Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Chirurgisch relevante Anatomie

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Der Dickdarm (Colon) ist ca. 1,5 m lang und beginnt mit der Einmündung des Dünndarms in den Blinddarm (Caecum). Das Caecum liegt auf Höhe und unterhalb der Ileocaecalklappe, besitzt ein eigenes Mesenterium (→ Mobilität) mit darin enthaltener A. / V. appendicularis (← A. ileocolica ← A. mesenterica superior) und ist ca. 7 cm lang. Der blind endende Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) befindet sich an der dorsomedialen Wand des Caecums, unmittelbar unterhalb der Ileocaecalklappe in der Taenia libera.

Perioperatives Management
Herr Prof. Dr. med. Martin Kreis
Klinikum Großhadern
Herr Prof. Dr. med. Dr. h.c. Karl-Walter Jauch
Klinikum Großhadern

1. Indikationen

  • M. Crohn mit Stenose ileozökal
  • Adenom der Ileozökalregion
  • bei akuter Appendizitis mit Aufbrauchen des Zökalpols und schwerster Entzündung kann ebenfalls eine Ileozökalresektion indiziert sein

2. Kontraindikationen

Bei einem malignen Tumor der Ileozökalregion ist die Ileozökalresektion als onkologischer Eingriff nicht ausreichend, da das Lymphknotenabstromgebiet nicht vollständig mit entfernt und keine zentrale Ligatur der A. ileocolica vorgenommen wird. Bei derartigen Tumoren wäre die onkologische Hemikolektomie rechts indiziert.

3. Präoperative Diagnostik

  • bei akuter Appendizitis reichen normalerweise die klinische Diagnose und eine Ultraschall-Untersuchung aus. Im Einzelfall kann bei akutem Abdomen eine Schnittbilddiagnostik im Sinne eines CT’s vorgenommen werden.
  • bei M. Crohn sollte möglichst präoperativ eine einigermaßen aktuelle Koloskopie (wir fordern innerhalb der letzten 6 Monate) vorliegen, da nach Ileozökalresektion eine Ileoascendostomie vorgenommen werden muss, und es für die Anastomosenheilung sehr ungünstig ist, wenn die Anastomosierung auf ein entzündetes Kolon erfolgt. Im Gegensatz zum Dünndarm kann es beim Kolon mitunter schwierig sein, intraoperativ zu entscheiden, ob eine schwere Entzündung vorliegt. Des Weiteren kann die Stenose, die bei M. Crohn typischerweise zur Indikation einer Ileozökalresektion führt, elegant mit einer Sellink-Untersuchung dargestellt werden. Diese Untersuchung wird heute typischerweise als Magnet-Resonanz-Tomographie-Sellink durchgeführt, kann jedoch auch konventionell mit Kontrastmittel unter Durchleuchtung erfolgen.
  • bei Adenomen genügt normalerweise eine vollständige Koloskopie, die auch die Diagnose erbringt. Sofern Malignitätsverdacht vorhanden ist, sollte eine Schnittbilddiagnostik im Sinne einer Computertomographie vorgenommen werden. Bei dieser Indikation ist es wichtig, möglichst intraoperativ noch eine Schnellschnittuntersuchung durchführen zu lassen, um einen malignen Tumor auszuschließen. Es ist allerdings zu beachten, dass die Schnellschnittdiagnostik hier nicht in 100% der Fälle eine eindeutige Diagnose bringt, sondern eine gewisse Fehlermöglichkeit vorhanden ist. Dies ist mit dem Patienten präoperativ auch zu besprechen und ggf. eine Hemicolektomie rechts zu indizieren.

4. Spezielle Vorbereitung

Eine spezielle Darmvorbereitung ist heutzutage nicht mehr erforderlich. Insbesondere bei Stenosen sollte auf die Darmspülung mit salinischen Abführmitteln wie zur Koloskopievorbereitung verzichtet werden. Im eigenen Vorgehen erhält der Patient am Abend vor der Operation ein leichtes Abführmittel und allenfalls am OP-Tag morgens noch ein Klysma, um zu verhindern, dass unter der Operation Stuhl abgeht.

5. Aufklärung

Bei laparoskopischen Eingriffen ist zusätzlich zur Laparotomie darüber aufzuklären, dass es beim Zugang mit den Trokaren zu Verletzungen kommen kann.
Des Weiteren soll darauf hingewiesen werden, dass eine Konversion von der Laparoskopie auf die Laparotomie erforderlich werden kann.
Ansonsten gelten die Standardrisiken von abdominellen Eingriffen wie Verletzungen anderer Strukturen im Bauchraum, Verletzungen des Ureters insbesondere, sowie Thrombose und Emboliegefahr und das Risiko einer Nachblutung.
Darüber hinaus sollte über Infektion, lokalen Abszess im Bauchraum und Wundinfektionen aufgeklärt werden und des Weiteren insbesondere auf die Anastomoseninsuffizienz mit den entsprechenden Folgeoperationen hingewiesen werden.
Nur bei sehr ausgedehnten Ileozökalresektionen, d.h. wenn bei M. Crohn eine sehr langstreckige Stenosierung vor der Bauhin’schen Klappe vorliegt, kann es erforderlich werden, dass relevante Anteile vom terminalen Ileum mit entfernt werden müssen.
Dann sollte präoperativ der Patient über eine mögliche Malabsorption von fettlöslichen Vitaminen und Vitamin B12 sowie Calcium aufgeklärt werden. Dies kann unter Umständen dazuführen, dass der Patient lebenslang diese Substanzen separat zugeführt bekommen muss.

6. Anästhesie

Insbesondere bei jungen Patienten ist normalerweise eine Intubationsnarkose bei Kapnoperitoneum und bei der laparoskopischen Durchführung kein wesentliches Monitoring im Sinne von arterieller Kanüle und zentralem Venenkatheter oder Periduralkatheter erforderlich. Dies auch insbesondere nicht, da der Patient normalerweise postoperativ schnell kostaufgebaut werden kann. Im Einzelfall, insbesondere bei Komorbidität und Risikokonstellationen wird das Monitoring natürlich durch den Anästhesisten entsprechend erweitert werden.

7. Lagerung

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  • Rückenlagerung; eine Steinschnittlage ist aus unserer Sicht nicht erforderlich.
  • Der linke Arm sollte allerdings angelagert werden, damit beide, d.h. der Operateur und der 1. Assistent links vom Patienten stehen können. Der rechte Arm kann ausgelagert werden.

8. OP – Setup

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  • Operateur und der 1. Assistent (weitere Assistenten sind normal nicht erforderlich) stehen beide links vom Patienten
  • ebenso die instrumentierende OP- Pflegekraft, die mit dem OP-Tisch über den Beinen des Patienten positioniert wird.
  • Der Monitor steht auf der rechten Seite des Patienten möglichst nah am auslagerten Arm, damit sich der Operateur bei der Operation nicht zu sehr drehen muss, um vom OP-Feld weg in Richtung Monitor zu schauen.

Merke: wichtig ist, dass der Patient so gelagert wird, dass auch eine deutliche Kopftieflage möglich ist. Insofern sollten möglichst routinemäßig Schulterstützen angebracht werden.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

Ein Standardinstrumentarium für dieses laparoskopische Operieren sollte vorgehalten werden. Insbesondere sollten atraumatische Fasszangen vorhanden sein, damit der Darm auch mit der Fasszange gefasst werden kann, ohne dass Läsionen auftreten. Weiterführende spezifische Instrumentarien oder Haltesysteme sind nicht erforderlich.

10. Postoperative Behandlung

postoperative Analgesie: Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: http://www.uni-duesseldorf.de
medizinische Nachbehandlung: Fortführen der Antibiose für mindestens 48-72 Stunden bei schwerer Appendicitis; regelmäßige Laborkontrollen; falls eingelegt – Entfernen der Bauchdrainage zwischen dem 1. und 2. postoperativen Tag; falls nicht resorbierbar – Entfernung des Hautnahtmaterials um den 10. postoperativen Tag
Thromboseprophylaxe: der Patient erhält standardmäßig eine Thromboseprophylaxe und wird am Abend nach der Operation an die Bettkante oder möglichst in den Stuhl mobilisiert. Idealerweise geht der Patient am Abend der Operation auf dem Gang mit Hilfe spazieren.
Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien:
www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/
Krankengymnastik: sollte bei der Mobilisation mitwirken und auch auf eine intensive Atemgymnastik achten.
Kostaufbau: kann sehr zügig vorgenommen werden, d.h. standardmäßig kann der Patient am 1. postoperativen Tag Tee, Suppe und Zwieback erhalten, am 2. Tag Breikost bzw. eine halbe Schonkost. Der weitere Kostaufbau sollte sich dann nach dem abdominellen Befund richten.
Stuhlregulierung: wird unterschiedlich gehandhabt. Im eigenen Vorgehen wird der Patient ab dem 1. postoperativen Tag mit Magnesium p.o. morgens und abends versorgt. Weitere stimulierende Abführmaßnahmen erfolgen dann ab dem 3. postoperativen Tag z.B. mit Prostigmin sofern erforderlich.
Arbeitsunfähigkeit: tritt meist mit der Operation für den stationären Aufenthalt ein, der etwa 5 – 7 Tage dauert. In der Regel werden die Patienten anschließend noch mindestens 1 Woche krankgeschrieben. Bei schwerer körperlicher Tätigkeit muß dieser Zeitraum mitunter deutlich verlängert werden, um eine vollständige Abheilung der Bauchdecke zu erlauben.

Durchführung
Herr Prof. Dr. med. Martin Kreis
Klinikum Großhadern
Herr Prof. Dr. med. Dr. h.c. Karl-Walter Jauch
Klinikum Großhadern
Muster-OP-Bericht
Ileozökalresektion, laparoskopisch-assistiert
Muster OP-Bericht

1. Paraumbilikaler Hautschnitt

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Paraumbilikaler Hautschnitt, den wir typischerweise links vom Nabel durchführen, um einen gewissen Abstand zum OP-Feld zu sichern. Hier wird mit der Verres-Nadel eingegangen und nach Kontrolle auf korrekte Lage das Pneumoperitoneum angelegt.

2. Platzierung des Optiktrokars

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Einbringen eines 10er Trokars, über den später die Kamera eingebracht werden kann. Insbesondere muss darauf geachtet werden, dass beim Eingehen mit dem Trokar die Bauchdecke adequat hochgezogen wird, um nicht die Aorta oder V.cava zu verletzen. Nachdem der Trokar platziert ist, wird die Gaszufuhr auf diesen Trokar gesteckt.

3. Exploration

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Eingehen mit der Optik. Zunächst sollte ausgeschlossen werden, dass irgendwelche Verletzungen durch die vorangegangenen Maßnahmen intraabdominell entstanden sind. Anschließend wird die Ileozökalregion in Augenschein genommen und der Befund beurteilt.
In Kopftieflage sollte bei hochgeschlagenem Dünndarm nicht nur die Ileozökalregion sondern auch das kleine Becken und Sigma inspiziert werden.

4. Beginn der Mobilisation des rechten Hemikolons

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Die Präparation beginnt nach Hochschlagen des Dünndarms im rechten Unterbauch. Nach Eröffnen des Peritoneums oberhalb der Beckeneingangsebene findet sich bei leichtem Zug am Zökalpol nach ventral und cranial eine Verschiebeschicht, in der dann weiter präpariert wird.
Mobilisation von Coecum und Colon ascendens aus dem Retroperitoneum zunächst bis zur re Colonflexur.

5. Mobilisation der rechten Kolonflexur

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Mobilisation der rechten Flexur. Dies ist normalerweise bei der offenen Ileozökalresektion nicht erforderlich, jedoch beim laparoskopischen Zugang. Insbesondere wenn man einen tiefen Bergeschnitt im rechten Unterbauch machen möchte, ist dies sehr wichtig, da sonst nicht genügend Mobilität im Bereich des rechten Hemikolons erzielt werden kann, um die Anastomose vor der Bauchdecke problemlos nähen zu können.

6. Minilaparotomie

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Nachdem die komplette Mobilisation des rechten Hemikolons und der rechten Flexur erfolgt ist und die Mobilisation auch bis zum Duodenum fortgeschritten ist, erfolgt im rechten Unterbauch eine Minilaparotomie. Typischerweise kann hierfür die Trokareinstichstelle des Trokars im rechten Unterbauch als Ausgangspunkt dienen.
Anschließend wird Folie zum Schutz der Bauchdecke eingebracht.

7. Luxation des Darms

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Der nun frei präparierte gut mobile ileocoecale Übergang wird nach Einbringen einer Folie vor die Bauchdecke luxiert.

8. Vorbereitung der Resektion

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Vor der Bauchdecke erfolgt nun die Resektion des erkrankten Bereichs.
Im vorliegenden Fall wird die Stenose, die kurz vor der Bauhin’schen Klappe ist, reseziert. Es ist bei den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen keine onkologische Resektion erforderlich, sondern es wird sparsam, d.h. mit etwa 2 cm Abstand, die Resektion im makroskopisch nicht entzündeten Bereich durchgeführt. Vor der Bauhin’schen Klappe erfolgt keine Anastomosierung, da hier ein natürliches Hindernis vorhanden ist und eine Anastomose unmittelbar vor der Bauhin’schen Klappe immer Gefahr läuft, unter Druck zu geraten. Aus diesem Grund erfolgt grundsätzlich die Ileozökalresektion unter Mitresektion des Zökalpols, wobei hier die Appendix wegfällt (sparsame Resektion).

9. Resektion der Stenose

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Nach Durchtrennung des Mesenteriums über Overholt-Klemmen wird im eigenen Vorgehen mit dem Klammernahtgerät sowohl der Dünndarm als auch das Colon ascendens bzw. der Zökalpol abgesetzt. Grundsätzlich können nun alle möglichen Formen der Anastomosierung (komplette Stapleranastomose, End-zu-End-Handnaht etc.) vor der Bauchdecke durchgeführt werden.

10. Übernähung der Klammernahtreihen

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Die Klammernahtreihen werden im eigenen Vorgehen übernäht. Dies ist nicht zwingend erforderlich, jedoch sollten einzelne Blutungen aus der Klammernahtreihe mindestens umstochen werden.

11. Vorbereitung der Seit-zu-Seit-Anastomose

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Aneinanderlegen der Darmenden Seit-zu-Seit und Inzision des Darms jeweils antimesenterial.

12. Naht der Anastomosenhinterwand

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Naht mit einem fortlaufenden monofilen Faden, z.B. Maxon® 3.0 oder 4.0. Zunächst wird die Hinterwand fortlaufend genäht.

13. Naht der Anastomosenvorderwand

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Anschließend wird ein zweiter Faden gegengeknotet, mit dem die Vorderwand anastomosiert wird.
Die Vorteile einer Seit-zu-Seit-Anastomose liegen in der optimalen Durchblutung im Nahtbereich. Des Weiteren gibt es Hinweise dafür, dass bei M. Crohn eine möglichst weite Anastomose zum einen sicher ist, und zum anderen davor schützt, dass frühzeitig eine erneute Anastomosenstenose auftritt.

14. Reposition der Anastomose

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Nach Überprüfen der Anastomose auf Dichtigkeit und Durchgängigkeit Reposition derselben ins Abdomen.

15. Verschluss der Bauchdecke

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Es folgt die fortlaufende Naht der Bauchdecke.
Anschließend wird mittels Subdermalnaht und Verklebung der Hautränder die Bauchdecke vollständig verschlossen.

16. Laparoskopische Kontrolle

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Es erfolgt ein nochmaliger Rundumblick im Abdomen.
Es kann das große Netz in die Region der Anastomose heruntergezogen werden, sofern dies möglich ist. Des Weiteren kann lokal das OP-Gebiet ausgespült werden.
Die Einlage einer Drainage ist in der Regel nicht erforderlich, kann jedoch im Einzelfall erfolgen.

17. Hautverschluss und Verband

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Rückzug des Trokars, der verblieben ist, unter Sicht.
Verschluss der Trokareinstichstellen mittels Fasziennaht.
Subdermalnaht und Verklebung der Hautränder.

Komplikationen
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1. Intraoperative Komplikationen

  • Trokarverletzungen:
    bei den intraoperativen Komplikationen können zunächst Trokarverletzungen genannt werden. Hier ist mit einer subtilen Technik entweder mit dem offenen Eingehen oder mit der Verres-Nadel zu arbeiten. Bei Trokarverletzung, die laparoskopisch nicht ohne Weiteres versorgt werden kann, sollte eine großzügige Konversion und Laparotomie vorgenommen werden.
  • Verletzung des rechten Ureters:
    dies kann am besten verhindert werden, indem in der korrekten Schicht präpariert wird; der Ureter sollte bei der Operation möglichst identifiziert, aber nicht notwendigerweise freigelegt werden.
  • Verletzung des Duodenums:
    bei der Mobilisation des rechten Hemikolons von kaudal her trifft man bei schichtgerechter Präparation relativ schnell auf das Duodenum. Dieses muß sorgfältig geschont werden, insbesondere hinsichtlich Vermeidung thermischer Läsionen.
  • Intraoperative Blutungen:
    dies ist eine außerordentlich seltene Komplikation, da das Mesenterium vor der Bauchdecke durchtrennt wird. Durch Vermeidung von ausgiebigem Zug im Bereich der Darmanteile und vorsichtiger Handhabung des Mesenteriums kann das meist vermieden werden. Sofern es doch zu einer relevanten Blutung kommt, sollte ebenfalls großzügig konvertiert werden.

2. Postoperative Komplikationen

  • Anastomoseninsuffizienz:
    die gravierendste Komplikation stellt sicherlich die Anastomoseninsuffizienz dar.
    Hier muss aufgrund des klinischen Befundes bzw. CT-Diagnostik großzügig relaparotomiert werden. Eine Relaparoskopie ist bei dem begleitend vorliegenden Ileus, der typischerweise auftritt, außerordentlich problematisch zu sehen.
    Je nach Befund kann dann eine Reanastomosierung, bzw. Stomaanlage erforderlich werden. Die Indikation zur Anlage eines Stoma sollte in dieser Situation großzügig gestellt werden, um die Ausheilung sicherzustellen.
  • Blutungskomplikationen:
    sollten ebenfalls großzügig offen revidiert werden.
Evidenz
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Herr Prof. Dr. med. Dr. h.c. Karl-Walter Jauch
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1. Zusammenfassung der Literatur

Einige Studien zur Anastomosierung bei Morbus Crohn nach Ileozökalresektion. Alle Studien sind Fallserien und deshalb hinsichtlich ihrer Evidenz begrenzt wertvoll.

Fazio V et al. Ann Surg 1996; 224: 563-71
Simillis C et al. Dis Colon Rectum 2007; 50: 1674-87.
Munoz-Jurarez M. Dis Colon Rectum 2001; 44: 20-5.

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