Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Chirurgisch relevante Anatomie

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(1) Tunica muscularis longitudinale, (2) Tunica muscularis circulare , (3) M. levator ani, (4) M. puborectalis, (5) M. sphincter ani profundus, (6) Columnae anales, (7) M. sphincter ani superficialis, (8) M. sphincter ani subcutaneus, (9) Kohlrausch- Falte, (10) M. sphinkter internus , (11) Proktodealdrüse, (12) M. corrugator ani

Mastdarm (Rectum)

Funktionell gesehen stellt der Mastdarm einen Kotspeicher dar, der die kontinuierliche Kotabgabe verhindert. Er schließt sich direkt an das Colon sigmoideum an und weist ähnlich wie dieses eine S-förmige a/p- und seitliche Krümmung auf (Flexura sacralis, anorectalis und lateralis). Typischerweise wird der Mastdarm in drei Abschnitte eingeteilt:

  1. Ampulla recti (Hauptspeicher, ventral des Os sacrum)
  2. Canalis analis (s.u., Verschlussregion zwischen der Flexura anorectalis und der Hautöffnung)
  3. zwischen 1. und 2. ein nicht näher bezeichneter Abschnitt, der rechtwinklig aus 1. hervorgeht und ebenso rechtwinklig in 2. übergeht. Hier finden sich in der Schleimhaut typische Falten (Kohlrausch-Falten).
    Nachbarstrukturen des Rektums sind nach dorsal Kreuz- und Steißbein, lateral neben der A. und V. iliaca int. die regionalen Lymphknoten, der Plexus sacralis und Anteile des autonomen Nervensystems, sowie Ureter und Adnexen. Ventral liegen beim weiblichen Organismus Uterus und Vagina, beim Mann die Harnblase und Prostata/Bläschendrüse. Kaudal befindet sich der Beckenboden.

Lesen Sie hier mehr zur Histologie des Mastdarms.

Afterkanal (Canalis analis)

Drei Muskeln bilden in der Wand des unteren Rektums den Verschlussapparat:

  1. Der M. sphincter ani internus stellt eine Verdickung der letzten ringförmig verlaufenden Fasern der glatten Dickdarmmuskulatur dar und wird innerviert vom Sympathikus.
  2. Der M. levator ani ist dagegen willkürlich innerviert (Plexus sacralis) und ihm wird auch der am Schambein befestigte M. puborectalis zugerechnet. Er zieht als große Schlinge um den Analkanal nach ventral und knickt ihn damit funktionell gesehen ab.
  3. Der M. sphincter ani externus ist ebenfalls quergestreift und zwischen dem Zentrum der Dammregion (Centrum perinei) und dem Steißbein aufgehängt. Willkürlich innerviert wird er vom N. pudendus. Durch seine Kontraktion wird der Analkanal endständig verschlossen.
    Die unterschiedliche Innervation der drei verschließenden Muskeln stellt eine zusätzliche Sicherung gegen Ausfälle und resultierende Inkontinenz dar.
    In der Schleimhaut des Analkanals finden sich zahlreiche längs verlaufende Falten (Columnae anales), die dichte arterielle (!) Plexus mit venösem Abfluss aufweisen. Bei Kontraktion der Schließmuskulatur füllen sie sich schnell auf und die Schleimhaut schwillt an, legt sich aneinander und stellt somit einen gasdichten Verschluss dar. Hämorrhoiden und venöse Thrombosen sind bekannte gefäßbedingte Komplikationen dieser Region.
    Die Defäkation erfolgt zum einen durch die Erschlaffung der Verschlussmechanismen (eingeleitet durch die willkürliche Muskulatur, Entleerung der Schwellkörper) und zum andern durch aktive Bauchpresse und die Peristaltik des Darmes.

Gefäßversorgung

Der Mastdarm wird von drei Hauptgefäßen arteriell versorgt:

  • der A. rectalis superior (aus der A. mesenterica inferior) über das Mesocolon sigmoideum (cave: Durchtrennung dieser Arterie in Höhe des Sigmoids führt zu einer Ischämie des oberen Rektums!)
  • der A. rectalis medialis (aus der A. iliaca interna), kranial des M. levator ani verlaufend
  • der A. rectalis inferior (aus der A. pudenda interna), unterhalb des M. levator ani

Unter der Schleimhaut des Rektums verlaufen die Venen als Plexus venosus rectalis. Sie drainieren das Blut des Organs im oberen Abschnitt als V. rectalis superior über die V. mesenterica inferior zur Leber, im mittleren und unteren Abschnitt über die Vv. rectales mediales und inferiores und über die V. iliaca interna zur unteren Hohlvene (portokavale Anastomose). Über Suppositorien applizierte Medikamente gelangen somit nur dann unverstoffwechselt in den Organismus, wenn sie nicht bis in das Abflussgebiet der V. rectalis superior geschoben werden.
Entsprechend der Gefäßversorgung wird auch die Lymphe des Rektums abgeführt: Die große Gruppe der Nll. mesenterici inf. bildet am oberen Rektum eine eigene Gruppe (Nll. rectales sup.), desgleichen übernehmen die Nll. iliaci int. Lymphe vom mittleren Rektum (von den Nll. pararectales), sowie die Nll. inguinales superficiales Lymphe aus der unteren Analregion, After und Haut der Dammregion.

Dammregion (Perineum)

Die Dammregion umfasst die Region kaudal des Diaphragma pelvis (Urogenital- und Analregion) und wird begrenzt

  • kranial von der Fascia diaphragmatis pelvis inferior
  • ventral der Symphyse
  • lateral vom Sitzbein
  • dorsal vom Unterrand des M. glutaeus maximus

Die hintere Dammregion entspricht der Region des Afters und wird in der Nomenklatur als Fossa ischioanalis bezeichnet, die vordere Dammregion entspricht der Schamregion und lässt sich ihrerseits in drei übereinander liegende Abschnitte unterteilen: am weitesten oberflächlich einen subkutanen Dammraum (zwischen Subkutanfascie = Colles-Faszie und Fascia perinei = Buck-Faszie), einen oberflächlichen Dammraum zwischen Fascia perinei und Membrana perinei und einen tiefen Dammraum kranial der Membrana perinei

Die dorsal gelegene Fossa ischioanalis besteht unter der Haut vorwiegend aus Fettgewebe und zahlreichen Gefäßen/Nerven (Äste der A. rectalis inferior und der A. pudenda interna sowie des N. pudendus zur Analregion). Am Übergang zur Sakralregion kann in der Gesäßfalte ein mit Epithel ausgekleideter Hohlraum als Gang zwischen Steißbeinspitze und Afterrand entstehen. Dieser kann in Form einer Zyste abgekapselt sein (Pilonidalzyste/Dermoidzyste) oder kann eine Verbindung nach außen besitzen (Pilonidalfistel).

Der ventral gelegene oberflächliche Dammraum (Spatium superficiale perinei) beinhaltet die oberflächliche Dammmuskulatur und die Leitungsbahnen zu den äußeren Geschlechtsorganen (A. perinealis und A. bulbi vestibuli sowie Äste des N. pudendus zu den Labien/Klitoris bzw. zum Skrotum).
Der ventrale tiefe Dammraum (Spatium profundum perinei) ist weniger klar abgegrenzt, geht dorsal in die Fossa ischioanalis über und beinhaltet die tiefe Dammmuskulatur und weitere profunde Leitungsbahnen.

Perioperatives Management
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold

1. Indikationen

  • intermediäre transsphinktäre, reizlose Fisteln
  • suprasphinktäre, reizlose Fisteln
  • hohe transsphinktäre, reizlose Fisteln

2. Kontraindikationen

  • akute Entzündung
  • Abszess

Hinweis: Chronisch entzündliche Darmerkrankungen stellen bei dieser Operationsmethode keine Kontraindikation dar.

3. Präoperative Diagnostik

  • Die notwendige Diagnostik erfolgt bereits im Vorfeld bei der Therapie der akuten Entzündung. In der Regel erfolgte primär die Einlage eines Drainage-Silikon-Fadens.
  • Bei unklarem Fistelverlauf oder persistierender Fistel- bzw. Abszesshöhlen kann eine Endosonographie oder eine MRT-Untersuchung notwendig sein.

4. Spezielle Vorbereitung

Empfehlung: Darmlavage (nicht evidenzbasiert)

5. Aufklärung

Allgemein:

  • Blutung
  • Thrombose
  • Embolie etc.

Speziell:

  • konsekutive Inkontinenz
  • Sensorisches Defizit mit Inkontinenzbeschwerden oder Stenosen
  • Stenosen durch Narbenbildung
  • Sekundäre Wundheilung
  • Abszess
  • Fistelpersistenz und Rezidiv in 30-40%

6. Anästhesie

Je nach Allgemeinzustand des Patienten:

7. Lagerung

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  • Steinschnittlagerung

8. OP-Setup

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Der Operateur sitzt vor dem in Steinschnittlage gelagerten Patienten, der 1. Assistent links daneben. Die instrumentierende OP-Pflegekraft steht oder sitzt seitlich rechts neben dem Operateur.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Verschiedene Sonden (zur Sondierung der Fistel)
  • ggf. Toluidinblau bei unklarem Fistelverlauf

10. Postoperative Behandlung

postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen.
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
medizinische Nachbehandlung: Lockeres Einlegen einer Kompresse oder Tamponade am Ende der Operation in die externe Wunde, diese wird am ersten postoperativen Tag gezogen. Besonders ist nach dem Stuhlgang auf Ausduschen oder Sitzbäder zu achten, um das Wundgebiet einigermaßen sauber zu halten.
Thromboseprophylaxe: Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation: Sofort
Krankengymnastik: Nicht nötig
Kostaufbau: parenteral oder Astro-Kost bzw. Normalkost (nicht evidenzbasiert)
Stuhlregulierung: Stuhl weich halten, um unnötiges Pressen zu vermeiden. Am besten durch regelmäßige Gabe von ausreichend Ballaststoffen (z.B. Flohsamenschalen). Eher Zurückhaltung mit 20ml Lactulose, ggf. Movicol, da dies oft ungeplant zu breiigem Stuhl oder Diarrhoe führen kann.
Arbeitsunfähigkeit: Krankenhausaufenthalt: 5 Tage, Arbeitsunfähigkeit: 4-6 Wochen

Durchführung
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold
Muster-OP-Bericht
Analfistel, Plastischer Fistelverschluss
Muster OP-Bericht

1. Sondierung und Inspektion der Fistel

http://vimeo.com/83366651
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Zunächst Inspektion der mit einer Fadendrainage versorgten reizlos verheilten Fistel. Sondierung der Fistel durch die äußere Fistelöffnug, sowie die digital-rektale Untersuchung.

2. Exzision des äußeren Fistelostiums

http://vimeo.com/83367186
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Nun beginnt die trichterförmige Exzision der Fistel entlang des Fistelgangs.

3. Exzision des inneren Fistelostiums

http://vimeo.com/83367125
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Der Analsperrer wird eingesetzt und die innere Fistelöffnung präpariert. Entlang der Fistel wird nun die innere Fistelöffnung sparsam exzidiert.

4. Präparation des Verschiebelappens (Advancement Flap)

http://vimeo.com/83367672
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Der für die Defektdeckung nötige Mukosalappen wird vorsichtig mit dem Elektrokauter präpariert.

5. Nahtverschluss der inneren Fistelöffnung

http://vimeo.com/83367748
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Mit durchgreifenden Nähten wird die innere Fistelöffnung verschlossen, die äußere Fistelöffnung wird der sekundären Wundheilung überlassen.

6. Verschiebelappenplastik

http://vimeo.com/83367966
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Der rekto-anale Defekt wird mit dem vorher präparierten Mukosalappen gedeckt und mit mehreren Einzelknopfnähten fixiert. Abschließend erfolgt eine letzte Inspektion.

Komplikationen
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold

1. Intraoperative Komplikationen

Bei korrekter Technik, vorsichtiger Präparation und subtiler jeweils intermittierender Blutstillung (z.B. bipolare Elektrokoagulation) sind intraoperative Komplikationen sehr selten. Stärkere arterielle Blutungen sind mit direkter Umstechung zu beherrschen.

2. postoperative Komplikationen

  • Inkontinenz
  • verzögerte Heilung
  • Rezidiv
  • Abszess
Evidenz
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold

Literatursuche unter: http://www.pubmed.com

1. Zusammenfassung der Literatur

Die Ergebnisse haben sich in den letzten Jahren etabliert und liegen bei einer langfristigen Rezidivrate zwischen 20 und 40%, abhängig von Selektion und dem Anteil der Crohn-Patienten. Eine unmittelbare Nahtinsuffizienz (Fistelpersistenz) tritt in bis zu 30% der Fälle auf. Die Inkontinenzraten bewegen sich um 20% für erst- und zweitgradige Inkontinenz, eine drittgradige Inkontinenz tritt selten auf.

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Die folgenden randomisiert-kontrollierten klinischen Studien laufen derzeit:

Zu weiteren laufenden Studien siehe: www.controlled-trials.com/mrct

3. Literatur zu diesem Thema

  1. Aguilar PS, Plalsencia G, Hardy TG et al. (1985) Mucosal advancement in the treatment of anal fistula. Dis Colon Rectum 28: 496–501
  2. Athanasiadis S, Helmes C, Yazigi R, Köhler A (2004) The direct closure of the internal fistula opening without advancement flap for transsphincteric fistulas in ano. Dis Colon Rectum 47: 1174–1180
  3. Marks CG, Ritchie JK (1977) Anal fistulas at St. Marks Hospital. Br J Surg 64: 84–91
  4. Mizrahi N, Wexner SD, Zmora O et al. (2002) Endorectal advancement flap: are there predictors of failure? Dis Colon Rectum 45: 1616–1621
  5. Morson BC, Dawson IMP (1972) Gastrointestinal Pathophysiology. Blackwell Scientific Publications, Oxford
  6. Parkash S, Lakshmiratan V, Gajendran V (1985) Fistula in ano: treatment by fistulectomy, primary closure and reconstitution. Aust N Z J Surg 55: 23–27
  7. Parks AG (1961) Pathogenesis and treatment of fistula in ano. BMJ 1: 463–469
  8. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JH (1976) A classification of fistula in ano. Br J Surg 63: 1–12
  9. Parks AG, Stitz RW (1976) The treatment of high fistula in ano. Dis Colon Rectum 19: 487–499
  10. Perez F, Arroyo A, Serrano P et al. (2006) Randomized clinical and manometric study of advancement flap versus fistulotomy with sphincter reconstruction in the management of complex fistula in ano. Am J Surg 192: 34–40
  11. Schouten WR, Zimmermann DD, Briel JW (1999) Transanal advancement flap repair of transsphincteric fistulas. Dis Colon Rectum 42: 1419–1422
  12. Stelzner F (1959) Die anorektalen Fisteln. Springer, Berlin Heidelberg New York
  13. Uribe N, Millan M, Minguez M et al. (2007) Clinical and manometric results of endorectal advancement flaps for complex anal fistulas. Int J Colorectal Dis 22: 259–264
  14. Vasilevsky CA, Gordon PH (1985) Results of treatment of fistula in ano. Dis Colon Rectum 28: 225–231
  15. Wedell J, Meier zu Eissen P, Banzhaf G, Kleine L (1987) Sliding flap advancement for the treatment of high level fistulae. Br J Surg 74: 390–391
  16. Westerterp M, Volkers NA, Poolman RW, Tets WF van (2003) Anal fistulotomy between Skylla and Charybdis. Colorectal Dis 5: 549–551
  17. Zimmermann DD, Briel JW, Gosselink MP, Schouten WR (2001) Anocutaneous advancement flap repair of transsphincteric fistulas. Dis Colon Rectum 44: 1474–1480
  18. V. Schumpelick, F. Harder (2006) Gastroenterologische Chirurgie. In: Siewert et al. (Hrsg) Praxis der Visceralchirurgie 2. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York

4. Leitlinie

Kryptoglanduläre Analfisteln

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