Bauchdeckenverschluss - Techniken: Schlingennaht und "small tissue bites"

  • Mattner-Klinik Köln

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Chirurgische Anatomie der vorderen Bauchwand

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    1. Vordere Bauchmuskeln

    M. rectus abdominis: Gerader Bauchmuskel innerhalb der Rektusscheide mit 3-4 sehnigen Querstreifen (Intersectiones tendineae), die mit dem vorderen Blatt der Rektusscheide verwachsen sind.

    M. pyramidalis: Entspringt am oberen Schambeinast und strahlt in die Linea alba ein, liegt ventral vom M. rectus abdominis in einer eigenen Hülle im vorderen Blatt der Rektusscheide.

    2. Schichtenbau der vorderen Bauchwand

    Rektusscheide: Umhüllt den M. rectus abdominis; oberhalb der Mitte zwischen Nabel und Symphyse unterscheidet man ein vorderes und ein hinteres Blatt; das hintere Blatt endet hier in Form der Linea arcuata; oberhalb dieser Linea strahlt der M. obliquus externus abdominis in das vordere Blatt der Rektusscheide ein, der M. obliquus internus abdominis in das vordere und hintere Blatt und der M. transversus abdominis in das hintere Blatt.

    Linea semilunaris: Übergangszone zwischen den Aponeurosen der seitlichen Bauchmuskeln und dem lateralen Rand der Rektusscheide.

    Linea alba: Ca. 1 cm breiter straffer Bindegewebsstreifen zwischen rechter und linker Rektusscheide, zieht vom Sternum bis zur Symphyse.

    Fascia transversalis: Oberhalb der Linea arcuata bedeckt sie innen das hintere Blatt der Rektusscheide, unterhalb der Linea liegt sie unmittelbar auf dem M. rectus abdominis.

    3. Inneres Relief der Bauchwand

    Plica umbilicalis mediana: Mediane Bauchfellfalte, die vom Nabel bis zur Harnblase läuft, innerhalb der Falte befindet sich das Lig. umbilicale medianum (bindegewebiger Strang = Urachusrest).

    Plica umbilicalis medialis: Paarig angelegte Bauchfellfalte, enthält beidseits das Lig. umbilicale mediale = obliterierter Rest der doppelseitigen Nabelarterie, A. umbilicalis.

    Plica umbilicalis lateralis: Paarig angelegte Bauchfellfalte, unter ihr liegt auf beiden Seiten die A. epigastrica inferior mit je zwei Begleitvenen.

    4. Leitungsbahnen

    a) Arterien

    A. epigastrica superior: Fortsetzung der A. thoracica interna, anastomosiert in Nabelhöhe mit der A. epigastrica inferior.

    A. epigastrica inferior: Kommt aus der A. iliaca externa und läuft wie die vorgenannte Arterie auf der dorsalen Fläche des M. rectus abdominis in der Rektusscheide.

    A. epigastrica superficialis: Entspringt der A. femoralis und verteilt sich nach Überquerung des Leistenbandes im Subkutangewebe der vorderen Bauchwand.
    Aa. intercostales posteriores VI – XI und A. subcostalis: Stammen aus der thorakalen Aorta; ihre Endstrecken ziehen schräg nach unten zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis und verlaufen von lateral kommend bis in die Rektusscheide, wo sie mit A. epigastrica superior et inferior anastomosieren.

    b) Venen

    Vv. epigastricae superiores: Begleiten die gleichnamige Arterie; anastomosieren mit Ästen der V. epigastrica inferior und münden in die Vv. thoracicae internae.

    V. epigastrica inferior: Verzweigt sich in Begleitvenen der A. epigastrica inferior und mündet in die V. iliaca externa.

    V. epigastrica superficialis: Verläuft parallel zur gleichnamigen Arterie (s. o.).

    c) Lymphgefäße

    Oberflächliche Lymphgefäße: Oberhalb des Nabels ziehen sie zu den Achsellymphknoten (Nodi lymphatici axillaris) unterhalb zu den Leistenlymphknoten, Nodi lymphatici inguinales.

    Tiefe Lymphgefäße: Verlaufen in der Regel parallel mit den Blutgefäßen; gelangen in die Nodi lymphatici parasternales, lumbales und iliaci externi.

    d) Nerven

    Nn. intercostales VI – XII: als Rr. ventrales der Nn. thoracici VI – XII; sie gelangen hinter den Rippenknorpeln in die Bauchwand zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis; motorische Äste versorgen die vorderen und seitlichen Bauchmuskeln, die sensiblen Äste die Bauchhaut.

    N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis und N. genitofemoralis: Beteiligen sich an der motorischen und sensiblen Innervation der unteren Bauchregion und Genitalien.

  • Physiologie der Bauchdecken

    Funktion und Verspannungssysteme der Bauchwand

    Aufgrund ihrer Distanz zur Wirbelsäule können die geraden Bauchdeckenmuskeln eine erhebliche Hebelwirkung auf die Wirbelsäule entfalten. Die vier Mm. obliqui werden beim Vornüberbeugen synchron betätigt, wirken synergistisch und unterstützen so die Mm. recti.

    Durch Kontraktion von Bauchmuskeln, Zwerchfell und des Diaphragma pelvis entsteht die Bauchpresse. Da das Zwerchfell im Vergleich zu den Bauchdeckenmuskeln wesentlich schwächer ist, entsteht eine wirksame Bauchpresse erst durch den Verschluss der Stimmritze und das Zurückhalten der Luft in den Lungen, die luftgefüllt dem Zwerchfell als Widerlager dienen.

    In aufrechter Position des Menschen trägt die Bauchdeckenmuskulatur die Last des Abdominalhöhleninhalts. Das Gewicht der Eingeweide nimmt von cranial nach caudal zu und somit auch die Belastung der Bauchdecke, was erklärt, warum sich die Bauchdecke unterhalb des Nabels stärker vorwölbt. Bezogen auf eine mediane Laparotomie findet sich hier eine doppelt so hohe Wandspannung wie lateral unter gleichzeitiger Zunahme von cranial nach caudal. Infolge der Durchflechtung der Bauchmuskelaponeurosen im Verlauf der Mittellinie werden funktionelle Muskelschlingen gebildet.

    Die Integrität der Bauchwand spielt somit eine entscheidende Rolle hinsichtlich der körperlichen Belastbarkeit.

    Mechanik

    Welchen mechanischen Anforderungen ein Faszienverschluss gerecht werden muss, richtet sich in erster Linie nach dem intraabdominellen Druck. Beträgt er in Ruhe ungefähr 0,2 kPa, liegen die Maximaldrücke bei knapp 20 kPa (= 150 mm Hg). Die erforderliche Nahthaltekraft für einen sichern Faszienverschluss hängt allerdings auch vom Durchmesser ab. So beträgt die erforderliche Nahthaltekraft bei einem Bauchumfang von 100 cm und einem intrabdominellen Druck von 20 kPa durchschnittlich 16 N/cm.

  • Pathophysiologie der Wundheilung und Narbenhernienbildung

    Narbenbrüche entwickeln sich zu 50 % innerhalb der ersten 5 Monate, zu 75 % in den ersten 2 Jahren und zu 97 % in den ersten 5 Jahren. Untersuchungen bei Patienten, die innerhalb von 3 Jahren eine Narbenhernie entwickelten, zeigten, das sich bereits in den ersten 4 postoperativen Wochen die Entwicklung einer insuffizienten Narbe andeutete. Können technische Fehler ausgeschlossen werden, ist eine Narbenhernienbildung somit nichts anderes als der missglückte Versuch, eine ausreichend feste Vernarbung im Bereich der Bauchdeckendurchtrennung herbeizuführen.

    Die Wundheilung ist vergleichbar mit dem Ablauf einer Entzündung. Zentrale Bedeutung für die mechanisch feste Heilung hat dabei das Kollagen, dessen Produktion und Ablagerung im Wundbereich insbesondere in den ersten 2 postoperativen Monaten erfolgt. Daran schließt sich das sog. „cross linking“ an, das einer Kollagenreifung entspricht und bis zu 12 Monate beanspruchen kann. Störungen des Kollagenstoffwechsels werden u. a. für das häufige Auftreten von Leistenhernien verantwortlich gemacht.

    Die schwerste Störung der Wundheilung ist der manifeste Wundinfekt. Einen störenden Einfluss auf eine stabile Narbenbildung haben u. a. auch:

    • Nahtmaterialien
    • Nahttechnik
    • bakterielle Kontamination
    • lokale Durchblutung (Hypoxie vermindert die Kollagensynthese)
    • Zinkmangel
    • hoher Kalziumspiegel
    • Dehydratation.
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    Prof. Dr. med. Markus Heiss

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  • Anatomische und funktionelle Besonderheiten der ventralen Bauchdecke

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  • Aspekte des chirurgischen Wundverschlusses der Laparotomie

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  • Das Nahtmaterial

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  • Die „small bites“-Technik

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  • Subkutaner Wundverschluss und Hautnaht

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  • Platzbauch

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  • Fortlaufender Faszienverschluss mit der Schlinge; kraniale Naht

    Der Operateur greift die Faszie mit der chirurgischen Pinzette und sticht 1 cm vom Rand entfernt mit einer Drehbewegung durch die Faszie. Dabei werden vorderes und hinteres Faszienblatt gemeinsam gefasst.
    Der erste Stich wird ca. 1 cm kranial des Wundendes gesetzt, um die Schlinge im nicht inzidierten Faszienbereich zu verankern. Der Einstich erfolgt V- förmig vom gesunden Gewebe in die Inzision hinein und aus der Inzision in das gesunde Gewebe. Die Nadel wird durch die Schlinge hindurch gezogen und die Naht dann in fortlaufender Technik durchgeführt. Die Schlinge wird vom Wundrand zur Wundmitte genäht. Der Abstand der Stiche beträgt etwa 1 cm, damit erreicht man ein Faden-Wundlängen-Verhältnis von mindestens 4:1.

    Bemerkung: Bei der Fasziennaht darf ausschließlich die Aponeurose gefasst werden, da Muskulatur im Stichareal nekrotisch werden und dann zu einer Lockerung des Faszienverschlusses führen würde.
    Das Peritoneum wird nicht gesondert verschlossen, kann aber mitgefasst werden.
    Peritonealwülste in der Nahtreihe sollten vermieden werden.

  • Fortlaufender Faszienverschluss mit der Schlinge; kaudale Naht

    Die kraniale Nahtreihe wird bis zur Inzisionsmitte fortgeführt. Wegen der Länge der Wunde wird eine zweite Schlinge vom anderen Ende der Wunde in der gleichen Art und Weise begonnen. Die Naht sollte dabei weder zu fest angezogen werden, um eine Strangulation des Gewebes zu vermeiden, noch zu locker adaptieren, da es dadurch zur Undichtigkeit der Naht mit verzögerter Wundheilung kommen kann, was das Risiko einer Fasziendehiszenz genauso erhöht.

    Bemerkung: Durch seine Elastizität braucht der Faden nicht bis zum Maximum angespannt werden. Das wiederum reduziert das Einschneiden der Stichkanäle zu den Faszienrändern und schont das Gewebe. Eine Überdehnung ist unbedingt zu vermeiden, da dadurch die Schlinge ungleich lang wird. Ein solcher Faden muss verworfen werden.

  • Fortlaufender Faszienverschluss mit der Schlinge; Verknotung

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    Die kaudale Naht wird soweit geführt, dass sich beide Schlingen in der Mitte um ein bis zwei Stiche überlappen, um keine Schwachstelle zu induzieren. Anschließend wird je ein Faden Nadel nah abgeschnitten und über Kreuz die Fäden beider Schlingen miteinander durch 6-8 gegenläufige Knoten fixiert. Alternativ kann jede Schlinge auch mit sich selbst verknotet werden. Dabei wird beim letzten Durchstich die Schlinge nicht komplett durchgezogen, die Nadel abgetrennt und ein Fadenende unter der noch verbleibenden Schlinge durchgeschlagen. Anschließend erfolgt die Fixation durch 6-8 gegenläufige Knoten.

    Bemerkung: In der Notfallsituation wird häufig der Bauchdeckenverschluss in Einzelknopftechnik durchgeführt. Wenn der Faszienverschluss nur unter Spannung möglich ist, sollte keine primäre Naht sondern die vorübergehende Implantation eines resorbierbaren Netzes erfolgen.

  • Subkutannaht und Hautverschluss

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    Nach einer fortlaufenden Naht mit schnell resorbierbarem Fadenmaterial der Stärke 2/0, erfolgt der Hautverschluss mit Klammern.
    Der sterile Wundverband beendet den Bauchdeckenverschluss. Dieser sollte frühestens nach 36 Stunden gewechselt werden, um möglichst lang sterile Verhältnisse im Bereich der Wunde zu behalten.

    Bemerkung: Eine Subkutannaht oder subkutane Drainage sind nicht unbedingt notwendig. Bei erheblicher Adipositas kann eine kurzfristige Drainage des Subkutanraumes mit einer Redondrainage über 24-48 Stunden postoperativ erfolgen.

  • Fortlaufender Faszienverschluss („Small-bites“- Technik) bei Sublay-Mesh; hinteres Rektusscheidenblatt

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    An Hand eines offenen Narbenhernienverschlusses in Sublay-Technik wollen wir hier die von Israelsson favorisierte “Small-bites”- Technik zunächst am hinteren Rektusscheidenblatt und dann, nach Einlage des Netzes, im nächsten Schritt am Beispiel des vorderen Rektusscheidenblattverschlusses demonstrieren.
    Wichtig ist der nur adaptierende Charakter dieser Naht d.h. der Faden darf nicht im Gewebe verschwinden, sondern muss noch zu sehen sein. Auch die Fadenführung durch den Assistenten ist entscheidend, die mit nur moderatem Zug in Nahtrichtung erfolgen sollte, um schon hier eine erste Gewebetraumatisierung zu vermeiden.
    Besondere Vorsicht gilt dem Darm, der unter keinen Umständen mitgefasst werden darf und zu diesem Zweck mit einem Spatel weg gehalten werden kann.

    Bemerkung: Je nach Länge der Wunde werden 1 bis 2 Fäden verwendet, wobei die Fäden in der Mitte der Wunde sowohl miteinander, wie im Beispiel gezeigt, als auch jeweils mit sich selbst verknotet werden können.

  • Fortlaufender Faszienverschluss („Small-bites“- Technik) bei Sublay-Mesh; vorderes Rektusscheidenblatt

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    Mit Wundrandabständen von 5-8 mm sowie Stichabständen von 4-5 mm und einem im Beispiel demonstrierten Faden-Wundlängenverhältnis von 5-6:1 wird die vordere Rektusscheide mit einem 150 cm langen, spät resorbierbaren, monofilen MonoMax®- Faden der Stärke USP 2/0 fortlaufend von kaudal nach kranial verschlossen.

    Bemerkung: Wichtig ist die Objektivierung der verankerten Fadenmenge durch das Abmessen der Restfadenlänge.

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  • Postoperative Komplikationen und deren Vermeidung

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  • Städtisches Klinikum München Schwabing

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