Anatomie
Frau Dr. Kirsten Beyermann
Frankfurt

1. Anatomische Grundlagen

Der Wandaufbau von Dick- und Dünndarm ist sehr ähnlich. Der geringe Anteil von Bindegewebe und kollagenen Fasern in der Tunica mucosa ist für die reduzierte mechanische Belastbarkeit einer alleinigen Mukosanaht verantwortlich.
Die Tela submucosa, aus Bindegewebe mit einem dreidimensional scherengitterartig angeordneten Kollagenfasergerüst und elastischen Netzen bestehend, bildet in allen Teilen des Verdauungstraktes den tragenden“ Teil der Darmnaht. Ein verlässliches Nahtlager ist auch die Tunica muscularis, und der Serosaüberzug ermöglicht durch Fibrinexsudation einen gas- und flüssigkeitsdichten Verschluss bereits 4-6 Stunden nach Darmnaht.
Der Dickdarm spielt aufgrund verschiedener Besonderheiten und einer erhöhten Komplikationsrate eine Sonderrolle. (Dabei spielt der Dickdarm eine Sonderrolle. Aufgrund verschiedener Besonderheiten ist hier die Komplikationsrate höher). Ursachen dafür sind eine geringe Kollateralzirkulation, der fehlende Serosaüberzug an Teilen des Colon ascendens und decendens sowie am gesamten extraperitonealen Rektum und ein geringerer Kollagengehalt der Dickdarmwand bei höherer Kollagenaseaktivität. Hinzu kommt das größere Infektionsrisiko durch die Zunahme der Bakterienkonzentration um das 10-Millionenfache. Daneben finden sich Anaerobier im Dickdarm 1000mal häufiger als aerobe Bakterien.

2. Pathophysiologische Grundlagen

Die dichte Anastomose durch eine sichere Naht stellt einen wichtigen Teil der abdominellen Chirurgie dar. Ziel jeder Naht am Verdauungstrakt ist zum einen die Wiederherstellung einer flüssigkeits- und gasdichten Innenschicht bei möglichst geringer ischämischer Auswirkung auf die Schnittränder. Zum anderen muss sie die Widerstandsfähigkeit gegen alle physikalischen Belastungen wie wechselnden Innendruck, Peristaltik, Längsspannnung und äußeren Druck durch Nachbarorgane sicherstellen. All dies sollte mittels einfacher und schneller Technik mit dem Ziel einer möglichst geringen Kontamination des Operationsfeldes sowie der Implantation von wenig und optimal tolerierten Fremdkörpern geschehen.
Nahtmaterial wirkt im Gewebe als Fremdkörper. Es unterstützt und stört die Heilung zugleich. Tierexperimentelle Untersuchungen belegen, dass die Festigkeit einer Anastomose bei Prüfung auf deren Berstungsdruck bis zum vierten Tag abfällt und danach wieder ansteigt, bis Normalwerte um den 10. Tag herum erreicht werden.
Dennoch wirkt das Fadenmaterial als Fremdkörper, der die Heilung verzögert und die Gefahr der Infektion durch pathogener Keime erhöht. Um diesen Fremdkörperreiz zu verringern, gibt es verschiedene Möglichkeiten: Geringhalten der Masse des zu implantierenden Nahtmaterials, Anwendung von adsorbierbaren Substanzen, die nur für die Dauer der eigentlichen Haltefunktion verbleiben und Gebrauch von Materialien mit nur geringem Reizpotential.
Die Heilung von Darmanastomosen verläuft wie bei anderen Wunden in drei Phasen. Die erste, bis zum 4. Tag andauernde Phase ist durch Exsudation von Fibrin und Blutbestandteilen gekennzeichnet. In dieser Zeit ist die mechanische Festigkeit der Naht vom verwendeten Nahtmaterial abhängig. In der zweiten Phase, vom 4. – 14- Tag, dominiert die Gefäß- und Fibroblastenproliferation. In der dritten, mehrere

3. Technische Grundlagen

Die meisten Nähte für den Verdauungstrakt wurden als Einzelnähte konzipiert (Jobert, Lembert, Halstedt, Herzog, Gambee, Allgöwer, Gussenbauer, Czerny, Wölfler, Albert, v. Mikulicz usw.). Die Einzelnaht besitzt den Vorteil, dass sie die Länge der Naht beim Anziehen nicht verkürzt und die Lichtung nicht zusammenschnürt.
Die Vorteile der fortlaufenden Naht sind die Zeitersparnis gegenüber der materialintensiveren Einzelnaht und die Anpassung der Nahtspannung mit dem Füllungszustand der Anastomosenregion. Während es bei der Einzelnaht durch erhöhte Spannung bei starker Füllung des Darmlumens zu Lücken zwischen den Nähten kommt, wird sie bei einer fortlaufend genähten Anastomose gleichmäßig auf die gesamte Zirkumferenz verteilt. Der Austritt von kontaminiertem Material in die Umgebung wird verhindert und eine Abszessbildung erschwert.

Perioperatives Management

keine

Durchführung
Frau Dr. med. Dominique Sülberg
Klinikum der Ruhr- Universität Bochum
Herr Prof. Dr. med. Waldemar Uhl
Klinikum der Ruhr- Universität Bochum
Muster-OP-Bericht
Anastomosentechnik, gastrointestinal, seit-zu-seit, offen, Handnaht, zweireihig
Muster OP-Bericht

1. Auswahl der Darmschlingen

Die Technik wird im Rahmen einer klassischen Whipple’schen Op anhand einer Braun’schen Fußpunktanastomose gezeigt. Sie wird hier zweireihig ausgeführt. Eine einreihige Variante der Seit-zu-Seit Anastomose finden Sie unter Jejunumsegmentresektion mit Seit-zu-Seit-Anastomose

2. Darmnaht Schritt 1A – zweireihige Naht – Hinterwand

Es wird hier eine sog. nicht wendbare Technik verwandt.
Diese besteht in einer zweireihigen Allschichtnaht, wobei die Hinterwand zuerst gearbeitet wird. Nahtmaterial ist PDS5-0.

Zunächst wird mit einer seromuskulären fortlaufenden Naht begonnen. Dabei werden die beiden Hinterwände aproximiert.

Zur besseren Orientierung für die nächsten Schritte bleiben die Nahtenden als Haltefäden bestehen.

3. Darmnaht Schritt 1B – zweireihige Naht – Hinterwand

Nun wird das Jejunum mit dem Elektrokauter eröffnet.

Der nächste Schritt entspricht einer fortlaufenden inneren Allschichtnaht der Hinterwand.

4. Darmnaht Schritt 2A – zweireihige Naht – Vorderwand

Es folgt dann die allschichtige fortlaufende innere Naht der Vorderwand. Die Stichrichtung ist jeweils von außen nach innen und von innen nach außen. Beim Anziehen des Fadens wird die Mukosa mit der Pinzette ins Lumen gestülpt (invertiert).

5. Darmnaht Schritt 2B – zweireihige Naht – Vorderwand

Danach wird die seromuskuläre fortlaufende äußere Naht der Vorderwand genäht.

6. Kontrolle der Anastomose

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Zum Schluss wird die Nahtlinie überprüft und evtl. Zusatzstiche an Stellen, wo kein direkter Serosa-Serosa-Kontakt festgestellt wird, ausgeführt.
Schließlich wird die Anastomose auf Dichtigkeit (Durchpressen von Darmgas und -flüssigkeit) überprüft (hier an einer Ileotransversostomie gezeigt). Zuletzt kontrolliert man mit dem Zeigefinger-Daumengriff die Lumenweite.

Komplikationen
Frau Dr. med. Dominique Sülberg
Klinikum der Ruhr- Universität Bochum
Herr Prof. Dr. med. Waldemar Uhl
Klinikum der Ruhr- Universität Bochum

1. Intraoperative Komplikationen

  • Blutungen aus dem Mesenterium und Hämatomausbildung im Mesenterium. Hier muss mit einer weiteren tiefgreifenden Durchstechung die Blutung versorgt werden. Es ist anschließend sorgfältig darauf zu achten, ob die zu anastomosierenden Darmenden noch adäquat perfundiert sind, ggf. muss eine Nachresektion erfolgen.
  • Eine massive Kontamination durch Austritt von Stuhl sollte möglichst vermieden werden. Es können hierzu weiche Darmklemmen auf die Darmenden gesetzt werden, und es sollte eine feuchte Umlegung eingesetzt werden.
  • Blutungen aus der Klammernahtreihe können durch eine fortlaufende Naht oder Einzelknopfnähte umstochen werden.
  • Bei Bruch des Fadens bei der Anastomosierung sollte die Naht entweder noch mal neu angelegt werden oder ein neuer Faden platziert und angeknotet werden.

2. Postoperative Komplikationen

  • Außerordentlich selten ist die Anastomoseninsuffizienz bei Dünndarmanastomosen, da diese in der Regel ausgezeichnet heilen. Die Prophylaxe besteht darin, eine subtile Technik einzusetzen und sicherzustellen, dass die Anastomose exzellent durchblutet und dicht ist. Eine Insuffizienz bei technischen Fehlern wird in typischer Weise um den 2. – 3. Tag apparent, bei Heilungsstörungen um den 5. – 7. Tag. Auffällig sind hier eine Passagestörung/Ileus und hohe Entzündungsparameter im Labor sowie septische Temperaturen und natürlich eine klinisch feststellbare Abwehrspannung und Peritonismus. Hier muss letztlich eine umgehende Relaparotomie erfolgen, und die Insuffizienz mit der passageren Anlage eines Stomas beherrscht werden. Nur in Ausnahmefällen sollte eine Übernähung der Anastomose oder Reanastomosierung erfolgen. Bei letzteren Vorgehen im Regelfall sind die Aussichten auf eine Abheilung gering und das Risiko einer erneuten Insuffizienz erheblich!
  • Als weitere Komplikationen können Nachblutungen oder Infektionen intraabdominell oder im Wundbereich auftreten. Diese sind durch entsprechende Drainagen bzw. bei Nachblutungen durch umgehende Relaparotomie zu beherrschen. Erkannt werden sollten sie durch Überwachen der Kreislaufparameter und durch Laborkontrollen!
Evidenz
Francesco Fanizzi

1. Zusammenfassung der Literatur

Für die reine Dünndarmsegmentresektion existierten kaum relevante Untersuchungen. Hier ist auf die entsprechenden Lehrbücher der Chirurgie zu verweisen.

2. Aktuell laufende Studien

3. Literatur zu diesem Thema

Bei Interesse an randomisierten kontrollierten Studien zum Thema Erkrankungen des Dünndarms folgen Sie bitte diesem link

Bei Interesse an Diagnostik und Therapie der Dünndarm- Carcinome folgen Sie bitte diesem link

Gesamtvideo