Anatomie
Frau Dr. Kirsten Beyermann
Frankfurt

1. Anatomische Grundlagen

Der Wandaufbau von Dick- und Dünndarm ist sehr ähnlich. Der geringe Anteil von Bindegewebe und kollagenen Fasern in der Tunica mucosa ist für die reduzierte mechanische Belastbarkeit einer alleinigen Mukosanaht verantwortlich.
Die Tela submucosa, aus Bindegewebe mit einem dreidimensional scherengitterartig angeordneten Kollagenfasergerüst und elastischen Netzen bestehend, bildet in allen Teilen des Verdauungstraktes den tragenden Teil der Darmnaht. Ein verlässliches Nahtlager ist auch die Tunica muscularis, und der Serosaüberzug ermöglicht durch Fibrinexsudation einen gas- und flüssigkeitsdichten Verschluss bereits 4-6 Stunden nach Darmnaht.
Der Dickdarm spielt aufgrund verschiedener Besonderheiten und einer erhöhten Komplikationsrate eine Sonderrolle. (Dabei spielt der Dickdarm eine Sonderrolle. Aufgrund verschiedener Besonderheiten ist hier die Komplikationsrate höher). Ursachen dafür sind eine geringe Kollateralzirkulation, der fehlende Serosaüberzug an Teilen des Colon ascendens und decendens sowie am gesamten extraperitonealen Rektum und ein geringerer Kollagengehalt der Dickdarmwand bei höherer Kollagenaseaktivität. Hinzu kommt das größere Infektionsrisiko durch die Zunahme der Bakterienkonzentration um das 10-Millionenfache. Daneben finden sich Anaerobier im Dickdarm 1000mal häufiger als aerobe Bakterien.

2. Pathophysiologische Grundlagen

Die dichte Anastomose durch eine sichere Naht stellt einen wichtigen Teil der abdominellen Chirurgie dar. Ziel jeder Naht am Verdauungstrakt ist zum einen die Wiederherstellung einer flüssigkeits- und gasdichten Innenschicht bei möglichst geringer ischämischer Auswirkung auf die Schnittränder. Zum anderen muss sie die Widerstandsfähigkeit gegen alle physikalischen Belastungen wie wechselnden Innendruck, Peristaltik, Längsspannnung und äußeren Druck durch Nachbarorgane sicherstellen. All dies sollte mittels einfacher und schneller Technik mit dem Ziel einer möglichst geringen Kontamination des Operationsfeldes sowie der Implantation von wenig und optimal tolerierten Fremdkörpern geschehen.
Nahtmaterial wirkt im Gewebe als Fremdkörper. Es unterstützt und stört die Heilung zugleich. Tierexperimentelle Untersuchungen belegen, dass die Festigkeit einer Anastomose bei Prüfung auf deren Berstungsdruck bis zum vierten Tag abfällt und danach wieder ansteigt, bis Normalwerte um den 10. Tag herum erreicht werden.
Dennoch wirkt das Fadenmaterial als Fremdkörper, der die Heilung verzögert und die Gefahr der Infektion durch pathogene Keime erhöht. Um diesen Fremdkörperreiz zu verringern, gibt es verschiedene Möglichkeiten: Geringhalten der Masse des zu implantierenden Nahtmaterials, Anwendung von adsorbierbaren Substanzen, die nur für die Dauer der eigentlichen Haltefunktion verbleiben und Gebrauch von Materialien mit nur geringem Reizpotential.
Die Heilung von Darmanastomosen verläuft wie bei anderen Wunden in drei Phasen. Die erste, bis zum 4. Tag andauernde Phase ist durch Exsudation von Fibrin und Blutbestandteilen gekennzeichnet. In dieser Zeit ist die mechanische Festigkeit der Naht vom verwendeten Nahtmaterial abhängig. In der zweiten Phase, vom 4. – 14- Tag, dominiert die Gefäß- und Fibroblastenproliferation. In der dritten, mehrere Monate andauernden Phase reorganisieren sich die Darmwandschichten.

3. Technische Grundlagen

Die meisten Nähte für den Verdauungstrakt wurden als Einzelnähte konzipiert (Jobert, Lembert, Halstedt, Herzog, Gambee, Allgöwer, Gussenbauer, Czerny, Wölfler, Albert, v. Mikulicz usw.). Die Einzelnaht besitzt den Vorteil, dass sie die Länge der Naht beim Anziehen nicht verkürzt und die Lichtung nicht zusammenschnürt.
Die Vorteile der fortlaufenden Naht sind die Zeitersparnis gegenüber der materialintensiveren Einzelnaht und die Anpassung der Nahtspannung mit dem Füllungszustand der Anastomosenregion. Während es bei der Einzelnaht durch erhöhte Spannung bei starker Füllung des Darmlumens zu Lücken zwischen den Nähten kommt, wird sie bei einer fortlaufend genähten Anastomose gleichmäßig auf die gesamte Zirkumferenz verteilt. Der Austritt von kontaminiertem Material in die Umgebung wird verhindert und eine Abszessbildung erschwert.

Perioperatives Management

keine

Durchführung
Frau Dr. med. Dominique Sülberg
Klinikum der Ruhr- Universität Bochum
Herr Prof. Dr. med. Waldemar Uhl
Klinikum der Ruhr- Universität Bochum

1. Vorbereiten der Darmwand

108-1

Die Anastomosentechnik wird anhand einer Duodenojejunostomie im Rahmen einer pyloruserhaltenden Whipple’schen Op gezeigt. Das distale Duodenum wurde zwischenzeitlich mit einem linearen Klammernahtgerät abgesetzt.

Zunächst wird die Dudenalwand schrittweise skelettiert.

2. Darmnaht Schritt 1A – zweireihige Naht – Hinterwand

Aufgrund des kurzen Mesenteriums des Magens kann die Anastomose nicht gewendet werden. Deshalb wird hier eine sog. nicht wendbare Technik verwandt.
Diese besteht aus einer zweireihigen Nahttechnik (Nahtmaterial ist PDS 4-0), wobei die Hinterwand zuerst gearbeitet wird.

Zunächst wird mit einer seromuskulären fortlaufenden Naht begonnen. Dabei wird die Dodenumhinterwand an die Jejunumhinterwand aproximiert.

Zur besseren Orientierung für den nächsten Schritt bleiben die Nahtenden als Haltefäden bestehen.

3. Darmnaht Schritt 1B – zweireihige Naht – Hinterwand

Nun wird die Klammernaht am proximalen Duodenum reseziert. Danach erfolgt die Eröffnung des Jejunums entsprechend im antimesenterialen Bereich.

Der nächste Schritt entspricht einer fortlaufenden inneren Allschichtnaht der Hinterwand.

4. Darmnaht Schritt 2A – zweireihige Naht – Vorderwand

Der nächste Schritt ist dann die allschichtige fortlaufende innere Naht der Vorderwand. Sie wird hier auf zwei Nähte veteilt und jeweils von außen zur Mitte hin gearbeitet. Die Stichrichtung ist am Jejunum von innen nach außen und am Duodenum von außen nach innen. Beim Anziehen des Fadens wird die Mukosa mit der Pinzette ins Lumen gestülpt (invertiert).

5. Darmnaht Schritt 2B – zweireihige Naht – Vorderwand

Nun erfolgte die seromuskuläre Naht der Vorderwand. Auch diese wird hier mit zwei Fäden an den Ecknähten begonnen und zur Mitte gearbeitet. Hier werden die Fäden miteinander verknüpft.

6. Kontrolle der Anastomose

108-2

Jetzt wird die Nahtlinie überprüft und evtl. Zusatzstiche an Stellen, wo kein direkter
Serosa-Serosa-Kontakt festgestellt wird, ausgeführt.
Danach wird die Anastomose auf Dichtigkeit (Durchpressen von Darmgas und -flüssigkeit) überprüft. Zuletzt kontrolliert man mit dem Zeigefinger-Daumengriff die Lumenweite (hier an einer Ileotransversostomie gezeigt).

Komplikationen
Frau Dr. med. Dominique Sülberg
Klinikum der Ruhr- Universität Bochum
Herr Prof. Dr. med. Waldemar Uhl
Klinikum der Ruhr- Universität Bochum

1. Intra- und postoperative Komplikationen

Hinweis: hier werden nur die anastomosenrelevanten Komplikationen aufgeführt, die für den Eingriff spezifischen siehe entsprechender Beitrag.

Anastomoseninsuffizienz

Häufige Ursachen für eine Nahtinsuffizienz sind: nicht sparsames Skelettieren der Darmwand (Perfusionsstörung), Nähte unter Spannung (Dehiszenz) sowie intramurale Hämatome. Bestrahlungen, Durchblutungsstörungen, Steroid- und Zytostaikatherapie, Katabolie und Schockzustände stellen weitere Risikofaktoren für die Darmnaht dar.
Mangelhafte Fibrinverklebung, Infektionen und anatomische bzw. mikrobielle Besonderheiten begünstigen ebenfalls Anastomoseninsuffizienzen. An extraluminären zusätzlichen Sicherungen der Darmnaht bieten sich das Abdecken mit Peritoneum und Omentum, mit resorbierbarem Material wie z.B. PGS-Netz und das Beschichten der Anastomose mit Fibrinkleber an.
Infektionen und Durchblutungsstörungen sind nach klinischer Erfahrung und
tierexperimentellen Untersuchungen die wesentlichsten Ursachen der Insuffizienz von Anastomosen. Die infektionsinduzierte Kollagenase mit vermehrtem Kollagenabbau führt zu verminderter Festigkeit der Anastomose. Eine Leckage kann, wenn der Darminhalt in die freie Bauchhöhle gelangt, zu einer lebensbedrohlichen Peritonitisführen. Ist die Insuffizienz gedeckelt, entsteht ein Abszeß, der sich zu einer Darmfistel entwickeln kann.

Abszeß

Detritus, Hämatome, Fremdkörper und die Ansammlung von Lymphe sowie ihre
bakterielle Kontamination sind der Ausgang des perianastomotischen Abszesses mit Perforationsgefahr. Tiefe colorectale oder coloanale Anastomosen sind durch solche Infektionen besonders gefährdet. Die Anwesenheit von Faeces begünstigt die Infektion und damit die Insuffizienz und deren Folgen.
Tierexperimentelle und klinische Aussagen berichten, daß erniedrigtes Protein bzw. Plasmaalbumin und eine signifikante präoperative Gewichtsabnahme (Tumorkachexie!) Risikofaktoren für die Anastomosenheilung
darstellen.

Stenose

Alle Darmanastomosen neigen zur Schrumpfung. Besonders Rektumanastomosen, die durch eine Kolostomie von der Stuhlpassage ausgeschaltet sind, stenosieren häufiger. Eine Stenose wird anscheinend durch die bougierende Wirkung der Stuhlpassage verhindert.

Evidenz

keine

Gesamtvideo