Anatomie
Frau Dr. Kirsten Beyermann
Frankfurt

1. Pathophysiologie

Über hundert Jahre wurde die Ätiopathogenese des Pilonidalsinus als embryonal angesehen. Diese Theorie ist mittlerweile verlassen worden. Die Pathogenese ist bis heute noch nicht vollständig geklärt. Man geht derzeit von einer multifaktoriellen Genese aus. Danach entsteht der Pilonidalsinus als Grübchen förmigen Einziehung in der Rima ani direkt über dem Steißbein. Hier kommt es durch mechanischen Stress, insbesondere im Sitzen ( jeep driver disease) zur Dehnung von Haarfollikel, die schließlich reißen. Bei ständiger Mazeration dringen Keime und insbesondere abgebrochene Haare ein, die zu einer akuten oder chronischen Entzündung führen. Der teigige weiche Tumor breitet sich über ein viel gängiges Fistelsystem zu den Seiten und in Extremfällen auch bis zum Anus aus.

Eine oder mehrere der folgenden Faktoren werden als Risikofaktor für die Ausbildung eines Pilonidalsinus diskutiert:

  • Kräftiger Haarwuchs
  • Tiefe Glutealfalte (Übergewicht)
  • Lokale Irritation
  • Unzureichende Hygiene
  • Positive Familienanamnese
Perioperatives Management
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold

1. Indikationen

  • Chronischer Sinus pilonidalis
  • Akut abszedierender Sinus pilonidalis

2. Kontraindikationen

  • Ein asymptomatischer, reizloser Sinus pilonidalis bedarf keiner weiteren Therapie. Der Patient sollte darüber aufgeklärt werden, dass es zu einer chronischen oder akut abszedierenden Infektion kommen kann. Verfolgt man diese Patienten, so sind diese im Laufe der Zeit nicht asymptomatisch sondern beschwerdearm und werden früher oder später doch operiert.
  • Eine radikale Exzision im Abszessstadium ist unsicher und geht mit einer hohen Rezidivrate einher (bis 41 %), da oft als Notfall und dann von Unerfahrenen ausgeführt. Zudem wird bei kompletter Exzision die Wunde auf Grund der Schwellung oft unnötig groß ausfallen. Deshalb zunächst nur Entdeckelung des Abszesses zur wirksamen Drainage. Radikale Exzision erfolgt im infektfreien Stadium nach 7 –10 Tagen.

3. Präoperative Diagnostik

Bei der Verdachtsdiagnose auf einen Sinus pilonidalis sollte zunächst die Risikofaktoren wie starke Körperbehaarung, vermehrte Schweißsekretion, Adipositas und reduzierte Körperhygiene beachtet werden. Dann muss zunächst unterschieden werden zwischen:

  • einem reizlosen Porus
  • einer akut abszedierenden Form
  • einer chronisch sezernierende Form

Songraphie, CT oder MRT sind entbehrlich.

4. Spezielle Vorbereitung

Bei einem reizlosen Porus erfolgt die Aufklärung über die Verlaufsformen insbesondere darüber, dass keine Spontanheilung möglich ist, und dass sehr selten eine maligne Entartung auftreten kann (s.o.). Der Patient wird zu jährlichen Befundkontrollen wieder einbestellt.

Bei der akut abszedierenden Form lässt sich in der Regel die typischen Zeichen eines Weichteilabszesses mit lokaler Rötung, Überwärmung und Schwellung paramedian der Rima ani nachweisen. Die akut abszedierende Form bedarf der unmittelbaren Therapie und zunächst sollte eine chirurgische Abszessdrainage (1-2 cm lange Inzision erfolgen. Die Wunde sollte eine ausreichende Drainage erreichen und die definitive operative Sanierung i.d.R. nach sieben bis zehn Tagen erfolgen.

5. Aufklärung

  • Rezidiv
  • Lokale Wundheilungsprobleme
  • Blutung
  • Kosmetisch störende Veränderungen der Gesäßregion
  • Beeinträchtigung der Hautsensibilität
  • Längere u.U. mehrmonatige Heilungsdauer

6. Anästhesie

  • in speziellen Fällen auch Lokalanästhesie

7. Lagerung

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  • Bauchlage
  • Gesäßhälften mit Pflaster auseinanderziehen

8. Op-Setup

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  • Operateur steht auf der linken Seite des Patienten.
  • Der erste Assistent steht gegenüber(falls vorhanden).
  • Die instrumentierende Pflegekraft steht neben dem Assistenten fußwärts des Patienten.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Skalpell oder elektrisches Messer
  • Fistelsonde
  • Toludinblau zur Fistelmarkierung
  • übliche Methoden zur Blutstillung

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen. Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
Medizinische Nachbehandlung:
Die sekundär heilende Wunde kann und soll durch den Patienten selbst versorgt werden. Die Wunde sollte in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden, um Sekretverhalte rechtzeitig zu entlasten.
Zur Rezidivprophylaxe sollte der Patient falls nötig die Körperhygiene optimieren.
Thromboseprophylaxe: Normalerweise nicht erforderlich, da die Operationsdauer meist deutlich unter 30 Minuten liegt und direkt postop. eine Mobilisation möglich ist.
Mobilisation: sofort
Krankengymnastik: keine
Kostaufbau: sofort
Stuhlregulierung: nicht erforderlich
Arbeitsunfähigkeit: Bei diesem Verfahren muss eine längere u.U. mehrmonatige Heilungsdauer toleriert werden. Die Arbeitsunfähigkeit ist entsprechend der geleisteten Arbeit zu attestieren, so ist Bürotätigkeit meist nach 4 Wochen möglich.

Durchführung
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold
Muster-OP-Bericht
Exzision Pilonidalsinus mit Sekundärheilung

Muster OP-Bericht

1. Darstellen der Fistelgänge

http://vimeo.com/84219830
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In der Analfalte sind mehrere Fistelöffnungen sichtbar. Die Sondierung zeigt einen Fistelverlauf bis nahe an den posterioren Analrand. Mit einem Farbindikator (Toluidinblau-Milch) werden die Fistelgänge markiert (so wird eine komplette Exzision auch von Nebengängen erreicht).

2. En bloc- Exzision

http://vimeo.com/84221528
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Ovaläres vollständiges Ausschneiden des gesamten chronisch infizierten Gewebes. Alles blau markierte Gewebe muss sicher unter Schonung der Sakralfaszie in toto entfernt werden, dabei sollte möglichst eine dünne Fettschicht auf der Sakralfaszie verbleiben.

3. Überprüfung des Präparats

http://vimeo.com/84220244
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Das aufgeschnittene Exzidat zeigt einen breiten Fistelgang mit büschelweise abgebrochenen Haaren.
Bemerkung:
Vorteil der Exzision mit Heilung per granulationem ist ein relativ geringer technischer Aufwand, größter Nachteil die sehr langwierige Behandlungsdauer.

4. Verband

http://vimeo.com/84220676
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Der Verband erfolgt durch die Auflage von Fettgaze. Auf die Fettgaze werden dann gekrüllte Kompressen gelegt. Die Wunde wird der Sekundärheilung überlassen.
Bemerkung:
Die haarlose Narbenplatte und die Abflachung der Rima ani sollen die Ursachen des Pilonidalsinus beseitigen.
Komplikationen
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold

1. Intraoperative Komplikationen

  • unvollständige Resektion
    Rezidiv vorprogrammiert

2. Postoperative Komplikationen und deren Vermeidung

  • Blutung/Hämatom
    →subtile Blutstillung
  • Rezidiv
    → Der Sinus pilonidalis ist eine Erkrankung, die zum Wiederauftreten (Rezidiv) neigt. Keines der bekannten Operationsverfahren kann Rezidivfreiheit garantieren. Optimierung der Körperhygiene, regelmäßige Enthaarung (umstritten).
  • Kosmetisch störende Veränderungen der Gesäßregion
    →Aufklärung
Evidenz
Francesco Fanizzi

Literatursuche unter: http://www.pubmed.com

1. Zusammenfassung der Literatur

Nach neueren Erkenntnissen ist der Sinus pilonidalis eine erworbene Erkrankung, eine früher diskutierte kongenitale Ursache erscheint heute unwahrscheinlich.

Folgende Faktoren werden als prädisponierend in der Entstehung angenommen: Männliches Geschlecht, Übergewicht, starke Behaarung in der Rima ani, mangelnde Hygiene, sitzende Tätigkeiten, eine tiefe Glutealfurche, positive Familienanamnese.

Die Haare spielen in diesem Zusammenhang eine besondere Bedeutung: So wies F. Stelzner bereits in den 80er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts nach, dass Haare, an kleinen Widerhaken fixiert, die Haut penetrieren. Ein weiterer Anhaltspunkt dafür, dass Haare eine wesentliche Rolle spielen, ist die Tatsache, dass der Sinus pilonidalis in China unbekannt ist, da Chinesen in der Rima ani keine Haare aufweisen.

In ihrer letzten aktualisierten Form von 2014 empfehlen die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Koloproktologie die offene Operation als Behandlungsmethode der Wahl.
Der Abszess wird zunächst breit abgedeckelt, um damit eine wirksame Drainage zu ermöglichen. Die definitive Versorgung des Sinus pilonidalis erfolgt dann zweiseitig elektiv nach einem der beiden folgenden Verfahren:

  • Exzision mit sekundärer Wundheilung oder
  • Exzision mit primärem Wundverschluss (nur im infektfreien Stadium!) → nach Exzision wird die Wunde primär mit Naht ggf. plastisch rekonstruktiv versorgt.

Die lokale oder systemische Gabe von Antibiotika ist abzulehnen, da sie keine definitive Abheilung des Sinus bewirken. Die Injektion von Phenollösung ist wegen der hohen Toxizität und einer möglichen Resorption des Phenols obsolet.

Es gibt keine Spontanheilung. Ein asymptomatischer Pilonidalsinus persistiert lebenslang, kann aber auch in die akute (abszedierende) Form oder in das chronische Stadium übergehen. Nach längerem Bestehen ist eine maligne Entartung theoretisch möglich, aber nur in seltenen Fällen in der Literatur beschrieben.

Nach Exzision ist die sekundäre Wundheilung tendenziell nicht signifikant effektiver als die primäre Wundheilung. Die Rezidivrate ist bei offener Therapie niedriger (signifikant in aktueller Cochrane-Analyse).

Die Exzision des Sinus pilonidalis sollte grundsätzlich vollständig erfolgen. Typischerweise wird die Exzision des Granulationspannus bis nahe an die Sakralfaszie durchgeführt. In der Literatur ergibt sich dabei jedoch kein sicherer Hinweis darauf, dass das Periost tangiert werden sollte. Im Gegensatz muss aber angenommen werden, dass eine Exzision des Periosts mit Denudierung des Sakrums die Schmerzen postoperativ verstärkt und die Heilung deutlich verschlechtert.

Um eine vollständige Exzision zu gewährleisten, empfiehlt sich die Markierung des fuchsbauartigen Entzündungsgewebes mit Toluidinblau. So konnten Doll u. Mitarb. zeigen, dass die Anwendung von Toluidinblau einen signifikanten Einfluss auf die Rezidivrate hat.

Ein primärer medianer Wundverschluss nach Exzision eines Sinus pilonidalis ist mit einer hohen postoperativen Morbidität und Rezidivrate verbunden.Die Häufigkeit der Wundheilungsstörungen erreicht im Falle eines primären medianen Wundverschlusses eine Rate von 30% und mehr.

Für die offene Wundbehandlung ist eine Heilungszeit von über 3 Monaten nicht ungewöhnlich.
Die offene Wundbehandlung stellt wegen der prolongierten postoperativen Behandlungsphase und der sozioökonomischen Belastung keine optimale Alternative dar (ein mehrfaches Rezidiv ist aber auch nicht optimal). Operationsmethoden, die die Bildung einer medianen Wunde vermeiden und zur Abflachung der Glutealfurche führen, erscheinen sinnvoll und könnten zu besseren Kurz- und Langzeitergebnissen führen. Hier sind weitere Studien erforderlich.

Eine systemische präoperative Antibiotikaprophylaxe scheint den Wundheilungsverlauf nicht zu beeinflussen. Dies konnte in der prospektiven-randomisierten Studie von Sondenaa gezeigt werden. Auch andere Berichte bestätigten diese Beobachtung.

Die Enthaarung soll theoretisch die Rezidivrate senken. Dennoch ist seit Längerem bekannt, dass eine mechanische Haarentfernung mittels Klingenrasur keinen Vorteil bringt. So zeigten Stirnemann u. Blasimann bereits 1983, dass die Rezidivrate mittels mechanischer Rasur nicht gesenkt werden kann. Auch in einer Bundeswehr-Kohortenstudie aus dem Jahre 2009 zeigte sich der gleiche Effekt, wonach die mechanische Rasur die Rezidiventstehung sogar noch begünstigte (Petersen 2009). Ob die Haarentfernung ohne die Erzeugung von zusätzlichem Bruchhaar (Laser-Epilation) eine vielversprechende Behandlungsoption zur Rezidivvermeidung werden könnte, ist Gegenstand weiterer Untersuchungen und kann derzeit noch nicht generell empfohlen werden.

3. Literatur zu diesem Thema

1. Allen-Mersh TG. Pilonidal sinus: finding the right track for treatment.
Br J Surg 1990; 77: 123

2. Kronborg O, Christensen K, Zimmermann-Nielsen C: Chronic pilonidal disease: a randomized trial with a complete 3-year follow-up. Br. J. Surg. 72 (1985) 303-304

3. Füzun M, Bakir H, Soylu M et al.: Which technique for treatment of pilonidal sinus – open or closed? Dis. Colon Rectum 37 (1994) 1148-1150

4. Sondenaa K, Nesvik I, Andersen E et al.: Recurrent pilonidalsinus after excision with closed or open treatment: final result of a randomised trial. Eur. J. Surg. 162 (1996) 237-240

5. Akinci OF, Bozer M, Uzunkoy A, Duzgun SA, Coskun A. Incidence and aetiological factors in pilonidal sinus among Turkish soldiers. Eur J Surg 1999; 165: 339–342

6. Doll D, Novotny A, Rothe R et al. Blue halves the long-term recurrence
rate in acute pilonidal sinus disease. Int J Colorectal Dis 2008; 23: 181–187

7. Doll D, Krueger CM, Schrank S et al. Timeline of recurrence after primary
and secondary pilonidal sinus surgery. Dis Colon Rectum 2007; 50: 1928–1934

8. Iesalnieks I et al. Chirurgische Behandlung des Sinus Pilonidalis Viszeralchirurgie 2006; 41: 399–406

9. I. Iesalnieks • A. Fürst • M. Rentsch • K.-W. Jauch Chirurg 2003 • 74:461–468 Erhöhtes Rezidivrisiko nach primärem medianem Wundverschluss bei Patienten mit Pilonidalsinus

10. Sven Petersen Sinus pilonidalis Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2 2011 151–166

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