Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Funktionelle Leberanatomie

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Durch das Lig. falciforme und die Insertion des Lig. teres hepatis auf der diaphragmalen sowie die Fissura sagittalis auf der viszeralen Oberfläche wird die Leber makroskopisch in einen größeren rechten und einen kleineren linken Lappen unterteilt (Volumenverhältnis ca. 80 : 20), wobei diese morphologische Teilung jedoch nicht dem funktionellen Aufbau der Leber entspricht. Die funktionelle Gliederung der Leber wird durch die Aufzweigung der portalen Strukturen bestimmt: Pfortader, A. hepatica und Gallengang. Diese drei anatomischen Strukturen zweigen sich nicht nur in der Leberpforte, sondern auch innerhalb des Parenchyms überwiegend gleichsinnig auf. Jedes Lebersegment ist hinsichtlich Blutzufuhr und Galleabfluss von den anderen Segmenten völlig unabhängig und kann, ohne die Funktion der restlichen Leber zu gefährden, operativ entfernt werden.

Der Begriff „funktionelle Anatomie“ bezieht sich somit auf eine Substrukturierung der Leber, welche auf der Abgrenzbarkeit hämodynamisch unabhängiger Parenchymbezirke beruht und deren Kenntnis für die operative Strategie bei Leberresektionsverfahren essentiell ist.

2. Pfortader und Lebervenen

Die funktionelle Gliederung der Leber beruht auf der portalen Aufzweigung in einzelne, voneinander unabhängige Untereinheiten, den Segmenten.

Üblicherweise teilt sich die Pfortader im Leberhilus in einen rechten und linken Hauptstamm. Die Grenze dieser Versorgungsgebiete liegt in der Cava-Gallenblasen-Linie („Cantlie line“). Durch erneute Zweiteilung des jeweiligen Pfortaderstammes entsteht auf der rechten Seite ein anteromedialer sowie ein posterolateraler Trunkus für die Lebersegmente V/VIII bzw. VI/VII. Der linke Hauptstamm zieht transversal nach links und dann als Pars umbilikalis nach anterior und endet an der Insertionsstelle des Lig. teres hepatis im sogenannten Recessus rex. Der linke portale Hauptstamm gibt Äste für die beiden links-lateral gelegenen Segmente II und III sowie für die medianen Segmente IVa und IVb ab. Eine Sonderstellung nimmt der Lobus caudatus ein, da er kräftige Zuflüsse aus dem linken und auch aus dem rechten Pfortaderhauptstamm erhalten kann.

Nach Couinaud unterscheidet man acht portalenvenöse Lebersegmente, die beginnend mit dem Lobus caudatus als Segment I im Uhrzeigersinn durchnummeriert sind:

Segment I………………………..Lobus caudatus
Segmente I/II/III………………….lateraler linker Leberlappen
Segment IV………………………linker paramedianer Sektor (Lobus quadratus)
Segmente I/II/III/IV………………linke Leberhälfte
Segmente V/VIII…………………rechter paramedianer Sektor
Segmente VI/VII…………………rechter lateraler Sektor
Segmente V/VI/VII/VIII…………..rechte Leberhälfte

Die Leber wird in kaudokranialer Richtung von drei venösen Hauptstämmen durchzogen, nämlich von der rechten, mittleren und linken Lebervene, die die Leber in insgesamt vier Hepatikasektoren unterteilen. Die linke Lebervene drainiert fast ausschließlich den links-lateralen Leberlappen und vereinigt sich in der Regel kurz vor ihrer Einmündung in die Vena cava mit der mittleren Lebervene, die entlang der Cava-Gallenblasen-Linie zieht. Die rechte Lebervene verläuft zwischen den posterolateralen und anteromedialen Segmenten. Der Lobus caudatus verfügt über einen eigenständigen venösen Abstrom, der aus multiplen kleinen, nach dorsal unmittelbar in die Vena cava mündenden Venen besteht, den sogenannten Spieghel-Venen.

Tatsächlich liegt die von Couinaud beschriebene Regelmäßigkeit der Gefäßaufzweigung nur in den wenigsten Fällen vor, es existiert eine Vielzahl an Aufzweigungsvarianten mit im Einzelfall variabler Größe der Versorgungsgebiete.

Die portalen Hili der Lebersegmente II, III und IV liegen extrahepatisch und können im vorderen Abschnitt der linken Umbilikalfissur relativ einfach freipräpariert werden. Die Hili der rechtsseitigen Lebersegmente liegen intrahepatisch, Ausnahmen kommen gelegentlich vor und betreffen meist Segment VI. Noch variabler als die Anatomie der Pfortader ist die der Lebervenen.

3. Leberarterien

Die Arteria hepatica communis entstammt dem Truncus coeliacus, in seltenen Fällen hat sie ihren Ursprung unmittelbar aus der Aorta oder der Arteria mesenterica superior. Nach Abgabe der Arteria gastroduodenalis teilt sich die Arteria hepatica propria im Leberhilus in die Arteria hepatica dextra und sinistra. Nicht selten finden sich extrahepatisch noch weitere Verzweigungen, wie zum Beispiel die Arterie für das Segment IV, die meist kurz vor der Umbilikalfissur aus der linken Leberarterie entspringt. Von diesem Normalverteilungstyp finden sich in etwa 30 % der Fälle Abweichungen.

4. Gallenwege

Der extrahepatische Anteil des Ductus hepaticus sinister ist in etwa 3-5 cm lang und entsteht in der Umbilikalfissur aus der Vereinigung der zwei Gänge aus den Segmenten II und III. Proximal dieser Vereinigungsstelle wird meist der Gallengang von Segment IV aufgenommen. Die häufigste anatomische Variante mit etwa 25 % ist eine gemeinsame Mündung des Segment-IV-Gallenganges mit den Segment-II/III-Gallengängen. Klinisch bedeutsam ist diese Variante bei linksseitigen Leberresektionen, beim Lebersplitting und bei der Leberlebendspende, da es hier leicht zu Beeinträchtigungen des Gallenabflusses aus Segment IV kommen kann.

Der Ductus hepaticus dexter ist mit knapp 1 cm sehr kurzstreckig und nimmt über einen anterioren und posterioren Ast Gallesekret aus den Segmenten V, VI, VII und VIII auf. Gelegentlich kann der rechte Ductus hepaticus auch fehlen. Klinisch bedeutsam sind die Mündungsvariationen des posterioren Astes, der zum Beispiel unmittelbar in den Ductus cysticus, hepaticus communis oder auch choledochus münden kann.

5. Regionäre Lymphknoten

Die Leber verfügt über zwei Lymphabflusswege:

1. Größtenteils (90 %) fließt die Lymphe der Leber zu den Lymphknoten an der Leberpforte und von dort über die Nodi lymphatici coeliacie in den Truncus intestinalis ab.

2. Der zweite Abflussweg (10 %) betrifft den oberflächlichen Bereich der Facies diaphragmatica und der Area nuda. Die Lymphe gelangt durch das Zwerchfell in die Nodi lymphatici phrenici superiores und über mediastinale Lymphbahnen in den rechten Venenwinkel.

Perioperatives Management
Herr PD Dr. med. Dirk R. Bulian
Chefarzt, GFO Kliniken, Troisdorf
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Indikationen

Maligne Tumore:

  • Lebermetastasen
  • Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
  • Cholangiozelluläres Karzinom (CCC)

Benigne Tumore:

  • Adenom
  • Fokal Noduläre Hyperplasie (FNH)

2. Kontraindikationen

  • Leberfunktionseinschränkung mit unzureichender Restfunktion, z.B. Leberzirrhose, insbesondere Child-Pugh-Turcotte B + C
  • Systemische Infektion
  • Diffuser Befall auch des linken Leberlappens
  • Infiltration ins Zwerchfell oder des Ligamentum hepatoduodenale
  • Infiltration in die Vena cava oder in den Lebervenenstern
  • Weitere Fernmetastasen (ausgenommen resektable Lungenmetastasen)
  • Nicht kontrollierter Primarius

3. Präoperative Diagnostik

  • Tumornachweis/-lokalisation: Abdomen-Sonographie, Mehrphasen-Abdomen-CT, Angio-CT des Oberbauch, ggf.MRT, ggf. KM-Sonographie, ggf. ERCP mit Zytologie, ggf. Punktion (sonographie- oder CT-gesteuert), intraoperative Sonographie
  • Ausschluss von (weiteren) Fernmetastasen: Thorax-Computertomographie, intraoperative Sonographie
  • Labor: BB, Albumin, Bilirubin, γGT, AP, GPT, GOT, Gerinnung, Kreatinin, Elektrolyte, Blutgruppe, Antikörpersuchtest, Tumormarker
  • EKG, ggf. weitere kardiopulmonale Funktionsuntersuchungen

4. Spezielle Vorbereitung

  • 6 EK’s kreuzen
  • Vorhandene Intensivkapazität
  • Präoperative Antibiotikagabe als single-shot eines Cephalosporin der 2. Generation ½ h vor dem Hautschnitt

5. Aufklärung

Rezidiv, Serom, (Nach-)Blutung, Hämatom, Notwendigkeit von Transfusionen mit entsprechenden Transfusionsrisiken, Leberparenchymnekrose, Gallefistel, Biliom, gallige Peritonitis, Gallengangsstenose, Hämobilie, Leberinsuffizienz mit Leberausfallskoma, Herzrhythmusstörungen, Kreislaufstörungen, thromboembolische Komplikationen, Lagerungsschäden, Stromschäden, Schädigung/Verletzung von Nachbarorganen, Pleuraerguss mit Notwendigkeit einer Drainage, Abszess, Wundheilungsstörung, Platzbauch, Narbenhernie, Adhäsionen, Folgeeingriff, Letalität

6. Anästhesie

7. Lagerung

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Rückenlagerung, rechter Arm angelagert, linker Arm ausgelagert, leichte Überstreckung im thorakolumbalen Übergang

8. OP – Setup

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  • Operateur rechts vom Patienten
  • 1. Assistent links vom Patienten
  • 2. Assistent rechts vom Patienten, kopfwärts des Operateurs
  • Instrumentierende Pflegekraft links vom Patienten, fußwärts des 1. Assistenten

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Seilzughakensystem
  • Mercedes-Sperrer (Aesculap)
  • Gallesieb + Gefäßsieb oder LTX-Sieb
  • Multiklipper
  • CUSA

10. postoperative Behandlung

postoperative Analgesie: adaequate Schmerztherapie; bei stärkeren Schmerzen systemisch Analgetika zusätzlich zum PDK unter Berücksichtigung der potentiellen Lebertoxizität; oder folgen Sie hier dem link zu PROSPECT(Procedures Specific Postoperative Pain Management) oder folgen Sie dem link zu den aktuellen Leitlinien
medizinische Nachbehandlung: Entfernen der Bauchdrainage zwischen dem 1. und 5. postoperativen Tag, je nach Qualität und Quantität der Sekretion, Entfernung des Hautnahtmaterials um den 12. postoperativen Tag.
Thromboseprophylaxe: bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des hohen Thrombembolierisikos neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung für mindestens 2, ggf. auch bis zu 6 Wochen verabreicht werden. Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle). Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien:www.uni-duesseldorf.de
Mobilisation: sofortige Mobilisation, schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung bis zur Vollbelastung.
Krankengymnastik und Atemgymnastik
Kostaufbau: bei fehlender Atonie, Übelkeit und Erbrechen Beginn mit Trinken am OP-Tag. Bei Verträglichkeit zügiger Kostaufbau bis Wunschkost.
Stuhlregulierung: ggf. Laxantien ab dem 2. Tag
Arbeitsunfähigkeit: Individuell, je nach ausgeübten Beruf zwischen 3 und 6 Wochen.

Durchführung
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Chefarzt, GFO Kliniken, Troisdorf
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim
Muster-OP-Bericht
Hemihepatektomie rechts
Muster OP-Bericht

1. Laparotomie

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Laparotomie durch Oberbauch-Rechtwinkelschnitt unter subtiler Blutstillung; quer im rechten Oberbauch, median nach cranial bis zum Xiphoid; Exploration des Abdomens, Umlegen der Wundränder und Einsetzen des Retraktionsgerätes.

2. Durchtrennung des Ligamentum falciforme hepatis

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Nach Ausschluss extrahepatischer Metastasen, Durchtrennung des Ligamentum falciforme hepatis.

3. Mobilisation der Leber

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Durchtrennung des Ligamentum triangulare dextrum; Mobilisation der Leber aus den Verklebungen zum Zwerchfell mit Darstellung des Venensterns

4. Präparation der Vena cava inferior

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Mobilisation der Leber auch von caudal; die retrohepatische Vena cava inferior wird präpariert und die hier einmündenden Venen werden durch Clips oder Durchstechungen versorgt; Anzügeln der rechten Lebervene.

5. Auslösen der Gallenblase

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Nach Exploration des Leberhilus erfolgt die anterograde Auslösung der Gallenblase.

6. Lokale Befunderhebung

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Untersuchung der Leber und Überprüfung des präoperativen Befundes hinsichtlich Gefäßanatomie, Tumor-Lokalisation und -Grösse; Ausschluss weiterer Tumoren durch Inspektion, Palpation und intraoperative Sonographie.

7. Präparation des Ligamentum hepatoduodenale

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Dissektion des Ligamentum unter Längsspaltung des Peritoneums. Darstellung der A. hepatica communis mit Durchtrennung und Ligatur der A. gastrica dextra.

8. Lymphadenektomie

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Die A. hepatica communis wird bis zum Oberrand des Pankreas verfolgt und freipräpariert. Die hier liegenden lymphatischen Stationen werden reseziert.
Der Ductus hepatocholedochus wird nun angezügelt und freiprpariert und insgesamt das gesamte lymphatische Gewebe des Lig. hepatoduodenale reseziert.

9. Gefäßligatur

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Ausklemmen und Durchtrennen der rechten Leberarterie. Das Gleiche erfolgt mit dem rechten Pfortaderast; Anzügeln des ductus hepaticus dexter.

10. Ischämische Demarkation

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Nach Unterbrechung des Blutzuflusses demarkiert sich der rechte Leberlappen; die Demarkationslinie zwischen Segment 4a und 8, sowie 4b und 5 wird mit dem Elektromesser nachgefahren, die Leberkapsel durchtrennt.

11. Parenchymdurchtrennung

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Im Verlauf der Demarkationslinie wird das Leberparenchym mittels CUSA durchtrennt; dabei werden kleinere Gefäße koguliert, größere geclippt oder durchstochen.

12. Durchtrennung der rechten Lebervene

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Die rechte Lebervene wird unter Durchstechungsligatur abgesetzt.

13. Absetzen des rechten Gallengangs

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Nach vollständiger Parenchymdurchtrennung wird der rechte Gallengang zentral an der Gallengangsgabel durchtrennt und nach bakteriologischer Abstrichentnahme mit 5-0 PDS übernäht; Entnahme des Präparates, ggf. Schnellschnitt vom peripheren rechten Gallengangsstumpf.

14. Ausschluss von Galleleckagen, Absetzen der Gallenblase

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Über den Ductus cysticus Blauinjektion und Kontrolle auf Gallelecks i.B. der Resektionsfläche. Absetzen der Gallenblase.

15. Kontrolle auf Hämostase

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Kontrolle der Resektionsfläche auf Bluttrockenheit; Einsatz des Argon-Beamers, ggf. Ligatur.

16. Versiegelung und Drainage

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Versiegelung der Resektionsfläche mit Tachosil®; subhepatische Einlage einer 19-er Blake-Drainage.

17. Refixation des Ligamentum teres hepatis

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Zur Vermeidung einer Lebertorquierung wird das Ligamentum teres hepatis neu fixiert!

18. Bauchdeckenverschluss

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Schichtweiser Verschluss der Bauchdecke, Klammernaht, steriler Wundverband.

Komplikationen
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1. Intraoperative Komplikationen

  • Blutung
    ZVD niedrig halten; Pringle-Manöver

2. Postoperative Komplikationen

  • Großer Pleuraerguss
    Thoraxdrainage
  • Relevante Nachblutung
    operative Revision
  • Galleleck
    ERC, ggf. Stenteinlage
  • Abszess
    interventionelle Punktion und Drainage
  • Biliom
    interventionelle Punktion und Drainage
  • Gallengangsstenose
    Stenteinlage
  • Leberversagen
    präoperative und intraoperative Evaluation
Evidenz
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1. Zusammenfassung der Literatur

…..

2. Aktuell laufende Studien

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3. Literatur zu diesem Thema

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