Anatomie
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

1. Topographie

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Als muskuläres Hohlorgan dient das Herz i.S. einer Druck-Saugpumpe der Blutbeförderung in den Kreislauf, wobei die Strömungsrichtung durch die Herzklappen bestimmt wird. Es befindet sich im mittleren Mediastinum, seine kegelförmige Kontur projiziert sich auf die 2. bis 5. Rippe. Die Herzbasis reicht etwa 2 cm über den rechten Sternalrand hinaus, die Herzspitze grenzt fast bis an die linke Medioclavicularlinie (MCL). Lateral wird das Herz von den beiden Pleurablättern der Lungenflügel begrenzt. Dorsal steht der linke Vorhof in direktem Kontakt mit dem Ösophagus, ventral befindet sich die Thoraxwand mit dem Sternum und kaudal sitzt das Herz dem Diaphragma auf, das mit dem Perikard fest verwachsen ist.

2. Binnenräume

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Durch Septen wird das Herz senkrecht in eine rechte und linke Hälfte unterteilt, horizontal in je einen Vorhof (Atrium) und eine Kammer (Ventrikel). Es ergeben sich somit vier Herzhöhlen:

  • Rechter Vorhof (Atrium cordis dextrum)
  • Rechte Kammer (Rechter Ventrikel, Ventriculus cordis dexter)
  • Linker Vorhof (Atrium cordis sinistrum)
  • Linke Kammer (Linker Ventrikel, Ventriculus cordis sinister)

Die Strömungsrichtung des Blutes wird durch vier Herzklappen ventilartig geregelt:

  • Trikuspidalklappe zwischen re. Vorhof und re. Ventrikel
  • Pulmonalklappe zwischen re. Ventrikel und der Pulmonalarterie
  • Mitralklappe zwischen li. Vorhof und li. Ventrikel
  • Aortenklappe zwischen li. Ventrikel und Aorta

3. Wandbau

Endokard

  • überzieht die ganze innere Oberfläche des Herzens
  • die Herzklappen sind gefäßlose Ausziehungen des Endokards
  • im subendokardialen Bindegewebe verläuft das Erregungsleitungssystem

Myokard

  • stellt die (quergestreifte) Arbeitsmuskulatur dar
  • hat einen dreischichtigen Wandaufbau
  • die innere Schicht endet z. T. in den Papillarmuskeln und Trabeculae carneae

Epikard

  • viszerales Blatt des Herzbeutels
  • liegt dem Herzen unmittelbar auf
  • im subepikardialen Fettgewebe verlaufen die Blutgefäße des Herzens

Perikard

  • parietales Blatt des Herzbeutels
  • lediglich durch einen Flüssigkeitsfilm vom Epikard getrennt

4. Erregungsleitungssystem

Zur Koordination der Muskelautonomie verfügt das Herz über ein eigenes Zentrum der Erregungsbildung und über ein eigenes Reizleitungssystem.

Sinusknoten (Nodus sinuatrialis, Keith-Flackscher Knoten)

  • liegt in der Wand des re. Vorhofs im Sulcus terminalis zwischen V. cava superior und re. Herzohr und steht in Verbindung zur Arbeitsmuskulatur des Vorhofs

Atrioventrikularknoten (Nodus atrioventricularis, Aschoff-Tawarascher Knoten)

  • befindet sich am Boden des re. Vorhofes neben dem Septum interatriale und setzt sich fort in das Atrioventrikularsystem

Atrioventrikularsystem (AV-System)

  • die Erregungsleitung erfolgt über das Hissche Bündel, das sich in die sog. Kammerschenkel, Crus dextrum und sinistrum, teilt, die zu beiden Seiten des Kammerseptums subendokardial herzspitzenwärts ziehen und sich hier aufzweigen
  • die Endverzweigungen bilden die Purkinjefasern, die an der Arbeitsmuskulatur enden

Zwischen Sinus- und AV-Knoten besteht keine Verbindung durch spezifisches Herzmuskelgewebe, vielmehr muss die Erregung, die im Sinusknoten gebildet wird, über die Arbeitsmuskulatur zum AV-Knoten geleitet werden. Der Sinusknoten bestimmt die Herzfrequenz und induziert eine Schlagfrequenz von 70/min. Fällt der Sinusknoten aus, übernimmt der AV-Knoten die Erregungsbildung, allerdings nur mit einer Schlagfrequenz von 50/min. Fällt auch der AV-Knoten aus, resultiert eine völlige Dissoziation zwischen Vorhof- und Kammersystole, letztere mit einer Frequenz von 30/min.

Perioperatives Management
Herr Dr. med. Lars Immo Krämer
Medizinische Klinik II Köln-Merheim

1. Indikationen

Eine Schrittmachertherapie ist dann indiziert, wenn kardiale und zerebrale Symptome als Folge von Herzrhythmusstörungen durch Implantation eines geeigneten Systems beseitigt oder vermindert werden können.

Indikationen für eine permanente Schrittmacherstimulation sind:

Sinusknoten-Dysfunktion

  • symptomatischer Patient mit sinuatrialen Blockierungen

AV-Block

  • persistierender AV-Block III. Grades bei Hinterwandinfarkt (> 10 Tage nach Infarkt)
  • persistierender AV-Block III. Grades bei Vorderwandinfarkt (bei Pumpfunktionsstörung zügige Implantation eines temporären Schrittmachers)
  • symptomatischer Patient bei persistierendem AV-Block II. Grades

Schenkelblock

  • alternierender Links- und/oder Rechtsschenkelblock
  • symptomatischer Patient mit Rechtsschenkelblock und linksanteriorem Hemiblock (LAH) und/oder linksposteriorem Hemiblock (LPH)

Bei den EKG-Indikationen führen der AV-Block II. oder III. Grades und das Bradykardie-Tachykardie-Syndrom mit Vorhofflimmern mit je einem Anteil von 36 %. Danach folgen das Sinusknotensyndrom (SSS) mit 26 % und mit ca. 1 % das Sinusknotensyndrom mit AV-Block.

Es stehen Einkammersysteme (VVI, AAI), Zweikammersysteme (DDD, VDD) und Aggregate mit Frequenzadaptation (RR) für körperlich aktive Patienten zur Verfügung.

Zweikammerschrittmacher sind durch zwei Elektroden in der Lage, Vorhof- und Kammerpotentiale zu registrieren und die Funktionsabläufe von Vorhof und Kammer aufeinander abzustimmen. Bei richtiger Indikationsstellung sind Zweikammersysteme hämodynamisch günstiger als Einkammerschrittmacher, sodass DDD- (bzw. DDDR-) Systeme zunehmend an Bedeutung gewinnen.

2. Kontraindikationen

  • Absolute Inoperabilität des Patienten

Aufgrund der Möglichkeit, den Eingriff auch in Lokalanästhesie durchzuführen, gibt es sonst keine weiteren Kontraindikationen.

3. Präoperative Diagnostik

Im Vordergrund steht die kardiologische Diagnostik, die zur Indikationsstellung führt.

Aus chirurgischer Sicht erforderlich: aktuelles Röntgenbild des Thorax, Laboruntersuchungen mit kl. BB und Gerinnungswerten, ggf. Zusatzuntersuchungen je nach Grunderkrankung. Bei Revisionseingriffen ist eine phlebologische Diagnostik sinnvoll.

4. Spezielle Vorbereitung

Der PTT-Wert sollte nicht mehr als das 1,5fache der Norm und der Quickwert min. 50% (INR-Wert < 1,6) betragen. Thrombozytenaggregationshemmer (TAH) wie z. B. ASS sollten 1 Woche präoperativ abgesetzt werden. Ausnahme:KHK-Patienten mit einem Stent oder nach ACVB, sofern die ASS-Dosis 100 mg/d nicht übersteigt. Sollte die ASS-Medikation nicht abgesetzt werden können, ist auf eine postoperative Low-Dose-Heparinisierung möglichst zu verzichten, da das postoperative Blutungs- und dadurch das sekundäre Infektrisiko durch die gleichzeitige Hemmung der zellulären und plasmatischen Gerinnung erhöht ist. Besondere Vorsicht ist auch bei derTAH-Kombinationstherapie z. B. nach Implantation eines Koronarstents geboten, hier sollte nach Möglichkeit bis zur alleinigen ASS-Medikation gewartet werden. Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie: Unterbrechung antithrombotischer Behandlung (Bridging) bei kardialen Erkrankungen

Außerdem:

  • präoperativ 6-stündige Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz (auch bei Implantation in Lokalanästhesie!)
  • perioperative Antibiose als „single-shot“ 1 Stunde vor dem Eingriff (z. B. Cephalosporin-Präparat)

5. Aufklärung

  • Allergische Reaktionen bzw. Unverträglichkeitsreaktionen auf das Lokalanästhetikum
  • Herzrhythmusstörungen bis hin zum Kammerflimmern und kardiopulmonaler Reanimation (CPR)
  • Pneumothorax (bei Punktion der V. subclavia via Seldinger-Technik)
  • Armplexusschäden
  • Beschwerden Schultergelenk/Fremdkörpergefühl; längere Schonung führt zur Funktionseinschränkung des Armes
  • Armvenenthrombose
  • Thromboembolie
  • Druckschäden durch Lagerung auf OP-Tisch
  • Haut-, Weichteil- Nervenschäden
  • Blutungen aus Gefäßen und bei Herzmuskelverletzung
  • Infektionen infolge Bluttransfusion
  • Wundinfektion
  • Infektion der Aggregattasche, Endokarditis, Sepsis (vollständige Entfernung des Implantats)
  • Elektrodendislokation, -bruch, Aggregatdislokation (Korrektur, Nachoperation)
  • Narben/Keloid

Das Aufklärungsgespräch sollte auch zum Anlass genommen werden, mit dem Patienten die Implantationsseite zu besprechen, die weitestgehend vom Patientenwunsch, den Vorlieben des Operateurs und in Einzelfällen auch von vorangegangenen Therapien abhängig ist. Aus Sterilitätsgründen sollte nach zentralen Venenkathetern oder temporär angelegten Schrittmachern die kontralaterale Seite zur Implantation des permanenten Aggregats gewählt werden.

Ansonsten ist bei sportlich aktiven Rechtshändern, Sportschützen und Jägern die linksseitige Implantation empfehlenswert, bei leidenschaftlichen Autofahrern die rechte Seite (Verlauf des Sicherheitsgurts). Für den Operateur ist die rechtsseitige Implantation oft einfacher wegen des Venenverlaufs und des häufig kräftigeren Gefäßlumens.

6. Anästhesie

  • Analogsedierung in Kombination mit einer Lokalanästhesie bei überwiegender Spontanatmung
  • ITN ggf. bei Patientenwunsch oder bei mangelnder Compliance des Patienten

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Larynxmaskennarkose
Intubationsnarkose bei Kontraindikationen für eine Larynxmaskennarkose

7. Lagerung

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Rückenlagerung mit angelegten Armen

8. OP-Setup

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Der Operateur steht auf der Seite, auf der die Implantation vorgenommen wird, neben ihm – fußwärts des Patienten – steht die instrumentierende Pflegekraft. Eine weitere Assistenz ist nicht zwingend erforderlich. Gegenüber dem Operateur befindet sich der Bildwandler. Der Operateur muss ungehinderte Sicht auf Röntgen- und EKG-Monitore haben.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Grundsieb mit Wundspreizer
  • Bipolare Koagulation
  • Bildwandler mit Dokumentationsmöglichkeiten (Printer, Aufzeichnung)
  • EKG-Monitor mit akustischer Anzeige
  • Narkosemöglichkeiten
  • Notfallwagen, einsatzbereiter externer Defibrillator und medizinisches Personal, das in der kardiopulmonalen Reanimation ausgebildet ist, falls der Patient einer externen Wiederbelebung bedarf
  • sicherer venöser Zugang am Arm der Gegenseite
  • Seldinger-Besteck
  • Sauger bereitstellen
  • Schrittmacher-Set sowie steril verpackte Messkabel für die intraoperative Prüfung der Sondenfunktion

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie

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PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Leitlinien zur Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen

Radiologische Nachkontrollen

  • bei Zugang über die V. cephalica erfolgt am 1. postoperativen Tag eine Röntgenkontrolle zur Dokumentation der Sonden- und Aggregatlage
  • bei notwendiger Punktion der V. subclavia erfolgt die postoperative Röntgenkontrolle zur Dokumentation des implantierten Systems sowie zum Ausschluss eines evtl. Pneumothorax noch am OP-Tag
  • eine 2. Röntgenkontrolle am 1. postoperativen Tag erfolgt ebenfalls zum Ausschluss eines Pneumothorax

Kardiologische Nachkontrolle

  • noch vor der Entlassung Aggregatprogrammierung, Elektroden- und Batteriestatus etc. kontrollieren

Thromboembolieprophylaxe

  • Antikoagulation nach kardiologischer Vorgabe (z. B. bei KHK-Patienten mit Stent oder ACVB)
  • die Wiederaufnahme einer Marcumarisierung sollte nicht vor dem 3.-5. postop. Tag erfolgen wg. der Gefahr eines Taschenhämatoms

Mobilisation

  • Bettruhe für 6-8 Stunden postoperativ, ansonsten zügige Mobilisation
  • ausladende Armbewegungen sind wegen der Gefahr einer Elektrodenfrühdislokation und der Begünstigung von Hämatomen und Wundheilungsstörungen für 2-3 Wochen zu vermeiden

Kostaufbau

  • bereits wenige Stunden postoperativ Vollkost möglich
  • Stuhlregulierung, falls erforderlich, ab dem 3. Tag postoperativ 1x Klysma
  • ggf. Lactulose-Sirup oder Macrogol p.o (z. B. Bifiteral® oder Movicol®)

Krankengymnastik

  • Atemtherapie und Einzel-Physiotherapie bei Bedarf

Arbeitsunfähigkeit

  • sehr individuell
  • auch abhängig von der kardiologischen Grunderkrankung

Die Formulierung schriftlicher Standards für eine hygienische Nachsorge z. B. hinsichtlich Verbandswechsel und Wundkontrollen ist wünschenswert, da die Patienten sich in aller Regel auf einer nichtchirurgischen Station befinden.

Durchführung
Herr Dr. med. Lars Immo Krämer
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1. Hautschnitt und Präparation der Aggregattasche

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Nach Hautdesinfektion und steriler Abdeckung erfolgt die Lokalanästhesie im Verlauf des linken Sulcus deltoideopectoralis sowie im Bereich der Aggregattasche. Ca. 6-7 cm lange Hautinzision über dem Sulcus und Durchtrennung der Subkutis mittels eines Elektromessers. Nach Einsetzen eines Wundspreizers und subtiler Blutstillung mit bipolarer Koagulation erfolgt die Präparation der Aggregattasche.

Tipps

  • Die Präparation der Aggregattasche sollte stumpf, d. h. digital durchgeführt werden, um Blutungen zu vermeiden.
  • Empfehlenswert ist die Position der Tasche über der Mitte des M. pectoralis major, bei der eine spätere Aggregatdislokation in die Axilla selten beobachtet wird.
  • In den meisten Fällen werden Schrittmacher-Aggregate subkutan positioniert. Bei kaum vorhandener Subkutis (Kinder, untergewichtige Patienten) ist die prämuskuläre Platzierung wegen der Gefahr einer Drucknekrose der Haut („innerer Dekubitus“) nicht ratsam.
  • Lokalanästhetika: Man beachte die maximal zulässige Höchstmenge, die je nach Konzentration variiert und zwischen 20 und 80 ml liegt. Auf den Zusatz von Vasokonstriktoren sollte verzichtet werden. Betäubt wird nur die Haut, nicht die Subkutis, da hier keine Schmerzfasern verlaufen.

2. Punktion der V. subclavia in Seldingertechnik

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Nach Punktion der V. subclavia wird der Führungsdraht des Seldingerbestecks über die liegende Kanüle vorgeschoben und seine korrekte Lage durch kurze Bildwandlerdurchleuchtung kontrolliert. Anschließend wird unter manueller Fixierung des Führungsdrahtes die Punktionskanüle entfernt und die Schleuse samt Dilatator über den Draht vorgeschoben. Der Dilatator hat die Aufgabe, den Stichkanal aufzudehnen und kann nach dem Vorschieben der Schleuse entfernt werden. Der Führungsdraht bleibt zunächst noch in situ.

3. Platzieren der Kammerelektrode

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Die Kammerelektrode wird über die Schleuse eingeführt und die korrekte Lage der Elektrodenspitze im Apex des rechten Ventrikels unter Durchleuchtung kontrolliert. Liegt die Sondenspitze korrekt, kann sie durch Ausfahren der korkenzieherartigen Wendel im Trabekelwerk des Myokards verankert werden. Nach der Positionierung erfolgt das „Durchmessen“ der Sonde, mit der die div. Parameter wie Detektions- und Stimulationsschwellen usw. ermittelt werden, die Rückschlüsse auf die korrekte Position und Funktion der Sonde zulassen. Damit bei den Manipulationen der liegende Führungsdraht nicht disloziert, sollte er mit einem Klemmchen, z. B. an der sterilen Abdeckung, fixiert werden. Mit der Entfernung der Schleuse in Peel-Technik wird dieser OP-Schritt beendet.

Tipps

  • Hat die Sonde die Tendenz, beim Vorschieben in die V. cava inferior zu gleiten, sollte man versuchen, die Sondenspitze an der lateralen Wand des rechten Vorhofs „abzustützen“. Sodann wird der Sondenmandrin einige Zentimeter zurückgezogen und die Sonde bei manuell fixiertem Mandrin erneut vorgeschoben, wodurch sich eine Sondenschlaufe bildet, die sich nach und nach über die Trikuspidalklappe in den rechten Ventrikel legt. Das Manöver sollte solange fortgeführt werden, bis die Schlaufe die Ausflussbahn des rechten Ventrikels oder den Hauptstamm der Pulmonalarterie erreicht hat. Nachdem man sich durch kurze Durchleuchtung vergewissert hat, das der Sondenmandrin bis über die Trikuspidalklappe vorgeschoben ist, zieht man mit der einen Hand die in der Ausflussbahn befindliche Sonde zurück, während die andere Hand den Mandarin fixiert. Durch dieses Manöver „fällt“ die Sondenspitze schließlich auf den Boden des Ventrikels und verankert sich unter simultanem Vorschieben von Sonde und Mandrin im Trabekelwerk.
  • Bei korrekter Platzierung der Sonde im rechten Ventrikel erkennt man diese unter Durchleuchtung an einem leicht s-förmigen Sondenverlauf, die Sondenspitze liegt ca. 2-3 Querfinger medial des linken Herzschattens.
  • Das typische Zeichen für eine feste Verankerung der Sondenspitze ist ein regelmäßiges, systolisches „Abwärts-Nicken“ der Spitze.
  • Die feste Verankerung der Sondenspitze kann bei Eingriffen in Lokalanästhesie geprüft werden, indem der Patient aufgefordert wird, mehrmals tief einzuatmen und zu husten.

4. Platzieren der Vorhofelektrode

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Über den in situ belassenen Führungsdraht wird eine weitere Schleuse vorgeschoben, Dilatator und Führungsdraht werden entfernt und die Vorhofsonde eingeführt, deren korrekte Platzierung unter Durchleuchtung überprüft wird. Verankerung der Sondenspitze durch Ausfahren der korkenzieherartigen Wendel und Durchmessen der Sonde. Die 2. Schleuse kann entfernt werden.

5. Fixierung der Sonden über Nahtmanschetten

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Zur Fixierung der Sonden wird über jede Sonde eine mit zwei Rillen versehene Nahtmanschette vorgeschoben. Über beiden Rillen werden nicht-resorbierbare Fäden geknüpft, wobei die Manschetten Isolationsschäden und Sondenbrüche durch allzu festes Knüpfen verhindern. Um Druckschäden der Haut durch die Sonden zu verhindern, werden diese unter Verwendung der geknüpften Fäden mit Muskulatur bedeckt. Nach Untertunnelung einer Muskelportion am Oberrand des M. pectoralis major werden die Sondenenden submuskulär durchgezogen.

6. Sondenkonnektion und Implantation des Aggregats

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Es erfolgt die Konnektion der Sonden mit dem Aggregat unter Zuhilfenahme des mitgelieferten Drehmomentschraubendrehers. Am Aggregat befindet sich eine Öse, durch die ein nicht-resorbierbarer Faden gezogen wird, der nach Platzierung des Aggregats in der subkutanen Tasche der Fixierung an der Muskulatur dient. Die Tasche selbst wird mit resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen, entweder in Einzelknopftechnik oder fortlaufend wie im Filmbeispiel.

7. Schichtweiser Wundverschluss

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Abschließend erfolgt der schichtweise Wundverschluss durch fortlaufende Subkutan- und Hautnaht. Das Einlegen einer Redondrainage ist nur im Ausnahmefall indiziert.

Komplikationen
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Medizinische Klinik II Köln-Merheim

1. Prophylaxe und Management intraoperativer Komplikationen

1.1 Blutungen

  • nennenswerte Blutungen sind eher selten
  • können bei versehentlicher Punktion der A. subclavia auftreten
  • mehrminütige manuelle Kompression reicht meist aus

1.2 Ventrikelperforation durch Sonde

  • seltene Komplikation, die zu einer Perikardtamponade führen kann
  • bei Patienten mit dilatiertem, fragilem Ventrikel möglich
  • fast ausschließlich durch Sonden verursacht, die an ihrer Spitze ankerförmig konfiguriert sind

Vorgehen:

  • Sonde zurückziehen
  • bei stabilem Patienten Eingriff so rasch wie möglich fortsetzen
  • die Perforationsstelle verschließt sich in der Regel selbst
  • engmaschige Echokardiographie, ggf. Perikardpunktion
  • Thorakotomien sind äußerst selten indiziert!

Prophylaxe:

  • möglichst keine Ankersonden verwenden
  • kein brüskes Vorschieben der Sonde

1.3 Pneumothorax

  • fast ausnahmslos durch Punktion der V. subclavia
  • macht sich häufig erst am 1. oder 2. postop. Tag bemerkbar bzw. ist erst dann radiologisch nachweisbar
  • Vorgehen je nach Ausdehnung und Klinik: Zuwarten bei Mantelpneu, ggf. Thoraxdrainage oder Pleura-Katheter

2. Prophylaxe und Management postoperativer Komplikationen

2.1 Frühinfekte

  • innerhalb der ersten 2 Wochen postoperativ auftretende Infekte sind fast ausnahmslos Tascheninfekte, die auf eine intraoperative Kontamination zurückzuführen sind
  • klinisch als Wundheilungsstörungen, protrahiert sezernierende Wunden oder infizierte Hämatome mit Rötung und Schwellung erkennbar
  • Frühinfekte bedürfen meist einer operativen Revision unter perioperativer Antibiose (vorher Abstrich!)

2.2 Spätinfekte

  • Spätinfekte können Monate und Jahre nach einer Herzschrittmacherimplantation auftreten, meist isolierte Aggregat- oder Sondeninfekte
  • hämatogen bedingt durch Bakteriämie oder infolge Drucknekrosen über dem Aggregat oder der Sonde mit sekundärer Besiedelung
  • oft schleichender Verlauf; Septikämien, sept. Lungenembolien oder sept. Metastasen (z. B. Spondylitis) sind selten
  • wegweisend für eine Elektrodeninfektion: Endokarditis mit Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Abgeschlagenheit; entwickelt sich bei 15 % der betroffenen Patienten

Diagnostik:

  • Entzündungsparameter (kl. BB, Diff-BB, CRP), allerdings nicht zuverlässig
  • Blutkulturen
  • Sonographie der Aggregattasche (Flüssigkeit?), ggf. sterile Punktion und Kultur (häufig Staphylococcus aureus, koagulasenegative Staphylokokken, aber auch Candida)
  • transösophageale Echokardiographie (Sensitivität > 95 %): Vegetationen auf Trikuspidalklappe, Abszesse an der Sondenspitze

Therapie:

  • bei positiven Blutkulturen ohne echokardiographischem Hinweis auf Endokarditis oder Abszessbildung an der Sondenspitze kann ein konservativer Behandlungsversuch unternommen werden; Nachkontrollen der Blutkulturen über mehrere Wochen erforderlich
  • bei Therapieversagen oder Rezidiv muss in aller Regel die Schtrittmacher-Explantation erfolgen

Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zum Management von Sonden-Infekten finden Sie hier:Sonden-Infekte

Infekt-Prophylaxe:

  • Herzschrittmacherimplantation im OP oder Herzkatheterlabor, nicht im Röntgenraum
  • sorgfältige intraoperative Blutstillung
  • großzügige Indikation zur Hämatomausräumung
  • restriktiver Einsatz von Antikoagulantien unmittelbar postoperativ
  • perioperative Antibiose: ist aufgrund einer Metanalyse bei Schrittmachern sinnvoll (single-shot, z. B. Cephalosporine), ein Fortsetzen der Antibiose postoperativ ist jedoch umstritten

2.3 Hämatome

  • meist durch mangelhafte intraoperative Blutstillung, Gerinnungsstörungen oder postoperativ zu früher Gabe von Antikoagulantien
  • umschriebene kleine Hämatome: zuwarten!
  • bei Persistenz, Größenzunahme oder Infektzeichen: Wundrevision mit Hämatomausräumung, Abstrich und Antibiose
  • kein Spreizen der Wunde mit „Ausdrücken“ des Hämatoms auf dem Patientenzimmer!

2.4 Lageänderung des Aggregats

  • Aggregatwanderungen erfolgen meist nach lateral Richtung Axilla
  • durch fortschreitende Atrophie des umgebenden Gewebes kommt es zum inneren Dekubitus u. schließlich zu einer Weichteilperforation, ggf. mit sekundärer Infektion
  • Twiddler-Syndrom: Rotation des Aggregats innerhalb der Tasche führt zum Verdrehen und dadurch zur Verkürzung der Sonde, was im Extremfall eine Sondendislokation zur Folge hat

Ursachen

  • zu große Aggregattasche
  • unzureichende Fixation der Sonde
  • instabile Lage des Gerätes

Prophylaxe

  • stabile und mediale Aggregatlage
  • nicht zu große Tasche
Evidenz
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1. Zusammenfassung der Literatur

Bei symptomatischen, bradykarden Herzrhythmusstörungen stellt die Herzschrittmacherimplantation die Therapie der Wahl dar und ist bei bestimmten Fällen der chronischen Herzinsuffizienz als kardiale Resynchronisationstherapie eine wichtige Therapieoption (10, 14).

Pro Jahr werden in Deutschland etwa 70.000 Neuimplantationen durchgeführt sowie rund 25.000 Revisionseingriffe oder Aggregatwechsel bei bereits implantierten Systemen vorgenommen (17).

Die überwiegende Zahl der Eingriffe erfolgt dabei in Lokalanästhesie und ggf. Analogsedierung. Aufgrund der geringen Komplikationsraten (1, 3, 6, 13, 15, 21) kann bei ausgewählten Patienten auch eine ambulante Herzschrittmacherimplantation durchgeführt werden (25).

Hämatombildungen im Bereich der Aggregattasche treten in 0,5-5 % der Patienten nach Implantation eines Herzschrittmachers auf und sind somit eine relativ häufige Komplikation (1, 26). Transfusionspflichtige, schwere Blutungen sind jedoch sehr selten, ihre Häufigkeit dürfte sich im Promillebereich befinden (26).

Die Mehrzahl der Patienten, bei denen die Indikation zur Herzschrittmachertherapie gestellt wird, weist eine strukturelle Herzerkrankung auf, die die Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern
und/oder Antikoagulantien erforderlich macht, wodurch das Blutungsrisiko beeinflusst wird. Für die Schrittmacherimplantation ist das Absetzen von Acetylsalicylsäure in der Regel nicht erforderlich, die Kombination aus Acetylsalicylsäure und Clopidogrel/Ticlopidin hingegen erhöht das Blutungsrisiko (26). Die orale Antikoagulation mit Marcumar® sollte einige Tage sistieren, die Herzschrittmacherimplantation kann durchgeführt werden, sobald der INRunter 1,5-2,0 liegt. Auf eine überlappende intravenöse Heparingabe sollte – sofern das individuelle Thromboembolierisiko des Patienten es zulässt – verzichtet werden (26), da diese unabhängig vom zeitlichen Beginn der Heparintherapie das postoperative Blutungsrisiko erhöht (18).

Infektionen der Schrittmachertasche sind zwar selten, stellen aber unter Umständen eine bedrohliche Komplikation der Herzschrittmacherimplantation da. Das Risiko von Tascheninfektionen liegt zwischen 0,2-5,1 % (1, 3, 4, 6, 8, 13, 15, 20, 21, 26). Taschenhämatome scheinen das Infektionsrisiko nicht zu begünstigen.

Patienten, bei denen infolge ihrer Herzerkrankung eine Endokarditisprophylaxe indiziert ist, sollten diese auch im Rahmen der Herzschrittmacherimplantation erhalten. Empfehlenswert ist sie auch für alle anderen Patienten, da einzelne Studien sowie eine Metaanalyse darauf hinweisen, dass durch eine perioperative Antibiose das Infektionsrisiko gesenkt werden kann (4, 8, 20). Das Vorhandensein eines Schrittmachersystems selbst stellt für folgende Eingriffe keine Indikation zur Endokarditisprophylaxe dar.

Mit einer Häufigkeit von 0,5-4,4 % stellen Sondendislokationen unter den spezifischen Komplikationen der Herzschrittmacherimplantation ein nicht seltenes Problem dar (1, 3, 6, 13, 15, 21) und sind der häufigste Grund für frühe operative Reinterventionen. Vorhofsonden dislozieren häufiger als Ventrikelsonden. Die Verwendung von Nahtmanschetten, die möglichst nahe an der Eintrittsstelle der Sonde in das Gefäß platziert werden (siehe Filmbeispiel) sowie die Verwendung von Schraubelektroden reduzieren das Risiko einer Dislokation, letztere insbesondere dort, wo das Myokard nur eine geringe Trabekularisierung aufweist (Vorhof).

Eine weitere typische Komplikation der Schrittmacherimplantation stellt der Pneumothorax dar, der fast ausschließlich im Rahmen einer Punktion der V. subclavia auftritt. Die Häufigkeit liegt bei 0,5-2,0 % (1, 3, 6, 13, 15, 21). Wenn möglich sollte daher die Sondenplatzierung über eine Venotomie der V. cephalica erfolgen, ist die Subclaviapunktion unumgänglich, sollte eine eher laterale Punktion erfolgen, um das Risiko einer Pleuraverletzung zu minimieren.

Bei bis zu 15 % aller asymptomatischen Patienten nach Schrittmacherimplantation gelingt durch hochauflösende, computertomographische Untersuchungsmethoden der Nachweis einer Myokardperforation durch Schrittmacherelektroden. Überproportional häufig treten Perforationen bei der Verwendung von Schraubelektroden auf Vorhofebene, bei ventrikulären Defibrillatorsonden, bei passageren Sonden und einer Medikation mit Steroiden auf (11). Als protektiv erwies sich ein erhöhter rechtsventrikulärer systolischer Druck (16, 23). Die Häufigkeit kleinerer Läsionen mit früher Entwicklung von perikarditischen Symptomen liegt bei 5 % (23), die von Läsionen mit hämodynamisch relevantem Perikarderguss zwischen 0 und 1,2 % (6, 13, 15, 16, 21). Mit zunehmender Verwendung kleinkalibriger Elektroden häufen sich subakute Perforationen, die sich Monate nach der Implantation bemerkbar machen (12, 22).

Zwischen 6 und 25 % der Patienten entwickelten nach der Schrittmacherimplantation eine Thrombose der V. subclavia, wobei die Mehrzahl der Patienten asymptomatisch bleibt (2, 5, 9, 24).

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Biventricular Epicardial Pacing Post Cardiac Surgery in Patients With Left Ventricular Ejection Fractions Less Than 45 %

3. Guidelines

Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V.:

Richtlinien zur Herzschrittmachertherapie: Indikationen, Systemwahl, Nachsorge

Pocket-Leitlinien: Infektiöse Endokarditis

Kommentar zu den NASPE-Empfehlungen zur Entfernung von permanent
implantierten, transvenösen Herzschrittmacher- und Defibrillatorsonden

4. Literatur zu diesem Thema

1: Aggarwal RK, Connelly DT, Ray SG, Ball J, Charles RG. Early complications of permanent pacemaker implantation: no difference between dual and single chamber systems. Br Heart J. 1995 Jun;73(6):571-5. PubMed PMID: 7626359; PubMed Central PMCID: PMC483922.

2: Bracke F, Meijer A, Van Gelder B. Venous occlusion of the access vein in patients referred for lead extraction: influence of patient and lead characteristics. Pacing Clin Electrophysiol. 2003 Aug;26(8):1649-52. PubMed PMID: 12877695.

3: Chauhan A, Grace AA, Newell SA, Stone DL, Shapiro LM, Schofield PM, Petch MC. Early complications after dual chamber versus single chamber pacemaker implantation. Pacing Clin Electrophysiol. 1994 Nov;17(11 Pt 2):2012-5. PubMed PMID: 7845809.

4: Da Costa A, Kirkorian G, Cucherat M, Delahaye F, Chevalier P, Cerisier A, Isaaz K, Touboul P. Antibiotic prophylaxis for permanent pacemaker implantation: a meta-analysis. Circulation. 1998 May 12;97(18):1796-801. PubMed PMID: 9603534.

5: Da Costa SS, Scalabrini Neto A, Costa R, Caldas JG, Martinelli Filho M. Incidence and risk factors of upper extremity deep vein lesions after permanent transvenous pacemaker implant: a 6-month follow-up prospective study. Pacing Clin Electrophysiol. 2002 Sep;25(9):1301-6. PubMed PMID: 12380764.

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