Sigmaresektion, onkologisch, robotisch assistiert mit medial-to-lateral approach - Allgemein- und Viszeralchirurgie

• Gelagert wird in Steinschnittlagerung idealerweise auf einem großen Vakuumkissen (auf der rechten Seite stützt das Kissen den Rippenbogen und den Beckenkamm, damit das Gewicht des Patienten in Rechtsseitenlagerung nicht auf den Arm drückt. 
• Es ist die Anlagerung beider Arme zu empfehlen (cave: Wattewickelung bei Anlagerung durch Tuchschlinge)
• Auch erfolgt die Wattewickelung der Knie und der proximalen Unterschenkel, um Druckschäden zu vermeiden.
• Zur Lagerung der Beine empfehlen sich sog. "swan-fins" bzw. gepolsterten „Boots“, damit die Beine bei Bedarf separat und steril abgedeckt bewegt werden können. Alternativ kann die Lagerung der Beine in Beinschalen mit Fixierung der Beine in diesen erfolgen.
• Die Beine sollten im Verlauf über die OP-Tisch-Steuerung ab- und anwinkelbar sein.

Bemerkung: Der Lagerung kommt wegen des Andockens des Patienten an den Manipulator des Roboters eine besondere Bedeutung zu. Zu beachten ist auch die Verletzungsgefahr der Bauchdecke beim Abrutschen des Patienten. Durch gekoppelte Tische beim Xi System ist eine intraoperative Lageveränderung ohne Abkoppeln möglich. Bei fehlender „Tabel-Motion“-Technik ist vor jeder Lageänderung stehts der Op-Roboter abzudocken und vom OP-Tisch zu entfernen.

Vorsicht: Vakuumkissen können Undichtigkeiten haben. Vor dem sterilen Abdecken sollten diese daher nochmals überprüft werden.

Anlage eines Capnoperitoneums durch Einbringen einer Verresnadel am Palmer´s Point. Die vier 8mm Robotik Trokare befinden sich auf einer geraden Linie. Der Winkel der Linie entspricht der Verbindung des Kreuzungspunktes der linke Medioclavicularlinie / Rippenbogen und des rechten Hüftkopfs. Die Linie selbst verläuft parallel 5-8 cm weiter rechts. Trokar 1 liegt im linken Epigastrium. Trokar 4 zwei Zentimeter ventral der Spina iliaca anterior superior dextra. Zwischen den einzelnen Trokaren besteht ein Abstand von idealerweise 8 cm (mindestens 7 cm bis maximal 10 cm). Der 12 mm Assistenten Trokar liegt 4 cm cranial des Trokar 4 in der vorderen Axillarlinie rechts. Der Patient wird maximal nach rechts und moderat Kopf tief gelagert. Die Achse des Manipulators (Lasermarkierung) wird so ausgerichtet, dass sie über die linke Spina iliaka anterior superior auf den Kameratrokar 3 zeigt. Die Arme werden mit den vier 8mm Robotiktrokaren verbunden (angedockt). Anschließend werden die Instrumente unter Sichtkontrolle eingeführt und unter der ventralen Bauchdecke geparkt. 

Vorsicht: Die Trokare müssen mit dem breiten schwarzen Ring im Niveau der muskulären Bauchdecke befinden (sogenanntes remote control) um bei Bewegung diese nicht zu verletzen.

Bemerkung: Idealerweise inspiziert man die Robotiktrokare mit der Kamera über den Assistenten-Trokar beim Einführen der Robotikinstrumente. So kann leicht die Position aller Robotiktrokare vor Beginn der OP nochmals überprüft werden. 

Bemerkung: Step 11 des perioperativen Managements (https://www.webop.de/Allgemein-und-Viszeralchirurgie/Entwurf/Robotik/Onkologische-Sigmaresektion-robotisch-assistiert-mit-medial-to-lateral-approach/Perioperatives-Management) stellt eine OP-Checkliste bis zum Docking bereit, die auch bei den ersten Eingriffen aktiv im OP-Saal verwendet werden kann.

Operiert wird mit einer Cadiere Haltezange über den Trokar links kranial, bipolare Pinzette rechts daneben gefolgt von der Kamera und der monopolaren Schere ganz rechts außen. Das Mesosigma wird mit der Cadiere nach ventral angespannt. Die Schicht zwischen Fascia pelvica visceralis und parietalis wird in Höhe des Promontoriums aufgesucht. Unter Sichtschonung der autonomen Nervenfasern unter der parietalen Fascie wird bis zur Arteria mesenterica inferior hochpräpariert. Das Gefäß wird mit Clips versorgt und abgesetzt. Das linksseitige Mesokolon wird von der prärenalen Fascie und dem darunter sichtbaren linken Ureter schichtgerecht abgelöst. Kranial wird die Vena mesenterica inferior erreicht, die am Unterrand des Pankreas mit Clips versorgt und durchtrennt wird.

Vorsicht: Nach zentral Gefäße bei Robotik assistierten Operationen immer doppelt clippen.

Bemerkung: Der Konsolenchirurg ist für den Situs verantwortlich, nicht der Tischassistent. Die Cadiere Haltzange muss für eine gute Exposition laufend korrigiert und neu eingestellt werden.

Die Präparation von medial nach lateral wird bis zum Erreichen der linkslateralen Bauchwand vorangetrieben. Sehr hilfreich ist es ein peritoneales Fenster lateral des Kolon descendens zur Bauchdecke hin zu eröffnen. Nach kranial wird bis zum Erreichen der Bauchspeicheldrüse präpariert. Das linkkseitige Mesokolon transversum wird von dieser vorsichtig abgelöst. Dies gelingt am einfachsten von lateral. Das Omentum, das bereits hier lateral der linken Flexur auftaucht wird schichtgerecht von dieser gelöst. Die Bursa omentalis muss zu diesem Zeitpunkt nicht zwingend weit eröffnet werden. 

Vorsicht: Kein starker Zug an der linken Flexur, da sonst Adhaesionen zwischen dieser und der Milzkapsel verletzt werden können. Es kann zudem arterielle Brückengefäße zwischen Pankreasvorderwand und dem Mesokolon transversum geben. 

Bemerkung: Wichtig ist stets der Einsatz der "2. linken Hand", um Zug- und Gegenzug aufrechtzuerhalten.

Jetzt wird das verbliebene peritoneale Segel zwischen Kolon descendens und lateraler Bauchwand von lateral in caudocranialer Richtung mit der Schere inzidiert. Das Omentum wird mit der Cadiere Haltezange nach ventral angespannt. Das Kolon vom Tischassistent nach kaudal und rechts gezogen. Mit Pinzette und Schere wird nun schrittweise das Omentum Maus vollständig von der linken Flexur bis zur Mitte des Transversums gelöst. Die Magenhinterwand kommt breit zur Darstellung.

Vorsicht: DieHaltearbeit muss durch die Cadiere Faßzange erledigt werden. Die bipolare Pinzette ist der „trouble shooter“, zum Beispiel bei Blutungen aus dem Omentum.

Bemerkung: Die Arbeit an der linken Flexur geschieht im äußersten Randbereich des Manipulators. Die Spitzen aller vier Instrumente (inclusive Kamera) müssen sehr eng beieinander bleiben, um Kollisionen der Arme zu vermeiden.

Nun Zuwenden zum kleinen Becken von lateral. Lösen der embryonalen und hier auch deutlich postentzündlichen Verwachsungen. Hierbei Sichtschonung des linken Ureters, der die Beckengefäße, die ebenfalls beachtet werden müssen überkreuzt. Es wird zunächst in diesem Schritt links das Mesorektum von der Beckenwand schichtgerecht bis 2 cm oberhalb der peritonealen Umschlagsfalte abgelöst.

Eröffnen der rektosigmoidalen Umschlagsfalte und Feinpräparation des Rektums. es wird die infra Arteria mesentica inferior Präparationsebene (infra-IMA-Approach)  dorsal fortgeführt. Bei der dorsalen Präparation erfolgt der Einstieg in den Waldeyer´schen Raum, um das obere Rectum zu präparieren (Spinnengewebsschicht).

Vorsicht: Sorgfältige Nervenschonung präsacral unter Beachtung der richtigen Schicht.

Sodann erfolgt die Präparation von der rechtslateralen Beckenwand von medial und zuletzt von lateral, bis das gesamte obere Rectum zirkulär frei ist. Anschließend wird senkrecht auf der Höhe der aboralen Absetzungsebene auf den Rektumschlauch zuskelettiert. Die Rektumwand wird über einen cm freigelegt. 

Ein 60mm Robotik Stapler, blaues Magazin wird über den Trokar im rechten Unterbauch eingebracht. Mit diesem wird das Rektum abgesetzt.

Der Robotik assistierte Teil der Operation ist hiermit beendet. Die Robotikarme werden abgedockt. Die Anastomose erfolgt unter manueller Führung der 8mm Optik des Systems.

Bemerkung: Wichtig ist bei der robotischen Chirurgie stets der Einsatz der "2. linken Hand", um Zug- und Gegenzug aufrechtzuerhalten.

Über einen Pfannenstiel Zugang wird eine Bauchdeckenschutzfolie eingesetzt und das abgesetzte Sigma und Descendens werden vor die Bauchdecke luxiert. Es wird auf die oralen Resektionsgrenze im Descendens von proximal aus zuskelettiert. Hierbei Inzision der Mesoserosa mit monopolarem Strom. Setzen von Overholts. Durchtrennung des Gewebes und Ligatur.

Bemerkung: Die Durchtrennung des proximalen Kolons erfolgt beim Sigmakarzinom mindestens 10 cm proximal des Tumors  meist im distalen Colon descendens.

Die Durchblutung des Kolons wird durch Gabe von 2.5 mg Indocyaningrün (ICG) intravenös und anschließende Immunfluoreszenz überprüft. Setzen einer Tabaksbeutelklemme. Stechen einer Tabaksbeutelnaht mit 2/0 Monofilament und offenes Absetzen des Resektates. Vorsichtiges Weiten des abgesetzten Descendens mittels Allis-Klemme zum atraumatischen Einbringen des Zirkularstaplerkopfes. Einknüpfen eines 31mm Zirkularstaplerkopfes und zartes Nachskelettieren um den Ring des Kopfes herum. Reposition des Darmes in die Bauchhöhle. Aufsetzen der Abdeckkappe auf den Wundretraktor und Neuanlage des Pneumoperitoneums.

Der Dünndarm wird in den Oberbauch verlagert. Das Descenedens wird unverdreht ins kleine Becken geführt. Transanales Einführen des 31mm Zirkularstaplers und Ausdrehen des Dornes zentral aus dem Rektumstumpf im Bereich der Taenia libera. Mit der Anlegezange wird nun der eingeknotete Zirkularstaplerkopf gefasst und mit dem Dorn des Gerätes konnektiert. Das Colon descendens bzw. die Flexur wird kontrolliert, dass es nicht zu einer Verdrehung gekommen ist. Approximieren der Staplerenden.

Vorsicht: Beim Zusammenfahren des Zirkularstaplers ist darauf zu achten, dass sich kein Mesenterium oder anderes Fettgewebe in die Zirkularstaplerlinie interponiert und es zu keinem größeren Verdrehen des proximalen Darmendes kommt. 

Anlage der termino-terminalen Descendorektostomie. Lavage der Bauchhöhle. Dichtigkeitsprüfung mit Blaulösung und Luft. Kontrolle der Hämostase.

Entfernung der Arbeitstrokare unter Sicht. Fascienverschluß mit 2/0 langsam resorbierbaren Monofilament und der Haut mit 4/0 schnell resorbierbarem Monofilament intrakutan.