Anatomie
Frau Dr. Kirsten Beyermann
Frankfurt

1. Pathophysiologie

Die Ausbildung von intraabdominellen Verwachsungen stellt sowohl bei entzündlich abdominellen Erkrankungen als auch postoperativ ein Schutzmechanismus zur Eingrenzung eines pathologischen Prozesses dar. Ursache für die intraabdominelle Adhäsionsbildung ist eine Verschiebung des Gleichgewichtes zwischen Fibrinbildung und Fibrinolyse. Da sich bei 93% der Patienten nach einer Operation im Bauch oder
Beckenraum Adhäsionen bilden und diese bis zu 74 % der Fälle von Darmobstruktionen verursachen, stellt die Vermeidung postoperativer Adhäsionen ein zentrales chirurgisches Problem dar. Die Adhäsionsprophylaxe beruht hier auf drei großen Säulen:
1. Vermeidung von mesothelialen Verletzungen (z.B. schonendes
Operieren, Vermeidung von Austrocknung, ausgedehnter thermische Blutstillung, Massenligaturen, wiederholtem Abklemmen des Darmes, Fassen der Serosa mit scharfen Instrumenten)
2. Reduktion von Fremdkörpermaterial (z.B. Handschuhpuder,
trockene Tücher, Darminhalt)
3. Hemmung der Entzündungsreaktion.
Da es nach einer operativen Behandlung von Adhäsionen, die eine Darmobstruktion verursacht hatten, in 11 bis 21% der Fälle wegen erneuter Bildung von Adhäsionen wieder zu einer Obstruktion kam, muss auch eine individuelle Verwachsungsdisposition vermutet werden. Hier stehen zur Diskussion: pathologische Plasminogenaktivatoraktivität, gesteigerte Fibrinonectinsyntheserate sowie die Dysregulation der Cytokininproduktion.

Perioperatives Management
Herr Johannes Volland
Krankenhaus Merheim

1. Indikationen

Intraabdominelle Adhäsionen entstehen zu ca. 90% durch vorangegangene Traumen, wie z.B. bei jedem Baucheingriff. Nur ca. 10% aller Menschen haben Adhäsionen ohne vorherige Manipulation im Abdomen; diese können angeboren oder auch durch inrtaabdominelle Entzündungen entstehen.

Die meisten Adhäsionen verursachen keinerlei Beschwerden und haben keinen Krankheitswert. Eine Indikation zur Adhäsiolyse besteht deshalb nur, wenn folgende Symptome auftreten:

  • mechanischer Ileus
  • symptomatische Patienten mit Passagestörungen
  • sehr zurückhaltende Indikation bei Patienten mit chronischen durch Adhäsionen bedingte Abdominalschmerzen
  • bei jedem Zweiteingriff im Abdomen
  • in einigen Fällen der Infertilität der Frau

2. Kontraindikationen

Eine Adhäsiolyse bei Patienten mit chronischen Beschwerden sollte nur als Ultima Ratio durchgeführt werden.

Ist ein abdomineller Eingriff medizinisch indiziert und der Patient nach allgemeinen Kriterien operationsfähig, gibt es keine weitere Kontraindikation.

3. Präoperative Diagnostik

Es gibt kein bildgebendes Verfahren, um Adhäsionen qualitativ oder quantitativ zu erfassen. Einzig ein Verwachsungssonogramm kann einen ungefähren Hinweis über vorhandene Adhäsionen liefern. Hierbei wird der Patient in Rückenlage sonographiert. Dann lagert man ihn auf die Seite. Wenn die Dünndarmschlinge sich weniger als 2 cm verschieben, ist mit Adhäsionen zu rechnen.

Beim mechanischen Ileus gibt das Abdomen CT die meiste Information über die mögliche Genese.

Ansonsten erfolgen bei geplanten Eingriffen die dafür speziell erforderlichen Untersuchungen

4. Spezielle Vorbereitung

Eine spezielle Vorbereitung zur Adhäsiolyse gibt es nicht, sie hängt, wie oben erwähnt, von der Art der geplanten Operation ab.

Als Faustregel sollte man Wahleingriffe, z.B. die Versorgung einer Narbenhernie, wenn möglich frühestens ein Jahr nach der letzten Operation durchführen, da empirisch die Adhäsionen dann ihren Endzustand haben und sich besser lösen lassen.

5. Aufklärung

Unabhängig vom geplanten Eingriff gelten diese spezifischen Risiken:

  • Verletzung von Bauchorganen, hier speziell Dünn- und Dickdarm
  • Die Notwendigkeit, evtl. Darmabschnitte resezieren zu müssen
  • Die Tatsache, dass Adhäsionen auch nach erfolgter Adhäsiolyse in der Regel erneut in unterschiedlichen Maße auftreten können
  • ggf. Anlage eines Enterostomas
  • Peritonitis durch übersehene Darmleckagen
  • postoperative Darmatonie
  • Fortbestehen der Verwachsungsbeschwerden
  • postoperativer Ileus ca. 1% innerhalb der ersten Jahres und ca. 3% im weiteren Verlauf

6. Anästhesie

Da bei der Adhäsiolyse eine umfangreiche Exploration des gesamten Abdomens notwendig ist, kann der Eingriff nur in Intubationsnarkose, ggf. mit vorheriger PDK-Anlage durchgeführt werden.

Siehe auch:

Intubationsnarkose

7. Lagerung

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Die Lagerung des Patienten richtet sich immer nach dem primär geplanten Eingriff.

So reicht zum Beispiel bei gesicherten Dünndarmileus eine normale Rückenlagerung aus, die Arme können nach Standard der Abteilung angelagert oder abgespreizt werden.
Für den Fall, dass unter Umständen auch das Colon mitbeteiligt sein könnte, empfiehlt sich die Lagerung der Beine in Beinschalen, um ggf. von peranal coloskopieren oder einen Stapler einführen zu können.

8. Op-Setup

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Auch das Set-up ist individuell vom geplanten Eingriff abhängig.

Um bei den o.g. Fällen zu bleiben, steht der Operateur in aller Regel auf der rechten Patientenseite und der Assistent auf der linken. Die OP-Pflegekraft steht am Fußende.

Häufig ist ein 2. Assistent sehr hilfreich.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

Für die Adhäsiolyse reicht ein normales Abdominalsieb, atraumatische Darmnähte, ggf. bipolare Schere.
Zum exponieren des Situs gibt es die unterschiedlichsten Haltesysteme wie z.B. Mercedessperrer, Rahmen mit Valven oder auch selbsthaltende Systeme wie z.B. Omnitrakt.

Beim Ileus ist eine Magensonde obligat.

10. Postoperative Behandlung

Medizinische Nachbehandlung:Ausgleichen des Flüssigkeits- und Elektolythaushaltes, Kalium hochnormal einstellen.
Analgesie:Suffiziente Analgesie mit nichtsteroidalen Antiphlogistica und Morphiumderivaten.
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
Optimal ist immer ein PDK.
Stuhlregulation: Darmstimulation mit Prostigmin, Metoclopramid
Thromboseprophylaxe: Thromboseprophylaxe entsprechend dem individuellen Risiko neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation. Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Mobilisation: volle Mobilisation am besten noch am OP-Tag, ggf. mit Krankengymnastischer Unterstützung
Kostaufbau: so früh als möglich oraler Kostaufbau, also auch hier noch am OP-Tag
Arbeitsunfähigkeit: Arbeitsfähigkeit sehr individuell und abhängig vom Eingriff

Durchführung
Herr Johannes Volland
Krankenhaus Merheim
Muster-OP-Bericht
Adhäsiolyse, offen
Muster OP-Bericht

1. Exzision der alten Narbe

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Exemplarisch erfolgt die Schilderung des OP-Ablaufes anhand eines Patienten mit medianer Laparotomienarbe und kompletter Adhäsiolyse.

Nach entsprechenden sterilen Abwaschen und Abdecken wird die vorbestehende Narbe exzidiert, falls erforderlich kann der Schnitt aber auch nach cranial und caudal erweitert werden.

Tipp: Vor der Narbenexzision immer überprüfen, ob genug Haut zur Verfügung steht. Ansonsten kommt der Hautverschluss unter Spannung, was zu hässlichen Narben und Wundheilungsstörungen führt.

2. Eröffnung des Abdomens

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Danach wird das Unterhautfettgewebe durchtrennt, dies erfolgt scharf mit dem Skalpell oder mittels Diatermie.

Tipp: nach Voroperationen finden sich häufig kleine Narbenhernien. Dadurch gelangt man dann direkt nach Durchtrennen des Fettgewebes in das Abdomen. Wenn hier Darmanteile adhärent sind, können diese leicht verletzt werden.

Darstellen der Faszie, welche scharf in der Medianlinie mit dem Skalpell eröffnet wird.

Tipp: Nach Voroperationen sollte die Faszie immer nur mit dem Skalpell eröffnet werden. Regelhaft adhärente Darmanteile würde die Diatermie schnell verletzten, dem vorsichtig präparierenden Skalpell „weicht“ der Darm aus.

3. Freilegen der Faszienränder-Einbringen eines Bauchdeckensperrers

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Jetzt werden die Fazienränder mit einer oder mehreren scharfen Klemmen gefasst und nach ventral/lateral gehalten. Gleichzeitig erfolgt der Zug am Darm nach dorsal. Auf diese Weise spannen sich die adhärenten Darmstrukturen an. Man findet so eigentlich immer die Grenze zwischen dem parietalen Peritoneum und dem Darm, in diesem Bereich kann vorsichtig die Lösung der Strukturen mit der Schere erfolgen. Das Gleiche gilt für adhärente Netzanteile.
So arbeitet man sich nach und nach jeweils nach lateral und in der Längsachse voran. Wenn die Faszienränder weit genug nach allen Seiten befreit sind, wird ein Bauchdeckensperrer eingesetzt.

Tipp: Dieser OP-Schritt erfordert viel Erfahrung. Der Zug und Gegenzug muss exakt dosiert werden, um den Darm nicht einzureißen. Teilweise können Adhäsionen manchmal auch stumpf mit dem Finger gelöst werden. Wenn sich keine sichere Grenze zur Bauchdecke finden lässt, kann das parietale Peritoneum stellenweise mit reseziert werden.

4. Adhäsiolyse

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Jetzt beginnt die eigentliche Adhäsiolyse. Diese bedarf neben der Erfahrung auch noch Geduld. Je nach Ausbildungsgrad der Verwachsungen kann diese nämlich eine Stunde und länger dauern.
Praktischerweise beginnt man dort, wo der Darm noch einigermaßen mobil ist. Der Assistent spannt die Darm- und/oder Netzanteile in allen drei Ebenen so auf, dass der Operateur die Grenzen sehen und mit der Schere lösen kann. Kommt man an einer Stelle zunächst nicht mehr weiter, so wechselt man zum nächsten Abschnitt und präpariert diesen, bis es auch hier nicht mehr weiter geht, usw. Auf diese Weise kann man während der Adhäsiolyse durch alle vier Quadranten des Abdomens wechseln und Schritt für Schritt den Dünn- und Dickdarm, soweit erforderlich, befreien.

Tipp: Die richtige Schicht erkennt man immer daran, dass sich das Gewebe zwischen den Darmschlingen faserartig und gefäßfrei aufspannt. Sobald es anfängt stärker zu bluten, ist man in aller Regel in eine falsche Schicht geraten.
Durch Präparation in einer falschen Schicht oder zu starken Zug kommt es regelhaft zu Serosadefekten oder kompletten Darmwandverletzungen. Dies ist keine Schande. Diese Verletzungen müssen nur bemerkt und umgehend übernäht werden. Das Übernähen sollte dabei immer sofort erfolgen, da man sonst im Laufe der Operation den Überblick über Zahl und Lokalisation der Läsionen verliert. Die fatalste Komplikation nach Adhäsiolyse ist die übersehende Darmleckage!

Am Ende der Adhäsiolyse wird der gelöste Dünn- und Dickdarm mindestens zweimal subtil untersucht, um Defekte aufzuspüren.

5. Wundverschluß

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Der Verschluss der Bauchdecke erfolgt, indem man mit fortlaufender Naht z.B. 0er PDS Faszie und Peritoneum in einem vernäht. Fakultativ erfolgt danach eine Subkutannaht mit z.B. 3.0 Vicryl und anschließend der Hautverschluss, welcher mittels Intrakutannaht, Einzelknopfnaht oder Klammernaht erfolgen kann.

Komplikationen
Herr Johannes Volland
Krankenhaus Merheim

1. Intraoperative Komplikationen

Verletzung von Dünn- und Dickdarm: Fast alle Läsionen können sofort in üblicher Technik übernäht werden. Hierzu verwendet man am besten 3er oder 4er atraumatisches Nahtmaterial.
Ist der Darm um die Läsion herum nicht mobil, kommt beim Nähen zu starker Zug auf der Naht. Daher muss der Darm vor der Naht ausreichend mobilisiert werden.
Größere Defekte erfordern u.U. eine Segmentresektion.

Devaskularisation: Bei ausgedehnten Adhäsionen kann es im Bereich des Mesenteriums zu Verletzungen/Blutungen kommen. Dies kann zu einer Durchblutungsstörung des betroffenen Darmsegments führen. Im Zweifelsfall ist hier die Segmentresektion erforderlich.

Diffuse Blutungen: Die Adhäsiolyse hat je nach Umfang die Ausbildung einer riesigen Wundfläche zur Folge. Auch bei subtilster Präparation blutet es dann doch diffus aus allen Quadranten. Durch Abstopfen mit Bauchtüchern und Zuwarten kommen die oberflächlichen Blutungen von allein zum stehen, nur noch stärkere Blutungen müssen dann selektiv umstochen oder koaguliert werden.

Adhäsionen mit der Leber: Das Ablösen des Darms und des Netzes vom Leberunterrand führt für gewöhnlich zu einer mehr oder weniger ausgedehnten Deserosierung des Organs mit entsprechender Blutungsneigung. Eigentlich reicht hier die kurzzeitige Tamponade mit einem feuchten Bauchtuch, ggf. Sprühstrom oder ein Hämostypticum.

Tip: Da die allermeisten Patienten mit Adhäsionen voroperiert sind, sollte der Operateur nach Möglichkeit präoperativ die alten OP-Berichte studieren, um sich ein ungefähres Bild über den zu erwartenen Situs machen zu können, denn
teilweise ist die Anatomie durch die vorherigen Eingriffe erheblich verändert.

2. Post-operative Komplikationen

Die klassische Komplikation nach Adhäsiolyse ist die übersehene Darmverletzung!
Jeder Patient, der am 1.postoperativen Tag über ungewöhnlich viele Schmerzen klagt, einen deutlichen Anstieg der Infektparameter verzeichnet oder keinen zeitgerechten Verlauf zeigt, ist suspekt auf eine Darmverletzung.
Hier gilt es umgehend maximale Diagnostik zu betreiben und im Zweifel zu relaparotomieren.
Jede Verzögerung verschlechtert die Prognose, d.h. im Zweifel immer Relaparotomie.

Postoperative Darmatonie: Diese Symptomatik ist relativ häufig anzutreffen. Hier hat sich die systemische Gabe des Prokinetikums Prostigmin bewährt. Ausgleichen des Elektrolyhaushaltes, hochnormales Kalium anstreben. Mobilisation des Patienten und frühzeitiger Kostaufbau. Ggf. orale Laxantien.

Evidenz
Francesco Fanizzi

1. Zusammenfassung der Literatur

Adhäsionen sind ein sehr häufiges Ereignis.
Bei postmortalen Untersuchungen nicht voroperierter Patienten fanden sich bei 28 Prozent der Fälle postinflammatorische Adhäsionen. Diese sind durch intraabdominale Entzündungen verursacht oder lassen sich auf Endometriose, Peritonitiden, Radiotherapien oder langjährige Peritonealdialyse zurückführen.
Die Computertomografie mit hoher Bildauflösung gilt inzwischen in Notfallsituationen des Abdomens als Untersuchungsmethode der Wahl. Sie steht mittlerweile flächendeckend zur Verfügung und trägt zur Beschleunigung der Diagnosefindung bei.
Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe ist in Anbetracht der Gefahr einer Kontamination des Situs mit Darminhalt sinnvoll (z. B. mit Cephalosporin und Metronidazol).

Regelhaft gilt, dass das laparoskopische Vorgehen zur Therapie des Verwachsungsbauches (auch bei Adhäsionen mit obstruktivem Charakter) wann immer möglich favorisiert werden sollte. Das adhäsionsbildende Organ (Peritoneum) wird weniger agressiv-irritativ behandelt und entwickelt so postoperativ weniger neue Verwachsungen.
Das laparoskopische Vorgehen bei der Adhäsiolyse zeigt gegenüber dem konventionellen Vorgehen den Vorteil, dass der Boden für neue Adhäsionen nicht oder nicht so ausgeprägt bereitet wird ( durch Forschungen an Tiermodellen bewiesen).

Der Zugang nach intraabdominell sollte über einen Schnitt mit Verlängerung der alten Narbe in umberührte Abschnitte der Bauchdecke gewählt werden.

Nachteile und Gefahren der geschlossenen Dekompression sind Serosaeinrisse und Einblutungen der Darmwand durch die Manipulation, die sekundär zu Perforationen führen oder die Adhäsionsbildung verstärken können.

Die offene Dekompression birgt die Gefahr des Austrittes von Darminhalt in die Bauchhöhle.

Nach jeder Adhäsiolyse ist der Darm sorgfältig (am Besten zweimal) auf Deserosierungen zu revidieren, die übernäht werden sollten. Manche Autoren empfehlen nur dann zu übernähen, wenn sie das Niveau der Submukosa erreicht haben.

Nach erfolgter Adhäsiolyse wird der Darm in der Abdominalhöhle replatziert, wobei sorgfältig darauf geachtet werden muss, dass es zu keinen Torquierungen kommt. In der Literatur wird zur Vermeidung von Re-Torquierungen und erneuten Knickbildungen vereinzelt die Mesenterialplikatur, etwa nach
Noble oder Childs-Phillips, empfohlen. Ihr Nutzen im Sinne der Verhinderung eines Re-Ileus ist bisher nicht durch kontrollierte Studie belegt, sodass derartige Verfahren als obsolet betrachtet werden.

Praxishinweise – allgemeine Strategien zur Adhäsionsreduktion:

  • Bevorzugung gewebeschonender und mikroinvasiver Operationstechniken
  • Minimierung der Operationsdauer sowie von Hitze- und Lichteinfluss
  • Vermeidung peritonealer Traumatisierung durch überflüssige Berührung und Koagulation
  • Limitierte Platzierung intraabdominaler Fremdkörper wie Patches, Netze oder Nahtmaterialien
  • Verwendung feuchter Bauchtücher und Tupfer und gelegentliche Applikation von Kochsalzlösung zur Minimierung der Austrocknung von mesothelialen Oberflächen
  • Spülung des Bauchraumes zur Entfernung zurückgebliebener intraabdominaler Blutdepots
  • Reduktion des Infektionsrisikos durch steriles Arbeiten und gegebenenfalls Gabe von Antibiotika im Rahmen einer Laparotomie
  • Bevorzugte Verwendung latex- und puderfreier Handschuhe
  • im Rahmen einer Laparoskopie Verwendung befeuchteten Gases mit angemessen niedrigem Insufflationsdruck
  • im Hochrisikokollektiv Verwendung von Barrieremethoden oder Peritonealinstillaten nach entsprechender Aufklärung

Im Hochrisikokollektiv kann abhängig vom Ausmaß und der Lokalisation der Mesotheldefekte die Anwendung vonadhäsionsreduzierenden Adjuvanzienerwogen werden. Eine Auswahl der geläufigen, kommerziell erhältlichen und in Deutschland zugelassenen Adjuvanzien zur Adhäsionsreduktion umfasst unter anderem: befeuchtete und angewärmte Insufflationsgase zur Laparoskopie, medikamentöse Agenzien, Kolloide und kristalloide Lösungen sowie Separatoren bestehend aus Flüssigkeiten zur Peritonealinstillation sowie lokale mechanische Barrieren. Medikamentöse Therapieversuche beinhalten lokal und systemisch applizierte antiinflammatorische Agenzien, Fibrinolytika oder antibiotische Lösungen. Ferner wurden Kolloide (Dextrane) und kristalloide Lösungen (Ringerlactat oder Kochsalz) allein oder mit Kortikosteroid- oder Heparinzusatz zum Separieren von peritonealen Oberflächen eingesetzt. Ein eindeutiger adhäsionsreduzierender Nutzen dieser Substanzen konnte in keiner klinischen Studie nachgewiesen werden

Das 4-prozentige Glukosepolymer Icodextrin ist ein adhäsionspräventives Peritonealinstillat. Zusätzlich zur intraoperativen Benetzung peritonealer Oberflächen wird es in die Abdominalhöhle instilliert Durch seine osmotische Aktivität soll es Flüssigkeit für drei bis vier Tage in der Peritonealhöhle zurückhalten und eine Separierung von Organen und verletzten Peritonealflächen bis zur renalen Eliminierung des Agens bewirken. Randomisierte, doppeltverblindete Multicenterstudien bestätigten die adhäsionsreduzierenden Eigenschaften von Icodextrin nach operativen Eingriffen. Der Vergleich zwischen Icodextrin und Ringer-Laktat erbrachte eine Reduktion der Adhäsionsausbildung hinsichtlich deren Inzidenz (52 versus 32 %)

Eine routinemäßige Drainageneinlage ist nicht zu empfehlen.

2. Literatur zu diesem Thema

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