Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Chirurgische Anatomie des Magens

98-1

Der Magen ist – formal gesehen – eine Aussackung des Verdauungstraktes, die zwischen der Speiseröhre und dem Darm liegt und die Aufgabe hat, die Nahrung zu speichern und zu durchmischen. Dieses muskulöse Hohlorgan bildet sauren Magensaft (Schleim und HCl) und Enzyme, die einige Bestandteile der Nahrung vorverdauen, um dann den Speisebrei portionsweise in den Dünndarm weiterzuleiten.
Der Magen liegt meistens im linken und mittleren Oberbauch direkt unter dem Zwerchfell. Die Lage, Größe und Form des Magens ist von Mensch zu Mensch und je nach Alter, Füllungszustand und Körperlage sehr unterschiedlich. Der Magen ist bei mäßiger Füllung im Mittel 25-30 cm lang und hat ein Speichervermögen von 1,5 und im Extremfall sogar bis zu 2,5 Litern.
Der Magen ist durch Bänder, die unter anderem zur Leber und Milz ziehen, in der Bauchhöhle befestigt und stabilisiert. Er bildet mit seiner konvexen Seite die große Magenkrümmung (große Magenkurvatur/ Curvatura major) und mit der konkaven Seite die kleine Magenkrümmung (kleine Magenkurvatur/ Curvatura minor). Seine Vorderwand wird als Paries anterior, seine Hinterwand als Paries posterior bezeichnet.
Der Magen liegt intraperitoneal und zeigt dadurch einen Überzug aus Serosa, lediglich die dorsale Cardia ist frei von Serosa. Die embryonalen Mesogastrien gelangen durch die Magendrehung aus ihrer ehemals sagittalen Position in eine frontale: Das Omentum minus zieht von der kleinen Kurvatur zur Leberpforte, das Omentum majus breitet sich von der großen Kurvatur zum Querkolon, der Milz und dem Zwerchfell aus.
Man kann den Magen in verschiedene Abschnitte einteilen:

  • Mageneingang / Cardia / Ostium cardiacum:
    Der obere Magenmund ist ein Bereich von 1-2 cm wo die Speiseröhre in den Magen mündet. Hier befindet sich der scharfe Übergang von der Speiseröhrenschleimhaut zur Magenschleimhaut, die sich mit dem Endoskop meistens gut erkennen lässt.
  • Magengrund / Fundus gastricus:
    Oberhalb des Mageneingangs wölbt sich der Fundus nach oben, auch „Magenkuppel“ oder Fornix gastricus genannt. Der Fundus ist in der Regel mit Luft gefüllt, die beim Essen unwillkürlich verschluckt wird. Beim aufrecht stehenden Mensch bildet der Fundus den höchsten Punkt des Magens, sodass im Röntgenbild die gesammelte Luft als „Magenblase“ erkennbar wird. Gegenüber dem Mageneingang ist der Fundus durch eine scharfe Falte (Incisura cardialis) abgegrenzt.
  • Magenkörper / Corpus gastricum:
    Der Hauptteil des Magens wird vom Magenkörper gebildet. Hier liegen tiefe Schleimhautlängsfalten (Plicae gastricae), die vom Mageneingang bis zum Pylorus ziehen und die auch als „Magenstraße“ bezeichnet werden.
  • Pförtner / Pars pylorica:
    Dieser Abschnitt beginnt mit dem erweiterten Antrum pyloricum, gefolgt vom Pförtnerkanal (Canalis pyloricus) und endet mit dem eigentlichen Magenpförtner (Pylorus). Hier liegt der Magenschließmuskel (M. sphincter pylori), der von einer starken ringförmigen Muskelschicht gebildet wird und den unteren Magenmund (Ostium pyloricum) verschließt. Der Pylorus verschließt den Magenausgang und lässt periodisch etwas Nahrungsbrei (Chymus) in das nachfolgende Duodenum passieren.

2. Funktion

Der Magen dient als Reservoir für die aufgenommene Nahrung. Er kann die Nahrung über Stunden speichern und sorgt so dafür, dass wir mit wenigen größeren Mahlzeiten den täglichen Nahrungsbedarf decken können. Durch die Peristaltik wird der Speisebrei (Chymus) mit dem Magensaft vermischt, die Nahrung chemisch zerkleinert, zum Teil verdaut und dann Portionsweise in den Zwölffingerdarm (Duodenum) weitergeleitet.

3. Das Duodenum

Das Duodenum beginnt direkt hinter dem Pylorus mit der Pars superior, an die sich die Pars descendens anschließt. Am duodenalen Knie folgt die Pars horizontalis. Die Pars ascendens mündet an der Flexura duodenojejunalis (Treitz´sches Band) in das Jejunum. Die Blutversorgung des Duodenums erfolgt über die A. gastroduodenalis, die A. pancreaticoduodenalis und die A. supraduodenalis, die aus dem Truncus coeliacus und der A.mesenterica superior entspringen.

4. Das Jejunum

  • Das Jejunum ist einer der drei Abschnitte des Dünndarms. Er schließt sich an das Duodenum an und geht in das Ileum über.
    Seinen deutschen Namen Leerdarm verdankt er der Tatsache, dass er nach dem Tod zumeist leer ist.*

Das Jejunum ist in zahlreiche Schlingen gelegt und mit dem Mesenterium an der rückenseitigen Bauchwand befestigt. Der entsprechende Abschnitt des Mesenteriums wird als Mesojejunum bezeichnet; in Verbindung mit dem auf das Jejunum folgende Ileum bezeichnet man die Aufhängestruktur Radix mesenterii, welche im Bereich der Zwölffingerdarm-Leerdarm-Krümmung (Flexura duodenojejunalis) beginnt und an der Ileozäkalklappe endet.

  • Die Jejunumschlingen sind sehr beweglich und damit in ihrer Lage variabel. Während der Beginn des Jejunums durch die Flexura duodenojejunalis in Höhe des zweiten Lendenwirbelkörpers eindeutig definiert ist, kann die Grenze zwischen Jejunum und Ileum anatomisch nicht scharf begrenzt werden.
    Wie alle Hohlorgane ist der Leerdarm mit einer Schleimhaut (Tunica mucosa) ausgekleidet. Nach außen hin schließt sich eine Doppelschicht aus glatter Muskulatur an (Tunica muscularis), den äußeren Organabschluss bildet der Serosaüberzug des Bauchfells.
  • Der obere Teil der Radix mesenterii führt Gefäße der Arteria mesenterica superior zur Versorgung von Jejunum, Ileum, Blinddarm, Colon ascendens und den ersten zwei Dritteln des Colon transversum.
  • Die Blutversorgung des Jejunums erfolgt durch die Arteriae jejunales aus der Arteria mesenterica superior. Die Venen des Jejunums münden in die Vena mesenterica superior, die rechts neben der Arteria mesenterica superior verläuft, um dann hinter dem Kopf der Bauchspeicheldrüse zur Pfortader zu ziehen.
  • Die nervale Steuerung des Jejunums wird vorwiegend über das enterische Nervensystem realisiert. Die Regulation der Peristaltik erfolgt durch den Plexus myentericus ( Auerbach-Plexus ), die Innervation der Schleimhaut durch den Plexus submucosus ( Meissner-Plexus ). Darüber hinaus wird das Jejunum von Sympathikus und Parasympathikus (speziell Nervus vagus) reguliert.

von lat. ieiunus: nüchtern, hungrig, mager *

Perioperatives Management
Herr Prof. Dr. med. Martin Kreis
Klinikum Großhadern

1. Indikation

Nach Gastrektomie ist die Ösophagojejunostomie mit Y-Roux Anastomose ein technisch relativ einfaches Standardverfahren mit günstigen funktionellen Spätergebnisssen. Voraussetzung hierfür ist, dass das zwischengeschaltete Jejunumsegment genügend lang (50-60 cm) ist. Der Einsatz eines Klammernahtgerätes ist sinnvoll, da für das Einführen des Gerätes keine zusätzlichen Eröffnungen intestinaler Organe vorgenommen werden müssen.

2. Kontraindikationen

Voraussetzung für die Anwendung von Klammernahtgeräten ist die Beherschung der Handnaht. Voraussetzung ist auch eine präzise Handhabung der Nahtmaschinen, ihre Technik muss eingeübt werden, Gefahren und Fehlerquellen bekannt sein.

3. Perioperative Diagnostik

Erfolgt im Rahmen der vorliegenden Grunderkrankung.

4. Spezielle Vorbereitung

Ggf. Einleiten einer präoperativen Ernährungstherapie bei Patienten, die präoperativ deutlich an Gewicht verloren haben.
Ansonsten ist keine spezielle Therapie hinsichtlich Abführmaßnahmen erforderlich. Der Patient sollte nur standardmäßig präoperativ nüchtern gelassen werden, so wie es anästhesiologisch erforderlich ist (Minimum 2 – 6 h).

5. Aufklärung

  • Insuffizienz der Ösophagojejunostomie
  • Insuffizienz der Enteroenterostomie
  • Veränderte Ernährung postoperativ mit dem Erfordernis mehrerer kleiner Mahlzeiten (5 – 6 über den Tag verteilt)
  • Vitamin B12 Substitution mindestens alle 3 Monate
  • Gewichtsverlust nach der Gastrektomie, der ca. 10% des Körpergewichts ausmachen wird.

Allgemeine Risiken wie postoperative Nachblutung, Thrombose, Embolie, infektiöse Komplikationen im Sinne von Wundabszess oder intraabdominellemAbszess.

6. Anästhesie

Eine Intubationsnarkose ist erforderlich. Aufgrund der Größe und Länge des Eingriffs ist es sinnvoll, diese mit einemPDK (Periduralkatheter) zu kombinieren. In der Regel wird darüber hinaus ein zentraler Venenkatheter angelegt, da auch postoperativ zunächst eine Ernährung über diesen Katheter erforderlich ist.

7. Lagerung

98-2

Der Patient wird in Rückenlage gelagert und beide Arme werden ausgelagert. Der Patient kann auf dem Operationstisch geringfügig überstreckt werden.

8. OP-Setup

98-3

Typischerweise steht der Operateur rechts vom Patienten und der erste Assistent sowie der zweite Assistent links vom Patienten. Der zweite Assistent steht kopfwärts vom ersten Assistenten. Die Schwester hat den Instrumentiertisch typischerweise über den Beinen platziert und steht ebenfalls links vom Patienten. Fallweise kann der zweite Assistent auch links vom Operateur platziert werden.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

Um im Oberbauch eine gute Exposition zu ermöglichen, ist es erforderlich, dass ein Hakensystem eingebracht wird. Im eigenen Vorgehen wird ein Rochard-Haken verwendet. Es kann aber auch ein Stuhler oder ein Ulmer-Haken eingesetzt werden.

10. Postoperative Behandlung

  • Medizinische Nachbehandlung
    Entscheidend ist eine frühe postoperative Extubation sowie ausreichende Schmerztherapie (Epiduralanalgesie!). Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
    Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien
    Die einliegende Sonde im oberen GI-Trakt („Magensonde“) kann als Schienung 1 – 2 Tage belassen werden, jedoch finden sich keine Unterschiede, wenn diese zeitnäher entfernt wird. In vielen Kliniken ist es üblich, dass am 5. postoperativen Tag eine Gastrografinschluck-Darstellung der Ösophagojejunostomie erfolgt. Allerdings existieren Untersuchungen, dass diese Maßnahme zur Früherkennung einer möglichen Insuffizienz nicht adäquat beiträgt und diese Untersuchung im Grunde nicht sinnvoll ist. Sinnvoll ist es vielmehr, bei Auffälligkeiten des Patienten (Fieber, Leukozytose, abdominelle untypische Beschwerdesymptomatik) den Patienten gezielt und zeitnah mittels Gastrografinschluck, CT-Untersuchung oder auch eine Endoskopie abzuklären, ob eine Insuffizienz eingetreten ist. Der Zeitpunkt sollte sich also eher nach der klinischen Symptomatik richten und weniger nach einem festen Schema.
  • Mobilisation
    Der Patient wird am Abend der Operation an die Bettkante oder in den Sessel mobilisiert und am 2. und 3. Tag ebenfalls zügig aus dem Bett heraus mobilisiert.
  • Krankengymnastik
    Die Krankengymnastin hilft bei dieser Mobilisation und führt zusätzlich eine intensive Atemgymnastik durch.
  • Kostaufbau
    Im eigenen Vorgehen lassen wir den Patienten bereits am 1. postoperativen Tag 3 Tassen Tee trinken und am 2. Tag frei trinken. Der Kostaufbau wird traditionell nach 3 – 4 Tagen mit Suppe vorsichtig begonnen.
  • Stuhlregulierung
    Der Stuhlgang setzt normalerweise von selbst nach 3 – 4 Tagen ein. Hier kann mit einem leichten Abführmittel nachgeholfen werden.
  • Arbeitsunfähigkeit
    Die Arbeitsunfähigkeit umfasst in der Regel ein Minimum von 4 Wochen.
Durchführung
Herr Prof. Dr. med. Martin Kreis
Klinikum Großhadern

1. Einknoten der Gegendruckplatte über eine Tabaksbeutelnaht

http://vimeo.com/84047855
98-4

Der distale Ösophagus wird an seiner Vorderseite zur Hälfte eröffnet und mit einer proximal angesetzten Allis-Klemme gesichert, die ein thorakales Zurückweichen des distalen Ösophagus verhindert. Sodann erfolgt die Durchtrennung der Ösophagus-Hinterwand. Vorlegen eine Tabaksbeutelnaht (monofiler, nicht resorbierbarer Faden der Stärke 2-0, überwendlich) und behutsames Aufdehnen des Ösophaguslumens mittels einer Kornzange. Einführen der Andruckplatte eines CEEA-Staplers, die mit dem Knüpfen der vorgelegten Tabaksbeutelnaht fixiert wird.

2. Beurteilung der jejunalen Gefäßarkaden mit Festlegen der Länge des zuführenden Schenkels

http://vimeo.com/84048688
98-5>

Um ein gutes funktionelles Ergebnis zu erreichen, ist es notwendig, dass ein ausreichend langes Jejunumsegment präpariert wird. Dazu wird das Colon transversum hochgeschlagen und die Gefäßversorgung der zweiten Jejunumschlinge durch Hochhalten und Ausbreiten des Mesenteriums unter Durchleuchtung mit dem OP-Licht beurteilt. Dünndarm und Mesenterium der abführenden Schlinge sollten so durchtrennt werden, dass sie problemlos bis an die Speiseröhre herangeführt werden können.

3. Präparation der Roux-Y-Schlinge

http://vimeo.com/84049504
98-6

Inzision des mesenterialen Peritoneums und schonende Durchtrennung der mesenterialen Gefäßarkaden, die so gewählt wird, dass die Durchblutung am Ort der Darmdurchtrennung gesichert ist. Anschließend offenes Absetzen des Darms mit dem elektrischen Messer.

4. Retrokolische Verlagerung der Roux-Y-Schlinge in den Oberbauch

http://vimeo.com/84048614
98-7

Das Mesokolon wird in einer gefäßfreien Region im Bereich des Treitz`schen Bandes geschlitzt und die mobile Roux-Y-Schlinge in den Oberbauch verlagert. Dabei muss darauf geachtet werden, das Mesenterium nicht zu verdrehen.

5. Ösophagojejunale Anastomose

http://vimeo.com/84051512
98-8

Die Anastomose erfolgt in End-zu-Seit-Technik an den Ösophagus mit dem Klammernahtgerät, wobei der Klammernahtapparat über das offene Darmende (Krückstock) eingeführt wird. Der Dorn wird ca. 8 cm proximal der Eröffnung der abführenden Schlinge antimesenterial herausgedreht und dann mit der Gegengruckplatte verbunden. Durch Auslösen des Klammernahtgerätes Bilden der Ösophago-Jejunostomie.

6. Überprüfung der Anastomose und Kürzen des Krückstocks

http://vimeo.com/84052147
98-9

Überprüfen der Anastomosenringe auf Vollständigkeit, digitale Kontrolle der Durchgängigkeit durch den entstehenden Krückstock. Dieser wird anschließend mit einer weichen Darmklemme verschlossen und eine Wasserschlauchprobe über eine vorgeschobene Magensonde durchgeführt, um eine Dichtigkeit zu dokumentieren.
Sodann relativ kurzes ( ca. 1-2 cm) Abstapeln des blinden Schenkels. Die Klammernaht kann mit einer fortlaufenden Naht übernäht werden.

7. Y-Anastomose/ Hinterwand

http://vimeo.com/84054324
98-10

Die Roux-Y-Anastomose wird in eine Abstand von 40-60 cm von der ösophagojejunalen Anastomose geplant. Die zuführende Schlinge wird End-zu-Seit mit der hochgezogenen Roux-Y-Schlinge anastomosiert.
Als erstes wird das Darmende der zuführenden Schlinge an seiner mesenterialen Ecke an die längs eröffnete Roux-Y-Schlinge fixiert. Dann erfolgt die Naht der Hinterwand einreihig fortlaufend mit einem Maxonfaden der Stärke 4.0, wobei die Fadenführung innen liegt.

8. Y-Anastomose/Vorderwand

http://vimeo.com/84054326
98-11

Mit einem zweiten Faden, der gegengeknüpft wird, wird anschließend die Vorderwand genäht, dabei Fadenführung außen.

9. Fixation der Roux-Y-Schlinge und Verschluss des Mesenterialschlitzes

http://vimeo.com/84057691
98-12

Fixieren des Jejunums im Mesenterialschlitz des Mesocolons mit einer Naht.
Readaptation der freien Mesenterialränder zwischen zuführender und Roux-Y-Schlinge.

Komplikationen
Herr Prof. Dr. med. Martin Kreis
Klinikum Großhadern

1. Intraoperative Komplikationen

  • In extremen Fällen kann es passieren, dass der Ösophagus nach kranial wegrutscht und nicht mehr gefasst werden kann. Hier muss eine Erweiterung des Hiatus erfolgen. Im Extremfall ist eine rechtsseitige Thorakotomie erforderlich, um eine Anastomose zu gewährleisten. Sofern das in einer Klinik passiert, die diese Thorakotomie nicht vornehmen kann, sollte die Region drainiert werden und umgehend eine Verlegung ins Zentrum erfolgen.

2. Postoperative Komplikationen

  • Insuffizienz der Ösophagojejunostomie
    Dies kann mittels Endoskopie bzw. Gastrografinschluck nachgewiesen werden. Sofern die Anastomose noch gut drainiert ist, kann hier zugewartet werden. Ansonsten muss eine Revision mit Neuanlage erfolgen. In Einzelfällen können endoskopische Verfahren wie Fibrinklebung zielführend sein.
  • Insuffizienz der zuführenden Schlinge (Jejuno-Jejunostomie)
    Hier sollte unbedingt eine Neuanlage durchgeführt werden, die in der Regel auch technisch ordentlich machbar ist.
Evidenz
Herr Prof. Dr. med. Martin Kreis
Klinikum Großhadern
noch keine
Gesamtvideo