Le traitement chirurgical des hémorroïdes à l'aide d'une pince à agrafage circulaire (hémorroïdopexie par agrafage, CS) remonte à Koblandin et Shalkov (chirurgiens, Kazakhstan), qui en ont fait état pour la première fois en 1981 [1]. Longo, de Palerme, a repris cette méthode en 1992 et a contribué à sa large diffusion, notamment en Allemagne en 1998. Longo n'a publié aucun travail personnel sur ce sujet ; ses contributions se sont limitées à des courriers de lecteurs [2, 3].
Au début, l'effet de la technique CS était expliqué par l'interruption circulaire de l'afflux artériel vers le plexus hémorroïdaire [4, 5, 6]. Cependant, les études de Kolbert et Aigner ont démontré que l'effet d'une opération des hémorroïdes par agrafeuse repose davantage sur une amélioration du drainage veineux du plexus hémorroïdaire par la résection de la collerette muqueuse que sur une interruption de l'afflux artériel [7, 8].
Depuis 1998/99, les publications de séries de cas sur la méthode CS dans la maladie hémorroïdaire ont fortement augmenté. En raison de la population de patients hétérogène avec différents stades de la maladie hémorroïdaire, le taux de récidive dans ces études variait de 0 à 58 % [9]. Plus le stade était élevé, plus le risque de récidive ou de ré-opération semblait grand [9, 10, 11]. Le taux de complications variait également fortement, allant de 0 à 63 %, les données sur les troubles de la continence faisant majoritairement défaut [12, 13].
Indications
L'hémorroïdopexie par technique CS est indiquée en cas d'hémorroïdes circulaires réductibles de grade 3. Dans les hémorroïdes de grade 4, il s'agit d'un prolapsus fixé, non réductible, ce qui entraîne en postopératoire une tension de traction sur la suture d'agrafage, conduisant à une déhiscence et donc à un nouveau prolapsus.
Tant les études non comparatives que randomisées ont inclus des hémorroïdes de grade 4, ce qui s'est répercuté dans les méta-analyses. Le taux de récidive après CS est significativement plus élevé par rapport à l'hémorroïdectomie selon Milligan-Morgan, en particulier pour les hémorroïdes de grades 3 et 4. D'autres auteurs rapportent un taux de récidive plus élevé pour les hémorroïdes de grade 4 par rapport aux hémorroïdes de grade 3. Zacharakis décrit un taux de récidive de 59 % et un taux de ré-opération de 43 % après CS [9, 11, 14]. Par conséquent, le prolapsus circulaire réductible est l'indication idéale pour la procédure CS.
Dans des cas exceptionnels (constatation circulaire, échec du traitement conservateur), il est également possible d'opérer des hémorroïdes de grade 2 par la procédure CS. Dans les cas de prolapsus hémorroïdaire étendu, certains auteurs italiens réalisent la procédure CS avec deux agrafeuses [15 - 18]. À cet effet, des agrafeuses dites « High-Volume » ont été développées, capables d'accueillir un plus grand résécat dans le boîtier.
Les recommandations fondées sur les preuves de la ligne directrice allemande S3 pour le traitement de la maladie hémorroïdaire sont donc les suivantes :
- La procédure par agrafeuse doit être proposée comme procédure en cas de prolapsus hémorroïdaire circulaire de troisième degré [19 - 22].
- Pour les hémorroïdes de grade 4, la procédure par agrafeuse ne devrait pas être appliquée, car le taux de récidive est plus élevé par rapport aux techniques opératoires conventionnelles [9, 11, 14, 23 - 31].
Douleurs postopératoires
Des études comparatives ont établi que la technique CS provoque moins de douleurs postopératoires que les techniques de Milligan-Morgan et de Ferguson. Dans une étude randomisée portant sur 95 patients, Basdanis a rapporté significativement moins de douleurs après hémorroïdectomie au Ligasure (LS) par rapport à la technique CS [32]. Dans l'étude de Kraemer, aucune différence n'a été constatée entre LS et CS concernant les douleurs postopératoires, de même que dans deux méta-analyses [33, 34, 35].
Les résultats concernant les douleurs postopératoires en comparaison entre la technique CS et la technique Harmonic Scalpel (HS) ne sont pas univoques. Dans deux études randomisées, la douleur postopératoire après CS était significativement moindre par rapport à HS, tandis que Leventoglu n'a pu constater aucune différence concernant les douleurs [36, 37]. Deux études ont rapporté la différence entre la ligature des artères hémorroïdaires (HAL), le recto-anal repair (RAR) et la CS. Dans une étude, les douleurs après HAL et RAR n'étaient pas significativement moindres qu'après CS, tandis que cette différence était significative dans la seconde étude [38, 39]. L'analyse en réseau de Simillis a montré qu'il n'y avait pas de différences concernant les douleurs postopératoires entre CS et LS, HS, HAL et RAR [40]. La seule différence existait entre CS et MM/FG (moins de douleurs après CS).
Rétention urinaire
L'une des complications les plus fréquentes après une intervention hémorroïdaire est la rétention urinaire. Trois revues ont établi que les méthodes MM/FG présentaient un taux de rétention urinaire plus faible, non significatif, par rapport à la CS [36, 40 - 44]. Ce n'est que dans une seule étude qu'un taux de rétention urinaire significativement plus élevé après CS a été constaté par rapport à MM [44]. La comparaison de LS et HS avec CS n'a montré aucune différence concernant la fréquence des rétentions urinaires postopératoires [36, 37]. De même, l'analyse en réseau de Simillis entre CS et MM/FG/LS/HS/HAL/RAR n'a constaté aucune différence concernant la rétention urinaire [40].
Hémorragies
Dans plusieurs revues, un nombre plus faible, non significatif, d'hémorragies postopératoires a été constaté lors de la comparaison de la CS avec MM et FG [40, 41, 45, 46]. La comparaison avec LS n'a montré aucune différence dans le taux d'hémorragies dans deux méta-analyses [34, 35]. Cela vaut également pour la comparaison avec HS dans deux études randomisées [36, 37]. Dans l'étude de Verre, contrairement à HAL et RAR, seuls les patients après CS présentaient des hémorragies postopératoires, qui n'étaient toutefois pas significatives [39]. L'analyse en réseau de Simillis n'a pu mettre en évidence aucune différence entre CS et MM concernant les hémorragies postopératoires. Contrairement à HAL/RAR, la CS a toutefois montré ici un taux d'hémorragies plus élevé [40].
Ré-interventions
Trois études ont montré un taux de réintervention significativement plus élevé après CS par rapport à MM et FG [29, 47, 48]. Dans 4 autres études, cela n'était toutefois pas significatif [21, 30, 49, 50]. Dans les méta-analyses de Tjandra et al., aucune différence significative du taux de réintervention entre CS et MM et FG n'a été constatée [40, 51, 52, 53]. Selon Laughlan, le taux de réintervention après CS était significativement plus élevé par rapport à MM, tandis que les réinterventions après FG n'étaient que légèrement augmentées [46]. En comparaison avec HAL et RAR, Beliard a trouvé -de manière non significative- moins de réinterventions après HAL et RAR par rapport à CS, tandis que Simillis n'a constaté aucune différence significative par rapport à CS, LS, MM et FG [38, 40]. Chez Brusciano, les réinterventions après CS ont été rendues nécessaires en raison de douleurs persistantes, de saignements et d'agrafes résiduelles [irritation, saignements) [54]. Chez Sileri, 16 patients ont dû être réopérés en raison de récidive, d'incontinence par impériosité, de selles fréquentes, de fortes douleurs persistantes, de douleurs abdominales de type colique, de fissure et de sténose [55].
Strictures/Sténoses
À la suite de la résection et de l'anastomose muqueuses circulaires par la technique CS, des sténoses et des strictures circulaires peuvent se développer [56 -68]. Lors d'un toucher rectal, la plupart des sténoses ou strictures ont pu être dilatées relativement facilement ; dans de rares cas, une révision sous anesthésie est également nécessaire.
Récidive
Le terme de récidive est défini différemment dans les études, notamment prolapsus récurrent, récurrence des symptômes et réinterventions. Dans la plupart des études du groupe CS, les taux de récidive étaient plus élevés dans le groupe CS que pour MM et FG [6, 21, 24, 29, 30, 48, 70 - 82]. Le taux de récidive après CS n'était pas significativement plus faible qu'après MM et FG dans certaines études [68, 83 - 88]. En revanche, les diverses revues et méta-analyses indiquent un taux de récidive nettement plus élevé après CS par rapport à MM et FG [46, 52, 53, 89 - 95]. Toutefois, les stades 2, 3 et 4 ont été inclus dans presque toutes les méta-analyses. Dans l'étude de Beliard, il y avait -de manière non significative- moins de taux de récidive après CS par rapport à HAL/RAR [38]. Dans l'analyse en réseau de Simillis, un taux de récidive significativement plus élevé après CS par rapport à MM, FG et LS est indiqué [40].
Incontinence
Après CS, une incontinence par impériosité peut survenir dans certains cas, laquelle est souvent temporaire. Il a été constaté dans certaines études que, dans ces cas, du muscle lisse était détectable dans le résécat. Dans une étude comparative, de plus petites lésions dans la région du sphincter (M. sphincter ani int. fragmenté) ont été constatées par échographie endoanale lorsque l'on travaillait avec l'anoscope de 37 mm présent dans le set de stapler [96]. Dans l'étude de Schmidt, le risque d'incontinence par impériosité était deux fois plus élevé chez les femmes lorsque du tissu musculaire était mis en évidence dans le résécat, tandis qu'il n'était pas augmenté chez les hommes [97]. En ce qui concerne les scores de continence et les valeurs manométriques en pré- et postopératoire, aucune différence significative n'a été trouvée dans les études entre CS et MM [67, 98].
Hasse a trouvé des scores d'incontinence significativement plus élevés après CS par rapport à Parks (PA), bien que des pressions de repos et volontaires significativement plus élevées aient été mesurées dans le groupe CS [73]. Wilson a constaté, par des études manométriques, qu'il n'existait pas de différences significatives entre CS et MM [44]. Deux revues ont rapporté un taux d'incontinence après agrafage non significativement plus faible, tandis qu'une revue a rapporté un taux d'incontinence non significativement plus élevé [46, 91, 99]. Deux méta-analyses n'ont montré aucune différence concernant la fonction de continence lors de la comparaison entre CS et LS [92, 93]. De même, aucune différence n'a été constatée dans la comparaison entre CS et HS ainsi qu'entre CS et HAL/RAR [36, 37, 38]. Dans l'analyse en réseau de Simillis, aucune différence significative concernant les problèmes de continence n'a non plus été constatée entre les différentes méthodes (CS, MM/FG/LS/HS et HAL/RAR) [40].
La ligne directrice allemande S3 fournit la déclaration suivante fondée sur des preuves concernant les complications après CS [40, 46, 53, 91, 92, 93].
- Par rapport aux opérations conventionnelles, les taux de complications pour la rétention urinaire, les hémorragies postopératoires et les réinterventions ainsi que l'incontinence postopératoire ne sont pas plus élevés avec la technique CS.
- La douleur n'est moindre que dans la phase postopératoire précoce après CS par rapport aux procédures conventionnelles.
- Le taux de récidive est plus élevé après CS par rapport aux interventions conventionnelles.