Anatomie
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

1. Pathophysiologische Aspekte abdomineller Adhäsionen

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Obwohl Verwachsungen und postoperative Adhäsionen im klinischen Alltag eine bedeutende Rolle spielen, existiert bis heute keine einheitliche Einteilung ihres Schweregrades. Selbst die Definition abdomineller Adhäsionen ist vielfältig und eher beschreibend als „abnormale fibröse Verwachsungen in der Bauchhöhle zwischen Organen, Gewebe oder beidem, die normalerweise getrennt sind“ (39).

Abdominelle Adhäsionen können angeboren oder erworben sein. Angeborene Adhäsionen entstehen während der physiologischen Organogenese wie die Verwachsungen des Sigmas mit der linksseitigen Beckenwand oder lassen sich auf Störungen während der Embryonalentwicklung der Bauchhöhle zurückführen. In der Regel sind sie asymptomatisch und werden als Zufallsbefund entdeckt (19).

>Erworbene Adhäsionen entwickeln sich meist aus der (fehlgesteuerten) Wundheilung nach Verletzungen des Peritoneums durch operative Eingriffe, mechanische, scharfe oder thermische Verletzungen. Aber auch Fremdkörper wie Nahtmaterial oder Handschuhpuder und Austrocknung können ursächlich sein. Postmortalen Untersuchungen zufolge finden sich bei rund 28 % nicht voroperierter Patienten ebenfalls Verwachsungen, die als postinflammatorische Adhäsionen auf intraabdominelle Entzündungen wie Peritonitiden oder Radiotherapie, Endometriose, Malignome und langjährige Peritonealdialyse zurückzuführen sind (3, 19, 41).

Postoperative Adhäsionen entwickeln sich bei 50 bis 100 % aller abdominopelviner Eingriffe (9). Zu den Faktoren, die die Entwicklung postoperativer Verwachsungen beeinflussen können, gehören (4, 7, 10, 19, 21, 23, 26, 30):

  • Ausmaß des Peritonealtraumas
  • Komplexität des Eingriffs
  • vorbestehende Erkrankungen (z. B. Diabetes mellitus)
  • schlechter Allgemein- und Ernährungszustand
  • intraabdominelle Fremdkörperplatzierung (Meshs, Drainagen)
  • ausgedehnte Koagulation mit nachfolgender Gewebsnekrose
  • begleitende bakterielle Entzündung
  • Laparoskopie:
    Austrocknung durch trockenes Gas
    hohen Insufflationsdruck und Kompression des Kapillarflusses
    mesotheliale Hypoxie durch CO2
  • Laparotomie:
    Exposition gegenüber Fremdmaterial (z. B. Handschuhpuder)
    Austrocknung durch Hitze- und Lichteinfluss
    Austrocknung und Abrasion durch trockene Bauchtücher

Schlüsselrolle: Pathologische Reduktion der peritonealen Fibrinolysekapazität
An der Rekonstruktion von Geweben sind verschiedene Zelltypen, Zytokine, Gerinnungsfaktoren und Proteasen beteiligt, wobei Entzündungsprozesse, Fibrinolyse und Angiogenese eine große Rolle spielen.
Mesotheliale Verletzungen des parietalen und viszeralen Peritoneums führen zu kapillären Blutungen und einer Steigerung der vaskulären Permeabilität mit nachfolgender Exsudation von Fibrinogen. Gleichzeitig penetrieren Entzündungszellen, es werden Zytokine freigesetzt und das Gerinnungssystem aktiviert, sodass Thrombinformationen entstehen, die für die Umwandlung von Fibrinogen in Fibrin bedeutsam sind. Fibrin verbindet sich mit Fibronektin, wodurch der mesotheliale Defekt geschlossen wird und sich ein temporärer Wundgrund bildet. Durch die endogene Fibrinolyseaktivität der Mesothelzellen kommt es innerhalb der nächsten 72 Stunden zum Abbau der Fibrinmatrix und somit zur vollständigen mesothelialen Regeneration (3, 7, 32, 33).

Werden die fibrinösen Exsudate hingegen nicht durch Fibrinolyse oder durch Absorption entfernt, entstehen aus ihr Adhäsionsstränge, d. h. mesothelialisierte und durch Bindegewebe stabilisierte Gewebestrukturen, die Arteriolen, Venolen, Kapillaren und Nervenfasern enthalten können.

Eine entscheidende Rolle bei der Entstehung von Adhäsionen wird der Reduktion der peritonealen Fibrinolysekapazität zugeschrieben, die auf eine Zerstörung von Mesothelien, ihrer gestörten Blutversorgung sowie vermehrter Synthese von Fibrinolysehemmern infolge Hypoxie, Trauma, Radikalbildung und bakterieller Infektion zurückzuführen ist. Insofern kann jede Mesothelverletzung durch operative Traumata oder bakterielle Entzündung zur Adhäsionsbildung führen (8, 12, 14, 16, 32).
Literatur s. Evidenzen

Perioperatives Management
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Indikationen

Die Seprafilm® Adhäsionsbarriere dient als Hilfsmittel, um Auftreten, Ausmaß und Schweregrad postoperativer Adhäsionen am Ort der Aufbringung im Bauchraum, Becken- oder Thoraxbereich zu reduzieren.

Im Filmbeispiel erfolgt die Verwendung von Seprafilm® zur Adhäsionsprophylaxe im Rahmen einer Bauchdeckenhernienreparation mittels Netzaugmentation in Sublay-Technik bei einer jungen Patientin mit noch nicht abgeschlossener Familienplanung.

Zu den adhäsionsbedingten Krankheitsbildern gehören nicht nur Meteorismus, Stuhlunregelmäßigkeiten, chronische Bauchschmerzen und Darmverschlüsse, sondern auch ungewollte Kinderlosigkeit. Bei 15 bis 40 % aller von sekundärer Infertilität betroffenen Frauen werden Adhäsionen als ursächlich angenommen. Peritubuläre und paraovariale Verwachsungen können zu Follikeleinschluss, reduzierter Tubenbeweglichkeit und mechanischer Blockade der Tuben führen. Dadurch kann der Oozytentransport eingeschränkt werden, wodurch das Risiko einer Extrauteringravidität erhöht ist.

2. Kontraindikationen

Seprafilm® darf keinen unmittelbaren Kontakt zu frischen Anastomosen- oder Klammernähten haben, da ein derartiger Einsatz zu einer erhöhten Rate an Anastomoseninsuffizienzen führt (Leck, Fistel, Abszess, Peritonitis). Seprafilm® kann jedoch laut Hersteller bei frischer Anastomose an anderer Stelle im Abdomen angewendet werden, ohne das dies einen Einfluss auf die Anastomosenheilung hat.

3. Präoperative Diagnostik

Eine spezielle präoperative Diagnostik ist für die geplante Verwendung von Seprafilm® nicht erforderlich.

4. Spezielle Vorbereitung

Eine spezielle Vorbereitung der Patienten auf die geplante Verwendung von Seprafilm® ist nicht erforderlich.

Filmbeispiel Bauchdeckenhernienreparation:

Perioperative Antibiose: Single-Shot-Antibiose mit einem Cephalosporin der 2. Generation in Kombination mit Metronidazol.

Präoperatives progressives Pneumoperitoneum: Hierzu wird mindestens 10 Tage vor der geplanten Operation laparoskopisch ein 1-Lumen-ZVK über einen Trokar in den intraperitonealen Raum gelegt. Über 10 Tage wird ein Liter Raumluft pro Tag unter Verwendung eines Filters in den Peritonealraum insuffliert und somit eine Bauchdeckendehnung herbeigeführt.

5. Aufklärung

Neben der Aufklärung über die eingriffsspezifischen Operationsrisiken (im Filmbeispiel über die Risiken der Hernienversorgung) sollten die Patienten/innen vor dem geplanten Einsatz von Seprafilm® aufgeklärt werden über:

1. Wie bei nahezu jedem chirurgischen Hilfsmittel können in seltenen Fällen Fremdkörperreaktionen auftreten.

2. Es liegen keine Reproduktionsstudien zu Seprafilm® vor. Daher sollte nach der Anwendung von Seprafilm® eine Schwangerschaft während des ersten kompletten Menstruationszyklus möglichst vermeiden werden (Seprafilm® wird innerhalb einer Woche resorbiert und in weniger als 30 Tagen aus dem Körper ausgeschieden).

6. Anästhesie

  • Die Anästhesie wird generell in Vollnarkose ITN durchgeführt.
  • • Intra- und postoperative Analgesie mittels PDK.

7. Lagerung

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Für die Versorgung von Bauchdeckenhernien gilt:

  • Lagerung des Patienten in Rückenlage, ggf. ein Arm angelagert.
  • Je nach Größe des Befundes:
    Leichte Überstreckung des Patienten während der Präparation bzw.
    Nullstellung während des Faszienverschlusses

8. OP-Setup

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Für die Versorgung ausgedehnter Bauchdeckenhernien wie im Filmbeispiel gilt:

  • Der Operateur steht rechts des Patienten.
  • 1. Assistent gegenüber Operateur, 2. Assistent links neben dem Operateur
  • Bei der Einstellung des inneren Genitales im kleinen Becken kann wie im Filmbeispiel ggf. ein 3. Assistent hilfreich sein.
  • Die instrumentierende Pflegekraft steht links des Patienten neben dem Assistenten.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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Für die Anwendung von Seprafilm® ist kein spezielles Instrumentarium erforderlich.

Für die Versorgung von Bauchdeckenhernien gilt:

  • abdominalchirurgisches Grundinstrumentarium
  • bipolare Schere
  • ggf. Bauchdeckenrahmen
  • im Filmbeispiel: resorbierbares Biomesh zur Augmentation der Bauchdecke

Seprafilm® Adhäsionsbarriere

Seprafilm® ist eine sterile, bioresorbierbare, durchsichtige Membran, die aus zwei chemisch veränderten Polysacchariden besteht, Natriumhyaluronat und Carboxymethylcellulose.

Die Membran ist für die Platzierung an Stellen im Bauch- und Beckenraum oder in der Thoraxhöhle vorgesehen, an denen sich zwischen den Gewebeoberflächen oder Organen Adhäsionen bilden können, und dient als temporäre Barriere zur Trennung einander gegenüberliegender Gewebeoberflächen.

Seprafilm® kann während der kritischen Phase der Entstehung bindegewebsartiger Adhäsionen (s. hierzu Kapitel Anatomie: Pathophysiologische Aspekte abdomineller Adhäsionen) Peritonealoberflächen für ungefähr 7 Tage separieren, wird dann komplett resorbiert und innerhalb von 30 Tagen vom Körper ausgeschieden.

10. Postoperative Behandlung

Die Anwendung von Seprafilm® erfordert keine spezielle Nachbehandlung.

Für die Versorgung von Bauchdeckenhernien gilt:

Postoperative Analgesie: systemische Analgetika zusätzlich zum PDK. Folgen Sie hier den Links zu PROSPECT(Procedures Specific Postoperative Pain Management) und zu den aktuellen Leitlinien der Behandlung akuter perioperative und posttraumatsicher Schmerzen.

Medizinische Nachbehandlung: regelmäßige Laborkontrolle, Entfernung der Redondrainagen je nach Sekretmenge.

Thromboseprophylaxe: Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden. Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle). Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie.

Mobilisation: zügige Mobilisation

Krankengymnastik: Bei großen Hernien oder älteren Patienten wird eine intensive Atemtherapie empfohlen.

Kostaufbau: Ein zügiger Kostaufbau ist möglich.

Stuhlregulierung: gegebenenfalls orale Laxantien ab 3./4. Tag zur Vermeidung der postoperativen Darmatonie.

Arbeitsunfähigkeit: Es besteht eine Arbeitsunfähigkeit zwischen 3 und 6 Wochen. Bei Berufen mit starker Belastung der Bauchwand → Tragen/Heben von schweren Lasten vermeiden, ggf. bis zu 6-12 Wochen.

Durchführung
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim
Muster-OP-Bericht
Einsatz von Seprafilm® zur Adhäsionsprophylaxe bei abdominellen Eingriffen bei Frauen mit Kinderwunsch
Muster OP-Bericht

1. Befund

http://vimeo.com/100402644
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Bei der jungen Patientin hatte sich postpartal – ohne vorangegangenen abdominellen Eingriff – eine monströse Bauchdeckenhernie entwickelt, die zu einer Verlagerung großer Dünndarmanteile in den Bruchsack führte (linkes CT-Bild mit der markierten Bruchpforte).
Mit zunehmender Größe von Bauchdeckenhernien kommt es zur Retraktion der Bauchdeckenmuskulatur sowie einer Abflachung des Zwerchfells, wobei der erniedrigte Zwerchfelltonus zu einer respiratorischen Insuffizienz führen kann. Bei fortgeschrittener Eventration und ggf. Komplettverlust der Reponibilität des Bruchsacks bzw. seines Inhalts würde die gewaltsame Reposition im Rahmen der Hernienversorgung nicht nur zu einer Lungenkompression führen, sondern auch das Ergebnis der Hernienreparation gefährden, sodass in diesen Fällen eine Konditionierung der Bauchdecken durch ein präoperatives progressives Pneumoperitoneum ratsam ist. Durch die sukzessive Luftinsufflation kommt es zu einer Dehnung der Bauchdecke und einer schrittweisen Tonisierung des Zwerchfells, sodass die Reposition des Bruchinhalts und eine spannungsfreie Reparation der Faszenlücke möglich werden. Das eindrucksvolle Ergebnis des präoperativen Pneumoperitoneums – Spontanreposition des Bruchsackinhalts – zeigen ebenfalls die CT-Bilder (rechtes CT-Bild).
An die geplante Versorgung der Bauchdeckenhernie durch eine Netzaugmentation in Sublay-Technik werden besondere Ansprüche gestellt, da die junge Patientin ihre Familienplanung noch nicht abgeschlossen hat:
1. Verwendung eines resorbierbaren Biomeshs,
2. Adhäsionsprophylaxe im Bereich des inneren Genitales durch Seprafilm®.

2. Hautschnitt und Darstellung der Bruchpforte

http://vimeo.com/100402655
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Der Zugang erfolgt über eine mediane Hautinzision proximal der Bruchpforte über dem Oberbauch beginnend bis unterhalb des Nabels, welcher wie üblich links umschnitten wird. Die Subkutis wird mittels E-Messer durchtrennt, wobei es über dem Oberbauch aufgrund der Ausdünnung der Bauchdecken bereits zu einer Eröffnung des Peritoneums resp. Bruchsacks kommt. Darstellung der Bruchpforte, bei der es sich um einen großen Mittelliniendefekt handelt, der für die Hand des Operateurs problemlos durchgängig ist.

3. Präparation der Bruchpforte

http://vimeo.com/100402675
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Damit die Bruchpforte sicher versorgt und Netzrandrezidive durch inkomplette Abdeckung vermieden werden können, muss eine entsprechend weite Überlappung des Defekts durch die Netzprothese erfolgen. Hierzu wird im Filmbeispiel zunächst am proximalen Defektpol die Faszie dargestellt. Bruchsack und Subkutis werden senkrecht durchtrennt und dann zu beiden Seiten hin von der Faszie präpariert. Die freiliegende Faszie wird sodann im Verlauf der Linea alba ca. 5 cm weit nach proximal eingekerbt. Anschließend erfolgt die Durchtrennung der Faszie ausgehend vom distalen Defektpol, hier über eine Länge von ca. 15 cm, da sich palpatorisch eine Gitterhernie andeutet. Es erfolgt die Eventration des Dünndarms, bei der keine Adhäsionen gefunden werden und auf deren Darstellung im Filmclip verzichtet wird.

4. Adhäsionsprophylaxe im kleinen Becken mit Seprafilm®

http://vimeo.com/100402712
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Zur Prophylaxe von Verklebungen und Verwachsungen wird das innere Genital komplett mit Seprafilm® umhüllt, wozu im Film insgesamt 3 Membranen (15 × 13 cm/1 Membran sowie 7,5 × 13 cm/2 Membranen) verwendet werden.
Bei der Platzierung der Seprafilm®-Membran ist zu beachten:
Die sterile Umverpackung der Seprafilm®-Membran sollte 10 – 15 Minuten vor der Verwendung der Menbran geöffnet werden, damit sie etwas Feuchtigkeit aufnehmen kann.
Das Operationsfeld muss trocken sein.
Die Membran sollte nur mit trockenen Handschuhen bzw. Instrumenten berührt werden.
Vor dem Anbringen der Membran am „Zielobjekt“ darf kein Kontakt mit Gewebeoberflächen erfolgen. Bei unerwünschtem Kontakt kann durch die vorsichtige Applikation einer Spüllösung (z. B. physiologischer NaCl-Lösung) die Membran wieder behutsam von der Gewebeoberfläche abgelöst werden.
Zur Positionierung kann die Membran ca. 2 cm aus ihrer umgebenden Hülle herausgezogen werden und sodann mit einem trockenen Handschuh oder Instrument an das „Zielobjekt“ angedrückt und gleichzeitig die Hülle zurückgezogen werden.
Die Membran kann mit etwas Spülflüssigkeit (wenige ml) befeuchtet werden, damit sie sich leichter an das Gewebe bzw. die Organkonturen anpasst.
Die von der Hülle umschlossene Membran kann im Bedarfsfall mit einer Schere auf die gewünschte Größe zugeschnitten werden.
Bei der Verwendung mehrerer Membranen wie im Filmbeispiel sollen sich die einzelnen Membranen 2 – 3 cm überlappen, damit eine einwandfreie Abdeckung gewährleistet ist.
Nach der Platzierung ist eine zusätzliche Fixierung der Membran – z. B. durch Nähte – nicht erforderlich.

5. Epifasziale Präparation und Ablösen des hinteren Faszienblatts

http://vimeo.com/100402736
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Die Präparation der linken Seite wird demonstriert. Es erfolgt zunächst die Resektion des Bruchsacks aus der Subkutis, anschließend die Darstellung des vorderen Faszienblatts bzw. Rektusscheide mittels bipolarer Schere, bevor der retromuskuläre Raum der Länge nach durch Inzision des hinteren Faszienblatts eröffnet wird. Gleiches Manöver auf der Gegenseite, womit die Präparationsphase der Bauchdecke beendet ist.

6. Verschluss der Bauchhöhle und Implantation des Biomeshs

http://vimeo.com/100402755
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Die Reparationsphase beginnt mit dem Verschluss der Bauchhöhle durch eine fortlaufende faszioperitoneale Naht mittels eines resorbierbaren Fadens (im Filmbeispiel Vicryl 0). Es erfolgt das Einpassen des Biomeshs, das an seinen Rändern mit einigen wenigen Einzelknopfnähten fixiert wird.

7. Faszienverschluss der vorderen Rektusscheide, schichtweiser Wundverschluss

http://vimeo.com/100402791
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Nach Einlegen von zwei subfaszialen Redondrainagen (unter die Rektusmuskulatur) werden die vorderen Blätter der Rektusscheide durch eine fortlaufende PDS-Naht vereinigt. Der Wundverschluss erfolgt nach Einlegen von zwei subkutanen Redondrainagen durch Subkutannähte sowie einer Intrakutannaht der Haut.

Komplikationen
Edith Leisten
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1. Prophylaxe und Management intraoperativer Komplikationen

Intraoperative Komplikationen durch die Anwendung von Seprafilm® zur Adhäsionsprophylaxe sind nicht bekannt.

2. Prophylaxe und Management postoperativer Komplikationen

Postoperative Komplikationen durch die Anwendung von Seprafilm® zur Adhäsionsprophylaxe sind nicht bekannt.

Informationen über intra- und postoperative Komplikationen und ihres Managements im Rahmen der offenen Bauchdeckenhernienreparation finden Sie z. B. hier: Narbenhernienreparation mit offener, retromuskulärer Netzaugmentation

Evidenz
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Literatursuche unter: http://www.pubmed.com

1. Zusammenfassung der Literatur

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Abdominelle Adhäsionen treten nach 50 bis 100 % aller bauchchirurgischen Operationen auf (9). Ausgelöst werden sie durch die Verletzung des Peritoneums, dessen Heilungsprozesse durch verschiedene Faktoren beeinflusst werden und fehlgesteuert verlaufen können.

Im Gegensatz zu den meist asymptomatischen angeborenen oder postinflammatorischen Adhäsionen verursachen postoperative Verwachsungen rund 40 % aller Darmobstruktionen. Während Dickdarmstenosierungen durch Adhäsionen eher selten sind, können 65 bis 75 % aller Dünndarmverschlüsse auf Adhäsionen zurückgeführt werden (24). Insbesondere Kolektomien mit großflächiger peritonealer Verletzung sind mit einem Risiko von 11 % behaftet, innerhalb des ersten postoperativen Jahres zu einem Ileus zu führen (29).

Adhäsionen führen nicht nur zu Meteorismus, chronischen Bauchbeschwerden, Stuhlunregelmäßigkeiten und Darmverschlüssen, sondern können auch ursächlich für eine sekundäre Infertilität sein und das Risiko für eine Extrauteringravidität erhöhen (27, 35). Tierexperimentelle und klinische Studien zeigten, dass das viszerale Peritoneum (Uterus, Ovar, Tube und Darm) deutlich mehr von Verwachsungen betroffen ist als das parietale Peritoneum von Becken- und Bauchwand (18, 22).

Strategien zur postoperativen Adhäsionsreduktion

Maßnahmen zur Prävention postoperativer Verwachsungen lassen sich aus den pathophysiologischen Grundlagen der Adhäsionsentstehung ableiten und können in 3 Kategorien unterteilt werden (28, 34), die hier kurz bewertet werden sollen:

  • Einhaltung chirurgischer Prinzipien („good surgical practice“)
  • Lokale oder systemische Applikation von adhäsionsreduzierenden Adjuvanzien
  • Barrieremethoden

1. Einhaltung chirurgischer Prinzipien

Serosaverletzungen und die Verwendung von Fremdkörpern sollten auf ein Minimum reduziert werden (19). In Verbindung mit peritonealen Verletzungen stellen Blut und Blutkoagel einen potenzierenden Faktor für die Adhäsionsentstehung dar, da zusätzliches Fibrin durch die fibrinolytische Aktivität des Peritoneums abgebaut werden muss, dessen Kapazität zur Vermeidung von Adhäsionen nicht ausreicht (11). Vor dem Bauchdeckenverschluss sollte daher eine subtile Blutstillung durchgeführt werden – jedoch keine übermäßige, Nekrosen verursachende „Erythrozytenjagd“ – sowie die Abdominalhöhle mit warmer Kochsalz- oder Ringerlösung gespült werden, um sie von Blutresten und Koageln zu befreien.

Es gibt Hinweise, dass bei laparoskopischen Verfahren weniger Verwachsungen auftreten als bei Laparotomien (13, 20), was auf eine Reduzierung des Peritonealtraumas durch präzisere Präparation, geringere Kontamination der Abdominalhöhle, geringerer Inzidenz von postoperativen Infektionen und einer Tamponadewirkung des Pneumoperitoneums bei Blutungen zurückzuführen ist. Allerdings besitzt die Laparoskopie verfahrensimanente Risiken für die Adhäsionsentstehung: Mesothelläsionen durch lange Operationsdauer, hohen Insufflationsdruck, Verwendung von trockenen und kalten Gasen (31).

2. Lokale oder systemische Applikation von adhäsionsreduzierenden Adjuvanzien

Um die Induktion von Adhäsionen durch „fremde Körper, Ligaturen durch entsprechende Schnürstücke und durch Brandschorfe“ (38) zu reduzieren, wurde bereits vor über 100 Jahren mit zahlreichen Substanzen experimentiert. Dazu gehörten u. a. die Glaskörperflüssigkeit von Kalbsaugen, Olivenöl, Vaseline, Paraffin, Amnion-Flüssigkeit, Chymus und weitere exotische Substanzen.

Von den in neuzeitlichen tierexperimentellen Studien zur Adhäsionsprävention verwendeten Adjuvanzien haben so gut wie keine eine nennenswerte klinische Bedeutung erlangt. So zeigten Antikoagulantien wie Heparin und Fibrinolytika wie Streptokinase, Urokinase und Plasmin-Aktivator zwar eine Reduktion von Verwachsungen, gleichzeitig aber auch eine Zunahme postoperativer Blutungen und Wundheilungsstörungen (11). Nicht-steroidale Antirheumatika (Ibuprofen) und Kortikosteroide (Dexamethason) sollen über eine Hemmung der Proliferation von Bindegewebe der Bildung fibröser Adhäsionen entgegenwirken, was in der Gynäkologie zu recht unterschiedlichen Resultate führte. Aufgrund der nicht kalkulierbaren Effizienz und der Nebenwirkungen wie Immunsuppression und Wundheilungsstörungen (Steroide) und ulzerogenem Potenzial (NSAR) sind diese Substanzen zur Adhäsionsprophylaxe nicht geeignet (9).

In die Abdominalhöhle applizierte Elektrolytlösungen (NaCl- und Ringer-Lösung) und kristalloide Lösungen zeigen keinen adhäsionsreduzierenden Effekt (18), was auf die zu rasche Resorption der Lösungen zurückzuführen ist. So liegt die Resorptionsrate kristalloider Lösungen durch das Peritoneum bei 35 ml/Stunde, sodass 1000 ml der Lösung bereits innerhalb von 30 Stunden resorbiert sind und daher für die gesamte Dauer der Peritonealheilung nicht zur Verfügung stehen. Die Instillation größerer Flüssigkeitsvolumina beeinträchtigt wiederum die Bakterienclearance der Abdominalhöhle. Dextranlösung mit einem Molekulargewicht von 70.000 D als 32%ige Lösung kann aufgrund seiner osmotischen Wirkung 2,5 – 3mal mehr Flüssigkeit als die ursprünglich in die Bauchhöhle applizierte Menge akkumulieren und wird langsam über 5 – 7 Tage resorbiert. Der protektive Effekt von Dextran hinsichtlich der Adhäsionsentstehung wurde in Studien jedoch höchst unterschiedlich bewertet (9, 17). Mögliche Nebenwirkungen von Dextran sind Ödeme, Pleuraergüsse und Koagulopathien.

3. Barrieremethoden

Die Überlegung, peritoneale Wundflächen zu separieren und dadurch die Entwicklung von Adhäsionen zu verhindern, ist nicht neu. So gab es parallel zur Anwendung der vorgenannten flüssigen Medien vor über 100 Jahren Versuche, Adhäsionen durch die intraabdominelle Platzierung von Amnion-Membranen, Fischblasen, Karpfen- und Rinderperitoneum, geölter Seidentücher, Silber- und Goldfolien zu verhindern.

Zur Separation von lädierten peritonealen Oberflächen stehen mittlerweile verschiedene bioabsorbierbare Filme und Gele, solide Membranen und flüssige Barreiermaterialien zur Verfügung, die als sicher eingestuft werden (18). Zu den Produkten gehören u. a. Polyethylenoxid, Hyaluronsäure, Carboxymethylcellulose, Icodextrin 4 %, Polytetrafluorethylen und Polyethylenglykol.

Die Effektivität von Barrieremembranen aus Hyaluronsäure und Carboxymethylcellulose (Seprafilm®) in der Adhäsionsprophylaxe wurde in mehreren Studien untersucht:

So verglich Diamond (6) in einer prospektiven, randomisierten blinden Studie die Anwendung von Seprafilm® bei 127 Frauen mit Myomenukleation versus keiner Applikation. 23 Tage nach dem Eingriff wurden durch einer Laparoskopie Ausmaß und Schwere evtl. vorhandener Adhäsionen überprüft mit dem Ergebnis, das sich in der behandelten Gruppe eine signifikante Reduktion von Adhäsionen fand. Die Verwendung der Barrieremembran beim Bauchdeckenverschluss nach Kolektomien und Ileum-Pouchanlage zeigte bei Kontroll-Laparoskopien, dass 51 % der behandelten Patienten im Bereich des Laparotomiezugangs adhäsionsfrei waren im Gegensatz zu 6 % der nicht behandelten Kontrollgruppe (2, 40). In einer Metaanalyse von etwa 5200 Patienten aus 28 Studien konnte gezeigt werden, das sich die Reoperationsrate bei adhäsionsbedingten Dünndarmobstruktionen durch die Verwendung von Cellulosemembranen um über 50 % reduzieren lässt (36).

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Seprafilm® Adhesion Barrier and Cesarean Delivery

Seprafilm Slurry in the Prevention of Uterine Scarring in Patients Undergoing Hysteroscopic Myomectomy

Seprafilm® for Prevention of Adhesions at Repeat Cesarean

A Study Into the Effect of Seprafilm in Open Total Thyroidectomy

Seprafilm in Open Abdomens: a Study of Wound and Adhesion Characteristics in Trauma Damage Control Patients

3. Literatur zu diesem Thema

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5. Guidelines

Derzeit existieren keine offiziellen Guidelines zu diesem Thema.

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