يعيش نحو 160.000 شخص في ألمانيا مع فغر معوي (Enterostoma) [1]، منهم نحو 70% مع فغر قولوني و20% مع فغر لفائفي [2]. ويقع متوسط عمر المصابين في العقد السابع من العمر.
تُميَّز الأنواع بحسب القطعة المعوية المستخدمة:
- الفغر اللفائفي (Ileostoma)
- الفغر الصائمي (Jejunostoma)
- الفغر القولوني (Kolostoma)
- الفغر الأعوري (Zäkostoma)
- الفغر القولوني المستعرض (Transversostoma)
- الفغر القولوني السيني (Sigmoidostoma)
تجدون على webop.de المساهمات التعليمية التالية حول هذا الموضوع:
إنشاء الفغر القولوني (الفغر السيني)، مزدوج الفوهة، بالتنظير البطني
استئصال المستقيم بطريقة هارتمان
رد/إغلاق الفغر اللفائفي (دون استئصال) مع إغلاق الجلد بتقنية Gunsight
لإنشاء الفغر تأثير كبير على جودة الحياة. يعتمد نجاح العلاج وجودة حياة حامل الفغر على العناية الدقيقة والعلاج/الرعاية المهنية للفغر قبل العملية وبعدها [10، 33، 51].
قد يكون الفغر المعوي مستطباً لأسباب مختلفة، مثل الأمراض الورمية، أو لحماية المفاغرات عالية الخطورة، أو بعد استئصالات الأمعاء الجذرية الأورامية (مثل استئصال المستقيم البطني العجاني)، أو الإنتان بعد انثقابات الأمعاء (مثل التهاب الرتوج السيني)، أو استئصالات الأمعاء في أمراض الأمعاء الالتهابية المزمنة (التهاب القولون التقرحي، داء كرون)، أو في التشوهات الخلقية، وفي الحالات الطارئة مثل ما بعد الرضّ البطني، والعلوص، والإقفار، أو الانثقاب [4، 14].
يتطلب إنشاء فغرات بارزة وجيدة التروية الدموية دون شدّ خبرةً مناسبة من الجرّاح، خاصةً في حالات جدار البطن السمين والمساريقا القصيرة والمتثخّنة. تُسهم الفغرة السليمة وظيفياً إسهاماً كبيراً في تحسين جودة حياة المريض وتجنّب المضاعفات [49]. يُعدّ تحديد موضع الفغرة قبل الجراحة إجراءً مهماً لتجنّب مضاعفات الفغرة، ويُنفّذ بشكل مثالي بالتعاون بين الجرّاحين ومعالجي الفغرات [3، 14].
البروز
ينبغي إنشاء الفغرات المعوية بشكل بارز كلما أمكن ذلك، أي يجب أن تبرز اللمعة فوق مستوى جلد جدار البطن. تعتمد قابلية العناية بالفغرة ومعدّل الفغرات صعبة العناية على بروز الفغرة [8، 35]. يُوصى بأن تبرز فغرات اللفائفي وفغرات القولون فوق مستوى الجلد بمقدار 2 سم على الأقل. ويُعدّ جدار البطن القوي والمساريقا المتراصّة القصيرة، كما هو الحال في السمنة وداء كرون والأمراض الورمية، من الظروف التي تجعل الإنشاء البارز صعباً أو حتى مستحيلاً.
الجسور
تُستخدم الجسور في الفغرات مزدوجة الفوهة لمنع ارتداد العروة (Loop). إلا أن البيانات المتعلقة باستخدام الجسور شحيحة. ففي دراسة عشوائية محكومة وحيدة، لم يُلاحَظ أي فرق بين المجموعتين مع الجسور وبدونها فيما يتعلق بالارتداد المبكر في فغرات اللفائفي مزدوجة الفوهة [47]. وفيما يخص المواد المختلفة للجسور، أظهرت بعض الدراسات الرصدية أن الجسور المرنة، مثل الأشرطة المطاطية، توفّر عناية بعد الجراحة أفضل مقارنةً بالجسور الصلبة [21، 25، 43].
الوقاية من الفتوق حول الفغرة
يمكن أن تظهر الفتوق حول الفغرة في السنوات الأولى بعد إنشاء الفغرة لدى ما يصل إلى 50 % من جميع الفغرات [24]. وتُعدّ معالجة الفتق إشكالية، إذ يحدث النكس لدى ما يقارب مريضاً من كل 5 مرضى رغم استخدام الشبكات. لذلك جرى في السنوات الأخيرة دراسة إجراءات جراحية وقائية بشكل متزايد بهدف تقليل عدد الفتوق. ويشمل ذلك تقنيات شبكية مختلفة بما في ذلك التنفيق خارج الصفاق [13، 22]. ومقارنةً بإنشاء الفغرة التقليدي دون دعم بالشبكة، أظهر وضع شبكات البوليبروبيلين خفيفة الوزن خلف العضلة انخفاضاً في معدل الفتوق دون اختلافات في المراضة أو الوفيات أو جودة الحياة أو التكاليف [7].
إنشاء الفغرة بالتنظير البطني
في السنوات العشرين الأخيرة، ترسّخت التقنية بالتنظير البطني بشكل متزايد فيما يتعلق بمسألة طريق الوصول عند إنشاء الفغرة أيضاً. لا تتوفر بيانات مستقبلية عشوائية، إلا أن العديد من الدراسات الرصدية أظهرت مزايا للمسار المبكر بعد الجراحة عقب الإنشاء بالتنظير البطني مع مراضة مماثلة [50]. وفي فغرة اللفائفي مزدوجة الفوهة، يجب الانتباه عند الإنشاء بالتنظير البطني إلى عدم التواء العروة وعدم انثناء المساريقا في فغرة اللفائفي النهائية [30].
المضاعفات
يُميَّز بين المضاعفات المبكرة (التي تحدث < 3 أشهر بعد إنشاء الفتحة) والمضاعفات المتأخرة (> 3 أشهر بعد الإنشاء) [24]. يمكن أن تحدث المضاعفات المبكرة لأسباب جراحية-تقنية (مثل موضع إخراج غير ملائم، فتحة الستوما التي أُنشئت بشكل واسع جداً، تحرير غير كافٍ، نخر، نزيف مخاطي، خراجات حول الستوما، انخلاع الستوما، تسريب) [24, 37]. يعاني ما بين 20 إلى 70 % من المرضى من مضاعفات بنيوية متأخرة، مثلاً بسبب عوامل مرتبطة بالرعاية كإبقاء الستوما لفترة طويلة جداً، أو نقص التدريب، وكذلك الارتداد (Retraction) والفتوق حول الستوما (parastomal hernias) [4, 49]. تُقلل مضاعفات الستوما بشكل كبير من جودة الحياة الذاتية للمرضى [38]. وفقاً للدراسات، تحمل الفغرة اللفائفية (ileostomy) أعلى خطر للمضاعفات (نحو 75 %)، تليها الفغرات النازلة الانتهائية (end-descending colostomies) (نحو 65 %).
يتراوح تواتر التغيرات الجلدية من 18 إلى 55 % بسبب مشكلات الرعاية المرتبطة بموضع الإنشاء والخاصة بالمريض. يمكن أن تتراوح هذه التغيرات من احمرار (erythema) خفيف إلى تقرحات وعدوى شديدة. وعادةً ما يمكن السيطرة عليها من خلال علاج تحفظي متسق، وتعديل الرعاية، وتثقيف المريض.
| المضاعفة | التواتر [%] | الإجراء بعد فشل التدابير التحفظية | ملاحظة |
| الارتداد (Retraction) | 1-9 | تحرير حول الستوما، وعند الاقتضاء تنظير/فتح بطن معاود مع إعادة تحرير | 30-40 % من جميع المضاعفات حول الستوما |
| التدلي (Prolapse) | 2-22 | استئصال معاود، وعند الاقتضاء إنشاء جديد في الجهة المقابلة | مزدوج الفوهة > انتهائي، الفغرة القولونية مزدوجة الفوهة (loop colostomy) > الفغرة اللفائفية مزدوجة الفوهة (loop ileostomy) (16-19 % مقابل 2 %) |
| الفتق (Hernia) | 14-40 | زرع شبكة (Mesh)، وعند الاقتضاء إنشاء جديد في الجهة المقابلة | غير معتاد كمضاعفة مبكرة (0-3 %) |
| التفزّر المخاطي الجلدي والخراج | 4-25 | تفريغ، تصريف | يمكن السيطرة عليه عادةً بتعديل رعاية الستوما |
النخر (Necrosis)
|
2-20 0-3 | سطحي: عادةً لا يتطلب تدخلاً جراحياً عميق: تنظير/فتح بطن معاود مع إعادة تحرير واستئصال | تنظير داخلي مبكر عبر الستوما |
المصدر: Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018)
تدابير الوقاية من مضاعفات الستوما وتحسينها
- وضع علامة الستوما قبل الجراحة من قبل معالجي الستوما والجراحين
- علاج/رعاية احترافية للستوما قبل الجراحة وبعدها
- متابعة منظمة، جراحية تخصصية ونوعية للستوما، وتعاون وثيق مع أطباء الأسرة ومعالجي الستوما
- عند الاقتضاء إعادة تقييم لإرجاع الستوما أو عملية إعادة الوصل
- معالجة صارمة وفي الوقت المناسب للمضاعفات، وخاصة المضاعفات البنيوية
معالجة الفتوق حول الستوما
يبلغ معدل النكس بعد الإصلاح بالخياطة للفتق المجاور للفغرة (parastomal hernia) حتى 70 %. وينبغي التفكير في الإصلاح بالشبكة (mesh) أو إعادة توضيع الفغرة، خصوصاً في الفتوق المجاورة للفغرة الكبيرة. وعلى الرغم من غياب الدراسات المعشّاة المضبوطة، فقد لوحظت معدلات نكس أقل بشكل ملحوظ تتراوح بين 7 و17 % مع مختلف تقنيات الشبكة مثل "onlay" و"sublay" وخلف العضلية (retromuscular) و"keyhole" و"Sugarbaker repair". وتتميز زراعة الشبكات في الفتق المجاور للفغرة بمعدل مضاعفات منخفض، ويتراوح معدل عدوى الشبكة بين 2 و3 %. ويبدو أن الإصلاح بالمنظار (laparoscopic) خيار آمن مقارنةً بالإجراء المفتوح [20].
الفغرة اللفائفية عالية النتاج (High-output-Ileostomy)
يحدث الجفاف المبكر لدى نحو 16–30 % من جميع المرضى بعد إنشاء الفغرة اللفائفية (ileostomy)، وهو أحد أكثر الأسباب شيوعاً لإعادة القبول في المستشفى بعد إنشاء الفغرة اللفائفية. ويهدأ الإفراز المفرط عبر الفغرة في كثير من الحالات، ومع ذلك يحتاج ما يصل إلى 50 % من المرضى إلى علاج دوائي على المدى الطويل [5].
العلاج الدوائي للفغرة اللفائفية عالية النتاج
| المجموعة | المادة | الجرعة | ملاحظة |
| المواد الأفيونية (Opiates) | Loperamide Codeine Tincture of opium | 2-4 mg 3-4 مرات يومياً 15-60 mg 3-4 مرات يومياً 2-20 نقطة 3-4 مرات يومياً | لا خطر للإدمان خطر الإدمان خطر الإدمان |
| مواد رابطة للأحماض الصفراوية (Bile acid binders) | Cholestyramine | 4 g 1-4 مرات يومياً | في الإسهال الصفراوي المنشأ (chologenic) |
| مثبطات الإفراز | Omeprazole Octreotide | 40 mg 1-2 مرة يومياً 50-250 µg 3 مرات يومياً تحت الجلد (s.c.) | ∅ في متلازمة الأمعاء القصيرة (short bowel) |
المصدر: Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018)؛ الجرعات دون ضمان!
بشكل عام، يتراوح نتاج الفغرة بين 0.2 و0.7 لتر يومياً. وليس تعريف الفغرة اللفائفية عالية النتاج موحداً، ولذلك تتباين كمية الإفراز بين 1000 و2000 مليلتر خلال 24 ساعة تبعاً للمؤلف. ومن المرجّح جداً حدوث اعتلال سريري وتطور فشل كلوي بسبب فقدان الماء والصوديوم والمغنيسيوم، ثم سوء التغذية لاحقاً، عند كميات تتجاوز 2000 ml. ومن الطرق المفيدة لخفض معدلات إعادة القبول في المستشفى بسبب الجفاف استخدام مسارات علاجية موحّدة:
- تثقيف المرضى،
- ضمان الرعاية الذاتية،
- توثيق ومراقبة المدخلات والمخرجات بعد الخروج من المستشفى،
- الاستشارة التغذوية،
- الدعم والرعاية في العيادات الخارجية من قِبل معالجي الفغر، بالإضافة إلى
- مواعيد المتابعة المبكرة في العيادات الخارجية.
في حال وجود مقاومة للعلاج، ينبغي النظر في إمكانية الإعادة المبكرة للفغرة اللفائفية مزدوجة الفوهة (loop ileostomy)، وهو أمر ممكن بأمان عند إثبات التئام المفاغرة الأولي بعد استئصال المستقيم [9].
إعادة الفغرة (Stoma Reversal)
لعلاج مضاعفات الفغرة (Stoma) أو تصحيحها، من المهم أخذ إمكانية إعادة الوصل (loop ileostomy مزدوج الفوهة) أو إعادة المفاغرة (endständiges Deszendo-/Sigmoidostoma) بعين الاعتبار. تكون إعادة وصل فغرة اللفائفي الوقائية (protektives Ileostoma) بسيطة في العادة، إلا أنها قد تكون صعبة أيضاً بسبب الالتصاقات. أما إعادة المفاغرة بعد عملية Hartmann فهي أكثر تعقيداً، حيث تكون معدلات الوفيات والاعتلال مرتفعة نسبياً. تُجرى إعادة المفاغرة عادةً بالطريقة المفتوحة، غير أنه من الممكن تقنياً إجراء إعادة الوصل بالمنظار (laparoskopisch) بعد عملية Hartmann السابقة [23].
تُظهر الدراسات أنه يمكن إجراء إعادة وصل فغرة اللفائفي المؤقتة مبكراً وبأمان في موعد أقصاه 12 أسبوعاً بعد إنشائها. ومع ذلك، فإن الفترة الزمنية بين الإنشاء وإعادة الوصل غالباً ما تكون أطول، وفي ما بين 9 و57 % من المرضى لا تُجرى إعادة الوصل على الإطلاق [11, 16, 18, 46]. ويُعدّ تقدّم عمر المريض، وانخفاض مؤشر كتلة الجسم (Body-Mass-Index)، وازدياد الاعتلالات المصاحبة (Komorbidität)، ووجود فغرة نهائية (endständiges Stoma)، والعلاج الإشعاعي المساعد الجديد (neoadjuvante Strahlentherapie) جميعها عوامل مستقلة لعدم إجراء إعادة الوصل [11, 12, 26]. كما أن تقدّم المرض الورمي، والمضاعفات أثناء العملية الأولية، وخاصةً قصور المفاغرة (Anastomoseninsuffizienz) هي أسباب إضافية لإبقاء الفغرة [16, 28].
حتى الآن لا توجد في الأدبيات توصيات بشأن التوقيت الأمثل لإعادة وصل فغرة اللفائفي، ويختلف التعامل معها اختلافاً كبيراً حسب المستشفى [32]. إن الالتصاقات الالتهابية بين الأمعاء وجدار البطن، وكذلك بين عُرى الأمعاء، تجعل إغلاق الفغرة المبكر بعد 10 إلى 14 يوماً من إنشائها أمراً صعباً. ووفقاً للخبرة، تحتاج الالتصاقات الالتهابية إلى ما لا يقل عن 6 إلى 10 أسابيع حتى تتراجع، وهو ما يبرر التوصية بالتخطيط لإعادة الوصل بعد نحو 3 أشهر من إنشاء الفغرة.
أظهرت بعض الدراسات أنه لدى مرضى مختارين تعافوا بسرعة بعد العملية الأولية، أمكن إعادة وصل الفغرة بعد أسبوع إلى أسبوعين فقط دون زيادة في الاعتلال أو الوفيات، وهو ما أثّر إيجاباً على جودة الحياة وعلى مضاعفات الفغرة المحتملة [9, 15]. ومن حيث المبدأ، ينبغي إبقاء الفترة بين إنشاء الفغرة وإعادة وصلها قصيرة قدر الإمكان. تستلزم إعادة الوصل إثبات الشفاء التام للمفاغرة الواقعة أسفل مجرى الأمعاء عن طريق التنظير (Endoskopie) والتصوير، كما يجب أن يكون المريض قد تعافى بشكل كافٍ.
بحثت دراسة عشوائية مستقبلية (prospektive randomisierte Studie) التوقيت المواتي من الناحية الإنذارية لإعادة وصل الفغرة لدى مرضى الخضوع للعلاج الكيميائي المساعد بسبب سرطان المستقيم بعد الاستئصال الأمامي المنخفض (tiefe anteriore Resektion) [42]. ينبغي عدم إعادة وصل الكولوستومي (Kolostoma) قبل مرور 6 أشهر على استئصال عدم الاستمرارية (Diskontinuitätsresektion). وفي حال حدوث التهاب بريتوني شديد (Peritonitis)، ينبغي الانتظار ما بين 9 و12 شهراً لضمان تعافي المرضى بشكل كافٍ وأن يكون مدى الالتصاقات المحتملة في أدنى حد ممكن.
أفادت بعض فرق العمل بحدوث ارتفاع في معدلات المضاعفات عند وجود تأخير أطول بين إنشاء الفغرة (Stoma) واستعادة الاستمرارية، وهو ما يُعزى جزئيًا إلى ضمور جذمور المستقيم وما يرتبط به من صعوبات تقنية [36, 41, 48]. غير أن الحالة السريرية والتغذوية للمريض تتحسن مع تأخير إعادة المفاغرة، مما يؤدي إلى مضاعفات أقل، كما تبيّن في عدة دراسات [6, 36].
الفغرة مزدوجة الفوهة (Loop Stoma): من حيث معدل المراضة، تتكافأ الخياطة اليدوية والخياطة بالدباسة (Stapler). ويبدو أن المفاغرة بالدباسة ترتبط بزمن عملية أقصر ومعدل انسداد أقل بعد الجراحة، لكنها ترتبط أيضًا بتكلفة أعلى [27, 29]. وبالمقارنة مع المفاغرة الجانبية-الجانبية (Seit-zu-Seit)، أظهرت المفاغرة الطرفية-الطرفية (End-zu-End) المخيطة يدويًا مراضة أعلى ومدة إقامة أطول في المستشفى [39]. وتُظهر البيانات المتعلقة بإغلاق الجلد بعد إعادة رد فغرة اللفائفي (Ileostoma) أن خياطة الجلد بطريقة كيس التبغ (Tabaksbeutel) أفضل بشكل ملحوظ من حيث مضاعفات الجرح الإنتانية مقارنةً بالإغلاق الجلدي الخطي، دون فروق في معدل الفتق الندبي أو زمن العملية أو مدة الإقامة في المستشفى أو جودة حياة المرضى [17, 40].
وضعية هارتمان (Hartmann): أظهرت مراجعة تستند إلى بيانات 450 عملية للنهج التنظيري (laparoscopic) في استعادة الاستمرارية مراضة أقل ومدة إقامة أقصر في المستشفى مقارنةً بإعادة فتح البطن (Relaparotomie)، مما يعني أن النهج التنظيري يمكن استخدامه كبديل آمن عند توافر الخبرة المناسبة [45]. ويمكن إجراء إعادة المفاغرة بمراضة منخفضة وبمعدل قصور مفاغرة منخفض بشكل خاص بمجرد تعافي المرضى بما يكفي [19, 31]. وكقاعدة عامة، يمكن إجراء استعادة الاستمرارية بعد استئصال السيني بعدم الاستمرارية، وذلك بعد تحرير الثنية اليسرى، وإجراء ربط للشريان والوريد المساريقي السفلي (A. und V. mesenterica inferior) عند الاقتضاء. وفي بعض الحالات يلزم إجراء استئصال إضافي للقولون المستعرض (Colon transversum) بما يشمل الشريان والوريد القولوني الأوسط (A. und V. colica media) مع مفاغرة قولونية صاعدة-مستقيمية (Aszendorektostomie) لضمان مفاغرة خالية من التوتر. يجب مراجعة ضرورة إجراء فغرة لفائفي مؤقتة مزدوجة الفوهة حسب الحالة العامة والتغذوية للمريض.