Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

1. Chirurgische Anatomie der vorderen Bauchwand

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1. Vordere Bauchmuskeln

M. rectus abdominis: Gerader Bauchmuskel innerhalb der Rektusscheide mit 3-4 sehnigen Querstreifen (Intersectiones tendineae), die mit dem vorderen Blatt der Rektusscheide verwachsen sind.

M. pyramidalis: Entspringt am oberen Schambeinast und strahlt in die Linea alba ein, liegt ventral vom M. rectus abdominis in einer eigenen Hülle im vorderen Blatt der Rektusscheide.

2. Schichtenbau der vorderen Bauchwand

Rektusscheide: Umhüllt den M. rectus abdominis; oberhalb der Mitte zwischen Nabel und Symphyse unterscheidet man ein vorderes und ein hinteres Blatt; das hintere Blatt endet hier in Form der Linea arcuata; oberhalb dieser Linea strahlt der M. obliquus externus abdominis in das vordere Blatt der Rektusscheide ein, der M. obliquus internus abdominis in das vordere und hintere Blatt und der M. transversus abdominis in das hintere Blatt.

Linea semilunaris: Übergangszone zwischen den Aponeurosen der seitlichen Bauchmuskeln und dem lateralen Rand der Rektusscheide.

Linea alba: Ca. 1 cm breiter straffer Bindegewebsstreifen zwischen rechter und linker Rektusscheide, zieht vom Sternum bis zur Symphyse.

Fascia transversalis: Oberhalb der Linea arcuata bedeckt sie innen das hintere Blatt der Rektusscheide, unterhalb der Linea liegt sie unmittelbar auf dem M. rectus abdominis.

3. Inneres Relief der Bauchwand

Plica umbilicalis mediana: Mediane Bauchfellfalte, die vom Nabel bis zur Harnblase läuft, innerhalb der Falte befindet sich das Lig. umbilicale medianum (bindegewebiger Strang = Urachusrest).

Plica umbilicalis medialis: Paarig angelegte Bauchfellfalte, enthält beidseits das Lig. umbilicale mediale = obliterierter Rest der doppelseitigen Nabelarterie, A. umbilicalis.

Plica umbilicalis lateralis: Paarig angelegte Bauchfellfalte, unter ihr liegt auf beiden Seiten die A. epigastrica inferior mit je zwei Begleitvenen.

4. Leitungsbahnen

a) Arterien

A. epigastrica superior: Fortsetzung der A. thoracica interna, anastomosiert in Nabelhöhe mit der A. epigastrica inferior.

A. epigastrica inferior: Kommt aus der A. iliaca externa und läuft wie die vorgenannte Arterie auf der dorsalen Fläche des M. rectus abdominis in der Rektusscheide.

A. epigastrica superficialis: Entspringt der A. femoralis und verteilt sich nach Überquerung des Leistenbandes im Subkutangewebe der vorderen Bauchwand.
Aa. intercostales posteriores VI – XI und A. subcostalis: Stammen aus der thorakalen Aorta; ihre Endstrecken ziehen schräg nach unten zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis und verlaufen von lateral kommend bis in die Rektusscheide, wo sie mit A. epigastrica superior et inferior anastomosieren.

b) Venen

Vv. epigastricae superiores: Begleiten die gleichnamige Arterie; anastomosieren mit Ästen der V. epigastrica inferior und münden in die Vv. thoracicae internae.

V. epigastrica inferior: Verzweigt sich in Begleitvenen der A. epigastrica inferior und mündet in die V. iliaca externa.

V. epigastrica superficialis: Verläuft parallel zur gleichnamigen Arterie (s. o.).

c) Lymphgefäße

Oberflächliche Lymphgefäße: Oberhalb des Nabels ziehen sie zu den Achsellymphknoten (Nodi lymphatici axillaris) unterhalb zu den Leistenlymphknoten, Nodi lymphatici inguinales.

Tiefe Lymphgefäße: Verlaufen in der Regel parallel mit den Blutgefäßen; gelangen in die Nodi lymphatici parasternales, lumbales und iliaci externi.

d) Nerven

Nn. intercostales VI – XII: als Rr. ventrales der Nn. thoracici VI – XII; sie gelangen hinter den Rippenknorpeln in die Bauchwand zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis; motorische Äste versorgen die vorderen und seitlichen Bauchmuskeln, die sensiblen Äste die Bauchhaut.

N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis und N. genitofemoralis: Beteiligen sich an der motorischen und sensiblen Innervation der unteren Bauchregion und Genitalien.

2. Physiologie der Bauchdecken

Funktion und Verspannungssysteme der Bauchwand

Aufgrund ihrer Distanz zur Wirbelsäule können die geraden Bauchdeckenmuskeln eine erhebliche Hebelwirkung auf die Wirbelsäule entfalten. Die vier Mm. obliqui werden beim Vornüberbeugen synchron betätigt, wirken synergistisch und unterstützen so die Mm. recti.

Durch Kontraktion von Bauchmuskeln, Zwerchfell und des Diaphragma pelvis entsteht die Bauchpresse. Da das Zwerchfell im Vergleich zu den Bauchdeckenmuskeln wesentlich schwächer ist, entsteht eine wirksame Bauchpresse erst durch den Verschluss der Stimmritze und das Zurückhalten der Luft in den Lungen, die luftgefüllt dem Zwerchfell als Widerlager dienen.

In aufrechter Position des Menschen trägt die Bauchdeckenmuskulatur die Last des Abdominalhöhleninhalts. Das Gewicht der Eingeweide nimmt von cranial nach caudal zu und somit auch die Belastung der Bauchdecke, was erklärt, warum sich die Bauchdecke unterhalb des Nabels stärker vorwölbt. Bezogen auf eine mediane Laparotomie findet sich hier eine doppelt so hohe Wandspannung wie lateral unter gleichzeitiger Zunahme von cranial nach caudal. Infolge der Durchflechtung der Bauchmuskelaponeurosen im Verlauf der Mittellinie werden funktionelle Muskelschlingen gebildet.

Die Integrität der Bauchwand spielt somit eine entscheidende Rolle hinsichtlich der körperlichen Belastbarkeit.

Mechanik

Welchen mechanischen Anforderungen ein Faszienverschluss gerecht werden muss, richtet sich in erster Linie nach dem intraabdominellen Druck. Beträgt er in Ruhe ungefähr 0,2 kPa, liegen die Maximaldrücke bei knapp 20 kPa (= 150 mm Hg). Die erforderliche Nahthaltekraft für einen sichern Faszienverschluss hängt allerdings auch vom Durchmesser ab. So beträgt die erforderliche Nahthaltekraft bei einem Bauchumfang von 100 cm und einem intrabdominellen Druck von 20 kPa durchschnittlich 16 N/cm.

3. Pathophysiologie der Wundheilung und Narbenhernienbildung

Narbenbrüche entwickeln sich zu 50 % innerhalb der ersten 5 Monate, zu 75 % in den ersten 2 Jahren und zu 97 % in den ersten 5 Jahren. Untersuchungen bei Patienten, die innerhalb von 3 Jahren eine Narbenhernie entwickelten, zeigten, das sich bereits in den ersten 4 postoperativen Wochen die Entwicklung einer insuffizienten Narbe andeutete. Können technische Fehler ausgeschlossen werden, ist eine Narbenhernienbildung somit nichts anderes als der missglückte Versuch, eine ausreichend feste Vernarbung im Bereich der Bauchdeckendurchtrennung herbeizuführen.

Die Wundheilung ist vergleichbar mit dem Ablauf einer Entzündung. Zentrale Bedeutung für die mechanisch feste Heilung hat dabei das Kollagen, dessen Produktion und Ablagerung im Wundbereich insbesondere in den ersten 2 postoperativen Monaten erfolgt. Daran schließt sich das sog. „cross linking“ an, das einer Kollagenreifung entspricht und bis zu 12 Monate beanspruchen kann. Störungen des Kollagenstoffwechsels werden u. a. für das häufige Auftreten von Leistenhernien verantwortlich gemacht.

Die schwerste Störung der Wundheilung ist der manifeste Wundinfekt. Einen störenden Einfluss auf eine stabile Narbenbildung haben u. a. auch:

  • Nahtmaterialien
  • Nahttechnik
  • bakterielle Kontamination
  • lokale Durchblutung (Hypoxie vermindert die Kollagensynthese)
  • Zinkmangel
  • hoher Kalziumspiegel
  • Dehydratation.
Perioperatives Management
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Anatomische und funktionelle Besonderheiten der ventralen Bauchdecke

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Der stark segmentale Charakter des Aufbaus der Thoraxwand setzt sich in abgeschwächter Form in das Abdomen fort, nimmt dabei aber von kranial nach kaudal ab.
Da der segmentale Charakter der ventralen Bauchwand im oberen Anteil besonders stark ausgeprägt ist, wirken in diesem Bereich die Kräfte vor allem in mediolateraler Richtung. Mediane Inzisionen haben einen stärkeren fugalen Zug an den Faszienrändern zur Folge als transversale Inzisionen. Unterhalb des Nabels tritt die longitudinale Belastung mehr in den Vordergrund, sodass der laterale Zug auf die Faszienränder bei Längsinzision geringer ausfällt, deshalb neigt die Bauchdecke oberhalb des Nabels mehr zur Dehiszenz als der untere Anteil.
Der Verschluss medianer Laparatomie ist mit hohen Zugbelastungen verbunden und könnte u.a. die hohe Zahl an postoperativen Narbenhernien erklären.

2. Aspekte des chirurgischen Wundverschlusses der Laparotomie

Die wiederhergestellte Bauchwand mit einer mechanisch stabilen und kosmetisch zufriedenstellend verheilten Laparotomiewunde ist sichtbarer Ausdruck einer erfolgreichen Operation.

Eine gute Faszienheilung wird nicht durch viel Narbengewebe, sondern vielmehr durch wenig, und dafür ausgereiftes erreicht. Dies entspricht der chirurgischen Forderung nach schonender Technik, Vermeidung von Wundinfektionen und hohen Nahtspannungen.
Narbenhernien stellen langfristig die häufigste Komplikation nach Laparatomie dar

Die Optimierung der Faszienheilung ist die Prophlaxe der Narbenhernie.
Voraussetzung ist das Verständnis der Fasziennaht als lediglich temporäre Unterstützung lokaler Wundheilungsprozesse.
Während der exsudativen Phase (Tag 1-4) besteht keine Reißfestigkeit der Wunde. In der proliferativen Phase (Tag 5-20) wird Granulationsgewebe entwickelt, dabei entsteht eine neue Bindegewebsmatrix, die allerdings erst 15-30 % der ursprünglichen Widerstandskraft aufweist. Durch ein Hämatom oder eine Infektion in der Wunde kann dieser Prozess deutlich verzögert ablaufen.
Dabei ist die notwendige Ausbildung von Narbengewebe nicht als statisch zu betrachten, sondern als permanentes Remodelling der Bauchdecke auch noch nach Jahren.

Der fortlaufende, allschichtige Bauchdeckenverschluss im Naht-Wundlängenverhältnis von mindestens 4:1 mit monofilem, spät resorbierbarem Faden ist der Einzelknopfnaht-Technik überlegen. Sein Vorteil ist eine bessere Biomechanik mit vorteilhafter Kollagensynthese im Inzisionsbereich, sowie der ökonomische Aspekt einer signifikanten Zeit- und Materialersparnis. Biomechanisch entscheidend scheint eine Verteilung des Nahtzuges auf kleine Gewebebrücken zu sein.

Im Rahmen des Verschlusses ist auf einen adäquaten, die Faszienränder adaptierenden, Zug der fortlaufenden Naht mit geringer Belastung der Gewebebrücken zu achten um “botton holes” als Initiatoren einer Narbenhernie vorzubeugen.

Zusätzlich ist die Elastizität des Nahtmaterials, entsprechend den physiologischen Exkursionen der Bauchwand, ein weiterer Faktor zur Prävention der Bildung von “botton holes”.

3. Das Nahtmaterial

Während der Heilung ist die Bauchwand unterschiedlichsten Belastungen ausgesetzt. Dabei muss der Faden Teile der dabei entstehenden Kräfte aufnehmen. Idealerweise sollte dieser Faden gummi-elastische Eigenschaften aufweisen. Die Reparationsphase der Bauchwand benötigt rund drei Monate, um 75 Prozent der ursprünglichen Widerstandskraft des Gewebes zu erreichen. Der Reißkraftverlust des Fadens sollte an die Bauchwandheilung angepasst sein.

Ein langsam resorbierbarer Faden ist das ideale Nahtmaterial.
Die Verwendung nicht resorbierbarer Nähte senkt zwar die Narbenhernieninzidenz, geht aber mit deutlich mehr lokalen Komplikationen wie Fadenfisteln und verlängerten Wundschmerzen einher.

Bei dem im Beitrag benutzten Faden MonoMax® handelt es sich um eine neue Generation Nahtmaterial aus Poly-4-Hydroxybutyrate. MonoMax® ist ein monofiler Faden mit hoher Reißfestigkeit, der die Bauchwand sechs Monate physikalisch unterstützt und nach einem Jahr vollständig resorbiert ist. Er zeichnet sich durch ultra-späte Resorption, hohe Elastizität und hohe Flexibilität aus. Insbesondere die Elastizität reduziert das Einschneiden der Stichkanäle zu den Faszienrändern und schont das Gewebe.

Die zur Zeit favorisierten Schlingennähte haben den Vorteil, dass auf einen der Knoten in den Wundecken verzichtet werden kann.

4. Die „small bites“-Technik

Methode der Wahl zum sicheren Faszienverschluss ist derzeit der fortlaufende Verschluss mit einer Schlingennaht mit der Forderung eines Wundrandabstandes von 1 cm, um die aktive Heilzone von 5mm an den Faszienrändern nicht zu beeinträchtigen.

Die Studiengruppe von Israelsson konnte jedoch nachweisen, dass mit einer innovativen „short stitch“-Technik mit Verringerung der Wundrand-Stichabstände von 10 mm auf 5-8 mm Infektionsraten und die Ausbildung von Narbenhernien gegenüber der „long stitch“-Gruppe verringert werden konnte.

Dieses Ergebnis ist in einer weiteren Reduzierung der gewebeschädigenden Zugkräfte in jedem einzelnen Stich und in einer großen Menge an „Reservematerial“ in der Nahtspirale begründet, die einen inadäquaten Anstieg der Nahtspannung bei Distension des Abdomens verhindert.

Charakteristika dieser Nahttechnik sind:

  • spätresorbierbares, monofiles Nahtmaterial der Stärke 0 oder 2/0
  • kleine Nadel HR 26 oder HR 30
  • fortlaufende Nahttechnik
  • nur die Aponeurose fassend
  • Faden-Inzisionslängenratio mindestens 5:1
  • Stichabstand 4-5 mm
  • Wundrandabstand 5-8 mm
  • adaptierender Zug auf Nahtlager
  • Nahtstege sollen sichtbar sein

5. Subkutaner Wundverschluss und Hautnaht

Die subkutane Naht war lange Zeit ein stanardisierter Schritt beim schichtgerechten Wundverschluss und sollte die Bildung von Wundhöhlen, in welche sich Wundsekret ansammeln und infizieren kann, vermeiden sowie eine oberflächliche Wunddehiszenz verhindern helfen.
Über den Stellenwert der Subkutannaht respektive subkutaner Wunddrainagen herrscht derzeit keine einheitliche Meinung. Fakt ist, dass ohne Naht des Subkutanlagers nach dem Adaptieren der Haut eine mehr oder weniger große Wundhöhle zurückbleibt, die sich naturgemäß mit Exsudat auffüllt. Auch ist die Dicke des Subkutanlagers unmittelbar mit der Entstehung von Wundinfektionen assoziiert. Aus pathophysiologischer Sicht sollten die Nachteile des subkutanen Hohlraumes mit der Problematik zusätzlich eingebrachten Fremdmaterials konkurrieren. Mehrere Studien belegen eine geringere Inzidenz für subkutane Hämatome, Serome und Wundinfektionen nach Naht des Subkutangewebes.

Obwohl momentan eine evidenzbasierte Aussage über den Nutzen von Subkutannaht und Subkutandrainage nicht gegeben werden kann, erscheint der Einsatz einer oder beider Maßnahmen aus pathophysiologischer Sicht sinnvoll.

Beim Hautverschluss scheinen Hautklammern von allen Materialien die niedrigste Infektrate bei kontaminierten Wunden zu haben und können zudem schnell appliziert werden.
Zwar haben verschiedene Studien gezeigt, dass die Patientenzufriedenheit bei der Klammernaht schlechter als bei der Hautnaht (vor allem der Intrakutannaht) ist. Objektive Messungen der langfristigen Wundheilungen kommen aber bei beiden Methoden zu gleichen Ergebnissen.

6. Platzbauch

Der Platzbauch stellt ein früh-postoperatives Versagen der Haltefunktion der Fäden und somit des Laparotomieverschlusses dar.

  • Inzidenz: 0,5 – 3 %
  • Hohe Letalität durch Schwere der Grundkrankheit und pulmonale Komplikationen
  • Gesicherte ätiologischer Faktor bei multifaktoriellem Geschehen sind die pathologische Erhöhung des intraabdominellen Druckes als Folge von Darmparalyse, Ileus, Peritonitis und Hämatom und die Hypoalbuminämie.
  • Häufigster Pathomechanismus ist das Durchschneiden der Fäden durch den Faszienrand zur Inzision hin.
  • Therapie durch definitiven Verschluss oder Anlage eines temporären druckentlastenden Laparastomas.
  • Der allschichtige Bauchdeckenverschluss ist dem schichtweisen Verschluss überlegen.
Durchführung
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Fortlaufender Faszienverschluss mit der Schlinge; kraniale Naht

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Der Operateur greift die Faszie mit der chirurgischen Pinzette und sticht 1 cm vom Rand entfernt mit einer Drehbewegung durch die Faszie. Dabei werden vorderes und hinteres Faszienblatt gemeinsam gefasst.
Der erste Stich wird ca. 1 cm kranial des Wundendes gesetzt, um die Schlinge im nicht inzidierten Faszienbereich zu verankern. Der Einstich erfolgt V- förmig vom gesunden Gewebe in die Inzision hinein und aus der Inzision in das gesunde Gewebe. Die Nadel wird durch die Schlinge hindurch gezogen und die Naht dann in fortlaufender Technik durchgeführt. Die Schlinge wird vom Wundrand zur Wundmitte genäht. Der Abstand der Stiche beträgt etwa 1 cm, damit erreicht man ein Faden-Wundlängen-Verhältnis von mindestens 4:1.

Bemerkung: Bei der Fasziennaht darf ausschließlich die Aponeurose gefasst werden, da Muskulatur im Stichareal nekrotisch werden und dann zu einer Lockerung des Faszienverschlusses führen würde.
Das Peritoneum wird nicht gesondert verschlossen, kann aber mitgefasst werden.
Peritonealwülste in der Nahtreihe sollten vermieden werden.

2. Fortlaufender Faszienverschluss mit der Schlinge; kaudale Naht

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Die kraniale Nahtreihe wird bis zur Inzisionsmitte fortgeführt. Wegen der Länge der Wunde wird eine zweite Schlinge vom anderen Ende der Wunde in der gleichen Art und Weise begonnen. Die Naht sollte dabei weder zu fest angezogen werden, um eine Strangulation des Gewebes zu vermeiden, noch zu locker adaptieren, da es dadurch zur Undichtigkeit der Naht mit verzögerter Wundheilung kommen kann, was das Risiko einer Fasziendehiszenz genauso erhöht.

Bemerkung: Durch seine Elastizität braucht der Faden nicht bis zum Maximum angespannt werden. Das wiederum reduziert das Einschneiden der Stichkanäle zu den Faszienrändern und schont das Gewebe. Eine Überdehnung ist unbedingt zu vermeiden, da dadurch die Schlinge ungleich lang wird. Ein solcher Faden muss verworfen werden.

3. Fortlaufender Faszienverschluss mit der Schlinge; Verknotung

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Die kaudale Naht wird soweit geführt, dass sich beide Schlingen in der Mitte um ein bis zwei Stiche überlappen, um keine Schwachstelle zu induzieren. Anschließend wird je ein Faden Nadel nah abgeschnitten und über Kreuz die Fäden beider Schlingen miteinander durch 6-8 gegenläufige Knoten fixiert. Alternativ kann jede Schlinge auch mit sich selbst verknotet werden. Dabei wird beim letzten Durchstich die Schlinge nicht komplett durchgezogen, die Nadel abgetrennt und ein Fadenende unter der noch verbleibenden Schlinge durchgeschlagen. Anschließend erfolgt die Fixation durch 6-8 gegenläufige Knoten.

Bemerkung: In der Notfallsituation wird häufig der Bauchdeckenverschluss in Einzelknopftechnik durchgeführt. Wenn der Faszienverschluss nur unter Spannung möglich ist, sollte keine primäre Naht sondern die vorübergehende Implantation eines resorbierbaren Netzes erfolgen.

4. Subkutannaht und Hautverschluss

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Nach einer fortlaufenden Naht mit schnell resorbierbarem Fadenmaterial der Stärke 2/0, erfolgt der Hautverschluss mit Klammern.
Der sterile Wundverband beendet den Bauchdeckenverschluss. Dieser sollte frühestens nach 36 Stunden gewechselt werden, um möglichst lang sterile Verhältnisse im Bereich der Wunde zu behalten.

Bemerkung: Eine Subkutannaht oder subkutane Drainage sind nicht unbedingt notwendig. Bei erheblicher Adipositas kann eine kurzfristige Drainage des Subkutanraumes mit einer Redondrainage über 24-48 Stunden postoperativ erfolgen.

5. Fortlaufender Faszienverschluss („Small-bites“- Technik) bei Sublay-Mesh; hinteres Rektusscheidenblatt

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An Hand eines offenen Narbenhernienverschlusses in Sublay-Technik wollen wir hier die von Israelsson favorisierte “Small-bites”- Technik zunächst am hinteren Rektusscheidenblatt und dann, nach Einlage des Netzes, im nächsten Schritt am Beispiel des vorderen Rektusscheidenblattverschlusses demonstrieren.
Wichtig ist der nur adaptierende Charakter dieser Naht d.h. der Faden darf nicht im Gewebe verschwinden, sondern muss noch zu sehen sein. Auch die Fadenführung durch den Assistenten ist entscheidend, die mit nur moderatem Zug in Nahtrichtung erfolgen sollte, um schon hier eine erste Gewebetraumatisierung zu vermeiden.
Besondere Vorsicht gilt dem Darm, der unter keinen Umständen mitgefasst werden darf und zu diesem Zweck mit einem Spatel weg gehalten werden kann.

Bemerkung: Je nach Länge der Wunde werden 1 bis 2 Fäden verwendet, wobei die Fäden in der Mitte der Wunde sowohl miteinander, wie im Beispiel gezeigt, als auch jeweils mit sich selbst verknotet werden können.

6. Fortlaufender Faszienverschluss („Small-bites“- Technik) bei Sublay-Mesh; vorderes Rektusscheidenblatt

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Mit Wundrandabständen von 5-8 mm sowie Stichabständen von 4-5 mm und einem im Beispiel demonstrierten Faden-Wundlängenverhältnis von 5-6:1 wird die vordere Rektusscheide mit einem 150 cm langen, spät resorbierbaren, monofilen MonoMax®- Faden der Stärke USP 2/0 fortlaufend von kaudal nach kranial verschlossen.

Bemerkung: Wichtig ist die Objektivierung der verankerten Fadenmenge durch das Abmessen der Restfadenlänge.

Komplikationen
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Postoperative Komplikationen und deren Vermeidung

  • Wundinfektion mit sekundärer Fasziendehiszenz → single shot Antibiose; Vermeidung von Nekrosenbildung durch zu starkes Anziehen des Fadens mit Gewebestrangulation
  • Akute Wundruptur (Platzbauch) → adäquater Zug der fortlaufenden Naht mit geringer Belastung der Gewebebrücken um “button holes” zu vermeiden;
    atraumatisches Vorgehen; Vermeidung von Wundinfektionen s.o.; Naht-Wundlängenverhältnis von mindestens 4:1
  • Chronische Wundruptur mit Fasziendehiszenz und Ausbildung einer Narbenhernie→ atraumatisches Vorgehen, Vermeidung von Wundinfektionen s.o.; Vermeidung hoher Nahtspannungen mit Gewebedestruktion durch das Durchschneiden des Fadens; Naht-Wundlängenverhältnis von mindestens 4:1; zu lockere Naht mit Undichtigkeiten der Naht vermeiden.
  • Hämatome/Serome → sorgfältige Blutstillung; ggf. Subkutannaht, Redon-Drainage
  • Fadenfisteln/Granulome → Vermeidung von nicht resorbierbarem Nahtmaterial
  • Chronische Wundschmerzen → Vermeidung von nicht resorbierbarem Nahtmaterial
Evidenz
Frau Anne Heiss
Städtisches Klinikum München Schwabing

1. Zusammenfassung der Literatur

Nahttechnik

Narbenhernien stellen langfristig die häufigste Komplikation nach Laparotomie dar (4). Sie werden in der Literatur mit einer Häufigkeit von 11-16 % angegeben (13). Die tatsächliche Inzidenz liegt angesichts der Tatsache, dass bis zu 30 % dieser Hernien asymptomatisch bleiben vermutlich noch um einiges höher (5).

Die 2009 veröffentlichte (2) INSECT-Studie verglich 3-armig an 625 Patienten den postop. Verlauf nach Einzelknopfnaht vs. schnell bzw. langsam resorbierender fortlaufender Schlingennaht. Dabei wurden sowohl für die Ausbildung von Narbenhernien als auch für weitere Untersuchungskriterien (Platzbauch, Wundinfektionen, pulmonale Komplikationen) keine signifikanten Unterschiede zwischen den einzelnen Methoden festgestellt. Auch diese Studie zeigte mehr postoperative Bauchwandhernien als bisher angenommen. Die Ergebnisse liegen bei bis zu 25 % pro Klinik. Die INSECT-Studie war Auslöser für intensive Diskussionen mit der Erkenntnis die Sensibilität für die Thematik Bauchwandverschluss zu erhöhen mit dem Ziel, die Rate an Narbenhernien zu reduzieren.

Von 1998 bis 2010 wurden insgesamt 6 Metaanalysen zu diesem Thema veröffentlicht. Die Arbeiten von Weiland et al. sowie Hodgson et al. favorisieren die fortlaufende Naht [3,6]. Rucinski et al. gaben im Folgejahr ebenfalls der fortlaufenden Naht den Vorzug, wobei die Wahl des Nahtmaterials im Fokus der Analyse stand (7). Van’t Riet et al. publizierten 2002 eine Metaanalyse, bei der erstmalig Einzelknopf- vs. fortlaufende Fasziennaht nach medianer Laparotomie verglichen wurden. Ein signifikanter Unterschied in Bezug auf Narbenhernienbildung konnte hierbei nicht objektiviert werden. Die meisten eingeschlossenen Studien favorisierten dennoch die fortlaufende Naht mit dem Argument, dass diese schneller und einfacher zu bewerkstelligen sei (8). Gupta et al. veröffentlichten 2008 ähnliche Ergebnisse, im Gegensatz zu den vorherigen Metaanalysen wurde hier aber erstmals der Einzelknopfnaht der Vorzug gegeben (9). In einer Metaanalyse 2010 zu diesem Thema mit Vergleich fortlaufende vs. Einzelknopfnaht bei elektiver primärer und sekundärer Medianlaparotomie wurde von Diener et al. die fortlaufende Nahttechnik als das bessere Verfahren bewertet (10).
Insgesamt scheint der Trend hinsichtlich der Nahttechnik bei der medianen Laparotomie trotz variabler Ergebnisse und unterschiedlicher Argumentationen zumindest für die elektiven Eingriffe hin zur fortlaufenden Fasziennaht zu gehen.

Insbesondere klinische Studien von Israelsson [15,16] konnten den prophylaktischen Wert der fortlaufenden Naht mit einem Faden-Wundlängen-Verhältnis von mindestens 4:1 für die Vermeidung von Narbenhernien nach Laparotomieverschluss nachweisen. Die Wirkung des propagierten Verhältnisses von mindestens 4:1 und von fortlaufenden Nähten ist durch eine Reduzierung der gewebeschädigenden Zugkräfte in jedem einzelnen Stich und eine große Menge an „Reservematerial“ in der Nahtspirale begründet, die einen inadäquaten Anstieg der Nahtspannung bei Distension des Abdomens verhindert.
Der negative Einfluss einer hohen Nahtspannung auf die Perfusion, die Kollagensynthese und die mechanische Festigkeit der Laparotomiewunde ist experimentell nachgewiesen (17). Peritoneum, Fettwebe und Muskulatur bieten eine nur minimale Haltekraft für das Nahtmaterial und werden unter dem Einfluss der Nahtspannung innerhalb von Stunden nekrotisch,was zur Lockerung des Nahtmaterials beiträgt 18). Mechanisch widerstandsfähig sind alleine und dauerhaft die bradytrophen Fasziengewebe (19).

Small tissue bites

Die Studiengruppe von Israelsson konnte zunächst in experimentellen Studien (19) und dann auch in randomisiert klinischen Studien (20) nachweisen, dass mit einer innovativen „short stitch“-Technik mit Verringerung der Wundrand-Stichabstände von 10 mm auf 5-8 mm durch Reduktion von Gewebetrauma Infektionsraten und die Ausbildung von Narbenhernien verringert werden können.
In dieser Studie konnte ein 2-fach erhöhtes Risiko für Wundinfektion beziehungsweise ein 4-fach erhöhtes Risiko für das Auftreten von Narbenhernien in der „long stitch“- Gruppe nachgewiesen werden.

Nahtmaterial

Zahlreiche Studien und Metaanalysen haben klar die Überlegenheit von langsam resorbierbarem (auch von nichtresorbierbarem) gegenüber schnell resorbierbarem Nahtmaterial im kurzfristigen (postoperativer Platzbauch) und langfristigen (Narbenhernie) postoperativen Verlauf gezeigt [2,10].
Nicht resorbierbare Materialien führen jedoch zu einer um 48 % höheren Rate an Fadenfisteln, sowie zu einer Zunahme der postoperativen Wundschmerzen mit bleibenden mechanischen Irritationen des Gewebes (7). Bei der favorisierten fortlaufenden Fasziennaht sollten hierfür Schlingennähte der Stärke 1 verwendet werden. Bei einem Abstand von jeweils 1 cm zwischen den Stichen sowie 1 cm vom Wundrand zur Faszieneinstichstelle ergibt sich ein Fadenlängenverbrauch von mindestens dem Vierfachen der Inzisionslänge (10).

Zum Hautverschluss stehen eine Vielfalt von Materialien zur Verfügung. Aussagefähige randomisierte Studien finden sich nicht. Hautklammern scheinen jedoch die niedrigste Infektrate bei kontaminierten Wunden zu haben (22).

Wunddrainagen

Über den Stellenwert der Subkutannaht respektive subkutaner Wunddrainagen herrscht derzeit keine einheitliche Meinung. Mehrere Studien belegen eine geringere Inzidenz für subkutane Hämatome, Serome und Wundinfektionen nach Naht des Subkutangewebes. Der Benefit einer Drainageanlage konnte in den bisherigen Studien nicht gesichert werden [10,11].

Peritonealnaht

Die gesonderte Peritonealnaht gilt heute in der Abdominalchirurgie als obsolet. Sie leistet keinen Beitrag zur mechanischen Festigkeit der Bauchdeckeninzision und führt, vermutlich über eine verstärkte peritoneale Nekrosebildung, zu Schmerzen und Adhäsionen im Bereich der Laparotomie [14,21].

Platzbauch

Der Platzbauch ist eine postoperative Komplikation mit hoher Morbidität und Mortalität.
Die Zahlen zur Inzidenz schwanken zwischen 0,5 und 3 % [23,24,25,26]. Prädisponierende Faktoren sind entweder patientenbezogen oder der Operationstechnik bzw. dem Chirurgen geschuldet. Über die ideale Methode oder das ideale Material für den Bauchdeckenverschluss besteht kein Konsensus [27,34,35]. Auf das Platzbauchrisiko ist der allschichtige dem schichtweise Verschluss der Bauchdecke überlegen [28,29]. Die Einzelknopftechnik scheint mit einem fehlenden Spannungsausgleich von Stich zu Stich der fortlaufenden Naht unterlegen [27,28,30]. Ein wichtiger ursächlicher Aspekt ist die pathologische Erhöhung des intraabdominellen Druckes als Folge von Ileus, Paralyse, Peritonitis oder Hämatomen (31). Der Platzbauch ist eine Komplikation in der früh postoperativen Phase. Als Ursache für das Nahtversagen wird von den meisten Autoren ein Durchschneiden der Fäden durch den Faszienrand zur Inzision hin angegeben [7,28,32]. Der Platzbauch kann durch definitiven Verschluss der Bauchdecke oder die primäre Anlage eines druckentlastenden Laparastomas mit frühelektivem Bauchdeckenverschluss behandelt werden [35,36].

2. Laufende Studien

Prophylactic Mesh Implantation for the Prevention of Incisional Hernia

Short Stitch Monomax®

MonoMax for Abdominal Wall Closure

Multi-center Study to Evaluate the Safety and Efficacy of Aesculap MonoMax® for Abdominal Wall Closure

Intraperitoneal Mesh-Implementation After Laparotomy

When Closing Midline Incisions, do Small Stitches Reduce the Risk for Incisional Hernia, Wound Infection or Dehiscence?

Suture Techniques to Reduce the Incidence of The inCisional Hernia

Continuous Versus Interrupted Abdominal Wall Closure After Emergency Midline Laparotomy

Abdominal Wall Closure With Triclosan-coated Suture

PDS*Plus and Wound Infections After Laparotomy

Antiseptic Sutures and Wound Infection

3. Literatur zu diesem Thema

1 – Surg Clin North Am. (2013) Oct;93(5):1027-40 Prevention of incisional hernias: how to close a midline incision.
Israelsson LA, Millbourn D.
2 – C.M. Seiler et al. (2009) Ann. Surg. 249: 576-582 Interrupted or continuous slowly absorbable sutures for closure of primary elective midline abdominal incisions. A multicenter randomized trial.
BMC Surg. 2005 Mar 8;5:3.
3 –  Weiland DE, Bay RC, Del Sordi S (1998) Choosing the best abdominal closure by meta-analysis. Am J Surg 176:666–670
4 – 10. Mudge M, Hughes LE (1985) Incisional hernia: a 10 year prospective study of incidence and attitudes. Br J Surg 72:70–71
5 – Ellis H, Gajraj H, George CD (1983) Incisional hernias: when do they occur? Br J Surg 70:290–291
6 – Hodgson NC, Malthaner RA, Ostbye T (2000) The search for an ideal method of abdominal fascial closure: a meta-analysis. Ann Surg 231:436–442
7 – Rucinski J et al (2001) Closure of the abdominal midline fascia: meta-analysis delineates the optimal technique. Am Surg 76:421–426
8 – Riet M van’t et al (2002) Meta-analysis of techniques for closure of midline abdominal incisions. Br J Surg 89:1350–1356
9 – Gupta H et al (2008) Comparison of interrupted versus continuous closure in abdominal wound repair: a meta-analysis of 23 trials. Asian J Surg 31:104–114
10 – Diener MK et al (2010) Elective midline laparotomy closure: the INLINE systematic review and meta-analysis. Ann Surg 251:843–856
11 – 24. Anderson ER, Gates S (2004) Techniques and materials for closure of the abdominal wall in caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 4:CD004663
12 – Jenkins TR (2003) It’s time to challenge surgical dogma with evidence-based data. Am J Obstet Gynecol 189:423–427
13 – Culbertson EJ et al (2011) Loss of mechanical strain impairs abdominal wall fibroblast proliferation, orientation, and collagen contraction function. Surgery 150:410–417
14 – Wilkinson CS, Enkin MW (2002) Peritoneal non-closure at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev
15 – Israelsson LA (1999) Bias in clinical trials: the importance of suture technique. Eur J Surg 165:3–7
16 –  Israelsson LA, Jonsson T (1993) Amount of suture material needed for continuous or interrupted wound closure: an experimental study. Eur J Surg 159:141–143
17 – Tera H, Aberg C (1976) Tissue strength of structures involved in musculo-aponeurotic layer sutures in laparotomy incisions. Acta Chir Scand 142:349–355
18 – Hugh T, Crankivell C, Meagher AB, Li B (1990) Is closure of the peritoneum necessary in the repair of midline surgical wounds? World J Surg 14:231–233
19 – Cengiz Y, Blomquist P, Israelsson LA (2001) Small tissue bites and wound strength: an experimental study. Arch Surg 136:272–275
20 – Closing midline abdominal incisions. Israelsson LA, Millbourn D. Langenbecks Arch Surg. (2012) Dec;397(8):1201-7. doi: 10.1007/s00423-012-1019-4. Epub 2012 Nov 11. Review.
21 – Pearl ML, Rayburn WF. J Reprod Med. (2004) Aug;49(8):662-70. Choosing abdominal incision and closure techniques: a review.
22 – Stillman RM, Marino CA, Seligman SJ.Arch Surg. (1984) Jul;119(7):821-2. Skin staples in potentially contaminated wounds.
23 – Banerjee SR, Daoud I, Russel JC, Becker DR (1983) Abdominal wound evisceration. Curr Surg 40:432
24 – Carlson MA (1997) Acute wound failure. Surg Clin North Am 77:607
25 – Fleischer GM, Rennert A, Rühmer M (2000) Die infizierte Bauchdecke und der Platzbauch. Chirurg 71:754
26 – Israelsson LA, Jonsson T (1994) Closure of midline laparotomy incisions with polydioxanone and nylon: the importance of suture technique. Br J Surg 76:1606
27 – Stelzner F (1988) Theorie und Praxis der fortlaufenden Laparotomienaht (Platzbauch und Narbenhernie). Chirurg 59:654
28 – Niggebrugge AHP, Hansen BE, Trimbos JB, van de Velde CJH, Zwafeling A (1995) mechanical factors influencing the incidence of burst abdomen. Eur J Surg 161:655
29 – Bucknall TE, Cox PJ, Ellis H (1982) Burst abdomen and incisional hernia: a prospective study of 1129 major laparotomies. Br Med J 284:931
30 – Höer J, Klinge U, Schachtrupp A, Töns C, Schumpelick V (2001) Influence of suture technique on laparotomy wound healing: an experimental study in the rat. Langenbeck Arch Surg 386:218
31 – Reitamo J, Möller C (1972) Abdominal wound dehiscence. Acta Chir Scand 138:170
32 – Gislason H, Gronbech JE, Soreide O (1995) Burst abdomen and incisional hernia after major gastrointestinal operations – comparison of three closure techniques. Eur J Surg 161:349
33 – Schachtrupp A, Fackeldey V, Klinge U, Höer J, Tittel A,Töns C, Schumpelick V (2002) Temporary closure of the abdominal wall (laparostomy). Hernia 6:155
34 – van Ramshorst GH, Eker HH, Harlaar JJ, Nijens KJ, Jeekel J, Lange JF. Surg Technol Int. (2010)Apr;19:111-9.Therapeutic alternatives for burst abdomen.
35 – Eke N, Jebbin NJ.Abdominal wound dehiscence: A review. Int Surg. (2006)Sep-Oct;91(5):276-87.
36 – Fackeldey V, Höer J, Klinge U. Chirurg. (2004) May;75(5):477-83.[Fascial healing and wound failure].

4. Reviews

10 – Diener MK et al (2010) Elective midline laparotomy closure: the INLINE systematic review and meta-analysis. Ann Surg 251:843–856
11 – 24. Anderson ER, Gates S (2004) Techniques and materials for closure of the abdominal wall in caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 4:CD004663
14 – Wilkinson CS, Enkin MW (2002) Peritoneal non-closure at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev
20 – Closing midline abdominal incisions. Israelsson LA, Millbourn D. Langenbecks Arch Surg. (2012) Dec;397(8):1201-7. doi: 10.1007/s00423-012-1019-4. Epub 2012 Nov 11. Review.
21 – Pearl ML, Rayburn WF. J Reprod Med. (2004) Aug;49(8):662-70. Choosing abdominal incision and closure techniques: a review.

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