Anastomosentechnik, biliodigestiv, klassisch

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Publikation vom: 20.05.2012

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  • Prinzip

    114-2

    Die Hepatico-Jejunostomie End-zu-Seit mit einer retrokolisch geführten durch Roux-Y-Anastomose aus der Passage ausgeschalteten oberen Jejunumschlinge stellt den Goldstandard der biliodigestiven Anastomose dar.
    Hierbei wird die biliodigestive Anastomose vorzugsweise oberhalb des Zystikusabgangs und ca. 2–3 cm unterhalb der Hepatikusgabel angelegt.

    • Es sollte eine möglichst weite Anastomosenöffnung geschaffen werden (ist der Gallengang zu eng , empfehlen sich Erweiterungsplastiken z.B. nach Hepp-Couinaud).
    • Die Naht mit einreihig allschichtigen Einzelknopfnahtreihen sollte primär dicht sein.
    • eine exakte Adaptation von Galle- und Darmschleimhaut muss angestrebt werden.
  • Exploration – Präparation des Ligamentum hepatodudodenale

    Video
    114-3

    Die Anastomose wird im Rahmen einer Whipple‘schen Op bei Pankreaskopfkarzinom erklärt. Eine Variante der biliodigestiven Anastomose (hiläre Hepatojejunostomie) findet sich unter Anastomosentechnik, biliodigestiv, nach Hepp-Couinaud.

    Im Bereich des Ligamentum hepatoduodenale werden Arteria hepatica propria, Vena porta sowie der Ductus choledochus bzw. Ductus hepaticus dargestellt. Der Gallengang selbst wird zirkulär freipräpariert.

  • Präparation des Ductus choledochus/ Ductus hepaticus

    Video
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    Nach zirkulärer Freipräparation des Gallenganges erfolgt das Absetzen des Gallenganges direkt proximal der Einmündung des Ductus cysticus. Das duodenalseitige Ende des Ductus choledochus wird mit fortlaufender Naht (Vicryl® 3-0) übernäht (nicht dargestellt). Der zu anastomosierende Ductus hepaticus Stumpf wird temporär mit einer Bulldogklemme verschlossen.

    Hinweis: Der Ductus choledochus war präoperativ aufgrund des klinisch relevanten Gallengangsaufstau über einen Stent, in diesem Fall als blauer Drain innerhalb des Gallengangs erkennbar, entlastet worden.

  • Präparation der Jejunumschlinge

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    Zur Galleableitung hat sich die nach Y-Roux ausgeschaltete, retrokolisch hochgezogene Dünndarmschlinge bewährt, deren blindes Ende etwa 40 cm betragen soll, um eine Reflux zu verhindern. Eine ausführliche Darstellung der Y-Roux-Technik finden Sie unter Anastomosentechnik gastrointestinal, Ösophagojejunostomie nach Y-Roux.

    Zunächst Freipäparation der zweiten Jejunalschlinge, dann Identifizierung der mesenterialen Gefäßarkaden unter Diaphanoskopie und Dissektion mit dem Ligasure. Durchtrennung des Darms mit dem GIA-Gerät an einer Stelle, an der die Durchblutung gesichert ist. Retrocolisches Hindurchziehen der abführenden Roux-Y-Schlinge durch ein Mesocolon-Fenster rechts der Arteria colica media. Dabei muss darauf geachtet werden, das Mesenterium nicht zu verdrehen. Die Klammernahtreihe des blinden Endes wird mit einer seromuskulären fortlaufenden Naht PDS 5-0 gesichert.

  • Eigentliche biliodigestive Anastomose – Naht der Hinterwand

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    Zunächst wird der Gallenganggang angefrischt und Haltefäden Prolene 5-0 vorgelegt.
    Dann wird entsprechend der Gallengangsöffnung eine Längsinzision antimesenterial im Bereich der Jejunumschlinge ausgeführt. Die Dünndarmmukosa wird mit vier Einzelknopfnähten PDS 6-0 an der Darmwand fixiert, um ein Zurückziehen zu verhindern. Danach werden Orientierungsnähte in der Mitte von Vorder- und Hinterwand sowie Ecknähte mit atraumatischem Nahtmaterial der Stärke PDS 5-0 vorgelegt. Hiermit sind Vorder- und Hinterwand definiert und die Anastomosenränder von Gallengang und Jejunum gleichmäßig verteilt. Da es sich hier um eine nicht wendbare Anastomose handelt, erfolgt zunächst die Anastomose der Hinterwand.

    Diese wird mit Einzelknopfnähten allschichtig von innen nach außen ausgeführt, die Knoten liegen innen. Je nach Größe des Gallenganges sollten es mindestens sieben Nähte mit PDS 5-0 oder 6-0 sein.

    Hinweis: Die Nähte werden zur besseren Übersicht vorgelegt und erst ganz zum Schluss geknüpft. Nachdem sie dann geknotet sind, wird einer der Nahtenden abgeschnitten, der andere zusammen mit den übrigen zunächst in einer Klemme gesammelt. Damit ist es einfacher, Nähte bei Lücken zwischenzusetzen. Sobald die Hinterwand komplettiert ist, werden auch diese Nahtenden entfernt.

  • Eigentliche biliodigestive Anastomose – Naht der Vorderwand

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    Die Naht erfolgt als Einzelknopfnaht allschichtig von außen nach innen in derselben Technik wie die Hinterwand.

    Hinweis: Die vier Nähte zur Fixierung der Mukosa (siehe Op-Skizze Schritt 4) wurden zur besseren Übersicht in dieser Graphik weggelassen.

  • Fixation der hochgezogenen Jejunumschlinge

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    Abschließend erfolgt die Fixation der hochgezogenen, die biliodigestive Anastomose tragenden Jejunumschlinge im Mesokolonschlitz. An die Anastomose wird eine Easy-Flow Drainage platziert (nicht dargestellt).