توجد إجراءات جراحية عديدة لعلاج هبوط المستقيم كامل السماكة. تشترك جميع الإجراءات الجراحية في هدف مشترك يتمثل في تصحيح التغيرات المورفولوجية القائمة، وتجنّب هبوط المستقيم، ومعالجة المشكلات الوظيفية مثل سلس البراز والإمساك. تستند مختلف أشكال الإجراءات إلى مفاهيم جراحية متباينة كثيراً ما تُطبَّق بالتوليف فيما بينها: تحرير المستقيم، أو استئصال أو طيّ القطعة المعوية المُطاولة، و/أو تثبيت المستقيم في اللفافة أمام العجز.
يُميَّز مبدئياً بين الإجراءات عبر البطن والإجراءات عبر الشرج/العجان. علاوة على ذلك توجد إمكانات مختلفة للوصول، إما المفتوح أو بالمنظار التقليدي، أو التقنيات بالمنظار بمساعدة الروبوت، وطرق أخرى مثل SILS.
في الإجراءات العجانية تحتل عمليتا Rehn-Delorme وAltemeier الصدارة. تختلف الإجراءات عبر البطن في تقنية تعليق المستقيم مع شبكة أو من دونها، وفيما إذا كان يُجرى استئصال إضافي. ومن الصعب تقديم توصية واضحة لأي من الإجراءات استناداً إلى الوضع الحالي للدراسات. فإلى جانب الخصائص الفردية للمريض (العمليات السابقة، والاعتلال المرضي، والحركية، والعمر المتوقع)، تكون أيضاً خبرة الجرّاح أو الجرّاحة ذات أهمية عند اختيار طريقة العملية.
كثيراً ما تعطي الأدبيات الانطباع بأن الطرق عبر البطن تتميز بمعدل نكس أدنى، وأن العمليات العجانية تنطوي على خطر أقل للاعتلال المحيط بالعملية. ولذلك تُفضَّل الإجراءات العجانية بالأحرى لدى المرضى الأكبر سناً أو ذوي الأمراض المسبقة ذات الصلة. غير أن ذلك لم يُثبَت حتى الآن بشكل كافٍ عبر الدراسات [1, 2]. والسبب في ذلك هو الجماعات المتباينة، وقلة عدد الحالات، وفترات المتابعة القصيرة، ونقص الموارد الكافية لإجراء دراسات معشّاة مضبوطة.
الإجراءات العجانية
أكثر الإجراءات العجانية أو عبر الشرج شيوعاً هي:
الإجراءات المذكورة أعلاه مُقدَّمة على webop.de، ولذلك يُحال هنا إلى المقالات التعليمية.
مقارنة بين إجراءي Rehn-Delorme وAltemeier
في دراسة أترابية ضابطة استعادية، تمت مقارنة نتائج 22 مريضاً خضعوا للجراحة وفق Altemeier و53 مريضاً خضعوا للجراحة وفق Rehn-Delorme. كان لكلا الإجراءين معدل النكس نفسه بعد 13 شهراً، غير أن معدل المضاعفات كان أعلى بوضوح في أتراب Altemeier. وكان العدد المرتفع نسبياً لحالات قصور المفاغرة هو السبب في ذلك [3]. ولا توجد تفضيلية واضحة بين التقنيتين بسبب نقص الأدلة.
الإجراءات الجراحية عبر البطن
فرض الوصول بالمنظار نفسه لإجراء التقنيات الجراحية عبر البطن. يستفيد المرضى من المزايا المقبولة عموماً لجراحة المنظار، مثل فترات الإقامة الأقصر في المستشفى والتعافي الأسرع. في مراجعة كوكرين (Cochrane) لـ Tou وزملائه، تبيّن أنه في جراحة الهبوط بالمنظار تحدث مضاعفات أقل مقارنةً بالتقنيات المفتوحة وأن النتائج الوظيفية متماثلة [2]. كما يمكن إجراء تثبيت المستقيم الروبوتي بمعدلات مضاعفات ونكس مماثلة.
نظراً لتعدد إجراءات الخياطة والشبكة مع الاستئصال أو من دونه، يتمثل اختيار الإجراءات عبر البطن على النحو التالي [4, 5]:
| الإجراء/معدل النكس | شكل التثبيت (Pexie) | شبكة | استئصال | التقنية |
|---|---|---|---|---|
تثبيت المستقيم بالخياطة/Sudeck 0-41 % | خلفي (dorsal) | لا | لا | تحرير كامل للمستقيم، وخياطة المستقيم إلى اللفافة أمام العجزية (präsakrale Faszie) |
تثبيت المستقيم الأمامي بالعروة (Ripstein) 0-12 % | خلفي (dorsal) | نعم | لا | كما في تقنية Sudeck، بالإضافة إلى تطويق دائري للمستقيم بالشبكة، وتثبيت الشبكة على المستقيم واللفافة أمام العجزية (präsakrale Faszie) |
تثبيت المستقيم الخلفي بالشبكة (Wells) 0-11 % | خلفي (dorsal) | نعم | لا | كما في تقنية Sudeck، بالإضافة إلى تطويق الثلثين الخلفيين من المستقيم بالشبكة (يبقى الثلث الأمامي حراً) |
تثبيت المستقيم مع الاستئصال (Frykman-Goldberg) 0-18 % | خلفي (dorsal) | لا | نعم | تحرير كامل للمستقيم، وإلغاء جيب دوغلاس (Cul-de-sac) بخياطة أمامية |
تثبيت المستقيم الجانبي بالشبكة (Orr-Loygue) 0-6 % | أمامي (ventral) | نعم | لا | تحرير كامل أمامي وخلفي للمستقيم، وتثبيت شريطين من الشبكة أمامياً جانبياً على الجانبين على المستقيم والنتوء العجزي (Promontorium)، وإغلاق الصفاق فوق شريطي الشبكة |
تثبيت المستقيم الأمامي بالشبكة (d´Hoore) 0-15 % | أمامي (ventral) | نعم | لا | تحرير أمامي حصري للمستقيم، وتثبيت شريط واحد من الشبكة أمامياً على المستقيم البعيد، وجانبياً على اليسار من المستقيم وكذلك على النتوء العجزي (Promontorium)، وإغلاق الصفاق فوق شريط الشبكة |
تختلف الأشكال المختلفة بصورة أساسية في الجوانب التالية:
يشمل تثبيت المستقيم بالخياطة وفقاً لـ Sudeck تحرير المستقيم بالكامل حتى قاع الحوض، ثم يُثبَّت بعد ذلك على اللفافة أمام العجزية (präsakrale Faszie)، إما مع استئصال معوي أو بدونه. وتصل نسبة النكس إلى 40 % [6]. أما فيما يتعلق بالجوانب الوظيفية فإن البيانات متباينة، خاصةً بالنسبة للإمساك الذي ازداد في بعض الدراسات [7].
إلى جانب التثبيت (Pexie)، يتم في تثبيت المستقيم مع الاستئصال استئصال القولون السيني ورفع قاع الحوض عبر خيوط أمامية وجانبية. ويُعَدّ التحضير الخلفي في طبقة TME (TME = الاستئصال الكامل للميزوريكتوم) حتى مستوى العضلة العاصرة الشرجية العلوية مع الحفاظ على الأعصاب اللاإرادية خطوةً أساسيةً في إجراءات التثبيت التقليدية، التي تتراوح فيها نسب النكس بين 0 وأكثر من 10 %. ومقارنةً بالتثبيت وحده، يبدو أن الإمساك يتحسن.
يتم تثبيت الشبكة في الإجراءات القائمة على الشبكة إما خلفياً (Ripstein وWells) أو أمامياً (d’Hoore). ونظراً لأن عملية Ripstein كانت تؤدي بسبب التطويق الدائري إلى تآكل الشبكة (Netzarrosion) وتضيّقات، فإن هذا الإجراء لم يعد يُجرى. كما أن تقنية Wells، التي لا تُثبَّت فيها الشبكة بشكل دائري كامل، تؤدي وفقاً للأدبيات إلى نسب مضاعفات أعلى [8]. أما إجراء Orr-Loygue فيحرر المستقيم بالكامل أيضاً، لكنه يثبت الشبكة جانبياً على الجانبين.
في تثبيت المستقيم الأمامي بالشبكة وفقاً لـ d'Hoore لا يتم تحرير المستقيم بالكامل، بل أمامياً فقط حتى مستوى العضلة الرافعة (Levatorebene). وتُثبَّت الشبكة عميقاً بين المستقيم والمهبل. وتوجد بشأن تقنية d´Hoore واحدة من أكبر الدراسات متعددة المراكز: 919 مريضاً مصاباً بهبوط المستقيم، منهم 242 كان لديهم هبوط خارجي. وبلغت نسبة النكس بعد 10 سنوات 8 %. وأصيب 18 مريضاً (5 %) بمضاعفات مرتبطة بالشبكة. وتحسّن كل من السلس والانسداد بشكل ملحوظ (السلس قبل الإجراء 41 % مقارنةً بـ 15 % بعد الإجراء، والانسداد قبل الإجراء 34 % مقارنةً بـ 13 %) [9]).
يُعَدّ تآكل الشبكة (Netzarrosion) بواسطة الزرعات الصناعية مضاعفةً نادرةً لكنها ذات صلة، ويُفترض تجنبها من خلال زرع شبكات حيوية قابلة للامتصاص (Bionetze). إلا أن تحليلاً تلوياً أُجري مؤخراً في هولندا لم يُظهر فروقاً تُذكر بين الزرعات فيما يتعلق بمضاعفات الشبكة أو نسبة النكس [10].
نظراً لمحدودية الأدلة المتوفرة، فإن المقارنات بين مختلف الإجراءات عبر البطنية (transabdominell) صعبة. وفي بعض المراكز يعتمد النهج المحتمل على ما إذا كان هناك إمساك (يُفضَّل تثبيت المستقيم مع الاستئصال) أو ما إذا كان المطلوب معالجة الحيّز الأمامي بشكل رئيسي (يُفضَّل تثبيت المستقيم بالشبكة وفقاً لـ d'Hoore).
مقارنة التقنيات العجانية (perineal) وعبر البطنية (transabdominell) في هبوط المستقيم الخارجي
لم يقدّم تحليل Cochrane الذي أجراه Tou وزملاؤه إجابةً واضحةً على السؤال حول أيّ إجراء متفوّق — العجاني أم عبر البطني — وذلك بسبب غياب الدراسات الملائمة [2]. إلا أنه يؤكد مزايا الاستئصال فيما يتعلق بالإمساك بعد العملية، وكذلك النهج التنظيري (laparoskopisch) في الإجراءات عبر البطنية.
كما لم تستطع دراسة PROSPER الدولية متعددة المراكز، العشوائية المضبوطة، أن تسهم كثيراً في توضيح مسألة ما إذا كان ينبغي تفضيل الإجراء العجاني أو عبر البطني، وكذلك الحال بالنسبة للدراسة السويدية التي أجراها Smedberg وزملاؤه [1، 11].
تجنّبت دراسة DeloRes الأخطاء المنهجية في الدراسة السويدية ودراسة PROSPER [12]. فقد أُجريت مقارنة متعددة المراكز بين العملية العجانية الأكثر إجراءً (Rehn-Delorme) والعملية عبر البطنية الأكثر إجراءً (تثبيت المستقيم مع الاستئصال). وكان لمجموعة تثبيت المستقيم مع الاستئصال بعد 24 شهراً ميزة معنوية مقارنةً بمجموعة Rehn-Delorme دون معدل اعتلال أعلى.
في إطار أطروحة دكتوراه، أُجري تقييم استباقي (prospektiv) للمرضى الذين تم عشوائياً إدراجهم في أكبر مركز دراسي ضمن الدراسة، إلى جانب مرضى آخرين خضعوا للجراحة في الفترة نفسها خارج نطاق الدراسة [13]. وكانت الفروق هنا بالغة المعنوية، إذ بلغت نسبة النكس 44 % في عملية Rehn-Delorme مقارنةً بـ 4 % في تثبيت المستقيم مع الاستئصال. ولم يُصب أيٌّ من المرضى بمضاعفة تتطلب تدخلاً. وبعد 24 شهراً من تثبيت المستقيم مع الاستئصال بالمنظار (laparoskopisch)، كان السلس أكثر تحسناً بشكل واضح مقارنةً بعملية Rehn-Delorme.
تؤكد نتائج دراسة DeloRes ودراستين مُعشّاتين مضبوطتين (RCT) إضافيتين الرأيَ العام للخبراء بأن الإجراءات العجانية (perineal) تُظهر معدل نكس أعلى بوضوح، إلا أنها تتعارض مع ما يُفترض من انخفاض معدل المراضة. وقد تأكد هذا الاستنتاج بتحليل تلوي (meta-analysis) إيطالي حديث [14]. لذلك من المشكوك فيه ما إذا كان ينبغي علاج المرضى المسنين ذوي المراضة العالية بشكل عام بإجراء عجاني.
لا توجد سوى دراسات مقارِنة قليلة حول التثبيت المستقيمي الشبكي البطني الأمامي (ventral mesh rectopexy)، وغالبًا ما تنطوي على نقاط ضعف منهجية كبيرة. وفي الدراسات الأحدث لم يُلاحظ فرق كبير في معدل النكس مقارنةً بعملية Rehn-Delorme أو بالتثبيت المستقيمي مع الاستئصال (Resektionsrektopexie) [15, 16]. يُجرى التثبيت المستقيمي وفق d'Hoore بكثرة في جميع أنحاء أوروبا ويُظهر نتائج مقارنة بتلك الخاصة بالتثبيت المستقيمي مع الاستئصال [17]. وأخيرًا، تؤيد المعطيات المتوفرة إجراء أسلوب عبر البطن (transabdominal) حتى لدى المرضى المسنين، إذ إن معدل النكس أدنى بوضوح مقارنةً بالإجراءات العجانية مع تساوي المراضة المحيطة بالجراحة.
في دراسة مستقبلية معشّاة، أظهر التثبيت المستقيمي البطني الأمامي بالمنظار (laparoscopic ventral rectopexy) نتائج وظيفية أفضل بدلالة إحصائية من التثبيت المستقيمي بالخياطة (Nahtrektopexie). وشمل ذلك بشكل خاص درجات أفضل للتحكّم (continence) والإمساك (Obstipation) [18].
وأظهرت دراسة مستقبلية معشّاة أخرى من مصر نتائج وظيفية أفضل ومعدل نكس أدنى بعد التثبيت المستقيمي البطني الأمامي بالمنظار مقارنةً بالإجراءات العجانية بالدباسة (Staplerverfahren) [19].
الخلاصة
تنبع الأدلة على مختلف تقنيات المعالجة الجراحية لهبوط المستقيم كامل السماكة (Rektumvollwandprolaps) بشكل رئيسي من دراسات أترابية استعادية (retrospektive Kohortenstudien) وبعض الدراسات المعشّاة ذات أعداد حالات صغيرة. ويُعدّ إجراء التحليلات التلوية (Metaanalysen) وقابلية مقارنة الدراسات أمرًا صعبًا بسبب عدم تجانس تصاميم الدراسات وتعريفات نقاط النهاية.
تُظهر قاعدة الأدلة الحالية باختصار ما يلي:
- لا يوجد تفوّق واضح للإجراءات عبر البطن (transabdominell) مقابل الإجراءات عبر الشرج/العجان (transanal/perineal)
- لا توجد ميزة واضحة للشبكات البيولوجية مقابل الشبكات الاصطناعية
- مراضة أقل ونقاهة أسرع مع تساوي معدل النكس بعد الجراحة بالمنظار مقابل الجراحة المفتوحة
- لا يوجد دليل على تفوّق عملية Delorme مقابل عملية Altemeier
وعليه، لا يمكن في الوقت الحالي تقديم توصية واضحة قائمة على الأدلة حول أي إجراء هو الأنسب لأي مريض، بل يجب أن تظل المعالجة قائمة على الخبرة.