Anatomie
Frau Dr. Kirsten Beyermann
Frankfurt

1. Anatomische Grundlagen

Der Wandaufbau von Dick- und Dünndarm ist sehr ähnlich. Der geringe Anteil von Bindegewebe und kollagenen Fasern in der Tunica mucosa ist für die reduzierte mechanische Belastbarkeit einer alleinigen Mukosanaht verantwortlich.
Die Tela submucosa, aus Bindegewebe mit einem dreidimensional scherengitterartig angeordneten Kollagenfasergerüst und elastischen Netzen bestehend, bildet in allen Teilen des Verdauungstraktes den tragenden“ Teil der Darmnaht. Ein verlässliches Nahtlager ist auch die Tunica muscularis, und der Serosaüberzug ermöglicht durch Fibrinexsudation einen gas- und flüssigkeitsdichten Verschluss bereits 4-6 Stunden nach Darmnaht.
Dabei spielt der Dickdarm eine Sonderrolle. Aufgrund verschiedener Besonderheiten ist hier die Komplikationsrate höher. Ursachen dafür sind eine geringe Kollateralzirkulation, der fehlende Serosaüberzug an Teilen des Colon ascendens und decendens sowie am gesamten extraperitonealen Rektum und ein geringerer Kollagengehalt der Dickdarmwand bei höherer Kollagenaseaktivität. Hinzu kommt das größere Infektionsrisiko durch die Zunahme der Bakterienkonzentration um das 10 Millionenfache. Daneben finden sich Anaerobier im Dickdarm 1000mal häufiger als aerobe Bakterien.

2. Physiologische Grundlagen

Die dichte Anastomose durch sichere Naht stellt einen wichtigen Teil der abdominellen Chirurgie dar. Ziel jeder Naht am Verdauungstrakt ist zum einen die Wiederherstellung einer flüssigkeits- und gasdichten Innenschicht bei möglichst geringer ischämischer Auswirkung auf die Schnittränder. Zum anderen muss sie die Widerstandsfähigkeit gegen alle physikalischen Belastungen wie wechselnden Innendruck, Peristaltik, Längsspannnung und äußeren Druck durch Nachbarorgane sicherstellen. All dies sollte mittels einfacher und schneller Technik mit dem Ziel einer möglichst geringen Kontamination des Operationsfeldes sowie der Implantation von wenig und optimal tolerierten Fremdkörpern geschehen.
Nahtmaterial wirkt im Gewebe als Fremdkörper; es unterstützt und stört die Heilung zugleich. Tierexperimentelle Untersuchungen belegen, dass die Festigkeit einer Anastomose bei Prüfung auf deren Berstungsdruck bis zum vierten Tag abfällt und danach wieder ansteigt, bis Normalwerte um den 10. Tag herum erreicht werden.
Dennoch wirkt das Fadenmaterial als Fremdkörper, der die Heilung verzögert und die Gefahr der Infektiosität pathogener Keime erhöht. Um diesen Fremdkörperreiz zu verringern, gibt es verschiedene Möglichkeiten:Geringhalten der Masse des zu implantierenden Nahtmaterials, Anwendung von adsorbierbaren Substanzen, die nur für die Dauer der eigentlichen Haltefunktion verbleiben und Gebrauch von Materialien mit nur geringem Reizpotential.
Die Heilung von Darmanastomosen verläuft wie bei anderen Wunden in drei Phasen. Die erste, bis zum 4. Tag andauernde Phase ist durch Exsudation von Fibrin und Blutbestandteilen gekennzeichnet. In dieser Zeit ist die mechanische Festigkeit der Naht vom verwendeten Nahtmaterial abhängig. In der zweiten Phase, vom 4. – 14- Tag, dominiert die Gefäß- und Fibroplastenproliferation. In der dritten, mehrere Monate andauernden Phase, reorganisieren sich die Darmwandschichten.

3. Technische Grundlagen

Die meisten Nähte für den Verdauungstrakt wurden als Einzelnähte konzipiert (Jobert, Lembert, Halstedt, Herzog, Gambee, Allgöwer, Gussenbauer, Czerny, Wölfler, Albert, v. Mikulicz usw.). Die Einzelnaht besitzt den Vorteil, dass sie die Länge der Naht beim Anziehen nicht verkürzt und die Lichtung nicht zusammenschnürt.
Die Vorteile der fortlaufenden Naht sind die Zeitersparnis gegenüber der materialintensiveren Einzelnaht und die Anpassung der Nahtspannung mit dem Füllungszustand der Anastomosenregion. Während es bei der Einzelnaht durch erhöhte Spannung bei starker Füllung des Darmlumens zu Lücken zwischen den Nähten kommt, wird sie bei einer fortlaufend genähten Anastomose gleichmäßig auf die gesamte Zirkumferenz verteilt Der Austritt von kontaminiertem Material in die Umgebung wird verhindert und eine Abszessbildung erschwert.

Perioperatives Management
Herr PD Dr. med. Dirk R. Bulian
Chefarzt, GFO Kliniken, Troisdorf
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

keine

Durchführung
Herr PD Dr. med. Dirk R. Bulian
Chefarzt, GFO Kliniken, Troisdorf
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Auswahl der Darmschlinge

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Die Naht wird hier exemplarisch an einer Hemikolektomie rechts gezeigt. Geplant ist eine Ileotransversostomie. Bedingt durch die langen Mesenterien liegen hier wendbare Verhältnisse vor, sodaß in Wendetechnik zunächst die Vorderwand, dann die Hinterwand gearbeitet wird.

2. Präparation der Darmwand

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Zunächst werden beide Darmwände im Bereich der geplanten Anastomose freipräpariert. Dabei soll die Skelettierung der Darmwand am Dünndarm weniger als 1,5 cm und am Dickdarm höchstens 0,5-1 cm betragen. Stets ist auf eine gesunde grau-rötliche Gewebsfarbe des Darmes, blutende Wundränder und tast- oder sichtbare Pulse der im nähenden Darmabschnitt befindlichen Arterien zu achten.

3. Resektion des Darmabschnittes

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Der Darm wird mit Darmklemmen verschlossen. Das Absetzen des Darmes erfolgt mit dem Skalpell, um die Durchblutung der Darmwand nicht zu gefährden.

Hinweis: Die Resektion des Ileum wird schräg ausgeführt, um die Lumendifferenz zum Colon transversum auszugleichen, ggf. wird das Ileum zusätzlich antimesenterial geschlitzt.

4. Darmnaht Schritt 1

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Prinzip:
Einreihige fortlaufende, extramuköse Allschichtnaht, mit zwei resorbierbaren Fäden
Material:
Synthetischer resorbierbarer Faden, monofil oder geflochten, Stärke 3–0 oder 4–0

Zunächst wird jeweils eine Naht als Orientierungs- und Haltefaden mesenterial und antimesenterial angelegt. Damit wird das jeweilige Darmlumen halbiert und dem korrespondierenden Teil der Gegenseite zugeteilt. Die Enden des antimesenterialen Haltefaden werden miteinander verknüpft. Die eine Hälfte des Fadens dient wiederum als Haltefaden, mit der anderen Hälfte wird die Vorderwand der Anastomose genäht.

5. Darmnaht Schritt 2

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Beim Stechen der Naht wird darauf geachtet, die Mukosa nicht mitzufassen (extramuköse Naht), diese aber zu “unterstechen”, sodaß die Mukosa in das Darmlumen eingestülpt (invertiert) wird. Die Pinzette des Assistenten hilft bei diesem Vorgang.
Sobald der mesenteriale Ansatz erreicht ist, wird der dort vorgelegte Haltefaden geknotet. Dann wird das kürzere, nicht-Nadel-führende Ende des Haltefadens mit dem Faden der ersten Nahtreihe verknotet und hiernach Letzterer abgeschnitten. Das kürzere, nicht-Nadel-führende Fadenende wird nun als Haltefaden angeklemmt. Mit dem anderen Ende des Haltefadens wird nun die Hinterwand genäht.

6. Darmnaht Schritt 3

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Die Vorderwand ist nun genäht und die Anastomose an den beiden Haltefäden aufgespannt. Jetzt wird der Darm gewendet. Dabei wird der mesenterial gelegene Haltefaden hinter dem Darm nach vorne gezogen. Dann erfolgt die Naht der Hinterwand mit diesem Faden in gleicher Technik. Sobald der antimesenterial gelegen Haltefaden erreicht ist, werden die Fadenenden miteinander verknüpft.

Tipp: Auf suffiziente Spannung des Fadens achten, zur Stabilität und Blutungskontrolle. Zu starkes Anziehen verursacht eine Stenosierung.

7. Darmnaht Schritt 4

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Jetzt wird die Nahtlinie überprüft und evtl. Zusatzstiche an Stellen, wo kein direkter
Serosa-Serosa-Kontakt festgestellt wird, ausgeführt.
Danach wird die Anastomose auf Dichtigkeit (Durchpressen von Darmgas und -flüssigkeit) überprüft. Zuletzt kontrolliert man mit dem Zeigefinger-Daumengriff die Lumenweite.

8. Verschluß des Mesenterialschlitzes

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Um eine innere Hernie zu vermeiden, wird der Mesenterialschlitzes mit Vicryl®-Nähten der Stärke 3/0 fortlaufend verschlossen. Dies kann, wie im Video gezeigt, von zentral nach peripher oder umgekehrt (siehe Graphik) erfolgen.

Hinweis: Es ist unbedingt darauf zu achten, dass die Durchblutung der Anatomose nicht tangiert wird und keine Blutung oder ein Hämatom entsteht.

Komplikationen
Herr PD Dr. med. Dirk R. Bulian
Chefarzt, GFO Kliniken, Troisdorf
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Intra- und postoperative Komplikationen

Hinweis: hier werden nur die anastomosenrelevanten Komplikationen aufgeführt

Anastomoseninsuffizienz

Häufige Ursachen für eine Nahtinsuffizienz sind: nicht sparsames Skelettieren der Darmwand (Perfusionsstörung), Nähte unter Spannung (Dehiszenz) sowie intramurale Hämatome. Bestrahlungen, Durchblutungsstörungen, Steroid- und Zytostaikatherapie, Katabolie und Schockzustände stellen weitere Risikofaktoren für die Darmnaht dar.
Mangelhafte Fibrinverklebung, Infektionen und anatomische bzw. mikrobielle Besonderheiten begünstigen ebenfalls Anastomoseninsuffizienzen. An extraluminären zusätzlichen Sicherungen der Darmnaht bieten sich das Abdecken mit Peritoneum und Omentum, mit resorbierbarem Material wie z.B. PGS-Netz und das Beschichten der Anastomose mit Fibrinkleber an.
Infektionen und Durchblutungsstörungen sind nach klinischer Erfahrung und
tierexperimentellen Untersuchungen die wesentlichsten Ursachen der Insuffizienz von Anastomosen. Die infektionsinduzierte Kollagenase mit vermehrtem Kollagenabbau führt zu verminderter Festigkeit der Anastomose. Eine Leckage kann, wenn der Darminhalt in die freie Bauchhöhle gelangt, zu einer lebensbedrohlichen Peritonitisführen. Ist die Insuffizienz gedeckt, entsteht ein Abszeß, der sich zu einer Darmfistel entwickeln kann.

Abszeß

Detritus, Hämatome, Fremdkörper und die Ansammlung von Lymphe sowie ihre
bakterielle Kontamination sind der Ausgang des perianastomotischen Abszesses mit Perforationsgefahr. Tiefe colorectale oder coloanale Anastomosen sind durch solche Infektionen besonders gefährdet. Die Anwesenheit von Faeces begünstigt die Infektion und damit die Insuffizienz und deren Folgen.
Tierexperimentelle und klinische Aussagen berichten, daß erniedrigtes Protein bzw. Plasmaalbumin und eine signifikante präoperative Gewichtsabnahme (Tumorkachexie!) Risikofaktoren für die Anastomosenheilung
darstellen.

Stenose

Darmanastomosen neigen zur Schrumpfung.
Besonders Rektumanastomosen, die durch eine Kolostomie von der Stuhlpassage
ausgeschaltet sind, stenosieren häufiger. Eine Stenose wird anscheinend durch die bougierende Wirkung der Stuhlpassage verhindert.

Wundinfektion

Auch hier ist die Inzidenz von verschiedensten Faktoren abhängig. Die wichtigsten sind: geringe Immunabwehr des Patienten (Tumorkachexie, Diabetes mellitus etc), Notfall-Op mit Wahrscheinlichkeit der Kontamination, Eingriffe am Dickdarm.

Evidenz
Francesco Fanizzi

1. Zusammenfasung der Literatur

Drei Anastomosenkonfigurationen sind etabliert, um Lumina im Gastrointestinaltrakt zu vereinigen:

  • Die End-zu- End-Anastomose ist angemessen, wenn beide Lumina einen vergleichbaren, genügend großen Durchmesser haben und die Wahrscheinlichkeit einer Anatomosenstenose minimal ist.
  • Eine End-zu-Seit-Anastomose wird bei unterschiedlichen Lumendurchmessern gewählt.
  • Eine Seit-zu-Seit-Anastomose ermöglicht eine großlumige Anastomose bei kleinlumigen Enden und beugt somit späteren Anastomosenstenosen vor.

Retrospektive Studien konnten keinen Vorteil der Einzelknopf-vs. der
fortlaufenden Nahttechnik in einer einreihigen Naht nachweisen. Vorteile der fortlaufenden Technik sind die geringe Menge an eingebrachtem Fremdmaterial, Kostengünstigkeit des Verfahrens, kürzere Operationszeiten und gleichmäßige Anpassung der Nahtspannung auf die gesamte Zirkumferenz der Anastomose. Dadurch wird der Austritt von kontaminiertem Material in die Umgebung verhindert und die Abszessbildung reduziert. Nachteile derfortlaufenden Naht: Bei Fadenbruch erhöht sich das Risiko einer kompletten Dehiszenz, das Stechen ist unübersichtlicher.

Die fortlaufende Nahttechnik ist nur geeignet für wendbare Darmabschnitte.

Bei Stoß-auf Stoß Anastomosen tritt eine frühere und erhöhte Vaskularisierung auf
In der exsudativen Phase kommt es zu einem Gewebeödem der Wundränder. Beim Knoten und beim Fadenzug muss diese Schwellneigung berücksichtigt werden. Zu feste Knoten und Fadenzug führen zu einer sekundären Ischämie. Zu lockere Verbindungen bieten keine Dichtigkeit.
Die Verwendung von resorbierbarem Nahtmaterial ist zweckmäßig, um eine Stenoseinduktion durch eine dauerhafte Fremdkörperreaktion auf die Anastomose zu vermeiden.
Bezüglich der Stichtechnik wird ein Abstand zum Wundrand von 0,5 cm und zum Nachbarfaden von 0.5 cm empfohlen.
Eine Bechichtung der Fäden mit Doxycyclin kann die Festigkeit der Naht erhöhen.
Anforderungen an das Fadenmaterial : wenig Gewebetrauma , hohe Flexibilität des Fadens, Gleitfähigkeit mit hoher Knotensitzfestigkeit, gute Gewebeverträglichkeit, keine Quellneigung, keine Kapillarität (Dochtwirkung), hohe Reißfestigkeit bei geringer Fadenstärke, definierte Resorptionszeit, kostengünstig. Den optimalen Faden, der die genannten Anforderungen erfüllt, gibt es nicht.
Für Anastomosen am Magen-Darm-Trakt werden in aller Regel monofile resorbierbare Fäden der Stärke 4/0 oder 3/0 verwendet, für Einzelknopfnähte alternativ auch geflochtene (beschichtete) resorbierbare Fäden.

Von den 4 Schichten der Darmwand ist für die Naht die Submukosa die wichtigste Schicht. Die Submukosa enthält die meisten Kollagenfasern und ist die gefäßführende Schicht. Nähte, die dieses wichtige Gewebe nicht miterfassen, haben nur adaptierenden Charakter und keine wesentliche Reißfestigkeit.

Beim extramuköser Stich presst sich die im Überschuß vorhandene Mukosa aufeinander und es kommt zu einer leichten Inversion der Darmwände

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