Anatomie
Frau Dr. Kirsten Beyermann
Frankfurt
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Anatomie

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Allgemeine Anatomie

Der Gallengang transportiert die Gallenflüssigkeit von der Leber zum Zwölffingerdarm (Duodenum). Auf diese Weise trägt die Gallenflüssigkeit zur Verdauung fettreicher Nahrung bei. Die Gallenwege beginnen intrahepatisch mit dem rechten und linken Lebergang (D. hepaticus dexter et sinister), die von der Leber absteigen. Bei ihrem Zusammentreffen bilden diese beiden Gänge den Ductus hepaticus communis. Im weiteren Verlauf dieses Ganges zum Duodenum schließt sich der Ductus cysticus an, der von der Gallenblase (Vesica biliaris) kommt. Beide zusammen bilden nun den Ductus choledochus, der in das Duodenum mündet. Die Papilla duodeni major (Vater’sche Papille) stellt einen Sphinkter dar, der den Gallefluss vom D. choledochus in das Duodenum reguliert.

Spezielle Anatomie

Die arterielle Versorgung der Gallenblase erfolgt in 75% über eine einzige A. cystica, die von der dorsal des D. hepaticus dexter verlaufende rechten A. hepatica abgeht (s. Abb. oben). Bei den restlichen Fällen geht die A. cystica von anderen Ästen der Leberarterien oder auch der A. gastroduodenalis ab und verläuft ventral des D. hepaticus comm., oder es ziehen mehrere arterielle Äste zur Gallenblase. Sollte es daher bei der Operation zu einer unübersichtlichen Blutung kommen, so kommt diese meist zum Stehen durch Kompression des A. hepatica im Lig. hepatoduodenale oder nach Setzen einer Gefäßklemme supraduodenal (sog. Pringle Manöver). Eine fortbestehende Blutung kann auf eine akzessorische Leberarterie aus der A. mesenterica superior hinweisen!

Anomalien des D. cysticus sind seltener als Gefäßvariationen, hinsichtlich der Gefahr von Verletzungen des D. choledochus jedoch von größerer Bedeutung. Der D. cysticus kann an jeder Stelle in das Gallengangssystem einschließlich der Papille münden. Entsprechend variiert die Länge des D. cysticus, der sehr kurz sein oder fehlen kann, spiralig vor oder hinter dem D. hepaticus comm. verlaufen oder mit ihm eine gemeinsame Wand besitzen kann (Duplikatur des D. choledochus). Darüber hinaus können akzessorische Gallengänge aus der Leber in den D. cysticus, die Gallenblase oder den rechten D. hepaticus münden. Sollte der D. cysticus nicht klar ersichtlich sein, so gibt es die Möglichkleit, die Gallenblase zu eröffnen und von innen den Gang zu sondieren. Alternative: bei unklaren Verhältnissen intraoperative Cholangiographie!
Verletzungen des D. choledochus ergeben sich aufgrund anatomischer Anomalien oder erkrankungsbedingter Veränderungen. Übermäßiger Zug am D. cysticus kann zu einem zu tiefen Setzen der Absetzungsklemme führen, sodaß der Choledochusrand miterfaßt und mit ligiert wird! Dies führt dann zu Durchtrennung oder Stenose des Hauptgallenganges.

Perioperatives Management
Herr Johannes Volland
Krankenhaus Merheim

1. Indikation

Hinweis: die laparakopische Cholecystektomie gilt als golden standard! Es muß also immer spezielle Gründe für ein offenes Vorgehen geben.

Allgemeine Indikationen

  • Symptomatische Cholezstolithiasis
  • Choledocholithiasis mit oder ohne biliärer Pankreatitis
  • Cholezystitis
  • Gallenblasenempyem und Gangrän
  • Cystikusverschluß
  • Benigne und maligne Gallenblasentumoren
  • Mirizzi-Syndrom
  • Salmonellendauerausscheider

Spezielle Indikationen

  • ausgedehnte Voroperationen im Oberbauch
  • unklare anatomische Verhältnisse
  • Abszesse und größere Empyeme
  • Patienten, die aufgrund ihres Zustandes ein Kapnoperitoneum nicht tolerieren
  • Choledocholithiasis, die endoskopisch nicht therapierbar ist
  • Gesichertes Malignom

2. Kontraindikation

Gravierende Komorbidität ist bei vitaler Indikation kein Grund nicht zu operieren.

3. Präoperative Diagnostik

  • Anamnese und klinische Untersuchung
  • Labor: kl. Blutbild, CRP, Transaminasen, Bilirubin, Amylase, Lipase, bei Malignitätsverdacht evt. TU-Marker CA 19-9, vor OP ggf. Gerinnung, Elektrolyte, Kreatinin
  • Ultraschalluntersuchung
  • CT, MRCP, Endosonographie, ERCP, Choledochoskopie nur bei spezieller Fragestellung, Malignomverdacht oder unklaren Befunden insbesondere zur Abklärung von Gallengangspathologien
  • Gastroskopie, wenn Klinik nicht eindeutig und die Beschwerden auch vom Magen kommen könnten

4. Spezielle Vorbereitung

  • bei akuter Cholezystitis oder Choledocholithiasis: perioperative Antibiotikatherapie
  • bei elektiver Cholezytektomie: Absetzen von Metformin, Umstellung von Macumar auf niedermolekulares Heparin
  • ansonsten: perioperative Single-Shot Antibiotikaprophylaxe

5. Aufklärung

Allgemein: Thrombose, Embolie, Pneumonie, Keloidbildung, Narbenhernien, Verletzung von Hautnerven, Unverträglichkeit von Medikamenten, Wundinfekt, Nachblutung, Hämatombildung, Serom

Speziell: Verletzung von Bauchorganen wie Dick- und Dünndarm, Magen, Leber
Verletzung oder Durchtrennung der abführenden Gallenwege mit ihren teils erheblichen Konsequenzen
Mögliche lebenslange Änderung von Ernährungs- und Stuhlgewohnheiten
Gallefisteln
Pankreatitis

Anmerkung: Verletzungen der Gallenwege sind Komplikationen mit erheblicher Morbidität und Mortalität.

6. Anästhesie

Intubationsnarkose

7. Lagerung

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  • Beine längs auf dem Tisch
  • Hyperlordose bei etwas angehobenen Oberkörper
  • Arme können variabel aus- oder angelagert werden, auf der linken Seite empfiehlt sich die Anlagerung, da von hier ggf. der Bildwandler eingesetzt wird

8. Op-Setup

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  • Operateur rechte, Assistent linke Patientenseite ( bei der offenen Cholezystektomie ist ein 2. Assistent in aller Regel sehr hilfreich )
  • OP-Pflege mit Instrumententisch fußwärts
  • ggf. Bildwandler mit Bildschirm links vom Patienten

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Standard Laparotomiesieb mit langen, breiten sowie schmalen Leberhaken
  • Diathermie, sehr hilfreich ist eine bipolare Schere
  • Abdominalsperrer

10. Postoperative Behandlung

postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
medizinische Nachbehandlung: eventuelle Magensonde wird bei OP-Ende entfernt, Laborkontrolle mit folgenden Parametern am 1-2- postop. Tag: kleines BB, CRP, Transaminasen; Bilirubin, Amylase und Lipase. Bei Auffälligkeiten, weiterführende Diagnostik wie Sonographie, MRT, CT bzw. ERCP. Monitoring der Qualität und Menge des Drainagensekretes. Üblicherweise Entfernung am 2. oder 3. postoperativen Tag. Bei Auffälligkeiten, weiterführende Diagnostik, s.o. Sofern nicht resorbierbares Nahtmaterial verwendet wurde, erfolgt die Nahtentfernung am 10.-12. postoperativen Tag.
Thromboseprophylaxe: bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thromboembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden. Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation: sofort
Krankengymnastik: ggf. Atemgymnastik zur Pneumonieprophylaxe
Kostaufbau: sofort
Stuhlregulierung: ggf. Laxantien ab dem 2. Tag
Arbeitsunfähigkeit: 2-4 Wochen

Hinweis: bei abweichenden Verlauf muß unverzüglich eine Abklärung der Ursache mit allen Mitteln erzwungen werden!

Durchführung
Herr Johannes Volland
Krankenhaus Merheim
Muster-OP-Bericht
Cholezystektomie, offen
Muster OP-Bericht

1. Zugang

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Bevorzugter Zugangsweg ist die quere Oberbauchlaparatomie rechts. Dieser Schnitt kann beliebig nach links erweitert werden. Bevor sich die laparaskopische Operation durchsetzen konnte, wurde tradionell der Rippenbogenrandschnitt rechts (nach Kocher) (s. Bild oben) empfohlen.
Nach Durchtrennen der Haut wird das Unterhautfettgewebe bis auf das vordere Blatt der Rektusscheide scharf durchtrennt. Dann wird die Faszie eröffnet und der Rectus abdominis mit der Diathermie quer durchtrennt. Durch Zuhilfenahme einer Kocherrinne, welche stumpf unter den Muskel geschoben wird, können thermische Verletzungen dorsaler Strukturen vermieden werden. Im lateralen Teil des Schnittes werden M. obliquus externus, internus und M. transversus abdominis durchtrennt. Die dann freiliegende hintere Rektusscheide/ Fascia transversalis wird zusammen mit dem Peritoneum vorsichtig unter Schonung intraabdomineller Strukturen eröffnet.
Anmerkung:
Trans- und Pararektalschnitte sind obsolet.
Die Länge des Schnittes richtet sich immer nach den individuellen Umständen.
Niemals direkt am Rippenbogen schneiden, da in diesem Fall nicht genung Gewebe zum Wundverschluß zur Verfügung steht.
Bei vergrößerter Leber kann der Schnitt auch deutlich kaudaler erfolgen.

2. Exploration, subseröse anterograde Exstirpation der Gallenblase

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Nach Exploration des Abdomens, hier insbesondere im Bereich des Calotschen Dreiecks, Lösen von Verwachsungen der Gallenblase, meist mit Querkolon und Duodenum.
Dann Anspannen der Gallenblase mit der Organfasszange. Ist die Gallenblase zu prall gefüllt, ist evtl. eine vorherige Punktion erforderlich. Einschneiden der Serosa am Fundus lebernah mit der normalen Schere, Skalpell, Diathermie oder bipolarer Schere. Erfahrungsgemäß sollte dem thermischen Verfahren hier der Vorzug gegeben werden, da dies die Blutungsneigung deutlich reduziert ( beim anterograden Verfahren bleibt die Galleblase ja zunächst noch durchblutet, die Blutzufuhr- Ligatur der A. cystica – wird erst zum Schluß unterbrochen). Jetzt wird der Zug auf die Gallenblase vorsichtig verstärkt, wodurch die nahezu gefäßfreie Schicht zwischen Gallenblase und Leber zu Tage kommt. Somit kann die Gallenblase unter gleichzeitiger Durchtrennung der Serosa aus dem Leberbett mobilisiert werden. Hierbei ist auf akzessorische, kleine Gallengänge zu achten, welche gelegentlich direkt aus der Leber in die Gallenbase ziehen und separat ligiert werden müssen.
Anmerkung: Heutzutage wird in der offenen Gallenblasenchirurgie die anterograde Cholezystektomie, d.h. die Präparation vom Fundus auf das Lig. hepatoduodenale zu, bevorzugt. Das liegt vor allem daran, dass diese Art der Präparation bei unübersichtlicher Anatomie und zunächst nicht identifizierbaren Strukturen i.B des Calotschen Dreiecks Vorteile bietet, solange man sich streng entlang der Gallenblasenwand bewegt. Nachteil: die Blutungsneigung ist höher, da die Arterie noch nicht ligiert ist.

3. Ligatur der A. cystica

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Darstellen des Gefäßes im Calot-Dreieck (Gallengang – Leberunterfläche – Gallenblasenhals). Durchtrennung unter Overholtklemmen. Einfache Ligatur mit resorbierbaren Material z.B. 3,0 Vicryl .
Anmerkung: Die A. cystica entspringt meistens aus dem Ramus dexter der A. hepatica propria. Hierbei gibt es relativ viele anatomische Varianten, so dass eine versehentliche Ligatur des Ramus dexter erfolgen kann. Aus diesem Grund ist die A. cystica unbedingt direkt an der Gallenblase zu identifizieren und muss im Zweifellsfall nach zentral verfolgt werden, bis die Anatomie eindeutig ist.

4. Ligatur des D. cysticus

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Darstellen des Ganges zusammen mit der Arterie im Calotschen Dreieck. Hier muß die Anatomie klar definiert werden! Der Gang muss vom Gallenblasenhals bis zur Einmündung in den D. choledochus sicher freigelegt werden. Um eine Undichtigkeit des Zystikusstumpf zu vermeiden, erfolgt eine doppelte Ligatur mit einem monofilen, langsam resorbierbaren Faden, z.B. PDS 3-0 mittels Durchstechungsligatur und einfacher Ligatur.
Anmerkung: Auch der D. cysticus weist verschiedenste Normvarianten auf, daher gilt hier ebenfalls die Regel, eine eindeutige Anatomie herstellen zu müssen, bevor dieser durchtrennt werden darf. Dabei sollte der Cysticusstumpf ausreichend lang (0,5 cm) belassen werden um 1. eine Einengung des Choledochus zu vermeiden, 2. eine sichere Ligatur anlegen zu können. Des Weiteren hat man über den ausreichend langen Stumpf die Möglichkeit, ohne wesentliche Gefahr eine Cholangiographie durchführen zu können.

5. Kontrolle auf Bluttrockenheit

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Kleinere Sickerblutungen lassen sich mittels Diathermie stillen, meistens reicht es aber auch schon aus, wenn man es mit einem feuchten Bauchtuch kurzzeitig komprimiert. Hartnäckigere Blutungen erfordern bei einzeln sichtbaren Gefäßen eine gezielte Umstechung, bei diffuser Blutungsneigung kann mittels Hämostypticum eine Blutstillung erfolgen. Durchgreifende Leberbettnähte oder die Anwendung eines Argonbeamers sind nur in seltenen Fällen von Nöten.
Abschließende Kontrolle des Leberbettes, indem man einen weißen Tupfer in dieses hineindrückt. Anschließend wird der Tupfer auf gallige Verfärbung kontrolliert, um ein Galleleck auszuschließen.
Die Entscheidung zur Drainageneinlage erfolgt individuell.

6. Wundverschluss

http://vimeo.com/84068418

Der Verschluss der Bauchdecke erfolgt, indem man mit fortlaufender 2-er PDS Naht die Faszie,Faszia transversalis und Peritoneum in einem vernäht. Hierbei sollte darauf geachtet werden, sowenig als möglich die Muskulatur zu fassen, da dies lediglich zu Muskelnekrosen und entsprechenden Infekten führt. Fakultativ erfolgt danach eine Subkutannaht mit z.B. 2-0 Vicryl und anschließend der Hautverschluss. Hier empfehlen wir eine subdermale fortlaufende Naht mit einem schnell resorbierbaren Hautfaden z.B. 4-0 Monocryl. Alternativ kann eine herkömmliche Intrakutannaht oder Klammernaht, sowie auch Einzelknopfnähte erfolgen.

Zuletzt sollte der Operateur noch die Gallenblase im Hinblick auf anatomische Besonderheiten inspizieren und eröffnen!

Komplikationen
Herr Johannes Volland
Krankenhaus Merheim

1. Intraoperative Komplikationen

  • Leberkapseleinriss (auch im Bereich des Lig. teres hepatis) durch Adhäsion
    Adaption mittels Lebernaht, Blutstillung mit Fibrinkleber oder Versiegelung mit fibrinbeschichtetem Kollagenvlies
  • Verletzung der Gallenwege peripher oder zentral
    Drainage. Bei DHC-Verletzung Naht, ggf. Versuch der Re-Anastomosierung. Hier muß die Naht mittels einer T-Drainage für eine gewisse Zeit geschient werden. Im äußersten Fall ist an eine biliodigestive Anastomose zu denken. Dieser Eingriff erfordert ein detailliertes Spezialwissen! Patient deshalb besser in ein entsprechendes Zentrum verlegen!
  • Verletzung des Ramus dexter der A. hepatica propria
    Gefäßchirurgische Versorgung
  • Verletzung benachbarter Hohlorgane
    Einfache Übernähung

2. Postoperative Komplikationen

  • Steinabgang während der Op mit Obstruktion des DHC
    s.u.
  • Ikterus
    Laborchemische, dann endoskopische Klärung der Ursache. Papillotomie, ggf. Gangsanierung und Stenteinlage
  • Gallige Sekretion
    bei Gallenflüssigkeitssekretion aus der subhepatischen Drainage oder einer Inzisionsstelle: ERC,
    bei Nachweis einer Leckage des Gallenganges: Papillotomie, endoskopische, transpapilläre Stenteinlage für drei Wochen, evtl. auch länger
    falls ERC freien Abfluss und Dichtigkeit des Gallengangsystems zeigt sowie eine suffiziente Drainage besteht: zunächst abwarten, bei Persistenz der Fistel im Verlauf diagnostische Laparotomie
  • Peritonitis
    Laparotomie mit Exploration der gesamten Bauchhöhle, Sanierung des Fokus, Keimnachweis aus Exsudat und Lavage, ggf. Etappenlavage oder Relaparotomie on demand, Antibiotikatherapie, ggf. intensivmedizinische Therapie
  • Subhepatisches (subphrenisches) Empyem/ Abszess
    Zunächst CT-gesteuerte Punktion und Einlage einer Drainage, wenn nicht möglich oder ohne Erfolg:
    Laparotomie, Abstrichentnahme, Lavage und ggf. Nachweis und Sanierung einer Infektionsquelle (verlorener Stein, Darmverletzung), Zieldrainage
  • Blutungen
    ggf. operative Blutstillung
  • Anstieg der Laborparameter
    z.B. bei Beeinträchtigung der Leberdurchblutung z.B. durch akzidentelle Ligatur des R. dexter der A. hepatica; deshalb bei Anstieg von Transaminasen und Bilrubin: ERC und Farbduplex der Lebergefäße zur Klärung der Ursache, ggf. Angio-CT-des Oberbauchs
  • Wundheilungsstörung
    Eröffnung der Wunde, spülen, offene Wundbehandlung
Evidenz
Francesco Fanizzi

1. Zusammenfassung der Literatur

Mehrere internationale Konsensuskonferenzen haben die laparoskopische Cholezystektomie als Goldstandard bei symptomatischer Cholezystolithiasis definiert. Momentan exploriert die Mehrzahl der Chirurgen alle Patienten auf diesem Weg, mit der Option des Konvertierens.

Die aktuelle Metaanalyse randomisierter Studien, die beide Verfahren verglichen, zeigt für die laparoskopische Cholezystektomie identische Komplikationsraten bei einer im Mittel um 3 Tage kürzeren Krankenhaus-Verweildauer und einer um 3 Wochen kürzeren Rekonvaleszenz. Dies spiegelt sich in Kostenanalysen wieder, die für die stationäre Behandlung beim laparoskopischen Verfahren um 18% niedrigere Kosten als bei offener Cholezystektomie ermittelten. Auch im historischen Vergleich sind die aktuellen Komplikationsraten (Gallenleck 0,4 – 1,5%, Wundinfektion 1,3 – 1,8%, Pankreatitis 0,3%, Blutung 0,2 – 1,4%) geringer als bei der offenen Cholezystektomie.
Nachdem eine große Metaanalyse 1996 noch einen Trend zu mehr Gallengangsverletzungen vermutete, ist dieGallengangsverletzungsrate nach Cholezystektomie heute verfahrensunabhängig niedrig (0,2 – 0,4%)

Bei manifester portaler Hypertension und bei Leberzirrhose im Child-Stadium A/B ist die laparoskopische Cholezystektomie einer offenen Operation möglicherweise überlegen, wohingegen bei Child C-Patienten – möglicherweise aber auch bereits bei Patienten mit einem MELD-Score 8 -unabhängig vom Verfahren das Komplikationsrisiko der Cholezystektomie besonders hoch ist.

Auf die laparoskopische Cholezystektomie sollte primär zugunsten der offenen Cholezystektomie beim dringenden Verdacht auf ein (fortgeschrittenes) Gallenblasenkarzinom verzichtet werden.

Das Vorliegen eines Mirizzi-Syndroms – sofern es präoperativ erkannt wurde – ist nicht per se eine Kontraindikation gegen das laparoskopische Vorgehen; allerdings sollte gerade bei Mirizzi II (Fistel zwischen Gallenblase und Ductus hepaticus) eine hohe Bereitschaft zur Konversion bestehen.

Die randomisierten kontrollierten Studien, welche die laparoskopische Cholezystektomie mit der Mini-Laparotomie-Cholezystektomie (Laparotomie < 8 cm) verglichen, fanden keine Unterschiede zwischen beiden Verfahren hinsichtlich Komplikationsraten, Krankenhaus-Verweildauer und Rekonvaleszenzzeiten Zugangswege für die offene Cholezystektomie sind der traditionelle Rippenbogenrandschnitt rechts (nach Kocher) oder eine rechtsseitige Oberbauchquerlaparotomie.
Bei sehr breiter unterer Thoraxapertur, also vor allem bei kräftigen Männern, empfiehlt sich ein nach kranialer konvexer Querschnitt.
Vorteile des Oberbauchquerschnitts gegenüber dem Rippenbogenrandschnitt: Nerven werden wenig oder nicht tangiert, Erweiterung des Schnittes nach links jederzeit möglich.

Manchmal ist die Gallenblase aufgrund einer chronischen Entzündung im Leberbett verschwielt, sodass sie ohne Verletzung des Leberparenchyms nicht vollständig entfernt werden kann. In diesen Fällen ist es ratsam, die Hinterwand im Leberbett zu belassen und die zurückbleibende Mukosa mit Elektrokoagulation zu verschorfen.

Nach vollständiger Darstellung der anatomischen Verhältnisse im Calotschen Dreieck empfiehlt sich das retrogradesubseröse Herauslösen der Gallenblase aus dem Leberbett. Nur in Ausnahmefällen sollte das Herauslösen anterograd zum Infundibulum hin erfolgen, da hierbei die intraoperative Komplikationsrate erhöht ist.
Eine Leberbettnaht ist nicht erforderlich.

2. Literatur

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