Transperineale Rektosigmoidresektion nach Altemeier

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Beckenboden

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    (1) Septum recto-genitale, (2) Paraproktien, (3) mesorektale Faszie

    Der Beckenboden bildet als „funktionelle Einheit“ den muskulären Abschluss der kaudalen Bauchhöhle und verhindert den Vorfall von Intestinum oder pelvinen Organen. Die Beckenbodenstrukturen unterstützen das intestinale und urogenitale Abschlusssystem, wobei den muskulären Anteilen eine überragende Bedeutung in der Halte- und Kontinenzfunktion zukommt. Muskuläre Überdehnung oder Denervierung können zur Beckenbodensenkung (Deszensus) oder zu den verschiedenen Prolapsformen der Organe im kleinen Becken führen. Frauen sind weit häufiger betroffen als Männer (Geschlechtsverhältnis 9: 1).

    Die Entwicklung einer Beckenbodeninsuffizienz ist in der Regel ein multifaktorielles Geschehen. Zu den häufigsten Ursachen von Beckenbodenerkrankungen zählen die Anzahl der vaginalen Entbindungen, übermäßiges Pressen bei der Defäkation,
    Adipositas und vorausgegangene operative Eingriffe im kleinen Becken.

  • Rektum

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    Funktionell gesehen stellt der Mastdarm einen Kotspeicher dar, der die kontinuierliche Kotabgabe verhindert. Er schließt sich direkt an das Colon sigmoideum an und weist ähnlich wie dieses eine S-förmige a/p- und seitliche Krümmung auf (Flexura sacralis, anorectalis und lateralis). Typischerweise wird der Mastdarm in drei Abschnitte eingeteilt:

    1. Ampulla recti (Hauptspeicher, ventral des Os sacrum)

    2. Canalis analis (s. u., Verschlussregion zwischen der Flexura anorectalis und der Hautöffnung)

    3. Zwischen 1. und 2. ein nicht näher bezeichneter Abschnitt, der rechtwinklig aus 1. hervorgeht und ebenso rechtwinklig in 2. übergeht. Hier finden sich in der Schleimhaut typische Falten (Kohlrausch-Falten).

    Nachbarstrukturen des Rektums sind nach dorsal Kreuz- und Steißbein, lateral neben der A. und V. iliaca int. die regionalen Lymphknoten, der Plexus sacralis und Anteile des autonomen Nervensystems sowie Ureter und Adnexen. Ventral liegen beim weiblichen Organismus Uterus und Vagina, beim Mann die Harnblase und Prostata/Bläschendrüse. Kaudal befindet sich der Beckenboden.

  • Canalis analis

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    1) Tunica muscularis longitudinale, (2) Tunica muscularis circulare , (3) M. levator ani, (4) M. puborectalis, (5) M. sphincter ani profundus, (6) Columnae anales, (7) M. sphincter ani superficialis, (8) M. sphincter ani subcutaneus, (9) Kohlrausch- Falte, (10) M. sphincter internus, (11) Proktodealdrüse, (12) M. corrugator ani

    Drei Muskeln bilden in der Wand des unteren Rektums den Verschlussapparat:

    1. Der M. sphincter ani internus stellt eine Verdickung der letzten ringförmig verlaufenden Fasern der glatten Dickdarmmuskulatur dar und wird vom Sympathikus innerviert.

    2. Der M. levator ani ist dagegen willkürlich innerviert (Plexus sacralis) und ihm wird auch der am Schambein befestigte M. puborectalis zugerechnet. Er zieht als große Schlinge um den Analkanal nach ventral und knickt ihn damit funktionell gesehen ab.

    3. Der M. sphincter ani externus ist ebenfalls quer gestreift und zwischen dem Zentrum der Dammregion (Centrum perinei) und dem Steißbein aufgehängt. Willkürlich innerviert wird er vom N. pudendus. Durch seine Kontraktion wird der Analkanal endständig verschlossen.

    Die unterschiedliche Innervation der drei verschließenden Muskeln stellt eine zusätzliche Sicherung gegen Ausfälle und resultierende Inkontinenz dar.

    In der Schleimhaut des Analkanals finden sich zahlreiche längs verlaufende Falten (Columnae anales), die dichte arterielle (!) Plexus mit venösem Abfluss aufweisen. Bei Kontraktion der Schließmuskulatur füllen sie sich schnell auf und die Schleimhaut schwillt an, legt sich aneinander und stellt somit einen gasdichten Verschluss dar. Hämorrhoiden und venöse Thrombosen sind bekannte gefäßbedingte Komplikationen dieser Region.

    Die Defäkation erfolgt zum einen durch die Erschlaffung der Verschlussmechanismen (eingeleitet durch die willkürliche Muskulatur, Entleerung der Schwellkörper) und zum andern durch aktive Bauchpresse und die Peristaltik des Darmes.

  • Gefäßversorgung

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    Der Mastdarm wird von drei Hauptgefäßen arteriell versorgt:

    • der A. rectalis superior (aus der A. mesenterica inferior) über das Mesocolon sigmoideum (Cave: Durchtrennung dieser Arterie in Höhe des Sigmoids führt zu einer Ischämie des oberen Rektums!)
    • der A. rectalis medialis (aus der A. iliaca interna), kranial des M. levator ani verlaufend
    • der A. rectalis inferior (aus der A. pudenda interna), unterhalb des M. levator ani

    Unter der Schleimhaut des Rektums verlaufen die Venen als Plexus venosus rectalis. Sie dränieren das Blut des Organs im oberen Abschnitt als V. rectalis superior über die V. mesenterica inferior zur Leber, im mittleren und unteren Abschnitt über die Vv. rectales mediales und inferiores und über die V. iliaca interna zur unteren Hohlvene (portokavale Anastomose).

    Entsprechend der Gefäßversorgung wird auch die Lymphe des Rektums abgeführt: Die große Gruppe der Nodi lymphatici mesenterici inf. bildet am oberen Rektum eine eigene Gruppe (Nodi lymphatici rectales sup.), desgleichen übernehmen die Nodi lymphatici iliaci int. Lymphe vom mittleren Rektum (von den Nodi lymphatici pararectales), sowie die Nodi lymphatici inguinales superficiales Lymphe aus der unteren Analregion, After und Haut der Dammregion.

  • Perineum

    Die Dammregion umfasst die Region kaudal des Diaphragma pelvis (Urogenital- und Analregion) und wird begrenzt

    • kranial von der Fascia diaphragmatis pelvis inferior
    • ventral der Symphyse
    • lateral vom Sitzbein
    • dorsal vom Unterrand des M. glutaeus maximus

    Die hintere Dammregion entspricht der Region des Afters und wird in der Nomenklatur als Fossa ischioanalis bezeichnet, die vordere Dammregion entspricht der Schamregion und lässt sich ihrerseits in drei übereinander liegende Abschnitte unterteilen:

    • am weitesten oberflächlich einen subkutanen Dammraum (zwischen Subkutanfaszie = Colles-Faszie und Fascia perinei = Buck-Faszie)
    • einen oberflächlichen Dammraum zwischen Fascia perinei und Membrana perinei
    • einen tiefen Dammraum kranial der Membrana perinei.

    Die dorsal gelegene Fossa ischioanalis besteht unter der Haut vorwiegend aus Fettgewebe und zahlreichen Gefäßen/Nerven (Äste der A. rectalis inferior und der A. pudenda interna sowie des N. pudendus zur Analregion). Am Übergang zur Sakralregion kann in der Gesäßfalte ein mit Epithel ausgekleideter Hohlraum als Gang zwischen Steißbeinspitze und Afterrand entstehen. Dieser kann in Form einer Zyste abgekapselt sein (Pilonidalzyste/Dermoidzyste) oder kann eine Verbindung nach außen besitzen (Pilonidalfistel).

    Der ventral gelegene oberflächliche Dammraum (Spatium superficiale perinei) beinhaltet die oberflächliche Dammmuskulatur und die Leitungsbahnen zu den äußeren Geschlechtsorganen (A. perinealis und A. bulbi vestibuli sowie Äste des N. pudendus zu den Labien/Klitoris bzw. zum Skrotum).

    Der ventrale tiefe Dammraum (Spatium perinei profundum) ist weniger klar abgegrenzt, geht dorsal in die Fossa ischioanalis über und beinhaltet die tiefe Dammmuskulatur und weitere profunde Leitungsbahnen.

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  • Einsetzen des Analretraktors; Inzision der Rektumwand

    Nach kompletter äußerer Exposition des Prolapses zunächst Darstellen der Linea dentata mit Hilfe eines Lone Star- Retraktors. Anschließend unter sanftem Zug an der Spitze des Prolpases mit Allis-Klemmen zirkuläre Inzision der äußeren Rektumwandduplikatur 1-2 cm oberhalb der Linea dentata, so dass die Anastomose später proximal des M. puborectalis zu liegen kommt.

  • Durchtrennung der äußeren Rektumwandduplikatur

    Die Rektumwand wird mit der bipolaren Schere schrittweise durchtrennt. Dabei werden bei jeder frei werdenden Stelle dieser Inzision die aborale Rektumwand gefasst und Rückstichnähte in Gambé-Technik vorgelegt.
    Bemerkung: Mit einem geflochtenen resorbierbaren Faden der Stärke 3/0 erfolgt zunächst der Hinstich von der Submukosa nach innen, dann der Rückstich von innen nach außen allschichtig. Mit Hilfe der Fäden wird der Analring zirkulär ausgespannt.

  • Eröffnung des Douglas-Pouches; Durchtrennung der Rektumpfeiler

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    Der hernierte Douglas-Pouch stellt sich auf der vorderen Zirkumferenz der inneren Darmschlinge dar, wird eröffnet und gleichzeitig mit Nähten aus andersfarbigem Nahtmaterial versehen. Unter digitaler Kontrolle werden die seitlichen Rektumpfeiler mit den Leitungsbahnen zwischen Ligaturen durchtrennt.

  • Durchtrennung des Mesorektums

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    Nachpräparation des verdickten elongierten Mesorektum/Mesosigma, das anschließend zwischen Ligaturen auf Höhe der oralen Resektionsgrenze durchtrennt wird.

  • Beckenbodenplastik

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    Als nächstes Präparation der Vaginalrückwand unter Abdrängen des präperitonealen Fetts des Douglas-Pouches nach dorsal mit Darstellung der Levatorschenkel. Anschließend werden beide Levatorenschenkel mit einer nichtresorbierbaren monofilen Naht gefasst. Darauf wird der Douglas-Pouch eleviert, indem das Peritoneum mit den vorgelegten Fäden an der Sigmavorderwand fixiert wird. Zuletzt werden die beiden Levatoren in der Mittellinie vor dem Darm angenähert und die Lücke im Diaphragma pelvis im Sinne einer anterioren Levatorplastik verschlossen.
    Bemerkung: Die anteriore Levatorplastik wird nicht zwingend gefordert und ist optional. Je nach Größe des Defektes können auch mehrere Nähte erforderlich werden.

  • Absetzen des Colon sigmoideum

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    Nun wird das Colon sigmoideum in einer Höhe durchtrennt, dass einerseits das Kolon gestreckt und anderseits eine spannungsfreie Anastomose im nächsten Schritt möglich ist. Dabei wird das Lumen bei 12 Uhr beginnend schrittweise eröffnet und Rückstichnähte mit dem selben Faden und in der gleichen Technik, wie in Schritt 2 gezeigt, weiter vorgelegt.
    Bemerkung: Am Sigmastumpf ist die Stichrichtung zunächst von außen allschichtig nach innen und von hier erfolgt der Rückstich nach submukosal.

  • Anastomose; Präparat

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    Jetzt wird die Anastomose zwischen Sigma und Analring geknüpft, dabei werden die einzelnen Fäden nacheinander verknotet, wobei die Knoten zwischen die Mukosahälften gelangen. Hierbei sollte der Rektraktor außerhalb der Linea dentata angelegt werden.
    Zuletzt wird die Naht mit einem Spekulum überprüft und eine Easy flow- Drainage in den Analkanal eingelegt.
    Am Resektat, das manchmal bis zu einem 1/2 Meter lang ist, kann man den Douglas-Pouch gut erkennen. Das Rektum selbst ist extrem verkürzt und misst oft nur 5-6 cm.
    Bemerkung: Die Drainage soll den Druck auf die Anastomose reduzieren und eine mögliche intraluminale Blutung frühzeitig detektieren.

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  • Intraoperative Komplikationen

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  • Postoperative Komplikationen

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  • Mattner-Klinik Köln

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