Fundoplicatio, Short-Floppy-Nissen-Technik, Hiatusplastik, Tutomesh®-Augmentation

Über eine quere Inzision am kranialen Nabelpol erfolgt nach Anlegen des Pneumoperitoneums das Einführen des 10er Optiktrokars. Unter Diaphanoskopie werden sodann insgesamt vier 5er Trokare halbkreisförmig oberhalb der Nabelebene platziert, bds. jeweils in Höhe der Medioclavikular- und der vorderen Axillarlinie. Der Operateur arbeitet über die beiden medialen 5er-Trokare, über die beiden lateralen werden links der Leberretraktor bzw. rechts eine Fasszange zum Halten des Magens eingeführt. Anti-Trendelenburg-Position des Patienten, der Op-Tisch wird leicht nach links geneigt.

Mittels eines Leberretraktors wird der linke Lebenlappen hochgehalten, wodurch der Blick auf den Hiatus oesophagei frei wird. Die Präparationsphase mittels Ultraschalldissektor beginnt mit der Inzision des Omentum minus im Bereich der Pars flaccida unter gleichzeitigem Zug des Magens nach links bis an den freien Rand des rechten Zwerchfellschenkels. Es erfolgt die Dissektion des rechten Zwerchfellschenkels, wobei der gastroösophageale Übergang unter Schonung des hinteren Vagusastes freipräpariert wird.

Man beachte:

• Präpariert wird ober- und unterhalb der hepatischen Vagusäste. Dabei muss auf eine atypisch im kleinen Netz verlaufende linke Leberarterie geachtet werden, die den linken Leberlappen über die Fissur des Ligamentum venosum erreicht (> 20 % der Patienten).

• Vollständig intramural verlaufende Vagusstämme können vorkommen. Sie sollten keinesfalls frei gelegt werden.

• Eine Präparation des Lig. triangulare zwischen linken Leberlappen und Zwerchfell ist nicht empfehlenswert, da der Leberlappen ins Operationsfeld fallen und die Sicht behindern würde.

• Der peritoneale Überzug der Zwerchfellschenkel sollte möglichst intakt bleiben, was im Rahmen der Präparation nicht immer gelingt. Ein Auffasern der Muskulatur ist jedoch unbedingt zu vermeiden.

Die Präparation des Ösophagus geht entlang der vorderen Kommissur auf die linke Seite über. Hierbei wird dann auch der linke Zwerchfellschenkel dargestellt.

Der distale Ösophagus wird nun zirkulär über gut 10 cm mediastinal mittels Ultraschalldissektor, teilweise auch stumpf mobilisiert, womit ca. 4 – 5 cm Ösophagus spannungsfrei intraabdominell zu liegen kommen. Die Präparation wird durch Anschlingen des Ösophagus inklusive Nervus vagus posterior mittels eines Kunststoffzügels wesentlich vereinfacht.

Zur Vermeidung einer Einengung des terminalen Ösophagus durch die nun folgende Hiatusplastik wird ein Magenschlauch Charrière (Ch) 40 als Kalibrierungsbougie transoral eingeführt. Die Adaptation der beiden Zwerchfellschenkel dorsal des Ösophagus erfolgt durch Einzelknopfnähte, deren Knoten extrakorporal geknüpft und mittels eines Knotenschiebers sicher vor Ort platziert werden („Hangman-Knoten“). Verwendet wird nicht resorbierbares Nahtmaterial der Stärke 0 (hier: Ethibond®). Im Clip wird die erste von insgesamt 3 Nähten demonstriert.

Man beachte:

• Die Nähte müssen den im Rahmen der Präparation häufig zur Seite gewichenen Peritonealüberzug der Zwerchfellschenkel mitfassen.

• Bei sehr großen Hiatushernien sowie beim Thoraxmagen mit Volvulusgefahr kann der Hiatus zusätzlich auch anterior des Ösophagus durch Nähte eingeengt werden.