Naht- und Knotentechnik

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  • Grundlagen und Geschichtliches

    In allen operativen Fächern werden oberflächliche und tiefe Wunden zugefügt, Organe teilweise oder vollständig reseziert oder Strukturen – wie zum Beispiel Blutgefäße – durchtrennt. Die entstehenden Defekte müssen durch Nähte und Fäden wieder verschlossen werden, um die biologische Heilung zu unterstützen. Früher wurden vor allem Fäden aus natürlichen Materialien (Schafsdarm, Rinderkollagen oder auch Seide) verwendet. Mit Einführung des Karbol – Catguts nach Lister wurde 1860 das erste “echte” Nahtmaterial in der Chirurgie etabliert.
    Aus Ägypten existieren Abbildungen aus der Zeit von etwa 3000 v.Chr., die bereits chirurgische Instrumente wie Öhrnadeln zeigen. Die älteste überlieferte Naht findet sich im Abdomen einer Mumie und wurde um 1100 v. Chr. ausgeführt.
    Seit der Entdeckung der bovinen spongiformen Enzephalitis (BSE) dürfen Nahtmaterialien aus tierischenProdukten keine Anwendung mehr finden.
    Moderne Produkte werden heute in resorbierbare (zum Beispiel aus Polydioxanon oder Polyglactin) und nicht resorbierbare Fäden (zum Beispiel aus Polyamid oder Polypropylen) unterteilt. Abhängig von der Materialresorption zeichnen sich die resorbierbaren Fäden durch eine unterschiedliche Halbwertszeit aus; so lassen sich verschiedene Zeitspannen im Hinblick auf die verbliebene Reißfestigkeit der Fäden erzielen. Die Materialresorption ist nicht mit der Reißfestigkeit der Fäden gleichzustellen, jedoch steigt mit zunehmender Halbwertszeit auch die Dauer der Festigkeit.
    Nahtmaterialien werden bezüglich ihrer Struktur in monofile, geflochtene, polyfile bzw. pseudomonofile Fäden eingeteilt, worauf im Kapitel über die unterschiedlichen Einsatzgebiete näher eingegangen wird.

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  • Krankenhaus Merheim

    Prof. Dr. med. Markus Heiss

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  • Nadel und Faden

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  • Grundsätze des chirurgischen Knotens

    Unterschieden werden Einhand- und Zweihandknoten. Bei der Einhandtechnik hält eine Hand den Faden ständig unter Spannung beziehungsweise auf Zug, während die andere Hand einen Knoten oder eine Schlinge knüpft. Bei der Zweihandtechnik knüpfen beide Hände gleichberechtigt und erzeugen somit unmittelbarer einen sicheren Knotensitz (siehe Film chirurgischer Knoten). Nachteile der Zweihandtechnik sind die fehlende Spannung beider Fadenenden und die schwierigere Erlernbarkeit.
    Die Einhandtechnik kombiniert abwechselnd den Zeigefinger- und den Mittelfingerknoten. Ein sicherer Knotensitz wird durch den Wechsel der Zughand/des Zugfadens erreicht.
    Die Vorteile dieser Technik sind die höhere Knüpfgeschwindigkeit, kontinuierliches Halten der Fadenspannung (was vor allem in der Tiefe, zum Beispiel im kleinen Becken, hilfreich ist) und die leichtere Erlernbarkeit. Generell gilt, daß erst zwei übereinandergelegte Schlingen (zwei Knoten also) einen sicheren Sitz gewährleisten. Endgültig fixiert werden die beiden ersten Schlingen durch den Wechsel der Zughand/ des Zugfadens. Die erste Schlinge bestimmt die Spannung auf dem Gewebe, die zweite fixiert darauf die erste.

    In den folgenden Videosequenzen werden die Grundtechniken für die Einhandknotentechnik aus der Sicht des Rechtshänders vorgestellt. Dabei befindet sich der “Zugfaden” stets in der linken und der “Knüpffaden” in der rechten Hand.

     

  • Mittelfingerknoten

    Die Fadenenden werden zwischen Daumen und Zeigefinger gehalten. Der Faden, mit dem geknotet werden soll, muß den Zugfaden zunächst unterkreuzen, um eine Überwerfung zu vermeiden, die den sicheren Knotensitz gefährden würde. Mittel- und Ringfinger werden auf den Knüpffaden gelegt und die rechte Hand wird aufgeklappt (außenrotiert), so daß in die Handfläche geschaut wird. Gleichzeitig wird der Zugfaden auf den Mittel- und Ringfinger der rechten Hand gelegt. Nun zieht der gebeugte rechte Mittelfinger den Knüpffaden unter dem Zugfaden hindurch. Während Daumen und Zeigefinger der rechten Hand den Knüpffaden loslassen, wird dieser zwischen dem wieder gestreckten Mittel- und dem Ringfinger fixiert und nach rechts hinten weggezogen, um den Knoten zu erstellen. Abschließend führt der rechte Zeigefinger den Knoten entlang des Zugfadens nach unten.
    Im Beispiel wird ein Grundknoten und zwei Folgeknoten gezeigt, wobei beim letzten Knoten durch Wechsel der Zughand Gegenläufigkeit erreicht wird. Bei geflochtenen Fäden werden insgesamt 4 Knoten empfohlen. Die letzten beiden Schlingen sollen mit einem Wechsel der Zughand/ des Zugfadens geknotet werden. Bei monofilen Fäden werden 6-8 Knoten empfohlen. Nach den ersten beiden Schlingen sollten auch hier alle weiteren Knoten mit eine Wechsel der Zughand/ des Zugfadens geknotet werden, um Gegenläufigkeit und somit einen sicheren Knotensitz zu erreichen.

    Bemerkung: Um eine Überwerfung des Knotens zu vermeiden können alternativ (im Film nicht gezeigt)die Hände nach dem Knüpfen gekreuzt werden.

  • Zeigefingerknoten

    Die Zughand hält das Fadenende mit Daumen und Zeigefinger, die Knüpfhand das ihrige zwischen Daumen und Mittelfinger. Der Faden, mit dem geknotet wird, überkreuzt nun zunächst den Zugfaden, um eine Überwerfung zu vermeiden. Der Knüpffaden wird auf den Zeigefinger geladen, um diesen Finger dann über den Zugfaden zu führen. So entsteht zwischen den beiden Fäden eine “Öffnung”. Es wird dann der Zeigefinger der Knüpfhand soweit gebeugt, daß seine Kuppe hinter den Knüpffaden gebracht werden kann. Wird nun der Zeigefinger wieder gestreckt, zieht er dabei den Knüpffaden durch die Öffnung nach vorn heraus. Daraufhin wird der Knüpffaden zwischen Zeige- und Mittelfinger fixiert und der Knoten entsteht durch eine Seitwärtsbewegung der rechten Hand. Der Knoten ist abschließend (in der Filmsequenz nicht gezeigt) wiederum entlang des Zugfadens nach unten zu führen.
    Im Beispiel wird ein Grundknoten und zwei Folgeknoten gezeigt, wobei beim letzten Knoten durch Wechsel der Zughand Gegenläufigkeit erreicht wird.

    Bemerkung: Der überworfene Knoten wird in der Filmsequenz nicht nach unten geführt; er ließe keinen sicheren Halt zu. Auch hier können alternativ die Hände überkreuzt werden, um eine Überwerfung zu vermeiden.

  • Schifferknoten

    Der Schifferknoten ist der zuverlässigste Knoten des Chirurgen. Er wird hier durch eine Kombination der beiden oben gezeigten mit dem Mittel- bzw. dem Zeigefinger geführten Knoten in Einhandtechnik gebildet. Durch die Gegenläufigkeit der beiden übereinandergelegten Schlingen/Knoten wird ein sicherer Sitz gewährleistet.
    Die erste Schlinge bestimmt die Spannung auf das Gewebe, die zweite fixiert den Knoten.
    Um den Knotensitz noch weiter zu verbessern, können weitere Schifferknoten hinzugefügt werden.

    Bemerkung: Eine höhere Knotenzahl (ca. 6 bis 8) kann den schlechteren Knotensitz eines monofilen Fadens ausgleichen.

  • Rutschknoten

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    Der Rutschknoten ist als Kombination aus den beiden oben gezeigten mit dem Mittel- bzw. dem Zeigefinger geführten Knoten eine Einhandtechnik, die sich besonders für das Knoten in der Tiefe eignet, da der Faden unter kontinuierlicher Spannung steht und und einen guten Knotensitz gewährleistet. Die ersten beiden Knoten sind in derselben Technik (mittel- oder zeigefingergeführt) zu erstellen. In Abhängigkeit von der gewählten Technik muss nur beim ersten Mal über- bzw. unterkreuzt werden. Somit entstehen zwei gleichläufige Knoten, die entlang des Zugfadens fest gezogen werden, sich aber auch wieder lösen können; sie können also rutschen. Durch einen gegenläufigen Knoten werden die ersten beiden dann in ihrer Position fixiert. Im gezeigten Beispiel fixiert der Zeigefingerknoten die beiden vorhergehenden Mittelfingerknoten. Es folgen zwei weitere Mittelfingerknoten mit einem Wechsel der Zughand/ des Zugfadens. Hierdurch wird der Knoten endgültig fixiert.

  • Chirurgischer Knoten

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    Er stellt ebenfalls eine Kombination aus Mittel- und Zeigefingerknoten dar, wobei die beiden Techniken gleichzeitig ausgeführt werden. Es werden unmittelbar zwei Knoten erstellt, die bereits recht fest sitzen, um dann von einem weiteren endgültig fixiert zu werden. Der chirurgische Knoten eignet sich zum Beispiel zur Befestigung von Drainagen oder zentralen Venenkathetern.

  • Führung der Nahtinstrumente und Grundsätze der Hautnaht

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    Die Pinzette wird wie ein Schreibwerkzeug gehalten. Zu verwenden sind chirurgische Pinzetten, die die Wundheilung behindernde Quetschungen der Hautränder vermeiden.
    Im Beispiel kommt ein Nadelhalter nach Hegar/Olsen mit einem Brillengriff zur Anwendung, durch dessen beide Öffnungen der Daumen und der Ringfinger geführt werden. Der Mittelfinger liegt auf der Brillenöffnung, in der der Ringfinger steckt und der Zeigefinger wird zur Führung auf die Branchen gelegt. Der Nadelhalter ist möglichst nur mit den Endgliedern der Finger zu führen.
    In der gleichen Weise wird die Schere geführt.

    Die Nadel wird in der Regel am Übergang vom proximalen zum mittleren Drittel in den Halter gespannt, nie jedoch im Bereich des Armierungsortes, der eine Sollbruchstelle zum befestigten Faden darstellt.
    Fäden, besonders monofil gewirkte, sollten nie mit dem Nadelhalter gefaßt werden, da dies zu Mikroschädigungen und einer Beeinträchtigung der Reißfestigkeit führt. Zum Knüpfen faßt der Nadelhalter den Faden weit distal in einem Bereich, der später abgeschnitten wird.

    Die Wundnaht sollte auf den Operateur zu erstellt werden. Der Abstand zwischen zwei Nähten beträgt in der Regel zwischen 0,5 und 1,5 cm. Größere Abstände lassen Wundabschitte klaffen und begünstigen eine Kontamination.
    Die Ein- und Ausstichstellen einer Hautnaht müssen eine ausreichende Entfernung zum Wundrand aufweisen, um ein Einreißen zu vermeiden und die Durchblutung der Wundränder nicht zu beeinträchtigen. Sie sollten in einem Abstand von 5 bis 7 mm vom Wundrand erfolgen. Oedematöse oder unter Spannung stehende Wundverhältnisse erlauben größere Abstände.

    Die Nadel sollte senkrecht, nicht tangential die Haut penetrieren; es ist eine der Wundsituation entsprechende Nadelausführung zu wählen.Die Nadel sollte in der Wundmitte heraus und für die Gegenseite neu eingestochen werden. Es ist zu beachten, daß der Ausstich exakt gegenüber dem Einstich erfolgt, um verzogene Wundränder zu vermeiden.

  • Einzelknopfnaht und Instrumentenknoten

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    Die Einzelknopfnaht und ihre Verknotung mithilfe des bereits in den Händen befindlichen Instrumentariums ist die häufigste Form des chirurgischen Hautverschlusses. Sie zeichnet sich durch die einfache Durchführbarkeit und einen zuverlässigen Halt aus. Folgendes sollte beachtet werden:

    • Bei Ein- und Ausstich der Nadel im gleichen Abstand von der Inzision gleiche Gewebsmengen fassen
    • Mit der Nadel die Haut jeweils in einem rechten Winkel zu penetrieren
    • Gleiche Abstände von Naht zu Naht einhalten.

    Beim Instrumentenknoten wird der Nadelhalter zunächst zwischen die beiden Fadenenden geführt. Dann ist das Fadenende mit der Nadel 2mal um den Nadelhalter zu wickeln, der nun das andere Fadenende weit distal fasst. Der Halter wird nun zum Operateur, das Fadenende mit der Nadel von ihm weg geführt. So wird der Knoten ohne Überwerfung vollständig zugezogen.
    Der Knoten sollte vom Wundrand weggezogen werden, um letztlich auf der Haut und nicht auf der Wunde zu liegen.
    Der Faden wird als nächstes einmal um den Nadelhalter gewickelt und in
    gegengesetzter Richtung wie beim ersten Knoten zugezogen. Der dritte Knoten wird in der selben Art und Weise angelegt. Wichtig ist hierbei immer der Richtungswechsel um eine Gegenläufigkeit zu erreichen. Der Vorgang kann je nach Material und Bedarf für alle weiteren Knoten wiederholt werden.
    Beide Fadenenden werden fünf bis sieben Millimeter vom Knoten entfernt abgeschnitten.

    Bemerkung: Beim Zuziehen der Knoten sollte nur am langen Fadenende gezogen werden.

  • Rückstichnaht nach Donati

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    Die Rückstich- oder vertikale U-Naht nach den Erstbeschreibern Donati und McMillen ist stabiler als die Einzelknopfnaht und hält eine größere Spannung aus. Begonnen wird wie bei der Einzelknopfnaht. Der Rückstich erfolgt dann streng intrakutan weg vom Operateur in der Achse des ersten Einstichs. Nach jedem Ausstich ist der (monofile) Faden ganz durchzuziehen, da er anderenfalls zum Schluss unerwünscht scharf durch die vier Penetrationsstellen der Naht schneidet. Diese Naht vermag die Wundrandadaptation gegenüber der Einzelknopfnaht zu verbessern, benötigt jedoch vier Hautpenetrationen. Der Instrumentenknoten erfolgt wie zuvor beschrieben.

  • Rückstichnaht nach Allgöwer

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    Beginn zunächst wie bei der Einzelknopfnaht. Auf der gegenüberliegenden Seite wird der Faden nur unter der Oberfläche durchgeführt und erst auf der Seite des Einstichs wieder durch die Haut ausgestochen, womit zwei weitere komplette Hautpenetrationen vermieden werden.

  • Intrakutannaht

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    Die Intrakutannaht – wie sie von Chassaignac und Halsted zuerst beschrieben wurde – benötigt nur zwei Hautpenetrationen.

    Bemerkung: Dargestellt wird die Technik mit einem ungefärbten resorbierbaren monofilen Faden.

    Fixierung des Fadens im Wundwinkel mit sicherem Sitz des Knotens, Abschneiden des losen Fadenendes unmittelbar über dem Knoten. Nahtführung streng intrakutan. Der jeweils nächste Einstich erfolgt exakt gegenüber dem letzten Ausstich, um die Haut nicht zu verziehen. Zum Abschluss Verknoten des Fadens mit sich selbst. Das armierte Fadenende hintersticht den Knoten und wird durch das Subkutangewebe zurück an die Hautoberfläche geführt. Abschneiden auf Hautniveau.

  • Wundverschluss mit topischem Kleber

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    Die Versorgung kleinerer glattrandiger Hautwunden kann auch mit topischem Hautkleber wie zum Beispiel Histoacryl erfolgen. Dazu kann – ein Vorteil beim verletzten Kind zum Beispiel – auf die Lokalanästhesie verzichtet werden. Zu beachten ist die exakte Wundrandadaptation.
    Da sich alle Wundkleber von der gesunden Umgebungshaut leichter ablösen, ist es sicherer, nach der primären Wundklebung noch ein bis zwei dünne Schichten aufzutragen – jede Schicht etwas großflächiger als die vorherige. Wichtig ist auch die dünnschichtige Applikation. Der Kleber bildet so einen wasserfesten Verschluss.

    Bemerkung: Stark blutende Wunden lassen sich so nicht versorgen.

  • Wundverschluss mit Klebestrips

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    Ergänzend zum topischen Kleber oder bei kleinen Wunden auch allein kommen Klebestrips zur Anwendung. Auch hier ist auf die exakte Aneinanderlegung der Wundränder zu achten und auch die Strips eignen sich besonders für die Versorgung von glattrandigen Wunden beim Kind, zum Beispiel im Gesicht.

  • Wundverschluss mit Nahthefter

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    Beim Wundverschluss mit einem Nahthefter werden Klammern aus Edelstahl ins Gewebe gedrückt und umgebogen, sodass die Klammern verschlossen sind und nicht einfach entfernt werden können. Die Wundränder werden mit zwei Pinzetten exakt adaptierend dem Hefter präsentiert. Zwischen jeweils zwei Klammern wird ein Abstand von etwa einem Zentimeter eingehalten.
    Diese Verschlussmethode benötigt zwei Ausführende.
    Vorteil dieser Klammergeräte ist ein sehr schneller Verschluss der Wunden. Die Klammern werden nach ca. 10 Tagen wieder mit Hilfe eines speziellen Gerätes entfernt. Dieses Gerät biegt die Klammern wieder auf und entfernt sie völlig schmerzlos.

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  • Komplikationen und ihre Vermeidung

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  • Klinikum Schwabing

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