Anatomie
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

1. Chirurgisch relevante Anatomie

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Das Kolon beginnt an der Ileocoecalklappe, endet am Rektum und umgibt mit einer Gesamtlänge von ca. 120 cm rahmenförmig das Dünndarmkonvolut.

2. Kolonabschnitte

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Colon ascendens

Oberhalb der Mündung des Ileums geht das Zäkum in den aufsteigenden Kolonschenkel über. Das Colon ascendens erstreckt sich bis zur rechten Kolonflexur, Flexura coli dextra, die in der Regel zwischen dem rechten unteren Nierenpol und dem rechten Leberlappen lokalisiert ist und hier die Impressio colica hervorruft. Das Colon ascendens liegt sekundär retroperitoneal, d.h. es ist an der hinteren Bauchwand fest fixiert.

Colon transversum

Das Querkolon beginnt an der rechten Kolonflexur und ist in seiner Länge äußerst variabel. Über das Mesocolon transversum ist es zwar an der hinteren Bauchwand fixiert, gleichzeitig aber auch beweglich. Es bestehen weitere peritoneale Verbindungen des Colon transversum zu Nachbarorganen: das Lig. hepatocolicum zur Leber und das Lig. gastrocolicum zum Magen bzw. zur großen Magenkurvatur. Das Colon transversum liegt intraperitoneal.

Colon descendens

An der unterhalb der linken Zwerchfellkuppel gelegenen rechten Flexur, Flexura coli sinistra, zieht das Colon transversum in spitzem Winkel in den absteigenden Kolonschenkel. Es ist sekundär retroperitoneal gelegen.

Colon sigmoideum

In Höhe der linken Fossa iliaca geht das Colon descendens in das Sigma über, das s-förmig in Richtung Mittellinie zieht und in Höhe des 2./3. Sakralwirbels in das Rektum übergeht. Es ist unterschiendlich lang (bis zu 45 cm) und über das Mesosigmoideum an der hinteren Bauchwand fixiert und liegt intraperitoneal.

Alle Kolonabschnitte weisen die typischen Dickdarmmerkmale auf: Tänien, Haustren und Appendices epiploicae.

Unterschieden werden drei Tänien und zwar die Taenia libera, omentalis und mesocolica, bei denen es sich um ca. 1 cm breite Streifen verstärkter Längsmuskulatur handelt. Frei übersehbar ist lediglich die Taenia libera. Als Haustrenwerden die Dickdarmaussackungen bezeichnet, die durch die peristaltischen Kontraktionen des Dickdarms entstehen. Zwischen den Haustren bildet die Darmwand quer zur Verlaufsrichtung halbmondförmige Falten, die in das Darmlumen ragen. Letztere bezeichnet man aufgrund ihrer Form als Plicae semilunares. Appendices epiploicae sind die Fettanhängsel der Taenia libera.

3. Gefäße, Nerven, Lymphabfluss

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Arterien. Colon ascendens und die beiden oralen Drittel des Colon transversum werden über die A. colica dextra und A. colica media versorgt, bei denen es sich um Äste der A. mesenterica superior handelt. Meist anastomosiert die A. colica dextra mit der A. ileocolica und der A. colica media. Das aborale Drittel des Colon transversum und das Colon descendens werden über die A. colica sinistra versorgt, einem Ast der A. mesenterica inferior. Die A. sigmoidea, ein Ast der A. colica sinistra, anastomisiert mit der A. rectalis superior.

Riolan-Anastomose. Sie ist eine nicht regelhaft vorkommende Anastomose zwischen der A. colica media und der A. colica sinistra, letztlich also zwischen A. mesenterica superior und inferior. Sie kann bei einem Verschluss eines der beiden Mesenterialgefäße die Kollateralversorgung des Kolons gewährleisten. S. Pfeilmarkierung in der Abbildung.

Übersicht: Arterielle Gefäßversorgung des Dickdarms

Venen. Parallel zu den Arterien verlaufen der gleichnamigen Venen, die das Blut in die V. mesenterica superior und inferior drainieren. Beide Gefäße münden in die V. portae hepatis.

Nerven. Bis zum Übergang mittleres/laterales Querkolondrittel (Cannon-Böhm-Punkt) stammen die Fasern des Parasympathikus aus dem N. vagus, aboral des Punkts haben sie ihren Ursprung im sakralen Rückenmark (S2 – S5) und ziehen über die Nn. splanchnici sacrales zu den vegetativen Plexus entlang der Blutgefäße. Aus den Plexus mesentericus superior und inferior stammen die sympathischen Fasern.

Regionäre Lymphknoten. Die Lymphgefäße des Kolons orientieren sich am Verlauf der arteriellen und venösen Gefäße. Unmittelbar dem Darm anliegend sind die Lnn. paracolici und entlang der Gefäße die Lnn. colici, die über die Lnn. mesocolici zu den Lnn. coeliaci drainieren.

Perioperatives Management
Herr Prof Dr. med. Dieter Berger
Stadtklinik Baden-Baden, Klinikum Mittelbaden

1. Indikationen

Indikationen für die laparoskopische Hemikolektomie links:

  • Koloskopisch nicht abtragbare Adenome und Polypen
  • Rezidivierende oder komplizierte Sigmadivertikulitis (wie im Filmbeispiel)
  • Colitis ulcerosa
  • M. Crohn
  • Endometriose
  • Funktionelle Störungen, z. B. Sigma elongatum mit Slow-Transit-Constipation
  • Karzinome des Colon descendens und des Sigmas
  • Z.n. koloskopischer Abtragung eines malignen Adenoms je nach T-Stadium und Tumorgrading
  • Angiodysplasie mit chronisch-rezidivierenden Blutungen

2. Kontraindikationen

  • Kardiovaskuläre oder pulmonale Instabilität
  • Nicht beherrschbare Koagulopathien
  • Komplexe Fistelsysteme, z. B. bei M. Crohn
  • Peritonealkarzinomatose
  • Großer Kolontumor (> 8 cm) unklarer Dignität
  • T4-Tumore (Infiltration von Nachbarorganen per continuitatem)
  • Dickdarmileus mit massiver Distension
  • Toxisches Megakolon

3. Präoperative Diagnostik

  • Komplette Koloskopie ggf.mit Tuschemarkierung zur problemlosen intraoperativen Lokalisation von Polypen oder Adenomen.
  • Labor: BB, CRP, Gerinnung, Kreatinin, Elektrolyte, Blutgruppe, Antikörpersuchtest, CEA
  • Abdomensonographie, Röntgen-Thorax in 2 Ebenen, ggf. MRT-Leber, KM-Sonographie-Leber und/oder CT-Thorax/Abdomen

4. Spezielle Vorbereitung

  • Orthograde Darmlavage alternativ leichtes Abführmittel und Klysma im Rahmen eines Fast Track Konzeptes
  • Bauchdecken-Rasur

Im OP-Saal:

  • Perioperative Antibiose als Single-Shot mit einem Cephalosporin der 1. Generation (z. B. 2 g Cefazolin) und 500 mg Metronidazol i.v.
  • Blasendauerkatheter oder intraoperativ Anlegen einer suprapubischen Harnableitung

5. Aufklärung

Allgemeine Risiken

  • Blutung
  • Nachblutung
  • Notwendigkeit von Transfusionen mit entsprechenden Transfusionsrisiken
  • Thromboembolie
  • Wundinfektion
  • Abszess
  • Verletzung von Nachbarorganen/strukturen (linker Ureter, Iliakalgefäße, inneres Genitale bei der Frau, Harnblase, Milz, Niere, Pankreas)

Spezielle Risiken

  • Anastomoseninsuffienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis und Folge der Sepsis, Reoperation, Diskontinuitätsresektion oder Anlage eines protektiven Ileostomas
  • Impotentia coeundi beim Mann, Incontinentia alvi und Blasenentleerungsstörungen durch Verletzung der Nervi hypogastrici inferiores
  • Intraabdominelle Abszessbildung
  • Primäre Anlage eines protektiven Ileostomas oder primäre Diskontinuitätsresektion
  • Konversion
  • Änderung des Stuhlverhaltens
  • Trokarhernie
  • Gefahr der Verletzung des Sphinkterapparates durch Stapler

6. Anästhesie

Intubationsnarkose bei Kapnoperitoneum

Intra- und postoperative Analgesie mit PDK

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) oder zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

7. Lagerung

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  • Steinschnittlagerung
  • Anlagerung beider Arme
  • Anbringen von Schulterstützen beidseits
  • Anbringen einer Seitenstütze rechts
  • Probelagerung vor dem Abdecken

Zur Vermeidung von Lagerungsschäden siehe Komplikationen durch Lagerung

8. OP-Setup

Operateur: rechts vom Patienten

Assistent: zu Beginn des Eingriffs steht der Assistent dem Operateur gegenüber, also links; nach Aufbau des Pneumoperitoneums bzw. mit Beginn der Präparationsphase wechselt er zur rechten Seite und steht kopfwärts neben dem Operateur. Zur Präparation des extrakorporal verlagerten Darms wechselt er wieder zur Gegenseite.

Die instrumentierende Pflegekraft steht zwischen den Beinen des Patienten.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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(Fotos mit freundl. Genehmigung Applied Medical GmbH)

Basis-Instrumentarien für die Laparoskopie

  • 11er Skalpell
  • Präparierschere
  • Langenbeck-Haken
  • Saug-Spül-System
  • Nadelhalter
  • Fadenschere
  • Pinzette
  • Gassystem für Pneumoperitoneum
  • Kamerasystem (30-Grad-Optik)
  • Kompressen, Bauchtücher
  • Tupfer
  • Nahtmaterial für Peritoneum, Bauchwandfaszie, Subkutis und Haut

Trokare (im Filmbeispiel)

  • T1 = Optiktrokar (10 mm)
  • T2 = Arbeitstrokar (12 mm)
  • T3 = Arbeitstrokar (5 mm)

Zusätzliches Instrumentarium für die laparoskopische, handassistierte Dickdarmresektion

  • Handport
  • Dissektionsinstrument zur Versiegelung von Gefäßen mit integrierter Schneidefunktion, hier Ultracision Harmonic Scalpel®
  • Lineares Klammernahtgerät
  • Transluminales, zirkuläres Klammernahtgerät
  • Easy-Flow-Drainage, Annaht und Ablaufbeutel

Bei laparoskopischen Koloneingriffen lassen sich grundsätzlich verschiedene Techniken unterscheiden:

  • Vollständig laparoskopische Eingriffe
  • Laparoskopisch-assistierte Eingriffe; Sonderform: handassistiertes laparoskopisches Vorgehen wie im Filmbeispiel
  • Laparoskopisch-konventionell kombinierte Eingriffe
  • Laparoskopisch-endoskopisch kombinierte Resektionen (LAER)

Weitere Informationen finden Sie hier: Laparoskopische Koloneingriffe und ihre technischen Varianten.

Handport-System

Im Filmbeispiel wird das GelPort® Laparoscopic System von der Applied Medical GmbH, Düsseldorf verwendet.

Zu dem GelPort® laparoskopischen System gehört ein Alexis®-Wundretraktor, der aus zwei flexiblen Ringen besteht, die mit einer reißfesten Folie verbunden sind. Der flexiblere blaue Ring wird abdominell eingeführt und ermöglicht eine nicht adhäsive Anlagerung an das Peritoneum parietale. Der weiße Ring liegt der Bauchdecke von außen an und wird mit einem deckelartigen Gelportaufsatz versehen. Der Aufsatz wird mit einem Verschluss-System sicher mit dem Ring verbunden und besitzt in der Mitte eine kleine, äußerst dehnbare Öffnung, über die der Operateur seine Hand einführen kann. Im Bedarfsfall ist auch das Einführen eines Trokars über den Portaufsatz möglich.

Das Pneumoperitoneum bleibt trotz eingeführter Hand und auch bei Hand- bzw. Instrumentenwechsel erhalten.

Eine Minilaparotomie von 7 – 8 cm ist nötig, um das System in die Bauchwand zu integrieren. Es bedarf keiner weiteren Sicherung durch Annähte.

Die Verwendung eines Handports bietet folgende Vorteile:

  • Der Operateur behält trotz laparoskopischer Technik seinen Tastsinn und kann diesen zur manuellen Exploration, stumpfen Dissektion, und Identifizierung wichtiger anatomischer Strukturen einsetzen.
  • Verbesserung der Hand-Auge-Koordination mit geringerem Gewebetrauma bei Manipulationen an Organen im Vergleich zur rein laparoskopischen Technik.
  • Intra- und postoperative Komplikationen können bei entsprechender Indikation handassistiert ohne Konversion zur Laparotomie beherrscht werden. Beispiel: direkte Blutungskontrolle.
  • Intrabadominelle Anastomosen gehen „leichter von der Hand“.
  • Zeitersparnis und Senkung der Konversionsrate gerade bei komplexen Eingriffen wie Splenektomien, Magenresektionen, Nephrektomien und laparoskopischen kolorektalen Eingriffe, aber auch bei zunächst unklaren anatomischen Verhältnissen z. B. nach Voroperationen.
  • Reduktion der Trokarzahl und des Instrumentenwechsels.
  • Die Handport-Öffnung kann für die Bergung des Resektats verwendet werden.
  • Der Handport ist einfach anzuwenden und ohne zusätzliches Instrumentarium rasch in die Bauchdecke integriert.

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie

  • Periduralanästhesie postoperativ 2 – 5 Tage fortsetzen

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) oder zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Medizinische Nachbehandlung

  • Möglichst am OP-Tag DK-Entfernung
  • Falls eingelegt, Entfernen der Bauchdrainage zwischen dem 1. und 2. postoperativen Tag
  • Falls nicht resorbierbar, Entfernung des Hautnahtmaterials um den 12. postoperativen Tag

Thromboseprophylaxe

Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thromboembolierisikos (operativer Eingriff > 30 Minuten Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts- oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden. Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle).

Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien der Thromboembolieprophylaxe

Mobilisation

  • Sofortige Mobilisation
  • Schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung bis zur Vollbelastung

Krankengymnastik

  • Ggf. Atemgymnastik zur Pneumonieprophylaxe

Kostaufbau

  • Am OP-Tag Trinken
  • Am 1. Tag postoperativ Tee, Suppe, Joghurt
  • Ab 2. Tag postoperativ leichte Kost

Stuhlregulierung

  • Ggf. Laxantien ab dem 2. postoperativen Tag
  • Bei Darmparalyse 3×1 mg Neostigmin (langsam über ca. 2 h; CAVE off-lable-use) und 3x 10 mg Metoclopramid jeweils als Kurzinfusion

Entlassung

  • Ab dem 4. postoperativen Tag möglich

Arbeitsunfähigkeit

  • Individuell, je nach ausgeübtem Beruf zwischen 3 und 6 Wochen
Durchführung
Herr Prof Dr. med. Dieter Berger
Stadtklinik Baden-Baden, Klinikum Mittelbaden
Muster-OP-Bericht
Hemikolektomie li., laparoskopisch-handassistiert (GelPort® Laparoscopic System)
Muster OP-Bericht

1. Vorwort des Operateurs

2. Anlage des Pneumoperitoneums und Platzieren des Optiktrokars

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Über eine Inzision zwischen Xyphoid und Nabel Einführen der Verresnadel und druckkontrolliertes Anlegen des Pneumoperitoneums. Sodann Einführen eines Optik-Schraubtrokars (T1) sowie der 30 °-Optik.

Prof. Berger erläutert in diesem Schritt die Möglichkeiten zur Platzierung des Handports:

1. Pfannenstielschnitt
Vorteil: Bessere Kosmetik
Nachteil: Die in situ befindliche Hand kann bei der Mobilisation des Sigmas stören, da ihr Aktionsradius deutlich eingeschränkt ist und sie mehr oder weniger permanent über dem Sigma „schwebt“.

2. Mediane Laparotomie knapp unterhalb des Nabels
Vorteil: Der Aktionsradius der eingeführten Hand ist wesentlich größer, reicht von der linken Flexur bis hinab ins Becken und behindert nicht die Mobilisation des Sigmas.
Nachteil: Ggf. störende Narbenbildung über dem Unterbauch.

3. Platzieren des 1. Arbeitstrokars

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Ein 12 mm-Trokar (T2) wird 2 Querfinger oberhalb der rechten Spina iliaca anterior superior platziert. Es schließt sich die übliche diagnostische Laparoskopie zur Inspektion der Abdominalhöhle an, auf deren Darstellung im Filmbeispiel verzichtet wird.

Tipps:

  • Zur systematischen Exploration gehört die Inspektion aller 4 Quadranten der Abdominalhöhle, meist unter Zuhilfenahme einer stumpfen Fasszange, die über den ersten Arbeitstrokar eingeführt wird.
  • Ggf. ist eine Lagerveränderung des Patienten erforderlich (Trendelenburg-, Anti-Trendelenburg-Lagerung, Links-, Rechtskippung).

4. Platzieren des Handports

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Im Filmbeispiel wird das GelPort® Laparoscopic System von Applied Medical verwendet.
Mit Hilfe der beiliegenden Schablone wird die Länge der Inzision entsprechend der Handschuhgröße des Operateurs festgelegt und markiert.

Bemerkung: Die Anwendung der Schablone wird an einem Pfannenstielschnitt demonstriert.

Für die hier gezeigte Operation wählt der Operateur einen vertikal verlaufenden Zugang knapp unterhalb des Nabels. Nach dem Eröffnen der Bauchhöhle wird der Handport, der aus einem Retraktor mit integriertem Schutz der Bauchdecke und einer GelSeal® Kappe besteht platziert. Dabei muss sicher gestellt werden, dass der grüne Ring ohne Interposition von Darm dem Peritoneum flach anliegt. Durch Aufrollen des Retraktors nach innen wird der Port der Bauchwanddicke angepasst und gleichzeitig gespannt. Durch Aufsetzen der Kappe ist jetzt ein gasdichter Zugang zum Bauchraum geschaffen.

5. Mobilisation des Sigmas von lateral

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Mit der eingeführten Hand wird das Sigma nach medial gespannt und die links seitlichen Verwachsungen (postentzündlich, fetal) mittels Ultracision (eingeführt über T2) durchtrennt und das Sigma schrittweise entlang der parakolischen Rinne in der gefäßfreien Schicht zwischen Mesosigma und Gerota-Faszie mobilisiert. Identifikation des linken Ureters dorsal der intakten Gerota-Faszie.

Tipps:

  • Die Präparation wird durch die Trendelenburg-Lagerung („kopftief“) des Patienten bei gleichzeitiger Rechtskippung des OP-Tischs erleichtert.
  • Man beachte bei der Präparation nicht nur die enge Nachbarschaft zum linken Ureter, sondern auch zu den Gonadengefäßen.

6. Radikuläres Absetzen der A. mesenterica inferior

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Proximal des Promontoriums wird das Mesosigma von medial mittels Ultracision inzidiert und digital ein gefäßfreies Fenster geschaffen. Von hier aus wird das Mesosigma weiter nach kranial durchtrennt bis zur palpatorisch identifizierten A. mesenterica inferior, die stammnahe mit einem linearen Klammernahtgerät/Vaskularstapler abgesetzt wird.

Tipps:

  • Der Handport erlaubt in der Regel das palpatorische Aufsuchen der A. mesenterica inferior.
  • Für die Gefäßversorgung können anstelle eines Staplers auch Titanclips oder resorbierbare Clips (z. B. Laproclips) verwendet werden.

7. Mobilisation des Colon descendens von lateral

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Zur Mobilisation von Colon deszendens und linker Flexur wird ein weiterer Trokar knapp unterhalb der Nabelhöhe links lateral eingebracht (5 mm, T3). Nach Umsetzen des Ultracision auf T3 wird das Colon descendens manuell nach medial gespannt und die Verklebungen des Darms zur Gerotaschen Faszie schrittweise bis in Höhe der linken Flexur durchtrennt.

Tipps:

  • Durch zu brüsken Zug am Darm kann es zu Läsionen der Milzkapsel kommen.
  • Für die Präparation sollte die Trendelenburg-Lagerung („kopftief“) aufgehoben werden, die Rechtskippung des OP-Tischs wird beibehalten.

8. Absetzen der V. mesenterica inferior

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Von medial erfolgt das Aufsuchen der V. mesenterica inferior, was durch eine subtile Palpation mit der eingeführten Hand erleichtert wird. Hohes Durchtrennen des Gefäßes mit einem linearen Vaskulärstapler.

9. Mobilisation der linken Kolonflexur

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Zur Auflösung der linken Flexur wird von Mitte des Kolon transversums beginnend das große Netz abpräpariert. Dabei findet man Zugang zur Bursa omentalis. Anschließend erfolgt die Durchtrennung des Ligamentum lienocolicum so wie der pankreaticokolonischen Verbindungen. Danach ist das linke Kolon einschließlich der Flexur von allen dorsalen Strukturen abgelöst und eine spannungsfreie Anastomose möglich.

10. Mobilisation des proximalen Rektums

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Nach Umsetzen des Ultracision auf T2 (rechter Unterbauch) erfolgt nun die dorsale Mobilisation des Rektums im Faszienspaltraum zwischen Fascia pelvis parietalis (Waldeyersche Faszie) und Mesorektum bis in Höhe des mittleren Rektumdrittels. Hier wird dann das Mesorektum quer mit einem Linearstapler abgesetzt. Für das Manöver muss der Patient wieder die Trendelenburg-Lagerung einnehmen.

Tipp:

  • Bei der Resektionsbehandlung der Sigmadivertikulitis ist die Resektion der sog. Hochdruckzone erforderlich, sodass die aborale Resektionslinie mindestens im oberen Rektumdrittel liegen sollte (10 – 15 cm an ano).

11. Aborales Absetzen im mittleren Rektumdrittel

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In Höhe der definierten Resektionslinie erfolgt die Feindissektion der Rektumwand, anschließend wird der Darm mit einem Linearstapler abgesetzt.

12. Extrakorporales Absetzen des Resektats

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Der Aufsatz des GelPort® laparoskopischen Systems wird abgenommen und der mobilisierte Darm über den Portzugang vor die Bauchdecke luxiert. In Höhe der oralen Resektionsgrenze im proximalen Colon descendens wird das Mesocolon senkrecht auf den Darm zu zwischen Klemmen durchtrennt, die Feindissektion im Bereich der Darmwand erfolgt mit dem Elektrokauter. Nach Anlegen der Tabaksbeutelnahtklemme wird eine Tabaksbeutelnaht mit den geraden Nadeln eines doppelt armierten Fadens vorgelegt. Anschließend wird der Darm an der Nahtklemme abgesetzt.

Tipps:

  • Ein problemloses Durchstechen der geraden Nadeln mit korrekter Anlage der Tabaksbeutelnaht gelingt nur bei vollständig geschlossener Tabaksbeutelnahtklemme.
  • Die Darmdurchtrennung sollte nicht unmittelbar an der Tabaksbeutelnahtklemme erfolgen, sondern in einem Abstand von ca. 3 mm.
  • An den zu anastomosierenden Resektionsflächen muss die Serosa vollständig von bedeckendem Fettgewebe befreit werden.

13. Einbringen der Andruckplatte, Rückverlagerung des Darms

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Nach Entfernen der Tabaksbeutelnahtklemme wird die Andruckplatte des Zirkulärstaplers eingeführt und durch Knüpfen der Naht um den Dorn fixiert. Zurückverlagerung des Darmschenkels in die Bauchhöhle. Aufsetzen des GelPort® laparoskopischen Systems und Wiederaufbau des Pneumoperitoneums. Begutachtung des ca. 25 cm langen aufgeschnittenen Resektats.

14. Herstellung der End-zu-End-Deszendorektostomie

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Der Rektumstumpf wird bis zum Durchmesser des gewählten Staplers transanal bougiert und sodann die Deszendorektostomie hergestellt. Hierzu wird der Dorn des transanal eingeführten Zirkularstaplers nahe der Klammernahtreihe ausgefahren, die Andruckplatte konnektiert und der Klammernahtmechanismus ausgelöst. Nach Öffnen des Staplers wird dieser unter dosiertem Zug mit leicht drehenden Bewegungen herausgezogen.

Tipps:

  • Bei der Konnektion von Andruckplatte und Dorn sollte die Taenia libera im Auge behalten werden, um ein versehentliches Torquieren des Darmes zu vermeiden.
  • Die Anastomose muss völlig spannungsfrei sein, andernfalls muss weiter mobilisiert werden, was auch nach der Anastomosierung noch möglich ist.
  • Immer Kontrolle der beiden ausgestanzten Geweberinge auf Vollständigkeit.
  • Für Malignome gilt: Die beiden Ringe müssen der histologischen Untersuchung zugeführt werden, wobei für den Pathologen erkennbar sein muss, welcher Ring zum proximalen und welcher zum distalen Absetzungsrand gehört (z. B. durch unterschiedliche Fadenmarkierung, die auf der Pathologieanforderung vermerkt wird).

15. Dichtigkeitskontrolle, Drainage

Zur Prüfung der Anastomosendichtigkeit werden über ein transanal eingeführtes Darmrohr 100-200 ml Braunollösung instilliert während der Operateur mit seiner in situ befindlichen Hand das Lumen des Darms proximal der Anastomose verschließt. Über T3 Einführen einer Easy Flow-Drainage, deren Spitze in der Nähe der Anastomose platziert wird.

16. Entfernung des Handports; Verschluss der Inzisionen

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Entfernen der Trokare und des Handports.

Bemerkung: Die GelPort ® Entfernung wird beispielhaft an einem Pfannenstielschnitt demonstriert: Zunächst Entfernung der GelSeal ® Kappe, dann wird der Retraktor ausgerollt und zuletzt der grüne Ring in die Inzision luxiert.

Der Zugang für den Handport wird mit fortlaufenden Peritoneal-, Faszien- und Subkutannähten versorgt, die Trokarinzisionen T1 und T2 mit einer Fasziennaht. Alle Inzisionen werden mit einer resorbierbaren Intracutannaht der Haut verschlossen. Aufkleben des Drainagebeutels, sterile Pflaster.

17. Schlusswort des Operateurs

Kompllikationen
Herr Prof Dr. med. Dieter Berger
Stadtklinik Baden-Baden, Klinikum Mittelbaden

1. Prophylaxe und Management intraoperativer Komplikationen

1.1 Komplikationen durch Lagerung

Zur Verbesserung der Organexposition werden Patienten bei laparoskopischen Eingriffen häufig in Extrempositionen gebracht, weshalb bei der Lagerung oberflächlich verlaufende, lange Nerven kompromittiert werden können. Besonders gefährdet sind:

  • N. peroneus
  • N. femoralis
  • N. ulnaris
  • Plexus brachialis

Prophylaxe

  • Gepolsterte Schulterstützen bei zu erwartender Kopf-Tief-Lage.
  • Bei der Steinschnitt-Lagerung sollten die Beinschalen im Bereich der Fibulaköpfchen zusätzlich mit Gelkissen gepolstert werden.
  • Bei angelagerten Armen sollten diese im Ellenbogenbereich zusätzlich gepolstert und in Pronationsstellung locker am Körper fixiert werden.
  • Ausgelagerte Arme sollten auf einer gepolsterten Schiene gelagert und nicht mehr als 90° abduziert werden.

1.2 Komplikationen durch Einbringen der Trokare

Durch das Einbringen der Trokare, insbesondere des 1. Trokars, kann es zu Verletzungen von Hohlorganen und Gefäßen kommen, was in vielen Fällen, zur sicheren Beurteilung und Versorgung der Verletzung, ein zügiges Umsteigen zur Laparotomie zur Folge hat. Insbesondere ist die Beurteilung von Gefäßverletzungen, die sich retroperitoneal abspielen, laparoskopisch kaum möglich. Auch wenn eine akzidentelle Darmverletzung laparoskopisch beherrschbar sein sollte, so muss auch an die Möglichkeit weiterer intraabdomineller Verletzungen gedacht werden, die auf den ersten Blick nicht erkennbar sind.

1.3 Komplikationen durch das Pneumoperitoneum

Das Pneumoperitoneum kann zahlreiche pathologische Veränderungen auf hämodynamischer, pulmonaler, renaler und endokriner Ebene auslösen. Abhängig vom intraabdominellen Druck, der Anästhesieart, der eingesetzten Beatmungstechnik und zugrundeliegender Erkrankungen können infolge inadäquater Narkoseführung u.U. schwerwiegende Komplikationen auftreten.

Kardiovaskuläre Komplikationen

  • Arrhythmien
  • Herzstillstand
  • Pneumoperikardium
  • Hypo/Hypertension

Pulmonale Komplikationen

  • Lungenödem
  • Atelektasen
  • Gasembolie
  • Barotrauma
  • Hypoxämie
  • Pneumothorax/-mediastinum

Sofortmaßnahme

  • Ablassen des Pneumoperitoneums
  • Sollte die Komplikation anästhesiologischerseits nicht beherrschbar sein: ggf. Umstieg auf offenes Verfahren oder Abbruch des Eingriffs.

Extremes subkutanes Hautemphysem

In bis zu 3 % aller Laparoskopien tritt ein kollares Hautemphysem auf, das unbehandelt zu einer drohenden Kompression der Atemwege und sekundär zu Pneumothorax und Pneumomediastinum führen kann und zum Ablassen des CO2 eine kollare Inzision erfordert. Sofern bei einem CO2-Pneumothorax keine Beatmungsprobleme bestehen, kann zunächst zugewartet werden, da das CO2 im Thorax schnell resorbiert wird; bei Beatmungsproblemen oder einem ausgedehnten Kapnothorax ist eine Thoraxdrainage indiziert. Besonders betroffen sind aufgrund des schlaffen Gewebes ältere Patienten.

1.4. Organspezifische Komplikationen

Anastomoseninsuffizienz

Positive Dichtigkeitsprobe: bei kleiner und gut zugänglicher Insuffizienz kann eine Übernähung versucht werden. In diesem Fall muss die Anlage eines protektiven Ileostomas erwogen werden. Im Zweifel sollte die Neuanlage der Anastomose erfolgen.

Organverletzung

  • Verletzung der Milz: Koagulation mit bipolarem Strom, Ultraschallschere, ggf. Hämostyptikum anbringen oder Fibrinkleber applizieren. Eine Laparotomie ist nur in Ausnahmefällen notwendig.
  • Verletzung des Pankreas: Bei Blutungen ist ähnlich wie bei Verletzungen der Milz vorzugehen. Hier empfiehlt sich ggf. die Anlage einer Easy-Flow-Drainage, um bei etwaiger Pankreasfistel das Sekret ableiten zu können.
  • Verletzungen des Intestinums: Bei entsprechender Expertise ist eine laparoskopische Übernähung möglich.
  • Thermische Schäden mittels bioplarer Schere oder Ultraschalldissektor
  • Gefäßverletzung: Blutungen aus kleineren Gefäßen können in der Regel mittels bipolaren Stroms oder Ultraschallschere und ggf. durch Clipping gestillt werden.
    Bei Verletzungen von großen Gefäßen (z.B. Aorta, Vena cava) ist die sofortige Laparotomie indiziert.
  • Verletzung des Ureters: bei oberflächlichen Verletzungen kann eine laparoskopische Übernähung versucht werden; andernfalls empfiehlt sich eine kleine Laparotomie in unmittelbarer Projektion auf die Verletzungsstelle, um den Ureter unter Sicht offen zu nähen. In jedem Fall ist die Einlage einer Ureterschiene indiziert.
  • Verletzung der Vagina: akzidentelle Einklemmung der Vagina bei der Verwendung des Klammernahtgerätes kann zur Ausbildung rektovaginaler Fisteln führen.

In Situationen ohne ausreichende anatomische Übersicht und/oder mit unsicherer Versorgung einer akzidentellen Organläsion ist eine Laparotomie indiziert.

Merke: Conversion is not a crime!

2. Prophylaxe und Management postoperativer Komplikationen

Anastomoseninsuffizienz

Jede Abweichung vom regelhaften postoperativen Verlauf sollte an eine Anastomoseninsuffizienz denken lassen. Bei begründetem Verdacht ist eine umgehende Endoskopie (flexibel) und im Anschluss ein CT mit rektaler Füllung durchzuführen. Kleine Insuffizienzen ohne generalisierte Peritonitis können laparoskopisch übernäht werden, allerdings ist in diesem Fall die Anlage des protektiven Ileostomas obligat.

Bei größeren Anastomoseninsuffizienzen mit generalisierter Peritonitis ist die Diskontinuitätsresektion indiziert. Ferner erfolgt eine intensivmedizinische Betreuung mit entsprechender Therapie der Peritonitis bzw. der Sepsis.

Intraabdomineller Abszess

Kleinere Abszesse ohne klinische oder paraklinische Infektzeichen, die als Zufallsbefund diagnostiziert werden, sollten im Verlauf beobachtet werden und bedürfen nicht grundsätzlich einer operativen oder interventionellen Therapie. Allerdings können intraabdominelle Abszesse indirekte Zeichen der Anastomoseninsuffizienz sein. Daher ist bei Nachweis von intraabdominellen Abszessen eine Nahtundichtigkeit endoskopisch auszuschließen.

Bei Infektzeichen ist die interventionelle Drainage des Abszesses die Methode der Wahl. Diese kann je nach Lage und Expertise sonographisch oder CT-gesteuert erfolgen.

Bei progredienter Sepsis ist neben supportiver Therapie (Intensivstation, antibiotische Therapie) die operative Herdsanierung anzustreben.

Blutung

Postoperativ kann es zum peranalen Abgang von geringen Mengen älteren Blutes kommen. Bei zunehmendem peranalen Abgang von frischem Blut ist eine Blutung aus der Anastomose möglich. Anastomosenblutungen sind meist endoskopisch sehr gut therapierbar (z. B. durch Clips). Nur in Ausnahmefällen ist eine Revisionsoperation notwendig. Engmaschige Kontrollen des Hämoglobins im Plasma (Hb-Wert) sowie des Gerinnungsstatus sind obligat.

Bei blutiger Sekretion über die einliegende Zieldrainage ist die Kontrolle des Hämoglobins und der Gerinnung ebenfalls angezeigt. Entsprechend dem Ausmaß der Blutung, dem klinischen Zustand und dem Hämoglobinwert ist die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten bzw. die operative Revision indiziert.

Evidenz
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

1. Zusammenfassung der Literatur

Obwohl bereits 1991 die ersten Kolonresektionen in laparoskopischer Technik durchgeführt wurden (11), gab es eine signifikante Verzögerung bei der flächendeckenden Einführung in die kolorektale Chirurgie. Ursächlich waren in der Einführungsphase lange OP-Zeiten, hohe Konversionsraten und vermehrt intra- und postoperative Komplikationen Argumente gegen die laparoskopische Technik.

Auch wenn MIC-Eingriffe mittlerweile zu einem festen Bestandteil in der Behandlung kolorektaler Erkrankungen geworden sind, stellen die Eingriffe wegen ihrer Komplexität immer noch eine gewissen Herausforderung dar, denn:

  • Es wird an einem großen, sperrigen, bakterien- und ggf. tumorbeladenen Organ gearbeitet.
  • Je nach Befund dehnt sich der Eingriff auf alle 4 Quadranten der Abdominalhöhle aus.
  • Die Exposition und Dissektion großer Gewebeflächen ist erforderlich.
  • Das Präparat muss geborgen werden.
  • In der Regel ist eine Reanastomosierung erforderlich (26).

Technische Verfahrensvarianten

Unterschieden werden rein laparoskopische Eingriffe, bei denen außer den Trokarinzisionen keine weiteren Zugänge geschaffen werden und die sog. Hybridverfahren, bei denen zusätzliche Inzisionen oder die Kombination mit konventionellen Techniken erfolgt, nämlich laparoskopisch-assistiert, handassistiert, laparoskopisch-konventionell und laparoskopisch-endoskopisch. Die Begriffe werden in der Literatur eher uneinheitlich verwendet (1, 3, 20).

Indikationen für die laparoskopische kolorektale Chirurgie

Vorteile des laparoskopischen Vorgehens sind die raschere früh-postoperative Rekonvalszenz durch das geringere Operationstrauma, weniger postoperative Schmerzen, verbesserte Lungenfunktion, rasche Mobilisation und verkürzte Hospitalisation (25, 28), Langzeitvorteile das geringere Auftreten von Narbenhernien und adhäsionsbedingten Dünndarmobstruktionen (4). Hinsichtlich Morbidität und Letalität unterscheiden sich laparoskopische und offene Vorgehensweise in der kolorektalen Chirurgie nicht signifikant (8, 26).

Das MIC-Vorgehen hat jedoch auch Nachteile: fehlende taktile Sensation, die u.U. schwierige komplette Exploration der Abdominalhöhle und der technisch und zeitlich höhere Aufwand. Handassistierte Eingriffe unter Verwendung eines Handports wie im Filmbeispiel stellen eine wesentliche Erleichterung dar, da der Operateur das taktile Gefühl zurückgewinnt. Exploration, Mobilisation und Resektion können sicherer und zügiger durchgeführt werden.

Die Indikationen zur laparoskopischen Kolonchirurgie benigner Erkrankungen unterscheiden sich nicht von den Indikationen zum konventionellen Vorgehen: rezidivierende Sigmadivertikulitis, benigne Sigmastenose, breitbasig aufsitzende, endoskopisch nicht abtragbare Polypen, Angiodysplasie mit chronisch-rezidivierenden Blutungen, Rektopexie, Anlage eines Anus praeter naturalis.

Für maligne Erkrankungen gilt, dass bei entsprechender Expertise und Erfahrung des Operateurs Kolonkarzinome unabhängig von Ihrer Lokalisation onkologisch adäquat reseziert werden können. Ausnahme: organüberschreitende Malignome (T4-Stadium).

Onkologisches Outcome nach laparoskopischen kolorektalen Resektionen

Die Wertigkeit der MIC-Chirurgie in der kurativen Therapie maligner kolorektaler Erkrankungen war lange Zeit Gegenstand kontroverser Diskussionen (21, 22, 24).

Es existieren 4 große prospektiv-randomisierte Studien (Barcelona, COST, COLOR und MRC CLASICC), die die onkologische Sicherheit der laparoskopischen kolorektaler Resektionen mit der offenen Technik verglichen und zu eindrucksvollen Ergebnissen kamen: es bestand kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Zahl entnommener Lymphknoten, des Tumor-Sicherheitsabstands sowie onkologischer Parameter wie Lokalrezidiv, Fernmetastasierung, krankheitsfreies Überleben und Gesamtüberleben. Auch eine Metanalyse der 3-Jahres-Überlebensdaten (17) aus den genannten Studien zeigte keinen signifikanten Unterschied im krankheitsfreien Überleben (laparoskopisch 75,8 %, offen 75,3 %) oder Gesamtüberleben (82,2 % vs. 83,5 %). In den Leitlinie „Kolonkarzinom“ der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie e.V. heißt es dazu:

“Die Operation kann bei entsprechender Expertise offen oder laparoskopisch durchgeführt werden. Vorteil der offenen Operation ist die kürzere Operationszeit. Vorteile der laparoskopischen Operation sind das kosmetische Ergebnis, der geringere Blutverlust und potenziell eine schnellere postoperative Regeneration. Die onkologischen Langzeitergebnisse der beiden Zugänge sind vermutlich gleich”.

Für die laparoskopischen kolorektalen Resektionen gilt somit, dass die onkologische Sicherheit nicht beeinträchtigt wird, sofern die onkologischen Grundprinzipien respektiert werden:

  • Einhalten der Resektionsgrenzen
  • Zentrale Gefäßligatur mit Radikalität bei der Lymphadenektomie
  • Vermeidung von Impfmetastasen an den Trokaportalen durch Bergebeutel
  • Einhaltung der „No-touch-Technik“ zur Vermeidung der Tumorzellaussaat

Dennoch werden derzeit weniger als 7 % aller Kolonmalignome in laparoskopischer Technik operiert (18).

Kontraindikationen für die laparoskopische kolorektale Chirurgie

Neben den allgemeinen Kontraindikationen für eine Laparoskopie (kardiovaskuläre oder pulmonale Instabilität, therapierefraktäre Koagulopathien) sind folgende lokale Kontraindikationen zu beachten: große Kolontumoren > 8 cm unklarer Dignität, T4-Tumore, Peritonealkarzinomatose, Dickdarmileus mit Distension, toxisches Megakolon, komplexe Fistelsysteme.

Die häufigsten Komplikationen

In der Qualitätssicherungsstudie „Laparoskopische kolorektale Chirurgie“ (19) aus den Jahren 1995 bis 2004 mit über 4800 Patienten lag die Konversionsrate bei 5,6 , die intraoperative Komplikationsrate bei 5,4 % und die postoperative Komplikationsrate bei 14 %. Die intraoperativen Komplikationen teilten sich wie folgt auf: Blutungen 1,7 %, iatrogene Darmverletzungen 1,3 %, Ureterverletzungen 0,3 % und Blasenverletzungen 0,1. Bei den postoperativen Komplikationen war die Anastomoseninsuffizienz führend mit 3,1 %. Es bestehen keine grundsätzlichen Unterschiede bei den Majorkomplikationen zwischen offenen und laparoskopischen Resektionen.

Port-Site-Metastasen

In den frühen 1990er Jahren hat das gehäufte Auftreten von Trokarmetastasen bei der laparoskopischen Therapie kolorektaler Karzinome für große Aufregung gesorgt, initiale Angaben lagen bei über 20 % (5, 6, 23). Die meisten Metastasen (80%) traten innerhalb des ersten Jahres an Trokarzugängen auf, die nicht zur Extraktion des Resektats benutzt worden waren und wurden auch gesehen, wenn ein Bergebeutel verwendet wurde.

Das gehäufte Auftreten von Trokarmetastasen in der laparoskopischen Chirurgie wurde auf verschiedene Ursachen zurückgeführt: erhöhter intraabdomineller Druck, Kamin-Effekt durch den Überdruck, Tumorzellverschleppung durch Instrumente und sonstige Manipulationen. Diskutiert wurde auch die Rolle des CO2, das Tumorzellen stimulieren kann, wobei die Azidose und der veränderte intrazelluläre Calciumstoffwechsel eine Rolle spielt, aber auch immunologische Effekte wie das Zytokinverhalten und auch das Tumorstadium der operierten Patienten.

Das in späteren Studien die Rate der Trokarmetastasen deutlich (10, 14) sank, führte zur Überlegung, dass augenscheinlich operationstechnische Faktoren eine Hauptursache für die Entwicklung der Metastasen sind: je erfahrener und trainierter der Operateur, desto niedriger die Metastasenrate.

In randomisierten Studien (15, 16) liegt die Häufigkeit der Trokarmetastasen mittlerweile zwischen 0 und 1,4 % und entspricht somit der Häufigkeit von Implantationsmetastasen bei der offenen kolorektalen Chirurgie von 0,6 % (9).

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Laparoscopic-assisted or -facilitated sigmoidectomy for diverticulitis? A prospective randomised trial

Links zu den bereits abgeschlossenen großen Studien:

Barcelona

COST.

COLOR

MRC CLASICC

3. Literatur zu diesem Thema

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5. Guidelines

Leitlinie Kolonkarzinom der Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie e. V.

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