Anatomie

1. Afterkanal (Canalis analis)

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(1) Tunica muscularis longitudinale, (2) Tunica muscularis circulare , (3) M. levator ani, (4) M. puborectalis, (5) M. sphincter ani profundus, (6) Columnae anales, (7) M. sphincter ani superficialis, (8) M. sphincter ani subcutaneus, (9) Kohlrausch- Falte, (10) M. sphinkter internus , (11) Proktodealdrüse, (12) M. corrugator ani

Drei Muskeln bilden in der Wand des unteren Rektums den Verschlussapparat:

  1. Der M. sphincter ani internus stellt eine Verdickung der letzten ringförmig verlaufenden Fasern der glatten Dickdarmmuskulatur dar und wird innerviert vom Sympathikus.
  2. Der M. levator ani ist dagegen willkürlich innerviert (Plexus sacralis) und ihm wird auch der am Schambein befestigte M. puborectalis zugerechnet. Er zieht als große Schlinge um den Analkanal nach ventral und knickt ihn damit funktionell gesehen ab.
  3. Der M. sphincter ani externus ist ebenfalls quergestreift und zwischen dem Zentrum der Dammregion (Centrum perinei) und dem Steißbein aufgehängt. Willkürlich innerviert wird er vom N. pudendus. Durch seine Kontraktion wird der Analkanal endständig verschlossen.
    Die unterschiedliche Innervation der drei verschließenden Muskeln stellt eine zusätzliche Sicherung gegen Ausfälle und resultierende Inkontinenz dar.

In der Schleimhaut des Analkanals finden sich zahlreiche längs verlaufende Falten (Columnae anales), die dichte arterielle (!) Plexus mit venösem Abfluss aufweisen. Bei Kontraktion der Schließmuskulatur füllen sie sich schnell auf und die Schleimhaut schwillt an, legt sich aneinander und stellt somit einen gasdichten Verschluss dar. Hämorrhoiden und venöse Thrombosen sind bekannte gefäßbedingte Komplikationen dieser Region.
Die Defäkation erfolgt zum einen durch die Erschlaffung der Verschlussmechanismen (eingeleitet durch die willkürliche Muskulatur, Entleerung der Schwellkörper) und zum andern durch aktive Bauchpresse und die Peristaltik des Darmes.

2. Rektum

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Mastdarm (Rectum)

Funktionell gesehen stellt der Mastdarm einen Kotspeicher dar, der die kontinuierliche Kotabgabe verhindert. Er schließt sich direkt an das Colon sigmoideum an und weist ähnlich wie dieses eine S-förmige a/p- und seitliche Krümmung auf (Flexura sacralis, anorectalis und lateralis). Typischerweise wird der Mastdarm in drei Abschnitte eingeteilt:

  1. Ampulla recti (Hauptspeicher, ventral des Os sacrum)
  2. Canalis analis (s.u., Verschlussregion zwischen der Flexura anorectalis und der Hautöffnung)
  3. zwischen 1. und 2. ein nicht näher bezeichneter Abschnitt, der rechtwinklig aus 1. hervorgeht und ebenso rechtwinklig in 2. übergeht. Hier finden sich in der Schleimhaut typische Falten (Kohlrausch-Falten).
    Nachbarstrukturen des Rektums sind nach dorsal Kreuz- und Steißbein, lateral neben der A. und V. iliaca int. die regionalen Lymphknoten, der Plexus sacralis und Anteile des autonomen Nervensystems, sowie Ureter und Adnexen. Ventral liegen beim weiblichen Organismus Uterus und Vagina, beim Mann die Harnblase und Prostata/Bläschendrüse. Kaudal befindet sich der Beckenboden.

Lesen Sie hier mehr zur Histologie des Mastdarms.

3. Gefäßversorgung

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Der Mastdarm wird von drei Hauptgefäßen arteriell versorgt:

  • der A. rectalis superior (aus der A. mesenterica inferior) über das Mesocolon sigmoideum (cave: Durchtrennung dieser Arterie in Höhe des Sigmoids führt zu einer Ischämie des oberen Rektums!)
  • der A. rectalis medialis (aus der A. iliaca interna), kranial des M. levator ani verlaufend
  • der A. rectalis inferior (aus der A. pudenda interna), unterhalb des M. levator ani

Unter der Schleimhaut des Rektums verlaufen die Venen als Plexus venosus rectalis. Sie drainieren das Blut des Organs im oberen Abschnitt als V. rectalis superior über die V. mesenterica inferior zur Leber, im mittleren und unteren Abschnitt über die Vv. rectales mediales und inferiores und über die V. iliaca interna zur unteren Hohlvene (portokavale Anastomose). Über Suppositorien applizierte Medikamente gelangen somit nur dann unverstoffwechselt in den Organismus, wenn sie nicht bis in das Abflussgebiet der V. rectalis superior geschoben werden.
Entsprechend der Gefäßversorgung wird auch die Lymphe des Rektums abgeführt: Die große Gruppe der Nll. mesenterici inf. bildet am oberen Rektum eine eigene Gruppe (Nll. rectales sup.), desgleichen übernehmen die Nll. iliaci int. Lymphe vom mittleren Rektum (von den Nll. pararectales), sowie die Nll. inguinales superficiales Lymphe aus der unteren Analregion, After und Haut der Dammregion.

4. Dammregion (Perineum)

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Die Dammregion umfasst die Region kaudal des Diaphragma pelvis (Urogenital- und Analregion) und wird begrenzt

  • kranial von der Fascia diaphragmatis pelvis inferior
  • ventral der Symphyse
  • lateral vom Sitzbein
  • dorsal vom Unterrand des M. glutaeus maximus

Die hintere Dammregion entspricht der Region des Afters und wird in der Nomenklatur als Fossa ischioanalis bezeichnet, die vordere Dammregion entspricht der Schamregion und lässt sich ihrerseits in drei übereinander liegende Abschnitte unterteilen: am weitesten oberflächlich einen subkutanen Dammraum (zwischen Subkutanfascie = Colles-Faszie und Fascia perinei = Buck-Faszie), einen oberflächlichen Dammraum zwischen Fascia perinei und Membrana perinei und einen tiefen Dammraum kranial der Membrana perinei

Die dorsal gelegene Fossa ischioanalis besteht unter der Haut vorwiegend aus Fettgewebe und zahlreichen Gefäßen/Nerven (Äste der A. rectalis inferior und der A. pudenda interna sowie des N. pudendus zur Analregion). Am Übergang zur Sakralregion kann in der Gesäßfalte ein mit Epithel ausgekleideter Hohlraum als Gang zwischen Steißbeinspitze und Afterrand entstehen. Dieser kann in Form einer Zyste abgekapselt sein (Pilonidalzyste/Dermoidzyste) oder kann eine Verbindung nach außen besitzen (Pilonidalfistel).

Der ventral gelegene oberflächliche Dammraum (Spatium superficiale perinei) beinhaltet die oberflächliche Dammmuskulatur und die Leitungsbahnen zu den äußeren Geschlechtsorganen (A. perinealis und A. bulbi vestibuli sowie Äste des N. pudendus zu den Labien/Klitoris bzw. zum Skrotum).
Der ventrale tiefe Dammraum (Spatium profundum perinei) ist weniger klar abgegrenzt, geht dorsal in die Fossa ischioanalis über und beinhaltet die tiefe Dammmuskulatur und weitere profunde Leitungsbahnen.

Perioperatives Management
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold

1. Indikationen

  • intermediäre transsphinktäre Fisteln
  • hohe transsphinktäre Fisteln
  • suprasphinktäre Fisteln
  • akute Abszesse mit vorhandener Fistel, die nicht primär gespalten werden kann

2. Kontraindikationen

  • Inoperabilität des Patienten

Hinweis: Chronisch entzündliche Darmerkrankungen stellen bei dieser Operationsmethode keine Kontraindikation dar.

3. Präoperative Diagnostik

  • Die notwendige Diagnostik richtet sich nach dem ursächlichen Problem und der Dringlichkeit der akuten Entzündung. In der Regel sind keine spezifischen Untersuchungsmethoden erforderlich. In speziellen Fällen kann eine Endosonographie, CT oder MRT hilfreich sein.

4. Spezielle Vorbereitung

  • keine

5. Aufklärung

Allgemein:

  • Blutung
  • Thrombose
  • Embolie etc.

Speziell:

  • Anhaltende Sekretion
  • Langwierige Heilung
  • Lange Heilungszeit
  • Re-Abszess
  • i.d.R. weitere Operationen notwendig

6. Anästhesie

Je nach Allgemeinzustand des Patienten:

7. Lagerung

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  • Steinschnittlage

8. OP-Setup

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  • Der Operateur sitzt vor dem in Steinschnittlage gelagerten Patienten, der 1. Assistent links daneben. Die instrumentierende OP-Pflegekraft steht oder sitzt seitlich rechts neben dem Operateur.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Verschiedene Sonden (zur Sondierung der Fistel)
  • ggf. Toluidin- oder Methylenblau bei unklarem Fistelverlauf

10. Postoperative Behandlung

postoperative Analgesie:
Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen.
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm

medizinische Nachbehandlung:
Lockeres Einlegen einer Kompresse oder Tamponade am Ende der Operation in die externe Wunde, diese wird am ersten postoperativen Tag gezogen. Besonders ist nach dem Stuhlgang auf Ausduschen oder Sitzbäder zu achten, um das Wundgebiet einigermaßen sauber zu halten.

Thromboseprophylaxe:
Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm

Mobilisation: Sofort ggf. körperliche Schonung

Krankengymnastik: Nicht nötig

Kostaufbau: sofort

Stuhlregulierung: Stuhl weich halten, um unnötiges Pressen zu vermeiden. Am besten durch regelmäßige Gabe von ausreichend Ballaststoffen (z.B. Flohsamenschalen). Eher Zurückhaltung mit 20ml Lactulose, ggf. Movicol, da dies oft ungeplant zu breiigem Stuhl oder Diarrhoe führen kann.

Arbeitsunfähigkeit: abhängig von der Größe der Wunde: Krankenhausaufenthalt: 2-5 Tage, in einzelnen Fällen auch ambulante Op möglich, Arbeitsunfähigkeit: 2-6 Wochen

Durchführung
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold
Muster-OP-Bericht
Fadendrainage bei hochtranssphinktärer Analfistel
Muster OP-Bericht

1. Befunderhebung

http://vimeo.com/100400697
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In SSL anorektal-digitale Austastung und vorsichtige, langsame manuelle Sphinkterdehnung. Danach Einsetzen des Parks’schen Sperrers. Nach vorsichtiger, retrograder Sondierung und Kontrastierung findet sich das innere Fistelostium hoch im Analkanal bei 5 Uhr SSL.

2. Umschneidung der äußeren Fistelöffnung

http://vimeo.com/100400712
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Nach sorgfältigem Fistel-Debridement erfolgt die Umschneidung des externen Fistelostiums. Hier kann man sich an der Induration des ischioanalen Gewebes orientieren. Ziel ist eine trichterförmige Wunde mit breiter Öffnung.

3. Präparation der Fistel aus dem ischioanalen Fettgewebe

http://vimeo.com/100400754
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Lateral wird dort inzidiert, wo das Gewebe weich wird, also nicht entzündlich oder narbig verändert ist.

4. Präparation der Fistel entlang des äußeren Schließmuskels

http://vimeo.com/100400751


Medial präpariert man scharf an der Außenkante des Sphinkters entlang.

5. Exzision der extrasphinktären Fistelanteile

http://vimeo.com/100400789
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In der Tiefe treffen sich beide Präparationsebenen am Durchtritt der Fistel durch den Sphinkter. Dort wird der externe Fistelgang abgesetzt.

6. Einlegen eines Silikon-Fadens

http://vimeo.com/100400795
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Nach sorgfältigem Fistel-Debridement (z.b. mit einem scharfen Löffel) erfolgt danach die Einlage einer Gummifadendrainage (z.B. Vessel-Loop) in die Fistel. Der Faden in unserem Beispiel, ein Vessel-Loop, kann mit sich selbst verknotet oder mit Mersilene-Fäden fixiert werden.

Komplikationen
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold

1. Intraoperative Komplikationen

Bei korrekter Technik, vorsichtiger Präparation und subtiler jeweils intermittierender Blutstillung (z.B. bipolare Elektrokoagulation) sind intraoperative Komplikationen sehr selten. Stärkere arterielle Blutungen sind mit direkter Umstechung zu beherrschen.

2. Postoperative Behandlung

  • verzögerte Heilung
  • Rezidiv
  • Abszess
Evidenz
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold

Literatursuche unter: http://www.pubmed.com

1. Zusammenfassung der Literatur

In den meisten Fällen liegen die Fadendrainagen problemlos bis zur Folge-Operation. In ausgewählten Fällen (z.B. bei M. Crohn) kann es auch als Langzeit-Fadendrainage als Dauertherapie verwendet werden.

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

  • keine

3. Literatur zu diesem Thema

Hamadani A, Haigh P, Liu I. et al. Who is at Risk for Developing Chronic Anal Fistula or Recurrent Anal Sepsis After Initial Perianal Abscess? Dis Colon Rectum 2009; 52: 217-221

E. B. Benjelloun, A. Jarrar, K. El Rhazi, T. Souiki, A. Ousadden, K. Ait Taleb: Acute abscess with fistula: long-term results justify drainage and fistulotomy. Updates Surg (2013) 65:207–211

4. Reviews

Subhas G, Bhullar JS, Al-Omari A, Unawane A, Mittal VK, Pearlman R: Setons in the Treatment of Anal Fistula: Review of Variations in Materials and Techniques. Dig Surg 2012; 29: 292–300

5. Leitlinie

Kryptoglanduläre Analfisteln

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