Les anastomoses par suture mécanique et par suture manuelle sont tout aussi efficaces. Les sutures mécaniques ne sont toutefois pas efficientes et devraient donc être réservées à des indications individuelles.
Il a pu être démontré que les anastomoses par suture mécanique et par suture manuelle pouvaient être réalisées avec la même sécurité. La morbidité et la mortalité, tant précoces que tardives, ne différaient pas significativement. Pour toutes les opérations examinées, à l'exception de la colectomie totale et de la
confection d'une poche iléo-anale, l'opération était plus coûteuse lorsque la reconstruction était réalisée en technique de suture mécanique. Cela est notamment dû à la très forte proportion des coûts de matériel dans les coûts totaux. Même le gain de temps partiel obtenu grâce à la suture mécanique et la réduction des coûts de personnel qui en découle n'ont globalement pas joué en faveur de la suture mécanique.
Les appareils de suture mécanique sont proposés en grand nombre et sont censés représenter une alternative à la suture manuelle. Un avantage de ces appareils de suture mécanique réside certainement, en cas de manipulation correcte, dans leur application standardisée avec un gain de temps et une moindre contamination de l'environnement.
Avantages et inconvénients des instruments de suture mécanique
Avantages
- procédé opératoire standardisé
- gain de temps et moindre contamination de l'environnement
- moindre traumatisation en cas d'application correcte
- élargissement net des options opératoires mini-invasives
Inconvénients
- utilisation limitante en ce qui concerne la largeur de la lumière pour une taille d'appareil donnée
- fermeture incertaine en cas de parois trop épaisses
- coûts de matériel plus élevés
- saignement anastomotique potentiel en intraluminal
- adaptation éversée avec les agrafeuses linéaires
L'utilisation d'agrafeuses circulaires est considérée comme la méthode standard dans la réalisation d'anastomoses rectales basses
La rangée d'agrafes reste dans le tissu et peut induire une prolifération du tissu conjonctif par une réaction à corps étranger, entraînant ainsi, en particulier lors de l'utilisation d'une agrafeuse circulaire, un développement de sténose.
Séreusation (surjet séromusculaire de la rangée d'agrafes).
On postule que la séreuse possède un potentiel régénératif élevé grâce à son activité enzymatique et apparaît donc particulièrement importante pour la cicatrisation anastomotique. En outre, la séreuse assure l'exsudation de fibrine et forme une fermeture étanche aux gaz et aux liquides des jonctions de suture. Cependant, l'utilisation d'agrafeuses linéaires entraîne une jonction de suture éversée avec un contact muqueuse-muqueuse. C'est pourquoi la dite « séreusation », c'est-à-dire le surjet séromusculaire de la rangée d'agrafes, est recommandée. Cela empêche également le contact direct des agrafes avec les structures adjacentes.
Il n'existe à ce jour aucune étude prouvant sans équivoque les avantages de la séreusation.
Après l'agrafage, on procède au retrait de l'agrafeuse hors de la lumière et à la vérification des deux anneaux de tissu (doughnuts), qui doivent être circulairement intacts. Si ces anneaux de tissu ne sont pas complets, un surjet ou la création d'une nouvelle anastomose est recommandé. Malgré l'absence de preuve, un contrôle d'étanchéité par application d'air ou de bleu est souvent réalisé
En cas de saignement, il faut renoncer à la cautérisation, car une conduction du courant au niveau des agrafes métalliques peut entraîner des dommages thermiques.
Concernant l'œsophago-gastrostomie après résection œsophagienne
il manque des recommandations fondées sur des preuves quant à la réalisation manuelle ou mécanique de l'anastomose. Tant la méthode manuelle que la méthode mécanique sont considérées comme sûres, l'agrafage entraînant davantage de sténoses
L'œsophago-gastrostomie cervicale mécanique a obtenu les meilleurs résultats par rapport aux anastomoses cousues à la main, vraisemblablement en raison d'une apposition constante et étanche de l'œsophage contre la paroi gastrique ainsi que d'une répartition uniforme de la tension sur l'anastomose
L'œsophago-gastrostomie agrafée est décrite comme le gold standard avec des taux de fuite de 1 %.
L'anastomose agrafée circulaire, plus coûteuse, obtient des résultats similaires à la suture manuelle, mais est plus simple et plus rapide à réaliser.
Lors de l'introduction d'agrafeuses circulaires, il faut veiller à ne pas provoquer une dilatation trop importante avec déchirure tissulaire. En cas de lumières étroites, une application i.v. de spasmolytiques (glucagon, butylscopolamine, etc.) suivie d'une dilatation digitale ou instrumentale peut être utile.
Hormis les formations de poches et les techniques de reconstruction déjà mentionnées après gastrectomie, il n'existe pas de véritables indications pour l'utilisation d'agrafeuses en chirurgie de l'intestin grêle.
Les techniques d'agrafage ne présentent en règle générale aucun avantage au niveau du côlon.
L'utilisation des agrafeuses circulaires n'est considérée comme la méthode standard que dans la réalisation des anastomoses rectales basses. Certains auteurs privilégient la méthode dite du double agrafage (« double-stapling »), dans laquelle le rectum est sectionné avec une agrafeuse linéaire avant que l'anastomose ne soit ensuite réalisée avec l'agrafeuse circulaire.
Grâce à la possibilité de réséquer et d'anastomoser en toute sécurité le rectum dans l'espace supra-anal du petit bassin, le taux d'amputation du cancer du rectum a régulièrement diminué au cours des dernières décennies