Anatomie - Hémithyroïdectomie

Situé entre le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, la mandibule et la fossette jugulaire, le triangle antérieur du cou contient, dans l'environnement de l'os hyoïde, la musculature sus- et sous-hyoïdienne, des vaisseaux, des nerfs et la glande thyroïde. Pour la thyroïdectomie, parmi les muscles sous-hyoïdiens, seul est concerné au plus le muscle situé en position médiale, le

• muscle sterno-hyoïdien (sternum → os hyoïde) et, en dessous, le
• muscle sterno-thyroïdien (sternum → cartilage thyroïde du larynx) ainsi que, plus latéralement, le
• M. omohyoideus (scapula → tendon intermédiaire → os hyoïde)

revêtent une importance particulière, car ils recouvrent en partie la glande thyroïde et doivent être réclinés latéralement en peropératoire.

Vaisseaux sanguins
L'artère carotide commune se divise au bord supérieur du cartilage thyroïde, à hauteur de son sinus carotidien (récepteurs de la pression artérielle et chimiorécepteurs des gaz sanguins), en ses branches interne et externe, et remonte auparavant, immédiatement en position latérale dans la gaine carotidienne, à côté de la trachée et de l'œsophage, en direction crâniale. Elle touche ici, en tant que gros vaisseau, les lobes thyroïdiens droit et gauche. La veine jugulaire interne naît du sinus sigmoïde du crâne, collecte le sang du crâne et du cou, se dirige en direction caudale en s'accolant d'abord à l'artère carotide interne dans la gaine carotidienne (vagina carotica), puis chemine plus latéralement et entoure latéralement l'artère carotide commune ainsi que le nerf vague (N. X).

Nerfs
Outre le nerf vague et sa branche supérieure destinée au larynx (nerf laryngé supérieur → muscle cricothyroïdien antérieur, ainsi que la muqueuse de la moitié supérieure du larynx), se trouve dans la région thyroïdienne, latéralement, descendant du haut, l'anse cervicale profonde (racine supérieure et inférieure, issues de C1-C3) pour l'innervation des trois muscles précités du triangle cervical antérieur, ainsi que le nerf transverse du cou (issu de C2/3, innervation cutanée, platysma).

Couches fasciales
Dans le triangle cervical antérieur se trouvent, sous la peau, plusieurs couches fasciales (toutes appartenant au fascia cervical) qui présentent certaines particularités :

• La lamina superficialis superficielle entoure toutes les structures cervicales à l'exception du platysma et enveloppe séparément le muscle sterno-cléido-mastoïdien et, dorsalement, le muscle trapèze (nerf accessoire XI),
• la lamina praetrachealis moyenne entoure la musculature infra-hyoïdienne, et la
• lamina praevertebralis profonde chemine entre l'œsophage et la colonne vertébrale, en dehors du champ opératoire.

La glande thyroïde/parathyroïde et la trachée possèdent également, tout comme le paquet vasculo-nerveux latéral (artère carotide, veine jugulaire interne et nerf vague), leurs propres fascias d'organe. La disposition des fascias cervicaux entraîne la formation de compartiments qu'ils délimitent et, entre eux, d'espaces (spatia) qui s'étendent jusque dans le médiastin et constituent des voies potentielles de propagation infectieuse.

La glande thyroïde impaire (Glandula thyroidea) fait partie, tout comme les 4 glandes parathyroïdes (Gld. parathyroidea), des organes endocriniens. Elle est située dans la région antérieure du cou, en position caudale et latérale par rapport au cartilage thyroïde, et se compose d'un lobe gauche et d'un lobe droit reliés par un isthme. Les lobes recouvrent les anneaux supérieurs latéraux de la trachée, ainsi que le cartilage cricoïde et le cartilage thyroïde par l'avant, l'isthme se trouvant au centre, à hauteur du 2e/3e anneau trachéal. L'organe possède sa propre enveloppe conjonctive (Capsula fibrosa) et est recouvert en ventrolatéral par la musculature infrahyoïdienne (M. sternohyoideus, M. sternothyroideus et M. omohyoideus) ainsi que par la lame prétrachéale. En raison de son développement embryonnaire et de sa descente (via le canal thyréoglosse) depuis la base de la langue (Foramen caecum) jusqu'à sa localisation ultérieure décrite, des kystes ou des canaux vers le Foramen caecum, tout comme des parties glandulaires fonctionnelles (par ex. sous forme de Lobus pyramidalis), peuvent subsister le long de ce trajet.

Vascularisation
Des artères issues de l'artère carotide externe (→ A. thyroidea superior) et de l'artère subclavière via le tronc thyrocervical (→ A. thyroidea inferior) vascularisent la glande thyroïde par des branches antérieures et latérales/postérieures de plus petit calibre. De façon inconstante, mais tout à fait à prendre en compte, l'A. thyroidea ima peut aborder la glande directement depuis l'arc aortique ou le tronc brachiocéphalique par le bas. Le drainage veineux, qui revêt une importance systémique pour cet organe endocrinien, s'effectue par des vaisseaux de dénomination similaire (V. thyroidea superior et media → V. jugularis interna, V. thyroidea inferior → V. brachiocephalica).

Vaisseaux lymphatiques et nerfs
Le drainage lymphatique de la glande thyroïde s'effectue en position paratrachéale ainsi que vers les ganglions lymphatiques cervicaux profonds. Une attention particulière doit être portée en peropératoire au nerf laryngé récurrent (issu du nerf vague X, contournant à droite l'artère subclavière, à gauche l'arc aortique). Il chemine dans le sillon entre la trachée et l'œsophage vers le haut en direction du larynx, où il assure, outre l'innervation sensitive de la muqueuse de la moitié inférieure du larynx, l'innervation de tous les muscles laryngés à l'exception du M. cricothyroideus anterior (« Antikus »).
Les 4 glandes parathyroïdes (Gld. parathyroidea) sont de petites glandes ovales situées à la face postérieure des lobes thyroïdiens et vascularisées par l'A. thyroidea inferior.