Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Chirurgisch relevante Anatomie

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Chirurgische Anatomie des rechten Unterbauches

Der Dickdarm (Colon) ist ca. 1,5 m lang und beginnt mit der Einmündung des Dünndarms in den Blinddarm (Caecum). Das Caecum liegt auf Höhe und unterhalb der Ileocaecalklappe, besitzt ein eigenes Mesenterium (→ Mobilität) mit darin enthaltener A. / V. appendicularis (← A. ileocolica ← A. mesenterica superior) und ist ca. 7 cm lang. Der blind endende Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) befindet sich an der dorsomedialen Wand des Caecums, unmittelbar unterhalb der Ileocaecalklappe in der Taenia libera. Er liegt intraperitoneal und seine Länge variiert zwischen 2-20 cm, sein Durchmesser zwischen 0,5 und 1 cm. Im Normalfall verläuft die Appendix von der hinteren Mitte des Caecums zur Mitte des Körpers, aber ihre Lage kann sehr variabel sein, und damit auch die Lokalisation und Stärke der Druckschmerzhaftigkeit. Man bezeichnet fälschlicherweise dieses chirurgische Krankheitsbild als „Blinddarmentzündung“, obwohl aus anatomischer Sicht das betroffene Organ lediglich der Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) des Blinddarmes ist.

Lagevarianten der Appendix:

  • Absteigender Typ: Appendix ragt in das kleine Becken hinein. Sie kann bei der Frau in enge Nachbarschaft mit dem Ovar geraten.
  • Medialposition: Appendix liegt zwischen Dünndarmschlingen.
  • Lateralposition: Appendix liegt zwischen lateraler Bauchwand und dem Caecum.
  • Retrozäkale Position: Appendix ist hinter dem Caecum nach oben geschlagen (65%).
  • Anterozäkale Position: Appendix ist vor dem Caecum nach oben geschlagen.
  • Die subhepatische Position: Appendix ist hochgeschlagen in Richtung Leber und hat mit dieser Verbindung

Histologisch betrachtet, zeigt die Schleimhaut des Wurmfortsatzes den gleichen Aufbau, wie die des Dickdarms. Jedoch weist sie eine Vielzahl von lymphatischen Zellen auf und wird dadurch beim Menschen Teil des Immunsystems. Außerdem vereinigen sich in der Wand der Appendix die für das Colon typischen 3 einzelnen Streifen aus Längsmuskulatur (Taenien) wieder zu einer kompletten Schicht.

Folgen Sie hier dem Link zu weiteren Informationen zur vorderen Bauchwand.

Perioperatives Management
Herr Prof. Dr. med. Marco Niedergethmann
Universitätsklinikum Mannheim gGmbH
Herr Prof. Dr. med. Stefan Post
Universitätsklinikum Mannheim gGmbH

1. Indikationen

  • jeder klinische Verdacht auf eine Appendizitis
  • normaler Ultraschall oder normale Entzündungsparameter schließen die Diagnose nicht aus!
  • bei jungen Frauen laparoskopische Appendektomie durchführen (auch vor dem Hintergrund möglicher gynäkologischer Differentialdiagnosen).
  • bei deutlicher Klinik und gleichzeitigem Bestehen anderer Differentialdiagnosen (z.B. Sigmadivertikulitis, gynäkologische Ursachen etc.) Laparoskopie

2. Kontraindikationen

  • akuter Schub eines M. Crohn mit sogenannter „Begleitappendizitis“. Hierbei zunächst medikamentöse Therapie, erst OP bei weiterer klinischen Verschlechterung.
    Cave: entzündliche Veränderungen am Zökalpol erhöhen Stumpfinsuffizienzrate und spätere Fistelbildungen
  • sogenannte „Begleitappendektomie“ im Rahmen anderer abdomineller Eingriffe

3. präoperative Diagnostik

  • obligat: Anamnese, klinische Untersuchung, Labor
  • Sonographie erfolgt fakultativ (untersucherabhängig)
  • bei Frauen und anamnestischen Hinweisen auf gynäkologische Ursachen (z.B. Adnexitis) gynäkologisches Konsil.
  • CT bei “akutem Abdomen”, wenn nach allen anderen Untersuchungen (Klinik, Labor, Sono) keine Diagnose gestellt werden konnte. [NG CS et al. BMJ. 2000; 325: 1387]

4. Spezielle Vorbereitung

keine

5. Aufklärung

  • Wundheilungsstörung
  • intraabdomineller Abszess mit der Notwendigkeit einer Revsion oder perkutanen Drainage
  • postoperativer Ileus
  • Verwachsungen
  • Stumpfinsuffizienz
  • Verletzungen von anderen Darmabschnitten, Gefäßen, Nerven (z.B. N. ilioinguinalis auf dem M. obliquus internus)

6. Anästhesie

7. Lagerung

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  • Rückenlage
  • rechter Arm angelagert, linker Arm ausgelagert

8. OP-Setup

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Der Operateur steht auf der rechten Seite, der Assistent auf der linken Seite. Die instrumentierende OP-Pflegekraft steht fußwärts auf der Seite des Operateurs.

9. spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • keine

10. postoperative Behandlung

postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen.
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
medizinische Nachbehandlung: Fortführen der Antibiose für mindestens 48-72 Stunden bei Perforation
Thromboseprophylaxe: bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts- oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation: sofort
Krankengymnastik: Atemgymnastik zur Pneumonieprophylaxe nur bei bettlägerigen Patienten
Kostaufbau: flüssige Kost sofort, ab dem 1. postoperativen Tag feste Kost
Stuhlregulierung: gegebenenfalls
Arbeitsunfähigkeit: 5-12 Tage

Durchführung
Herr Prof. Dr. med. Marco Niedergethmann
Universitätsklinikum Mannheim gGmbH
Herr Prof. Dr. med. Stefan Post
Universitätsklinikum Mannheim gGmbH
Muster-OP-Bericht
Appendektomie, offen
Muster OP-Bericht

1. Hautschnitt

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Es erfolgt ein ca. 3-4 cm langer Wechselschnitt im rechten Unterbauch (auf einer gedachten Linie zwischen Spina iliaca anterior superior und Bauchnabel im kaudalen Drittel).
Anschließend werden Subcutis und Scarpa’sche Faszie mit dem elektrischen Messer durchtrennt.

Anmerkung: Der Wechselschnitt sollte der Standardzugang sein, da sich durch das “Kulissenphänomen” der Bauchdecke praktisch keine Narbenhernien entwickeln, im Gegensatz zum pararektalen Schnitt. Die oft angeführte Kritik, ein Wechselschnitt lasse sich bei Veränderung des operativen Vorgehen nicht erweitern, ist nicht korrekt: Der Wechselschnitt lässt sich problemlos nach kranial als “Hockeyschlägerschnitt”, nach medial als modifizierter “Pfannenstielschnitt” erweitern.

2. Spaltung der Externusaponeurose

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Die Externusaponeurose wird mit der Schere von laterokranial nach mediokaudal eröffnet.

3. Spaltung der Muskulatur

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Die Mm. obliquus internus und transversalis werden stumpf mit der Schere gespalten, und mit Roux-Haken auseinandergehalten.

4. Peritonealinzision

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Das Peritoneum wird dargestellt und mit der Schere durchtrennt.

5. Abstrichentnahme

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Es wird ein intraperitonealer Abstrich entommen.

6. Luxation des Zökalpols

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Der Zökalpol wird samt Appendix mit einer feuchten Kompresse gefasst und mit wenig Zug zart vor die Bauchdecke luxiert.

7. Skelettierung der Appendix

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Die Skelettierung der Appendix erfolgt mit Overholt-Klemmen (appendixnah, Overholt 19 oder 14) unter schrittweiser Durchtrennung und Ligatur (Vicryl 3-0) der Gefäße der Mesoappendix.

8. Vorlegen der Tabaksbeutelnaht

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Die für die spätere Versenkung der Appendix nötige Tabaksbeutelnaht wird im Abstand von ca. 10 mm von der Basis mit Vicryl 3-0 SH vorgelegt.

Tipp: Bei schwierigem Lokalbefund kann es hilfreich sein, den Tabaksbeutelnahtfaden gegenüber von Ein- und Ausstichstelle beim Vorlegen etwas länger zu lassen. Dies erleichtert durch das Anheben des Zökalpols an beiden Fadenenden und dieser Schlaufe das Versenken des Stumpfes.

9. Ligatur und Abtragung der Appendixbasis

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Die Appendix wird an der Basis ligiert (Vicryl 3-0) und mit einem Messer (abwerfen) auf dem Braunolstiel liegend abgetragen.

10. Versenkung des Stumpfes

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Die Tabaksbeutelnaht wird verknüpft und der Appendixstumpf mit Pinzette (Assistent) versenkt (Pinzette und Schere nach Abtrennung des Fadens abwerfen).
Anschließend wird der Douglasraum erst feucht, dann trocken ausgetupft.

Hinweis: Keine Routinedrainage bei saniertem Fokus und lokaler Peritonitis!

Anmerkung: „Meckeln“ nur bei relativ blander Appendix.

  • Meckel’sches Divertikel:
    Divertikel genügend weit von seiner Basis abklemmen, abtragen und quer vernähen, einreihig extramukös (monofil 4-0) oder Abtragung mit einem Klammerschneidegerät (z.B. ILA 52)

11. Peritoneal- und Fasziennaht

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Das Peritoneums (2-0) und die Faszie (0) werden mit monofilem, resorbierbarem Material verschlossen.

12. Beenden der Operation

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Subkutannaht, Hautnaht.

Komplikationen
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Herr Prof. Dr. med. Stefan Post
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1. Intraoperative Komplikationen

  • Verletzungen von anderen Darmabschnitten
    Bei eindeutigem Fokus keine weitere Exploration.
  • Verletzungen von Gefässen
    “Reissen” am Mesenterium vermeiden.
  • Verletzungen von Nerven
    Schnitt nicht zu kaudal wählen (N. ilioinguinalis).

2. Postoperative Komplikationen

  • Wundheilungsstörung
    Wunde eröffnen, spülen und 2x tgl. “feucht” verbinden.
  • intraabdomineller Abszess
    Notwendigkeit der Revision oder perkutanen Drainage.
  • postoperativer Ileus
    paralytisch: konservative Ileustherapie
    mechanisch (Bride): Revision
  • Stumpfinsuffizienz
    Revision und Übernähung, falls nicht möglich tangentiale Zökalpolresektion oder Ileozökalresektion, je nach Befund
Evidenz
Herr Prof. Dr. med. Marco Niedergethmann
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Herr Prof. Dr. med. Stefan Post
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1. Zusammenfassung der Literatur

Bei Patienten der klinischen Diagnose einer akuten Appendizitis erreicht die operative Therapie im Vergleich zur konservativen Behandlung (Antibiose, lokale Kühlung, etc.):

  • eine niedrigere Rate an rezidivierenden Appendizitiden (↑↑ [2; 7])
  • ähnliche Krankenhausverweil- und Arbeitsunfähigkeitsdauer (↑ 7)
  • höhere Schmerzstärken innerhalb der ersten Tage (↑ 2)

Bei Patienten mit chronischen Schmerzen im rechten Unterbauch erreicht die operative Therapie im Vergleich zur konservativen Behandlung:

  • langfristig weniger Schmerzen (↑ 6)
  • geringfügig höhere Komplikationsraten (↑ 6)

Zur inzidentellen Appendektomie bei symptomfreien Patienten existieren:

  • keine hochwertigen Studienergebnisse.

Im Rahmen einer offenen Appendektomie führt die einfache Ligatur des Appendixstumpfes im Vergleich zur Stumpfinvagination (= Tabaksbeutelnaht) zu:

  • vergleichbaren oder sogar niedrigeren Raten an lokalen Komplikationen (↑ [1; 3; 8])
  • einer Verkürzung der Operationszeit (↑↑ [1; 3; 8])

Bereits bei Krankenhausaufnahme können Patienten mit Appendektomie-Verdacht eine Analgesie erhalten, weil dies:

  • die Schmerzen wirksam reduziert (↑↑ [4; 5]),
  • ohne die körperliche Untersuchung des Abdomens zu verfälschen (↑↑ [4; 5]).

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Zu laufenden Studien siehe: www.controlled-trials.com/mrct

3. Literatur zu diesem Thema

  1. Engström L, Fenyö G. Appendicectomy: assessment of stump invagination versus simple ligation: a prospective, randomized trial. Br J Surg 1985; 72: 971-2.
  2. Eriksson S, Granström L. Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis Br J Surg 1995; 82: 166-9.
  3. Jacobs PP, Koeyers GF, Bruyninckx CM. [Simple ligation superior to inversion of the appendiceal stump; a prospective randomized study]. Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136: 1020-3.
  4. Manterola C, Astudillo P, Losada H, Pineda V, Sanhueza A, Vial M. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD005660.
  5. Ranji SR, Goldman LE, Simel DL, Shojania KG. Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain? JAMA 2006; 296: 1764-74.
  6. Roumen RMH, Groenendijk RPR, Sloots CEJ, Duthoi KES, Scheltinga MRM, Bruijninckx CMA. Randomized clinical trial evaluating elective laparoscopic appendicectomy for chronic right lower-quadrant pain. Br J Surg 2008; 95: 169-74.
  7. Styrud J, Eriksson S, Nilsson I, Ahlberg G, Haapaniemi S, Neovius G, Rex L, Badume I, Granström L. Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis. a prospective multicenter randomized controlled trial. World J Surg 2006; 30: 1033-7.
  8. Watters DA, Walker MA, Abernethy BC. The appendix stump: should it be invaginated? Ann R Coll Surg Engl 1984; 66: 92-3.
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