Adhäsiolyse, offen

  • Privatpraxis für Handchirurgie und Handgelenkchirurgie

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  • Pathophysiologie

    Die Ausbildung von intraabdominellen Verwachsungen stellt sowohl bei entzündlich abdominellen Erkrankungen als auch postoperativ ein Schutzmechanismus zur Eingrenzung eines pathologischen Prozesses dar. Ursache für die intraabdominelle Adhäsionsbildung ist eine Verschiebung des Gleichgewichtes zwischen Fibrinbildung und Fibrinolyse. Da sich bei 93% der Patienten nach einer Operation im Bauch oder
    Beckenraum Adhäsionen bilden und diese bis zu 74 % der Fälle von Darmobstruktionen verursachen, stellt die Vermeidung postoperativer Adhäsionen ein zentrales chirurgisches Problem dar. Die Adhäsionsprophylaxe beruht hier auf drei großen Säulen:
    1. Vermeidung von mesothelialen Verletzungen (z.B. schonendes
    Operieren, Vermeidung von Austrocknung, ausgedehnter thermische Blutstillung, Massenligaturen, wiederholtem Abklemmen des Darmes, Fassen der Serosa mit scharfen Instrumenten)
    2. Reduktion von Fremdkörpermaterial (z.B. Handschuhpuder,
    trockene Tücher, Darminhalt)
    3. Hemmung der Entzündungsreaktion.
    Da es nach einer operativen Behandlung von Adhäsionen, die eine Darmobstruktion verursacht hatten, in 11 bis 21% der Fälle wegen erneuter Bildung von Adhäsionen wieder zu einer Obstruktion kam, muss auch eine individuelle Verwachsungsdisposition vermutet werden. Hier stehen zur Diskussion: pathologische Plasminogenaktivatoraktivität, gesteigerte Fibrinonectinsyntheserate sowie die Dysregulation der Cytokininproduktion.

  • Klinikum Merheim

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  • Indikationen

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  • Kontraindikationen

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Aufklärung

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  • Anästhesie

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  • Lagerung

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  • Op-Setup

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Postoperative Behandlung

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  • Klinikum Merheim

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  • Exzision der alten Narbe

    Exemplarisch erfolgt die Schilderung des OP-Ablaufes anhand eines Patienten mit medianer Laparotomienarbe und kompletter Adhäsiolyse.

    Nach entsprechenden sterilen Abwaschen und Abdecken wird die vorbestehende Narbe exzidiert, falls erforderlich kann der Schnitt aber auch nach cranial und caudal erweitert werden.

    Tipp: Vor der Narbenexzision immer überprüfen, ob genug Haut zur Verfügung steht. Ansonsten kommt der Hautverschluss unter Spannung, was zu hässlichen Narben und Wundheilungsstörungen führt.

  • Eröffnung des Abdomens

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    Danach wird das Unterhautfettgewebe durchtrennt, dies erfolgt scharf mit dem Skalpell oder mittels Diatermie.

    Tipp: nach Voroperationen finden sich häufig kleine Narbenhernien. Dadurch gelangt man dann direkt nach Durchtrennen des Fettgewebes in das Abdomen. Wenn hier Darmanteile adhärent sind, können diese leicht verletzt werden.

    Darstellen der Faszie, welche scharf in der Medianlinie mit dem Skalpell eröffnet wird.

    Tipp: Nach Voroperationen sollte die Faszie immer nur mit dem Skalpell eröffnet werden. Regelhaft adhärente Darmanteile würde die Diatermie schnell verletzten, dem vorsichtig präparierenden Skalpell „weicht“ der Darm aus.

  • Freilegen der Faszienränder-Einbringen eines Bauchdeckensperrers

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    Jetzt werden die Fazienränder mit einer oder mehreren scharfen Klemmen gefasst und nach ventral/lateral gehalten. Gleichzeitig erfolgt der Zug am Darm nach dorsal. Auf diese Weise spannen sich die adhärenten Darmstrukturen an. Man findet so eigentlich immer die Grenze zwischen dem parietalen Peritoneum und dem Darm, in diesem Bereich kann vorsichtig die Lösung der Strukturen mit der Schere erfolgen. Das Gleiche gilt für adhärente Netzanteile.
    So arbeitet man sich nach und nach jeweils nach lateral und in der Längsachse voran. Wenn die Faszienränder weit genug nach allen Seiten befreit sind, wird ein Bauchdeckensperrer eingesetzt.

    Tipp: Dieser OP-Schritt erfordert viel Erfahrung. Der Zug und Gegenzug muss exakt dosiert werden, um den Darm nicht einzureißen. Teilweise können Adhäsionen manchmal auch stumpf mit dem Finger gelöst werden. Wenn sich keine sichere Grenze zur Bauchdecke finden lässt, kann das parietale Peritoneum stellenweise mit reseziert werden.

  • Adhäsiolyse

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    Jetzt beginnt die eigentliche Adhäsiolyse. Diese bedarf neben der Erfahrung auch noch Geduld. Je nach Ausbildungsgrad der Verwachsungen kann diese nämlich eine Stunde und länger dauern.
    Praktischerweise beginnt man dort, wo der Darm noch einigermaßen mobil ist. Der Assistent spannt die Darm- und/oder Netzanteile in allen drei Ebenen so auf, dass der Operateur die Grenzen sehen und mit der Schere lösen kann. Kommt man an einer Stelle zunächst nicht mehr weiter, so wechselt man zum nächsten Abschnitt und präpariert diesen, bis es auch hier nicht mehr weiter geht, usw. Auf diese Weise kann man während der Adhäsiolyse durch alle vier Quadranten des Abdomens wechseln und Schritt für Schritt den Dünn- und Dickdarm, soweit erforderlich, befreien.

    Tipp: Die richtige Schicht erkennt man immer daran, dass sich das Gewebe zwischen den Darmschlingen faserartig und gefäßfrei aufspannt. Sobald es anfängt stärker zu bluten, ist man in aller Regel in eine falsche Schicht geraten.
    Durch Präparation in einer falschen Schicht oder zu starken Zug kommt es regelhaft zu Serosadefekten oder kompletten Darmwandverletzungen. Dies ist keine Schande. Diese Verletzungen müssen nur bemerkt und umgehend übernäht werden. Das Übernähen sollte dabei immer sofort erfolgen, da man sonst im Laufe der Operation den Überblick über Zahl und Lokalisation der Läsionen verliert. Die fatalste Komplikation nach Adhäsiolyse ist die übersehende Darmleckage!

    Am Ende der Adhäsiolyse wird der gelöste Dünn- und Dickdarm mindestens zweimal subtil untersucht, um Defekte aufzuspüren.

  • Wundverschluß

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    Der Verschluss der Bauchdecke erfolgt, indem man mit fortlaufender Naht z.B. 0er PDS Faszie und Peritoneum in einem vernäht. Fakultativ erfolgt danach eine Subkutannaht mit z.B. 3.0 Vicryl und anschließend der Hautverschluss, welcher mittels Intrakutannaht, Einzelknopfnaht oder Klammernaht erfolgen kann.

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  • Intraoperative Komplikationen

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  • Klinikum Schwabing

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