Anatomie

1. Definition; Pathophysiologie

152-1

Condylomata acuminata, auch Feigwarzen genannt, sind eine Viruserkrankung, die bestimmte Körperregionen wie After mit dem Analkanal, das äußere Genitale und den Gebärmutterhals befallen kann.
Diese Viruserkrankung gehört zu den häufigsten sexuell übertragbaren Krankheiten. Der Erreger ist der Humane Papillomavirus (HPV).
Dieser infiziert Epithelzellen der Haut/Schleimhaut und kann in den infizierten Zellen tumorartiges Wachstum in Form von Warzen hervorrufen.
Von diesem HP-Virus existieren mehr als 100 verschiedene Untertypen, wobei bestimmte Untertypen ein besonderes Risikopotential für Dysplasie und maligne Transformation besitzen.
Eine HPV-Infektion kann insbesondere bei Immunsupprimierten ( z.B. HIV-Erkrankte, Patienten unter medikamentöser Immunsuppression) zu einer Dysplasie der Haut/Schleimhaut bis hin zur malignen Entartung (Analkarzinom) führen.

2. Afterkanal (Canalis analis)

152-2

(1) Tunica muscularis longitudinale, (2) Tunica muscularis circulare , (3) M. levator ani, (4) M. puborectalis, (5) M. sphincter ani profundus, (6) Columnae anales, (7) M. sphincter ani superficialis, (8) M. sphincter ani subcutaneus, (9) Kohlrausch- Falte, (10) M. sphinkter internus , (11) Proktodealdrüse, (12) M. corrugator ani

Afterkanal (Canalis analis)

Drei Muskeln bilden in der Wand des unteren Rektums den Verschlussapparat:

1. Der M. sphincter ani internus stellt eine Verdickung der letzten ringförmig verlaufenden Fasern der glatten Dickdarmmuskulatur dar und wird innerviert vom Sympathikus.

2. Der M. levator ani ist dagegen willkürlich innerviert (Plexus sacralis) und ihm wird auch der am Schambein befestigte M. puborectalis zugerechnet. Er zieht als große Schlinge um den Analkanal nach ventral und knickt ihn damit funktionell gesehen ab.

3. Der M. sphincter ani externus ist ebenfalls quergestreift und zwischen dem Zentrum der Dammregion (Centrum perinei) und dem Steißbein aufgehängt. Willkürlich innerviert wird er vom N. pudendus. Durch seine Kontraktion wird der Analkanal endständig verschlossen.

Die unterschiedliche Innervation der drei verschließenden Muskeln stellt eine zusätzliche Sicherung gegen Ausfälle und resultierende Inkontinenz dar.

In der Schleimhaut des Analkanals finden sich zahlreiche längs verlaufende Falten (Columnae anales), die dichte arterielle (!) Plexus mit venösem Abfluss aufweisen. Bei Kontraktion der Schließmuskulatur füllen sie sich schnell auf und die Schleimhaut schwillt an, legt sich aneinander und stellt somit einen gasdichten Verschluss dar. Hämorrhoiden und venöse Thrombosen sind bekannte gefäßbedingte Komplikationen dieser Region.

Die Defäkation erfolgt zum einen durch die Erschlaffung der Verschlussmechanismen (eingeleitet durch die willkürliche Muskulatur, Entleerung der Schwellkörper) und zum andern durch aktive Bauchpresse und die Peristaltik des Darmes.

Perioperatives Management
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold

1. Indikationen

  • Außer bei kleinen, einzelnen, perianalen Kondylomherden besteht bei der Diagnose von peri- und intraanalen Kondylomen die Indikation zur operativen kompletten Entfernung.

2. Kontraindikationen

  • Es gibt keine Kontraindikation außer bei schwerkranken moribunden Patienten. Bei florider, lokaler Entzündung (z.B. Abszess) sollte der Eingriff bis zur Sanierung des Infekts aufgeschoben werden.

3. Diagnostik

  • Proktologische Untersuchung: Inspektion, Palpation, Proktoskopie, Rektoskopie
  • Bei Verdacht auf eine maligne Entartung und infiltrativen Befund sollte primär eine Biopsie und dann notwendige Diagnostik veranlasst werden.

4. Spezielle Vorbereitung

  • Keine, in einzelnen Fällen ggf. Reinigung bzw. Entleerung des Rektums

5. Aufklärung

  • Rezidiv
  • lokale Wundheilungsprobleme
  • Blutung
  • Kosmetisch störende Veränderungen der Analregion bei ausgedehnten Befunden
  • Beeinträchtigung der Hautsensibilität

6. Anästhesie

7. Lagerung

152-3

Mit jeweils entsprechender Exposition des Analbereichs:

  • Steinschnittlagerung (in Deutschland überwiegend eingesetzt)
  • Bauchlagerung
  • Linksseitenlagerung

8. OP-Setup

152-4

  • Der Operateur sitzt vor dem in Steinschnittlage gelagerten Patienten, der 1. Assistent links daneben. Die instrumentierende OP-Pflegekraft steht seitlich rechts hinter dem Operateur.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Analspreizer/ -sperrer (empfehlenswert Parks-Sperrer)
  • Standard-Proktologie-Sieb
  • kleine und große elektrische Schlinge, elektrische Kugel

10. Postoperative Behandlung

postoperative Analgesie:
Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend.
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm

medizinische Nachbehandlung: Nach operativer Therapie sind in den ersten drei Monaten kurzfristige Kontrollen (z.B. alle vier Wochen), später in größeren Abständen zu empfehlen.

Thromboseprophylaxe:
Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm

Mobilisation: sofort

Krankengymnastik: Nicht nötig

Kostaufbau: sofort

Stuhlregulierung: keine

Arbeitsunfähigkeit: je nach Ausprägung wenige Tage bis 2 Wochen

Durchführung
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold
Muster-OP-Bericht
Elektrokaustische Abtragung analer Condylomata acuminata
Muster OP-Bericht

1. Befunderhebung; Histologiegewinnung

152-5


Einstellung der Herde und zunächst Histologie-Gewinnung zur Sicherung der Diagnose. Die kann am einfachsten durch eine Scherernschlag-Exzision erfolgen. Malignomverdächtige Herde sind jeweils einzeln zu untersuchen.

2. Abtragung mit der Schlinge

152-6


Alle Herde werden so klein als möglich und immer ganz oberflächlich epikutan abgetragen. Auch hier kann die wet-resection-Technik empfohlen werden, da so die Leitung des Stroms verbessert wird und die Umgebung durch die Kühlung besser geschont wird. Die Exzision darf nicht die gesamte Kutis erreichen. Dies ist auch nicht notwendig, da die einzelnen Herde immer epikutan sitzen. Bei tiefer reichenden Herden kann ein infiltratives Wachstum vorliegen, dann ist eine ausgedehntere und tiefere Exzision notwendig (siehe AIN und Analkarzinom).

3. Abtragung mit der elektrischen Kugel

152-7


Ebenfalls mit wet-resection-Technik werden die einzelnen Herde mit elektrischem Strom destruiert und anschließend mit einem Tupfer oder auch mit einem scharfen Löffel komplett abgetragen.

4. Intraanale Condylomabtragung

152-8


Hier kann genauso wie perianal vorgegangen werden. Es ist ganz typisch, dass die Herde bis in die Transitionalzone reichen. Auch mit einer bipolaren Pinzette lassen sich die Herde atraumatisch gut entfernen.

5. Befund am Ende der Operation

152-9
Komplikationen
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold

1. Intraoperative Komplikationen

  • Bei korrekter Technik, vorsichtiger Präparation und subtiler jeweils intermittierender Blutstillung sind intraoperative Komplikationen nicht zu erwarten.

2. Postoperative Komplikationen

  • In Einzelfällen kann ein prothrahierter Heilungsverlauf mit verzögerter Wundheilung auftreten. Einziges echtes Problem sind Rezidive: Die Rezidivrate liegt in allen Studien bei 20-50% – ganz unabhängig von der eingesetzten Technik.
Evidenz
Frau Anne Heiss
Städtisches Klinikum München Schwabing

Literatursuche unter: http://www.pubmed.com

1. Zusammenfassung der Literatur

Die operative Therapie der Kondylome als Exzisions- oder lokales Destruktionsverfahren ( Abtragung mittels Schere, Elektrokoagulation, Laser- und
Kryotherapie, Exzision mittels Skalpell) scheint die besten Ergebnisse zu liefern mit Abheilungsraten bis zu 94% bei einer Rezidivquote nach drei Monaten um 29 %. Dabei liefert die Elektrokoagulation tendenziell bessere Daten als die Kryotherapie. Es ist zu beachten, dass es sich um epidermale Tumoren handelt. Die Destruktion tiefer Hautschichten erbringt keinen Vorteil bezüglich der Radikalität und der Rezidivprophylaxe. Sie riskiert allerdings funktionell ungünstige Narbenbildungen.

2. Literatur zu diesem Thema

Stone KM, Becker TM, Hadgu A et al.: Treatment of external genital warts: a randomised clinical trial
comparing podophyllin, cryotherapy, and electrodesiccation. Genitourin Med. 66, 16-19, 1990

Moore RA, Edwards JE, Hopwood J et al.: Imiquimod for the treatment of genital warts: a quantitative
systematic review. BMC Infect Dis 2001

Jensen SL: Comparison of podophyllin application with simple surgical excision in clearance and recurrence
of perianal condylomata acuminata. Lancet 2, 1146-1148, 1985

Khawaja HT: Podophyllin versus scissor excision in the treatment of perianal condylomata acuminata: a
prospective study. Br J Surg 76, 1067-1068, 1989

3. Leitlinien

Leitlinien „Anale Feigwarzen“ der Deutschen Gesellschaft für Koloproktologie, Deutschen Dermatologischen Gesellschaft

4. Laufende Studien

Effectiveness Study of Gardasil on Condyloma

An Investigational Study of Gardasil™ (qHPV, V501) Vaccine in Reducing the Incidence of Anogenital Warts in Young Men

Study of Imiquimod Cream Prior to Ablative Therapy in External Ano-Genital Warts

Gesamtvideo