Anatomie
Frau Dr. Kirsten Beyermann
Frankfurt

h3>1. Anatomische Grundlagen

Der Wandaufbau von Dick- und Dünndarm ist sehr ähnlich. Der geringe Anteil von Bindegewebe und kollagenen Fasern in der Tunica mucosa ist für die reduzierte mechanische Belastbarkeit einer alleinigen Mukosanaht verantwortlich.
Die Tela submucosa, aus Bindegewebe mit einem dreidimensional scherengitterartig angeordneten Kollagenfasergerüst und elastischen Netzen bestehend, bildet in allen Teilen des Verdauungstraktes den tragenden“ Teil der Darmnaht. Ein verlässliches Nahtlager ist auch die Tunica muscularis, und der Serosaüberzug ermöglicht durch Fibrinexsudation einen gas- und flüssigkeitsdichten Verschluss bereits 4-6 Stunden nach Darmnaht.
Dabei spielt der Dickdarm eine Sonderrolle. Aufgrund verschiedener Besonderheiten ist hier die Komplikationsrate höher. Ursachen dafür sind eine geringe Kollateralzirkulation, der fehlende Serosaüberzug an Teilen des Colon ascendens und decendens sowie am gesamten extraperitonealen Rektum und ein geringerer Kollagengehalt der Dickdarmwand bei höherer Kollagenaseaktivität. Hinzu kommt das größere Infektionsrisiko durch die Zunahme der Bakterienkonzentration um das 10 Millionenfache. Daneben finden sich Anaerobier im Dickdarm 1000mal häufiger als aerobe Bakterien.

2. Pathophysiologische Grundlagen

Die dichte Anastomose durch sichere Naht stellt einen wichtigen Teil der abdominellen Chirurgie dar. Ziel jeder Naht am Verdauungstrakt ist zum einen die Wiederherstellung einer flüssigkeits- und gasdichten Innenschicht bei möglichst geringer ischämischer Auswirkung auf die Schnittränder. Zum anderen muss sie die Widerstandsfähigkeit gegen alle physikalischen Belastungen wie wechselnden Innendruck, Peristaltik, Längsspannnung und äußeren Druck durch Nachbarorgane sicherstellen. All dies sollte mittels einfacher und schneller Technik mit dem Ziel einer möglichst geringen Kontamination des
Operationsfeldes sowie der Implantation von wenig und optimal tolerierten Fremdkörpern geschehen.
Nahtmaterial wirkt im Gewebe als Fremdkörper; es unterstützt und stört die Heilung zugleich. Tierexperimentelle Untersuchungen belegen, dass die Festigkeit einer Anastomose bei Prüfung auf deren Berstungsdruck bis zum vierten Tag abfällt und danach wieder ansteigt, bis Normalwerte um den 10. Tag herum erreicht werden.
Dennoch wirkt das Fadenmaterial als Fremdkörper, der die Heilung verzögert und die Gefahr der Infektiosität pathogener Keime erhöht. Um diesen Fremdkörperreiz zu verringern, gibt es verschiedene Möglichkeiten:Geringhalten der Masse des zu implantierenden Nahtmaterials, Anwendung von adsorbierbaren Substanzen, die nur für die Dauer der eigentlichen Haltefunktion verbleiben und Gebrauch von Materialien mit nur geringem Reizpotential.
Die Heilung von Darmanastomosen verläuft wie bei anderen Wunden in drei Phasen. Die erste, bis zum 4. Tag andauernde Phase ist durch Exsudation von Fibrin und Blutbestandteilen gekennzeichnet. In dieser Zeit ist die mechanische Festigkeit der Naht vom verwendeten Nahtmaterial abhängig. In der zweiten Phase, vom 4. – 14- Tag, dominiert die Gefäß- und Fibroplastenproliferation. In der dritten, mehrere Monate andauernden Phase, reorganisieren sich die Darmwandschichten.

3. Technische Grundlagen

In der Chirurgie von Ösophagus, Magen und Rektum hat sich die Anwendung maschineller Nahtgeräte bewährt. Dabei wird bewusst auf das Prinzip der schichtgerechten Adaptation verzichtet. Der Erfolg liegt in der primär sicheren gas- und wasserdichten Naht.

Seit der methodischen und instrumentellen Verbesserung durch Ravitch und Steichen (1979) mit der Einführung desEEA-Staplers fanden maschinelle Nahtmethoden am Gastrointestinaltrakt zunehmende Verbreitung.
Das Prinzip der Staplernaht ist die zweireihige Allschichtennaht mit dem Vorzug eines atraumatischen zu erstellenden, gleichmäßig adaptierten Nahtsaumes. Das aus Edelstahl hergestellte Klammermaterial verursacht nur geringe Nahtreaktionen. Die Klammern werden eingekapselt und ihre Lagewanderung bei NMR-Untersuchungen ist nahezu ausgeschlossen und zumindest unbedeutend.
Die Dimensionen der Klammern sind bei allen zirkulären Magazineinheiten gleich. Nur die Anzahl variiert in Abhängigkeit vom gewählten Durchmesser des Magazins. Die Klammern liegen in doppelter Reihe versetzt angeordnet in der Ladeeinheit. Nach der Verformung entsteht immer eine zweireihige Allschichtennaht. Nach ihrem Verschluss kann die Verformung zur B-Figur vollständig, oder in einem jeweiligen Toleranzbereich für ungleiche Gewebedicken, in Höhe und Form unterschiedlich sein.
Durch die B-Form werden intramural die Gefäße nicht komprimiert und die kapilläre Durchblutung des Nahtsaumes der Anastomose erhalten.
Die mit den zirkulären Staplern hergestellten Anastomosen sind invertierend. Ein Skalpell im Instrument reseziert nach der Klammerverformung das überstehende Gewebe am Nahtsaum. Der Durchmesser der zu erstellenden Anastomose kann variiert werden, die Staplergeräte stehen in unterschiedlichen Durchmessergrößen zur Verfügung.

Die Vorteile der maschinellen gegenüber der manuellen Anastomose liegen vor allem in folgenden Kriterien: höhere Schnelligkeit des Anastomosierungsvorganges, bessere Gleichmäßigkeit der Naht mit Spannungsvermeidung, Erhaltung der Gewebedurchblutung durch die „B“-Form der geschlossenen Klammer, geringere Schwellungsneigung, kleines, nicht septisches Arbeitssvolumen, höhere Standardisierbarkeit, hohe reproduzierbare Nahtsicherheit und eine Erweiterung der operativen Indikation.

Dagegen stehen:

  • Stapler-Apparate sind unter Notfallbedingungen nur eingeschränkt einsetzbar, da hier meist die Darmwand ödematös verdickt ist und die Toleranzgrenze der Gewebeadaptation überschreitet. Auch bei chronisch entzündlichen Erkrankungen der Darmwand (M.Krohn, Colitis ulcerosa) ist eine maschinelle Naht nicht zu empfehlen.
  • Der Einsatz der Staplerapparate erfordert eine spezielle Kenntnis der Technik und eines individuellen Trainingsprogrammes vor dem klinischen Einsatz.
  • Die Stapler-Apparate können nicht jeder Operationssituation individuell angepasst werden. In schwieriger technischer Situation muss der Handnaht den Vorzug gegeben werden.

Deshalb: So verführerisch einfach die Stapplergeräte erscheinen, man muss beides, die manuelle und die maschinelle Naht beherrschen. Die manuelle Naht wird in schwierigen Situationen immer ultima ratio sein, sie ist deshalb Basistechnik chirurgischer Weiterbildung!

Perioperatives Management

keins

Durchführung
Herr Prof. Dr. med. Martin Kreis
Klinikum Großhadern
Herr Prof. Dr. med. Dr. h.c. Karl-Walter Jauch
Klinikum Großhadern

1. Absetzen des Rektums

109-1

Die Technik wird anhand einer Descendorektostomie gezeigt (s. auch Rektumresektion offen) . Das Rektum wird mit einem linearen Klammernahtgerät abgesetzt.

2. Präparation der Darmwand des Colon descendens

109-2

Der zu anastomosierende Darmabschnitt wird auf einer Strecke von 5-10 mm von anhängendem Gewebe befreit.

3. Anlegen einer Tabaksbeutelnaht am proximalen Stumpf

Zunächst wird der proximale Darmstumpf mit einem Tupfer gereinigt und desinfiziert (z.B. mit Betadine). Dann eine Tabaksbeutelnaht mit festem monofilem Faden, Stichabstand 4mm, überwendlich fortlaufend gelegt. Zuletzt Einführen und Einknoten der Gegendruckplatte.

Bemerkung: Die Tabaksbeutelnaht kann auch mittels Tabaksbeutelnaht-Klemme und doppelarmiertem Faden mit gerader Nadel vorgenommen werden.

4. Einführen des Klammernahtgerätes peranal

Transanales Einführen des Gerätes und Perforation der Staplernaht mit dem Dorn des Zentralstabs.

Hinweis: Im Video wurde der Dorn bereits entfernt.

5. Konnektieren des Gerätes

Aufsetzen der Gegendruckplatte auf den Zentralstab.

6. Aproximierung der Darmenden und Auslösen des Gerätes

Partielles Schließen des Gerätes unter manueller Kontrolle, ob kein umgebendes Gewebe interponiert wird. Dann wird das Gerät vollständig geschlossen, indem man am Griff an einer Schraube dreht und so die Darmenden aneinander nähert. Das Gerät weißt ein Fenster auf, welches grün wird, sobald die Stümpfe vollständig approximiert sind. Dann wird das Gerät duch zusammendrücken der Griffe abgefeuert.

7. Kontrolle der Anastomosenringe

Leichtes Öffnen und Zurückziehen des des Gerätes unter vorsichtigem hin und her Drehen desselben. Kontrolle der abgeschnittenen Geweberinge: die Tabaksbeutelnaht muss intakt sein. Nach Lösen der Naht müssen beide Stanzringe vollständig sein.

8. Prüfung der Anastomose auf Dichtigkeit

109-3

Nach Herstellung der Anastomose wird transanal Luft insuffliert oder rektoskopiert, gleichzeitig abdominell das Becken mit Wasser aufgefüllt. Es darf keine Luft aufsteigen, da sonst die Anastomose nicht dicht wäre. In letzterem Fall müßte nach der Undichtigkeit gesucht werden und diese übernäht werden. Ggf. Anlage eines protektiven Ileostomas bei persistierender Undichtigkeit. Neuanlage der Anastomose als ultima ratio.

Komplikationen
Herr Prof. Dr. med. Martin Kreis
Klinikum Großhadern
Herr Prof. Dr. med. Dr. h.c. Karl-Walter Jauch
Klinikum Großhadern

1. Intra- und postoperative Komplikationen

Hinweis: hier werden nur die anastomosenrelevanten Komplikationen aufgeführt, die für den Eingriff spezifischen siehe entsprechender Beitrag

Anastomoseninsuffizienz

Häufige Ursachen für eine Nahtinsuffizienz sind: nicht sparsames Skelettieren der Darmwand (Perfusionsstörung), Nähte unter Spannung (Dehiszenz) sowie intramurale Hämatome. Bestrahlungen, Durchblutungsstörungen, Steroid- und Zytostaikatherapie, Katabolie und Schockzustände stellen weitere Risikofaktoren für die Darmnaht dar.
Mangelhafte Fibrinverklebung, Infektionen und anatomische bzw. mikrobielle Besonderheiten begünstigen ebenfalls Anastomoseninsuffizienzen. An extraluminären zusätzlichen Sicherungen der Darmnaht bieten sich das Abdecken mit Peritoneum und Omentum, mit resorbierbarem Material wie z.B. PGS-Netz und das Beschichten der Anastomose mit Fibrinkleber an.
Infektionen und Durchblutungsstörungen sind nach klinischer Erfahrung und tierexperimentellen Untersuchungen die wesentlichsten Ursachen der Insuffizienz von Anastomosen. Die infektionsinduzierte Kollagenase mit vermehrtem Kollagenabbau führt zu verminderter Festigkeit der Anastomose. Eine Leckage kann, wenn der Darminhalt in die freie Bauchhöhle gelangt, zu einer lebensbedrohlichen Peritonitis führen. Ist die Insuffizienz gedecket, entsteht einAbszeß, der sich zu einer Darmfistel entwickeln kann.

Abszeß

Detritus, Hämatome, Fremdkörper und die Ansammlung von Lymphe sowie ihre
bakterielle Kontamination sind der Ausgang des perianastomotischen Abszesses mit Perforationsgefahr. Tiefe colorectale oder coloanale Anastomosen sind durch solche Infektionen besonders gefährdet. Die Anwesenheit von Faeces begünstigt die Infektion und damit die Insuffizienz und deren Folgen.
Tierexperimentelle und klinische Aussagen berichten, daß erniedrigtes Protein bzw. Plasmaalbumin und eine signifikante präoperative Gewichtsabnahme (Tumorkachexie!) Risikofaktoren für die Anastomosenheilung
darstellen.

Stenose

Wie alle Darmanastomosen, neigen auch Klammeranastomosen zur Schrumpfung.
Besonders Rektumanastomosen, die durch eine Kolostomie von der Stuhlpassage
ausgeschaltet sind, stenosieren häufiger. Eine Stenose wird anscheinend durch die bougierende Wirkung der Stuhlpassage verhindert.

Wundinfektion

Auch hier ist die Inzidenz von verschiedensten Faktoren abhängig. Die wichtigsten sind: geringe Immunabwehr des Patienten (Tumorkachexie, Diabetes mellitus etc), Notfall-Op mit Wahrscheinlichkeit der Kontamination, Eingriffe am Dickdarm.

Evidenz
Francesco Fanizzi

1. Zusammenfassung der Literatur

Klammer- und Handnahtanastomosen sind gleich effektiv. Klammernähte sind allerdings nicht effizient und sollten daher individuellen Indikationen vorbehalten bleiben.

Es konnte gezeigt werden, dass Klammer- und Handnaht-Anastomosen mit gleicher Sicherheit angelegt werden konnten. Sowohl Früh- als auch Spätmorbidität und Letalität unterschieden sich nicht signifikant. Bei allen untersuchten Operationen, mit Ausnahme der totalen Colektomie und der
ileoanalen Pouchanlage, war die Operation kostenintensiver, wenn die Rekonstruktion in Klammernahttechnik erfolgte. Dies ist insbesondere durch den sehr hohen Anteil der Materialkosten an den Gesamtkosten bedingt. Auch die teilweise Zeitersparnis durch die maschinelle Naht und die damit verbundene Senkung der Personalkosten wirkten sich insgesamt nicht zu Gunsten der Klammernaht aus.

Klammernahtgeräte werden in großer Zahl angeboten und sollen eine Alternative zur Handnaht darstellen. Ein Vorteil dieser Klammernahtgeräte ist bei korrekter Handhabung sicherlich deren standardisierte Anwendung mit Zeitersparnis und geringerer Kontamination der Umgebung.

Vor- und Nachteile von Klammernahtinstrumenten

Vorteile
* standardisiertes Operationsverfahren
* Zeitersparnis und geringere Kontamination der Umgebung
* geringere Traumatisierung bei korrekter Anwendung
* deutliche Erweiterung der minimalinvasiven Operationsoptionen

Nachteile
* limitierender Einsatz hinsichtlich Lumenweite bei vorgegebener Gerätegröße
* unsicherer Verschluss bei zu dicken Wandverhältnissen
* höhere Materialkosten
* potenzielle Anastomosenblutung nach intraluminal
* evertierte Adaptation bei linearen Staplern

Die Anwendung von zirkulären Staplern gilt in der Erstellung von tiefen Rectumanastomosen als Standardmethode

Die Klammerreihe verbleibt im Gewebe und kann durch eine Fremdkörperreaktion eine Bindegewebsproliferation induzieren und somit besonders bei der Zirkularstapleranwendung zur Stenosenentwicklung führen.

Serosierung (seromuskuläre Übernähung der Staplerreihe).
Es wird postuliert, dass die Serosa durch ihre Enzymaktivität ein hohes regeneratives Potenzial hat und daher für die Anastomosenheilung besonders wichtig erscheint. Ferner sorgt die Serosa für Fibrinexsudation und bildet einen gas- und flüssigkeitsdichten Verschluss von Nahtverbindungen. Durch die Anwendung von linearen Staplern kommt es jedoch zu einer evertierten Nahtverbindung mit Mukosa-Mukosa-Kontakt. Daher ist die sogenannte „Serosierung“, d. h. die seromuskuläre Übernähung der Staplerreihe, empfehlenswert. Auch wird dadurch der direkte Kontakt der Klammern mit benachbarten Strukturen verhindert.
Es gibt bisher keine Studien, die die Vorteile einer Serosierung zweifelsfrei belegen.

Nach der Klammerung folgen das Entfernen des Staplers aus dem Lumen und die Überprüfung der beiden Geweberinge (doughnuts), die zirkulär intakt sein müssen. Sind diese Geweberinge nicht vollständig, wird eine Übernähung oder Anastomosenneuanlage empfohlen. Trotz fehlender Evidenz wird häufig eine Dichtigkeitskontrolle durch Luft oder Blauapplikation durchgeführt

Bei Blutungen ist auf eine Kauterisierung zu verzichten, da es an den Metallklammern zu einer Stromfortleitung mit thermischen Schäden kommen kann.

Bezüglich der Ösophagogastrostomie nach Ösophagusresektion
fehlen evidenzbasierte Empfehlungen zur händischen oder maschinellen Anastomosenanlage. Sowohl die händische als auch die maschinelle Methode gelten als sicher, wobei Stapling mehr Stenosen verursacht

Maschinelle zervikale Ösophagogastrostomie erzielten im Vergleich zu handgenähten Anastomosen die besten Ergebnisse, vermutlich durch eine konstante, dichte Anlagerung des Ösophagus an die Magenwand sowie eine einheitliche Spannungsverteilung über der Anastomose

Die gestapelte Ösophagogastrostomie wird mit Leak-Raten von 1% als Goldstandard beschrieben.

Die teurere zirkulär gestapelte Anastomose erzielt ähnliche Ergebnisse wie die Handnaht, ist aber einfacher und schneller durchführbar.

Beim Einführen von Zirkularstaplern ist darauf zu achten, dass es nicht zu einer zu starken Dilatation mit Gewebeeinreißung kommt. Bei engen Lumina kann eine i.v. Applikation von Spasmolytika (Glukagon, Butylscopolamin u.a.) mit anschließender digitaler oder instrumenteller Dilatation hilfreich sein.

Abgesehen von den bereits erwähnten Pouchbildungen und Rekonstruktionstechniken nach Gastrektomie,gibt es keine eigentlichen Indikationen für die Anwendung von Klammernahtgeräten in der Dünndarmchirurgie.

Staplertechniken weisen in der Regel im Dickdarmbereich keine Vorteile auf.

Die Anwendung von zirkulären Staplern gilt nur in der Erstellung von tiefen Rectumanastomosen als Standardmethode. Einige Autoren favorisieren die sog. Doppelstaplermethode („double-stapling“) bei der das Rectum mit einem linearen Stapler transseziert wird, bevor im Anschluß die Anastomose mit dem Zirkularstapler hergestellt wird.

Durch die Möglichkeit auch das Rektum im supraanalen Raum des keinen Beckens sicher zu resezieren und zu anastomosieren, ist die Extirpationsrate in den letzten Jahrzehnten beim Rektumkarzinom stetig zurückgegangen

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