Transanale Mukosaresektion nach Rehn-Delorme

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  • Der Rektumprolaps

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    Beim Mastdarmvorfall (Rektumprolaps) tritt der Mastdarm durch eine schlaffe Beckenbodenmuskulatur und starkes Pressen begünstigt durch den Anus nach außen. In seltenen Fällen kann der ausgetretene Darm einklemmen und muss notfallmäßig operiert werden. Bei langdauerndem Vorfall kann der Schließmuskel so geschädigt werden, dass der Stuhl nicht mehr gehalten werden kann (Stuhlinkontinenz).
    Die Therapie besteht anfangs in der Vermeidung des Pressens durch Stuhlregulierung. In den meisten Fällen ist jedoch eine Operation notwendig. Je nach Lebensalter und Ausmaß der Beschwerden können abdominale und perineale/transanale Operationsverfahren angewandt werden.

  • Beckenboden

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    (1) Septum recto-genitale, (2) Paraproktien, (3) mesorektale Faszie

    Der Beckenboden bildet als „funktionelle Einheit“ den muskulären Abschluss der kaudalen Bauchhöhle und verhindert den Vorfall von Intestinum oder pelvinen Organen. Die Beckenbodenstrukturen unterstützen das intestinale und urogenitale Abschlusssystem, wobei den muskulären Anteilen eine überragende Bedeutung in der Halte- und Kontinenzfunktion zukommt. Muskuläre Überdehnung oder Denervierung können zur Beckenbodensenkung (Deszensus) oder zu den verschiedenen Prolapsformen der Organe im kleinen Becken führen. Frauen sind weit häufiger betroffen als Männer (Geschlechtsverhältnis 9: 1).

    Die Entwicklung einer Beckenbodeninsuffizienz ist in der Regel ein multifaktorielles Geschehen. Zu den häufigsten Ursachen von Beckenbodenerkrankungen zählen
    die Anzahl der vaginalen Entbindungen, übermäßiges Pressen bei der Defäkation,
    Adipositas und vorausgegangene operative Eingriffe im kleinen Becken.

  • Rektum

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    Funktionell gesehen stellt der Mastdarm einen Kotspeicher dar, der die kontinuierliche Kotabgabe verhindert. Er schließt sich direkt an das Colon sigmoideum an und weist ähnlich wie dieses eine S-förmige a/p- und seitliche Krümmung auf (Flexura sacralis, anorectalis und lateralis). Typischerweise wird der Mastdarm in drei Abschnitte eingeteilt:

    1. Ampulla recti (Hauptspeicher, ventral des Os sacrum)

    2. Canalis analis (s. u., Verschlussregion zwischen der Flexura anorectalis und der Hautöffnung)

    3. Zwischen 1. und 2. ein nicht näher bezeichneter Abschnitt, der rechtwinklig aus 1. hervorgeht und ebenso rechtwinklig in 2. übergeht. Hier finden sich in der Schleimhaut typische Falten (Kohlrausch-Falten).

    Nachbarstrukturen des Rektums sind nach dorsal Kreuz- und Steißbein, lateral neben der A. und V. iliaca int. die regionalen Lymphknoten, der Plexus sacralis und Anteile des autonomen Nervensystems sowie Ureter und Adnexen. Ventral liegen beim weiblichen Organismus Uterus und Vagina, beim Mann die Harnblase und Prostata/Bläschendrüse. Kaudal befindet sich der Beckenboden.

  • Canalis analis

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    1) Tunica muscularis longitudinale, (2) Tunica muscularis circulare , (3) M. levator ani, (4) M. puborectalis, (5) M. sphincter ani profundus, (6) Columnae anales, (7) M. sphincter ani superficialis, (8) M. sphincter ani subcutaneus, (9) Kohlrausch- Falte, (10) M. sphincter internus, (11) Proktodealdrüse, (12) M. corrugator ani

    Drei Muskeln bilden in der Wand des unteren Rektums den Verschlussapparat:

    1. Der M. sphincter ani internus stellt eine Verdickung der letzten ringförmig verlaufenden Fasern der glatten Dickdarmmuskulatur dar und wird vom Sympathikus innerviert.

    2. Der M. levator ani ist dagegen willkürlich innerviert (Plexus sacralis) und ihm wird auch der am Schambein befestigte M. puborectalis zugerechnet. Er zieht als große Schlinge um den Analkanal nach ventral und knickt ihn damit funktionell gesehen ab.

    3. Der M. sphincter ani externus ist ebenfalls quer gestreift und zwischen dem Zentrum der Dammregion (Centrum perinei) und dem Steißbein aufgehängt. Willkürlich innerviert wird er vom N. pudendus. Durch seine Kontraktion wird der Analkanal endständig verschlossen.

    Die unterschiedliche Innervation der drei verschließenden Muskeln stellt eine zusätzliche Sicherung gegen Ausfälle und resultierende Inkontinenz dar.

    In der Schleimhaut des Analkanals finden sich zahlreiche längs verlaufende Falten (Columnae anales), die dichte arterielle (!) Plexus mit venösem Abfluss aufweisen. Bei Kontraktion der Schließmuskulatur füllen sie sich schnell auf und die Schleimhaut schwillt an, legt sich aneinander und stellt somit einen gasdichten Verschluss dar. Hämorrhoiden und venöse Thrombosen sind bekannte gefäßbedingte Komplikationen dieser Region.

    Die Defäkation erfolgt zum einen durch die Erschlaffung der Verschlussmechanismen (eingeleitet durch die willkürliche Muskulatur, Entleerung der Schwellkörper) und zum andern durch aktive Bauchpresse und die Peristaltik des Darmes.

  • Gefäßversorgung

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    Der Mastdarm wird von drei Hauptgefäßen arteriell versorgt:

    • der A. rectalis superior (aus der A. mesenterica inferior) über das Mesocolon sigmoideum (Cave: Durchtrennung dieser Arterie in Höhe des Sigmoids führt zu einer Ischämie des oberen Rektums!)
    • der A. rectalis medialis (aus der A. iliaca interna), kranial des M. levator ani verlaufend
    • der A. rectalis inferior (aus der A. pudenda interna), unterhalb des M. levator ani

    Unter der Schleimhaut des Rektums verlaufen die Venen als Plexus venosus rectalis. Sie dränieren das Blut des Organs im oberen Abschnitt als V. rectalis superior über die V. mesenterica inferior zur Leber, im mittleren und unteren Abschnitt über die Vv. rectales mediales und inferiores und über die V. iliaca interna zur unteren Hohlvene (portokavale Anastomose).

    Entsprechend der Gefäßversorgung wird auch die Lymphe des Rektums abgeführt: Die große Gruppe der Nodi lymphatici mesenterici inf. bildet am oberen Rektum eine eigene Gruppe (Nodi lymphatici rectales sup.), desgleichen übernehmen die Nodi lymphatici iliaci int. Lymphe vom mittleren Rektum (von den Nodi lymphatici pararectales), sowie die Nodi lymphatici inguinales superficiales Lymphe aus der unteren Analregion, After und Haut der Dammregion.

  • Perineum

    Die Dammregion umfasst die Region kaudal des Diaphragma pelvis (Urogenital- und Analregion) und wird begrenzt

    • kranial von der Fascia diaphragmatis pelvis inferior
    • ventral der Symphyse
    • lateral vom Sitzbein
    • dorsal vom Unterrand des M. glutaeus maximus

    Die hintere Dammregion entspricht der Region des Afters und wird in der Nomenklatur als Fossa ischioanalis bezeichnet, die vordere Dammregion entspricht der Schamregion und lässt sich ihrerseits in drei übereinander liegende Abschnitte unterteilen:

    • am weitesten oberflächlich einen subkutanen Dammraum (zwischen Subkutanfaszie = Colles-Faszie und Fascia perinei = Buck-Faszie)
    • einen oberflächlichen Dammraum zwischen Fascia perinei und Membrana perinei
    • einen tiefen Dammraum kranial der Membrana perinei.

    Die dorsal gelegene Fossa ischioanalis besteht unter der Haut vorwiegend aus Fettgewebe und zahlreichen Gefäßen/Nerven (Äste der A. rectalis inferior und der A. pudenda interna sowie des N. pudendus zur Analregion). Am Übergang zur Sakralregion kann in der Gesäßfalte ein mit Epithel ausgekleideter Hohlraum als Gang zwischen Steißbeinspitze und Afterrand entstehen. Dieser kann in Form einer Zyste abgekapselt sein (Pilonidalzyste/Dermoidzyste) oder kann eine Verbindung nach außen besitzen (Pilonidalfistel).

    Der ventral gelegene oberflächliche Dammraum (Spatium superficiale perinei) beinhaltet die oberflächliche Dammmuskulatur und die Leitungsbahnen zu den äußeren Geschlechtsorganen (A. perinealis und A. bulbi vestibuli sowie Äste des N. pudendus zu den Labien/Klitoris bzw. zum Skrotum).

    Der ventrale tiefe Dammraum (Spatium perinei profundum) ist weniger klar abgegrenzt, geht dorsal in die Fossa ischioanalis über und beinhaltet die tiefe Dammmuskulatur und weitere profunde Leitungsbahnen.

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  • Befunderhebung

    Die Inspektion und rektal-digitale Untersuchung zeigt einen klaffenden Anus und deutlich reduzierten Sphinktertonus. Nach langsamer manueller Sphinkterdehnung Einsetzen des Parks-Spreizers. Mit Allis-Klemmen wird der Prolaps vor den Anus luxiert. Auch nach Entfernen des Parks-Spreizers reponiert sich der Prolaps nicht spontan und bleibt einige cm extraanal. Damit Bestätigung der Diagnose eines Prolaps III. Grades.

  • Einsetzen des Analretraktors; Inzision der Rektummukosa

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    Nun wird die Linea dentata mit Hilfe eines Lone Star-Retraktors exponiert. Als Nächstes zirkuläre Markierung und Inzision der Rektummukosa 1-2 cm oberhalb der Linea dentata mit der monopolaren Nadelelektrode.

  • Trennen der Rektum-Mukosa von der Muskelschicht

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    Nach Unterspritzung mit physiologischer Kochsalz- oder Ringerlösung Eingehen von der Mukosa bis auf die Muscularis propria, wobei man ventral beginnt. Dann schrittweise, jeweils nach Unterspritzen und immer wieder Blutstillung (teils monopolar, teils bipolar), zirkuläres Trennen der Mukosa von der Muskelschicht.

    Tipp: Zum Unterspritzen stark verdünnte Blaulösung verwenden (in die NaCl-/Ringerlösung ein paar Tropfen Toluidinblau geben!). Damit färbt sich die Mukosa gut an und lässt sich besser von der Muskularis unterscheiden.

  • Zylindrische Abpräparation der Rektumschleimhaut

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    Die im vorherigen Schritt dargestellte Präparationstechnik wird langsam zirkulär Schritt für Schritt nach oral fortgesetzt. Dabei stellt sich die muskuläre Rektumwand gut dar. Der entstehende Mukosaschlauch sollte mindestens 10 cm lang sein.

  • Muskularisraffung

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    Jetzt werden die Nähte für die Muskularisraffung zunächst vorgelegt. Mit 8 Einzelknopfnähten (geflochtenes, resorbierbares Nahtmaterial der Stärke 2-0) wird die entstandene Muskelmanschette in longitudinaler Richtung umstochen, um nach dem Knüpfen eine zirkuläre muskuläre Wandplikatur zu erzielen.

    Bemerkung: Dieses Vorgehen führt zu einer Verkürzung des Muskelschlauchs mit einer Aufpolsterung im Sphinkterbereich.

  • Schleimhautresektion

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    Nun wird die überschüssige Mukosa entfernt, indem zunächst eine partielle Resektion (1/3 der Schleimhaut-Zirkumferenz) anterior erfolgt. Dabei werden schon jeweils die Nähte für die mukosale Anastomose (spät resorbierbares monofiles Nahtmaterial der Stärke 3-0) vorgelegt und in den Retraktor-Ring eingespannt. Erst dann wird die zirkuläre Resektion vervollständigt.

    Bemerkung: Das Resektat misst nativ gut 13 cm.

  • Mukosa-Anastomose

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    Nach Vorlegen der restlichen Mukosanähte werden alle Nähte schließlich geknüpft, um die Muskularisraffung vollständig mit Mukosa zu bedecken.

  • Reposition der Muskelwulst; digitale Kontrolle

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    Sobald die Schleimhautanastomose mit Zwischennähten vervollständigt ist, wird die Wulst reponiert. In der digitalen Kontrolle ist die Muskularismanschette ausreichend weit und die Mukosanaht noch gerade mit dem Finger erreichbar. Zum Abschluss wird eine mit Suprarenin (1:10000)-getränkte Kompresse mit Xylocain-Gel eingelegt.

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  • Intraoperative Komplikationen

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  • Postoperative Komplikationen

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  • Zusammenfassung der Literatur

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