut typische Falten (Kohlrausch-Falten).

    Nachbarstrukturen des Rektums sind nach dorsal Kreuz- und Steißbein, lateral neben der A. und V. iliaca int. die regionalen Lymphknoten, der Plexus sacralis und Anteile des autonomen Nervensystems sowie Ureter und Adnexen. Ventral liegen beim weiblichen Organismus Uterus und Vagina, beim Mann die Harnblase und Prostata/Bläschendrüse. Kaudal befindet sich der Beckenboden.

  • Canalis analis

    Drei Muskeln bilden in der Wand des unteren Rektums den Verschlussapparat:

    1. Der M. sphincter ani internus stellt eine Verdickung der letzten ringförmig verlaufenden Fasern der glatten Dickdarmmuskulatur dar und wird vom Sympathikus innerviert.
    2. Der M. levator ani ist dagegen willkürlich innerviert (Plexus sacralis) und ihm wird auch der am Schambein befestigte M. puborectalis zugerechnet. Er zieht als große Schlinge um den Analkanal nach ventral und knickt ihn damit funktionell gesehen ab.
    3. Der M. sphincter ani externus ist ebenfalls quergestreift und zwischen dem Zentrum der Dammregion (Centrum perinei) und dem Steißbein aufgehängt. Willkürlich innerviert wird er vom N. pudendus. Durch seine Kontraktion wird der Analkanal endständig verschlossen.

    Die unterschiedliche Innervation der drei verschließenden Muskeln stellt eine zusätzliche Sicherung gegen Ausfälle und resultierende Inkontinenz dar.
    In der Schleimhaut des Analkanals finden sich zahlreiche längs verlaufende Falten (Columnae anales), die dichte arterielle (!) Plexus mit venösem Abfluss aufweisen. Bei Kontraktion der Schließmuskulatur füllen sie sich schnell auf und die Schleimhaut schwillt an, legt sich aneinander und stellt somit einen gasdichten Verschluss dar. Hämorrhoiden und venöse Thrombosen sind bekannte gefäßbedingte Komplikationen dieser Region.

    Die Defäkation erfolgt zum einen durch die Erschlaffung der Verschlussmechanismen (eingeleitet durch die willkürliche Muskulatur, Entleerung der Schwellkörper) und zum andern durch aktive Bauchpresse und die Peristaltik des Darmes.

  • Gefäßversorgung

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    Der Mastdarm wird von drei Hauptgefäßen arteriell versorgt:

    • der A. rectalis superior (aus der A. mesenterica inferior) über das Mesocolon sigmoideum (cave: Durchtrennung dieser Arterie in Höhe des Sigmoids führt zu einer Ischämie des oberen Rektums!)
    • der A. rectalis medialis (aus der A. iliaca interna), kranial des M. levator ani verlaufend
    • der A. rectalis inferior (aus der A. pudenda interna), unterhalb des M. levator ani

    Unter der Schleimhaut des Rektums verlaufen die Venen als Plexus venosus rectalis. Sie drainieren das Blut des Organs im oberen Abschnitt als V. rectalis superior über die V. mesenterica inferior zur Leber, im mittleren und unteren Abschnitt über die Vv. rectales mediales und inferiores und über die V. iliaca interna zur unteren Hohlvene (portokavale Anastomose).

    Entsprechend der Gefäßversorgung wird auch die Lymphe des Rektums abgeführt: Die große Gruppe der Nodi lymphatici mesenterici inf. bildet am oberen Rektum eine eigene Gruppe (Nodi lymphatici rectales sup.), desgleichen übernehmen die Nodi lymphatici iliaci int. Lymphe vom mittleren Rektum (von den Nodi lymphatici pararectales), sowie die Nodi lymphatici inguinales superficiales Lymphe aus der unteren Analregion, After und Haut der Dammregion.

  • Perineum

    Die Dammregion umfasst die Region kaudal des Diaphragma pelvis (Urogenital- und Analregion) und wird begrenzt

    • kranial von der Fascia diaphragmatis pelvis inferior
    • ventral der Symphyse
    • lateral vom Sitzbein
    • dorsal vom Unterrand des M. glutaeus maximus

    Die hintere Dammregion entspricht der Region des Afters und wird in der Nomenklatur als Fossa ischioanalis bezeichnet, die vordere Dammregion entspricht der Schamregion und lässt sich ihrerseits in drei übereinander liegende Abschnitte unterteilen: am weitesten oberflächlich einen subkutanen Dammraum (zwischen Subkutanfaszie = Colles-Faszie und Fascia perinei = Buck-Faszie), einen oberflächlichen Dammraum zwischen Fascia perinei und Membrana perinei und einen tiefen Dammraum kranial der Membrana perinei.

    Die dorsal gelegene Fossa ischioanalis besteht unter der Haut vorwiegend aus Fettgewebe und zahlreichen Gefäßen/Nerven (Äste der A. rectalis inferior und der A. pudenda interna sowie des N. pudendus zur Analregion). Am Übergang zur Sakralregion kann in der Gesäßfalte ein mit Epithel ausgekleideter Hohlraum als Gang zwischen Steißbeinspitze und Afterrand entstehen. Dieser kann in Form einer Zyste abgekapselt sein (Pilonidalzyste/Dermoidzyste) oder kann eine Verbindung nach außen besitzen (Pilonidalfistel).

    Der ventral gelegene oberflächliche Dammraum (Spatium superficiale perinei) beinhaltet die oberflächliche Dammmuskulatur und die Leitungsbahnen zu den äußeren Geschlechtsorganen (A. perinealis und A. bulbi vestibuli sowie Äste des N. pudendus zu den Labien/Klitoris bzw. zum Skrotum).

    Der ventrale tiefe Dammraum (Spatium profundum perinei) ist weniger klar abgegrenzt, geht dorsal in die Fossa ischioanalis über und beinhaltet die tiefe Dammmuskulatur und weitere profunde Leitungsbahnen.

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  • Anlegen des Pneumoperitoneums und Trokarpositionierung

    Der Eingriff beginnt mit einer Mini-Laparotomie für den Kameratrokar (T1, 10 mm) ca. 3 cm oberhalb des Nabels. Nach Einführen des Trokars druckkontrolliertes Anlegen des Pneumoperitoneums bis 13 mm Hg und Inspektion der Bauchhöhle auf evtl. Adhäsionen (Z. n. abdominaler Hysterektomie via Pfannenstielschnitt). Unter endoskopischer Sicht sukzessives Einbringen der Arbeitstrokare: T2 (5 mm) rechter Unterbauch auf Höhe der Spina iliaca anterior superior, T3 (10 mm) ungefähr mittig auf einer leicht bogenförmigen Verbindungslinie zwischen T1 und T2. Zuletzt Einbringen von T4 (5 mm) im linken Unterbauch suprasymphysär im Verlauf des späteren Pfannenstielschnittes.

  • Eröffnung des rechtsseitigen Beckenperitoneums

    Der Operationstisch wird kopftief gekippt (Trendelenburg-Lagerung) und das Omentum majus und der Dünndarm mittels zweier atraumatischer Fasszangen in den Oberbauch bzw. rechten Mittelbauch verlagert. Unter Zug wird das Colon sigmoideum (im Filmbeispiel liegt ein beträchtliches Sigma elongatum vor) auf die linke Seite verlagert, dadurch wird das Rektum angespannt und angehoben. Nun rechtsseitiges Eröffnen des pararektalen Peritoneums ab dem Promontorium entlang der Umschlagfalte mittels bipolarer Schere (alternativ: LigaSure® oder BowaNightKnife®) nach Identifizierung von Ureter und Beckengefäßen. Der dorsale Faszienspaltraum zwischen Fascia pelvis parietalis (Waldeyersche Faszie) und Mesorektum wird soweit wie möglich eröffnet.

    Anmerkungen

    • Der Ureter sollte vor Beginn der Präparation identifiziert werden; es ist jedoch nicht notwendig, ihn freizupräparieren oder anzuschlingen.
    • Die seitliche Aufhängung des Colon deszendens sollte erhalten bleiben, um ein späteres Absinken in das kleine Becken zu verhindern.
  • Dorsale Mobilisation des Rektums

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    Das Rektum wird nach rechts geschlagen und das seitliche Peritoneum auf der linken Seite eingeschnitten. Anschließend erfolgt die dorsale Mobilisation des Rektums unter Schonung des Mesorektums resp. der Gefäßachse. Es wird eine Verbindung zur Gegenseite geschaffen, sodass das Rektum angehoben und die dorsale Präparation bis zum Beckenboden fortgeführt werden kann.

  • Laterale und ventrale Mobilisation des Rektums

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    Die Inzision der ventralen Umschlagfalte und anschließende Präparation des Rektums im vorderen Faszienraum zwischen Scheidenhinterwand und Rektumvorderwand unter Respektierung der Denonvillier`schen Faszie wird durch das Einführen eines Stieltupfers in den Scheidenstumpf erleichtert (Z.n. Hysterektomie). Das Rektum wird zirkulär mobilisiert (lateral und dorsal bis zum Beckenboden) und kann dadurch weit nach kranial luxiert werden.

    Anmerkungen

    • Im dargestellten Fall wird das prärektale Peritoneum inzidiert und das Rektum auch ventral bis zum Beckenboden präpariert, sodass eine optimale Streckung erreicht wird.
    • Der vordere Faszienraum zwischen Scheidenhinterwand und Rektumvorderwand sollte nicht zwingend präpariert werden, da es durch Präparation im ausgewalzten Douglas-Raum zu einer Schädigung der vegetativen Nervenfasern kommen kann. Manchmal muss lediglich das ventrale Peritoneum inzidiert werden, um eine ausreichende Streckung des Rektums zu erreichen.
    • Es gibt Studien, die zeigen, dass der Erhalt der lateralen Ligamente das postoperative funktionelle Ergebnis verbessert bei allerdings erhöhter Rezidivrate.
  • Absetzen des oberen Rektums und Dissektion des Mesosigmas

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    Es zeigt sich, dass Sigma und Rektum ausreichend mobilisiert sind. Das hypermobile Sigma elongatum zeigt praktisch keine Verklebungen zur lateralen Bauchwand, sodass hier keine weitere Präparation erfolgt. Im Übergang mittleres zum oberen Rektumdrittel wird jetzt die dorsale Rektumwand darmwandnah unterfahren. Nach Kamerawechsel von T3 auf T2 (es wird nun eine 5-mm-Optik verwendet) wird der Darm mittels Endo GIA® hier durchtrennt. Hierzu wird der Trokar T1 entfernt und das Gerät über die Mini-Laparotmie eingeführt. Danach erfolgt unter Erhalt der Gefäße (A. rectalis sup.) darmnah mit dem BOWA NightKNIFE® die Dissektion des Mesosigmas soweit, dass das proximale Sigma ohne große Spannung bis zum Rektumstumpf geführt werden kann.

    Anmerkungen

    • Die aborale Resektionslinie sollte auf jeden Fall distal der Hochdruckzone des rektosigmoidalen Übergangs liegen, was man typischerweise am Fehlen von Appendices epiploicae und Taenien erkennen kann.
    • Bei der Festlegung der proximalen Resektionslinie wird die Länge des Resektats so gewählt, dass der Darm später in einem weichen S-förmigen Bogen zum Rektumstumpf zieht.
  • Bergung des Rektosigmoids mit extrakorporaler Resektion

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    Im Bereich des linken Unterbauches wird die Trokarinzision (T4) um etwa 4 cm nach medial erweitert. Nach Einsetzen einer Ringfolie wird das Rektosigmoid vor die Bauchdecke luxiert. Festlegen der Resektionsgrenze, dabei Kontrolle einer suffizienten Durchblutung bei Durchtrennung der Randarkade. Abgabe des Präparates nach Durchtrennen des Darms mit einer geraden Darmschere.
    Vorlegen einer überwendlichen Tabaksbeutelnaht und Einknoten der Andruckplatte (hier 28 mm) eines zirkulären Klammernahtgerätes.
    Nach Zurückverlagern des Darms nach intraabdominal erfolgt der schichtweise Wundverschluss des Pfannenstielschnitts.

  • Laparoskopische End-zu-End-Deszendorektostomie

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    Wiederanlegen des Pneumoperitoneums. Nach atraumatischer Sphinkterdehnung transanales Einführen des Zirkularstaplers und Perforation des Rektumstumpfes möglichst zentral unmittelbar neben der Klammernahtreihe. Bei der Konnektion von Andruckplatte und Dorn sollte die Taenia libera im Auge behalten werden, um ein versehentliches Torquieren des Darmes zu vermeiden. Mit dem Schließen und Auslösen des Staplers wird die Anastomose hergestellt, anschließend der Stapler entfernt. Kontrolle der beiden ausgestanzten Geweberinge auf Vollständigkeit.

  • Dichtigkeitsprobe der Anastomose

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    Die Anastomose wird via Koloskopie kontrolliert und zeigt eine gute Durchblutung und ausreichende Weite. Zeitgleich wird das kleine Becken mit Spülflüssigkeit gefüllt und eine weiche Darmklemme proximal der Anastomose angelegt. Durch die Insufflation von Luft während der Koloskopie kann die Anastomose auf Dichtigkeit geprüft werden. Sollten bei diesem Manöver Luftblasen aufsteigen, ist das ein Indiz für eine Anastomoseninsuffizienz.

  • Durchführung der Nahtrektopexie

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    Nach Absaugen der Spülflüssigkeit und Kontrolle auf Bluttrockenheit erfolgt die Rektopexie als umgekehrt Y-förmige Naht des Beckenbodenperitoneums. Hierzu wird das Rektum ventral und beidseits lateral an den Rändern des inzidierten Peritoneums mit V-Loc™-Fäden fixiert. Nach Fertigstellung der Rektopexie ist das “gestreckte” Rektum in der neuen Position elastisch fixiert.
    Nach Entfernung der Trokare unter Sicht erfolgt der Bauchdeckenverschluss mittels Faszien- und Hautnähten.

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  • Prophylaxe und Management intraoperativer Komplikationen

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  • Prophylaxe und Management postoperativer Komplikationen

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  • Zusammenfassung der Literatur

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  • Transabdominelle Verfahren (Laparotomie, Laparoskopie)

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  • Lokale Verfahren (perineal, transanal)

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  • Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

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  • Literatur zu diesem Thema

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