Hemikolektomie rechts, robotisch assistiert mit kompletter mesokolischer Exzision (CME) UFA (uncinatus first approach) (Critical View Konzept (CV)) - Allgemein- und Viszeralchirurgie

Rückenlagerung des Patienten und Polsterung der Extremitäten sowie der Druckgefährdeten Stellen. 

Anlagerung der beiden Patientenarme.

Lagerung in 10° Antitrendelenburg und 10° Linksseitenlage, Tisch so tief wie möglich

Zur maximalen Reduktion von Lagerungsschäden und um eine sichere Lagerung zu gewährleisten, ist eine Lagerung in der Vakuummatratze zu empfehlen

Bemerkung: Der Lagerung kommt wegen des Andockens des Patienten an den Manipulator des Roboters eine besondere Bedeutung zu. Zu beachten ist auch die Verletzungsgefahr der Bauchdecke beim Abrutschen des Patienten. Durch gekoppelte Tische beim Xi System ist eine intraoperative Lageveränderung ohne Abkoppeln möglich. Bei fehlender „Table-Motion“-Technik ist vor jeder Lageänderung stets der Op-Roboter abzudocken und vom OP-Tisch zu entfernen.

Vorsicht: Vakuumkissen können Undichtigkeiten haben. Vor dem sterilen Abdecken sollten diese daher nochmals überprüft werden.

Anlage eines Capnoperitoneums durch Einbringen einer Verresnadel am Palmer´s Point. Anzeichnen einer Linie zwischen einem Punkt 3-4 cm suprasymphysär und der linken Medioclavicularlinie am Rippenbogen. Anzeichnen der Trokare. Einbringen der Robotiktrokare auf dieser Linie. Port 3 sollte hierbei ein 12 mm Trokar sein (Staplerport).

Bemerkung: Es kann neben einer konventionellen auch eine Trokarplatzierung entlang der beiden Spinae iliacae anterior superior mit kosmetischen Vorteilen erfolgen.

Vorsicht: Die Trokare sollten 8 cm voneinander entfernt sein und mindestens 2 cm von der Spina iilaca anterior superior (SIAS) und dem Rippenbogen. 

Ein 12 mm Assistentententrokar wird im linken Mittelbauch zwischen und lateral von 2 und 3 eingebracht. Lagerung in 10° Antitrendelenburg und 10° Linksseitenlage. 

Docken des Kameraarms. Targeting-Manöver (Zielmanöver). Docken der weiteren Arme. Einführen der Instrumente

Trokare bei 2 „linken Händen“

1: Cardiere oder Tip Up

2: Bipolar Forceps

3: Kamera/Linearstapler

4: Schere/Vesselsealer/Nadelhalter

Vorsicht: Die Trokare müssen sich mit dem breiten schwarzen Ring (Remote Center) im Niveau der muskulären Bauchdecke befinden. Dies garantiert minimale Scherbewegungen.

Bemerkung: Inspektion der Robotiktrokare mit der Kamera über den Assistententrokar beim Einführen der Robotikinstrumente. So kann leicht die Position aller Robotiktrokare vor Beginn der OP nochmals überprüft werden.

Checkliste Xi Hemikolektomie rechts bis zum Docking

• Stickinzision linker Oberbauch, Einbringen der Verres-Nadel
• Capnoperitoneum
• Linie Anzeichnen und Punkte für Trokare 
• Einbringen von 4 Xi Trokaren 8 cm voneinander entfernt
• Einbringen der Kamera mit der Hand nach Einbringen des ersten Trokars und Einbringen der weiteren unter Sicht
• 12 mm Trokar mit Reduzierhülse auf der 3 (Staplerport)
• Assistententrokar linker Mittelbauch zw. 2 und 3
• Lagerung: 10° Trendelenburg, 10°Tilt left
• Kameraarm docken + Kamera einführen 
• Targeting
• 3 weitere Arme docken
• Arme immer eine Faust breit entfernt
• Kontrolle der Remote Center
• Einführen der Instrumente und Einführen in Zielanatomie (1: Tip up oder Cardiere, 2: bipolar forceps, 3: Kamera/Stapler 4: monopolare Schere/Vesselsealer9
• Burpen durch Drücken der Portkupplung (Port-Clutch) zur Entlassung der Bauchdecke
• Wechsel an die Konsole

Verlagerung des Dünnarmpaketes samt Omentum majus in den rechten Oberbauch. Blick auf die Pars 4 duodeni und die Flexura duodenojejunalis.

Vorsicht: Sorgfältige Verhinderung von Dünndarmläsionen bei diesem Schritt. 

Inzision des Peritoneums am dorsokaudalen Rand des Duodenums. Darstellung der Duodenalhinterwand. Hierbei Abheben von der Aorta und der Vena cava. Nach Abschluss ist das rechtsseitige Mesokolon zusammen mit der pars 2 bis 4 des Duodenums mobilisiert.

Bemerkung: Die Schicht ist ideal getroffen, wenn dies blutungsfrei gelingt.

Mobilisation des Duodenums von medial. Inzision der Toldt’sche Faszie, um auf die Vorderfläche des Duodenums (Fredet´scher Raum) zu gelangen.  Präparation der Vorderfläche des Duodenums und des Pankreaskopfes sowie des Procussus uncinatus. Abschiebend des Pankreaskopfs nach dorsal. 

Vorsicht: Größte Vorsicht ist geboten, um Pankreasverletzungen mit konsekutiver Fistelung zu vermeiden.

In der Mitte des Pankreaskopfes wird die Präparation mit Blick auf die Gefäße (Vena mesenterica superior (VMS)) von dorsal beendet.

Critical View 1: Blick auf die Pars horizontalis duodeni mit dem freigelegten Processus uncinatus des Pankreaskopfes dorsal der Mesenterialwurzel

Bemerkung: Bzgl. des Vorgehens nach dem Critical View Konzept sei auch auf die Publikation in Surgical Endoscopy verwiesen: https://link.springer.com/article/10.1007/s00464-018-6267-0

Verlagerung des Dünndarmpakets in den linken Unterbauch. Blick auf die Vorderfläche des Mesenteriums und das rechte Hemikolon.

Bemerkung: Durch leichten Zug an der Appendix bzw. dem terminalen Ileum ist die ileokolische Gefäßachse gut identifizierbar. 

Vorsicht: Vermeidung von Einrissen am Mesokolon, daher hier kein Fassen! Sonst reduziert sich die onkologische Qualität.

Critical View 2: V-View: Blick auf den Zusammenfluss der ileokolischen und der superioren Mesenterialgefäße vor der Präparation

Inzision des Mesos im Winkel zwischen den ileokolischen Gefäßen und der Vena mesenterica superior (Winkelhalbierende mit 3 cm Abstand zur Mündung). 

Bemerkung: Manchmal schimmert hier schon an einer dünnen Stelle die Präparationsebene aus dem vorherigen Schritt durch.

Nach Inzision des Mesenteriums wird die dorsale Präparationsebene im Winkel zwischen den Gefäßen erreicht.

Vorsicht: Die Arteria mesenterica superior (AMS) verläuft hier meist rechts der Vena mesenterica superior (VMS) und darf nicht verletzt werden.

Einführen eines Instruments über die Eröffnungsstelle und atraumatischen Anheben des Mesos. Präparation der VMS über mindestens eine halbe Zirkumferenz. Darstellung der ileokolischen Gefäße an ihrem Abgang.

Komplette zirkuläre Präparation der Arteria ileocolica. 

Critical View 4: 360° Darstellung der Arteria ileocolica.

Setzen von Titanclips und Durchtrennung der Arterie zwischen diesen.

Bemerkung: Der Verlauf der Arterie im Verhältnis zur Vene unterliegt einer gewissen Variabilität. Sie wird abhängig davon entweder dorsal der Vene, am linken Rand der Vene oder ventral dargestellt. Bei einem ventralen Verlauf der Arterie ist es meist einfacher und sicherer, die Reihenfolge der Durchtrennung zu tauschen (Critical View 4 vor Critical View 3 wie in diesem Fall).

Anschließend analog zur Arterie zirkuläres Freipräparieren und Umfahren der Vena ileocolica.

Critical View 3: 360°-Darstellung der Vena ileocolica an der Mündung in die Vena mesenterica superior. Die Venenwand der Vena mesenterica superior sollte hierbei sichtbar sein.

Setzen von Titanclips und Durchtrennung der Vene zwischen diesen.

Bemerkung: Beim Setzen der Clips muss das distale Ende des dorsalen Clipanteils sichtbar sein. 

Vorsicht: Bei Verwendung von Kunststoffclips ist die Wärmeentwicklung und ein mögliches Schmelzen der Clips bei Verwendung von Strom zu berücksichtigen.

Absetzen des mobilisierten Fett- und Lymphgewebses der Mesenterialwurzel entlang der rechten Zirkumferenz der Vene mesenterica superior bis zum Pankreaskopf. Die Dissektion der Vena mesenterica superior endet nach Darstellung des Henle-Truncus bzw. des Pankreaskopfes.

Bemerkung: Nach der Durchtrennung der ileokolischen Gefäße folgt nur in unter 20 Prozent eine relevante Arteria und Vena colica dextra, die analog zu den ileokolischen Gefäßen versorgt werden.

Anheben des Magens über die Cardiere oder die Tipup-Fasszange über Port 1. Inzision des Ligamentum gastrocolicum 5 Zentimeter links der Medianlinie. Dies erfolgt am besten nahe der gastroepiploischen Arkade ohne diese zu verletzten.

Bemerkung: In der Mittellinie oder rechts derselben ist die Bursa oft stärker verklebt. Hier kann es eher zur unbeabsichtigten Läsion oder Durchtrennung des Mesocolon transversum kommen. 

Bemerkung: Wichtig ist stets der Einsatz der 3 robotischen Hände und des Assistenten, um Zug- und Gegenzug aufrechtzuerhalten.

Critical View 5: Blick in die freie Bursa sowie auf die Magenhinterwand.

Nach dem Blick in die Bursa Durchtrennung des Ligamentum gastrocolicum mit dem Vessel-Sealer von medial nach lateral und Mobilisation bis zur rechten Flexur. 

Eröffnung der avaskulären Schicht zwischen Mesogastrium und Mesocolon und Separation derselben. Vorsichtige Präparation unter Schonung des Mesokolons unter konstant moduliertem Zug. Dies erfolgt, bis an der Basis der Präparation die Gefäße sichtbar werden, die hier konvergieren. Hierbei handelt es sich kranial um die rechte Vena gastroepiploica und kaudal in der Regel um die Vene colica dextra superior. 

Vorsicht: Die Vena colica dextra superior gerät bei diesem Schritt leicht unter Zug und kann am Zusammenfluss des Henle-Truncus einreißen (Bleeding-Point-Vene). 

Abschließend komplette Mobilisation der Pars 2 duodeni bis zum Übergang in die Pars 3.

Critical View 6 (Bursa-Sulcus-Blick): Mesokolon und Mesogastrium sind vollständig separiert und bilden einen Sulcus, an dessen lateralem Ende das Duodenum und der Pankreaskopf sichtbar sind. Die Venen sind intakt.

Retraktion des Mesokolons nach cranial. Blick auf die Ventralseite der Mesenterialwurzel. Proximal über der Vena mesneterica superior beginnend schrittweise Durchtrennung des Mesocolons und Aufsuchen des rechten Astes der Arteria colica media.

Bemerkung: Der rechte Ast der Arteria colica media entspringt tief aus der Arteria mesenterica superior (AMS) und kreuzt nur wenige Millimeter ventral der Vena mesenterica superior (VMS) nach rechts. Die Variabilität ist hier sehr hoch.

Setzen von Titanclips und Durchtrennung des Astes zwischen diesen.Durch die sichere Schonung des linken Astes soll die linksseitige arterielle Perfusion erhalten bleiben. Separation des Mesokolons von der Pankreasvorderfläche. Anschließend ist das Mesocolon nur noch im Bereich des Henle-Truncus adhärent. Präparation des Truncus am Abgang aus der Vena mesenterica superior (VMS). Darstellung der Zuflüsse zum Henle-Truncus. Die Vena colica dextra superior wird isoliert, zirkulär freipräpariert und anschließend zwischen Titanclips durchtrennt.

Bemerkung: Die weiteren Zuflüsse zum Henle-Truncus namentlich Vena gastroepiploica und die Venen zum Pankreas werden geschont.

Vorsicht: Es können bis zu 3 Venen vom rechten Hemikolon kommen, die alle separat isoliert und durchtrennt werden müssen.

Critical View 8: Blick auf die Vorderfläche des Henle-Truncus vor Absetzen der Vena colica dextra superior

Durch das Absetzen des Präparates am Henle-Truncus ist die zentrale Dissektion abgeschlossen.

Critical View 7: Eindeutige 360°-Darstellung des Abgangs des rechten Astes der Arteria colica media aus dem Hauptast.

Inzision der Serosa der Ventralseite des Mesocolon transversum von der vorherigen Inszion der Durchtrennung des rechten Astes der Arteria colica media zum Kolon verlaufend. Präparation eines kolonnahen Fensters. Anspannen des Omentum majus und Durchtrennung desselben auf das Colon Transversum zu. Durchtrennung der Randarkade mittels Vessel-Sealer. Wechsel der Kamera von Port 3 auf Port 2. Durchtrennung des Colon transversum mittels des robotischen linearen Klammernahtgeräts Sureform 60 mit einem blauen Magazin.

Bemerkung: Wie bei anderen Linearstaplern, so sollten auch beim Sureform beide Enden jenseits des Colons gut sichtbar sein, damit eine sichere Durchtrennung mit Verschluss resultiert.