Anatomie
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

1. Topographie

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Als muskuläres Hohlorgan dient das Herz i.S. einer Druck-Saugpumpe der Blutbeförderung in den Kreislauf, wobei die Strömungsrichtung durch die Herzklappen bestimmt wird. Es befindet sich im mittleren Mediastinum, seine kegelförmige Kontur projiziert sich auf die 2. bis 5. Rippe. Die Herzbasis reicht etwa 2 cm über den rechten Sternalrand hinaus, die Herzspitze grenzt fast bis an die linke Medioclavicularlinie (MCL). Lateral wird das Herz von den beiden Pleurablättern der Lungenflügel begrenzt. Dorsal steht der linke Vorhof in direktem Kontakt mit dem Ösophagus, ventral befindet sich die Thoraxwand mit dem Sternum und kaudal sitzt das Herz dem Diaphragma auf, das mit dem Perikard fest verwachsen ist.

2. Binnenräume

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Durch Septen wird das Herz senkrecht in eine rechte und linke Hälfte unterteilt, horizontal in je einen Vorhof (Atrium) und eine Kammer (Ventrikel). Es ergeben sich somit vier Herzhöhlen:

  • Rechter Vorhof (Atrium cordis dextrum)
  • Rechte Kammer (Rechter Ventrikel, Ventriculus cordis dexter)
  • Linker Vorhof (Atrium cordis sinistrum)
  • Linke Kammer (Linker Ventrikel, Ventriculus cordis sinister)

Die Strömungsrichtung des Blutes wird durch vier Herzklappen ventilartig geregelt:

  • Trikuspidalklappe zwischen re. Vorhof und re. Ventrikel
  • Pulmonalklappe zwischen re. Ventrikel und der Pulmonalarterie
  • Mitralklappe zwischen li. Vorhof und li. Ventrikel
  • Aortenklappe zwischen li. Ventrikel und Aorta

3. Wandbau

Endokard

  • überzieht die ganze innere Oberfläche des Herzens
  • die Herzklappen sind gefäßlose Ausziehungen des Endokards
  • im subendokardialen Bindegewebe verläuft das Erregungsleitungssystem

Myokard

  • stellt die (quergestreifte) Arbeitsmuskulatur dar
  • hat einen dreischichtigen Wandaufbau
  • die innere Schicht endet z. T. in den Papillarmuskeln und Trabeculae carneae

Epikard

  • viszerales Blatt des Herzbeutels
  • liegt dem Herzen unmittelbar auf
  • im subepikardialen Fettgewebe verlaufen die Blutgefäße des Herzens

Perikard

  • parietales Blatt des Herzbeutels
  • lediglich durch einen Flüssigkeitsfilm vom Epikard getrennt

4. Erregungsleitungssystem

Zur Koordination der Muskelautonomie verfügt das Herz über ein eigenes Zentrum der Erregungsbildung und über ein eigenes Reizleitungssystem.

Sinusknoten (Nodus sinuatrialis, Keith-Flackscher Knoten)

  • liegt in der Wand des re. Vorhofs im Sulcus terminalis zwischen V. cava superior und re. Herzohr und steht in Verbindung zur Arbeitsmuskulatur des Vorhofs

Atrioventrikularknoten (Nodus atrioventricularis, Aschoff-Tawarascher Knoten)

  • befindet sich am Boden des re. Vorhofes neben dem Septum interatriale und setzt sich fort in das Atrioventrikularsystem

Atrioventrikularsystem (AV-System)

  • die Erregungsleitung erfolgt über das Hissche Bündel, das sich in die sog. Kammerschenkel, Crus dextrum und sinistrum, teilt, die zu beiden Seiten des Kammerseptums subendokardial herzspitzenwärts ziehen und sich hier aufzweigen
  • die Endverzweigungen bilden die Purkinjefasern, die an der Arbeitsmuskulatur enden

Zwischen Sinus- und AV-Knoten besteht keine Verbindung durch spezifisches Herzmuskelgewebe, vielmehr muss die Erregung, die im Sinusknoten gebildet wird, über die Arbeitsmuskulatur zum AV-Knoten geleitet werden. Der Sinusknoten bestimmt die Herzfrequenz und induziert eine Schlagfrequenz von 70/min. Fällt der Sinusknoten aus, übernimmt der AV-Knoten die Erregungsbildung, allerdings nur mit einer Schlagfrequenz von 50/min. Fällt auch der AV-Knoten aus, resultiert eine völlige Dissoziation zwischen Vorhof- und Kammersystole, letztere mit einer Frequenz von 30/min.

Perioperatives Management
Herr Dr. med. Lars Immo Krämer
Medizinische Klinik II Köln-Merheim

1. Indikationen

Die Implantation eines Cardioverters/Defibrillators (ICD = implantierbarer Cardioverter-Defibrillator) ermöglicht, lebensbedrohliche Arrhythmien wie Kammerflimmern und ventrikuläre Tachykardien zu detektieren und den drohenden „sudden cardiac death“ durch eine Elektrostimulation bzw. „Schockabgabe“ zu verhindern. Zielsetzung derICD-Therapie ist somit die Lebensverlängerung durch eine Verhinderung des plötzlichen Herztodes, sekundäre Ziele umfassen die Erhöhung der Lebensqualität sowie die Senkung des Mortalitätsrisikos.

Bei der Indikationsstellung zur ICD-Implantation werden Primär- und Sekundärprävention unterschieden:

Primärprävention
Hierunter fallen Patienten mit einem entsprechenden Risikoprofil, bei denen bisher keine lebensbedrohlichen ventrikulären Rhythmusstörungen dokumentiert wurden.

Sekundärprävention
Patienten, die bereits einen Herzkreislaufstillstand, eine hämodynamische Beeinträchtigung oder eine Synkope aufgrund von ventrikulären Tachyarrhythmien überlebt haben.

Zu den kardiologisch gestellten Indikationen gehören im Wesentlichen:

  • Überlebter plötzlicher „Herztod“ bei Kammerflimmern bzw. Z.n. Reanimation
  • Ventrikuläre Tachykardie
  • Synkope ohne dokumentierte ventrikuläre Tachyarrhythmie
  • Induktion einer ventrikulären Tachyarrhythmie mittels elektrophysiologischer Untersuchung
  • Ineffektive medikamentöse Therapie oder die medikamentöse Therapie wird wegen Nebenwirkungen nicht toleriert
  • Nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie bei KHK, Z.n. Myokardinfarkt und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, Auslösung von Kammerflimmern oder ventrikulärer Tachykardie, die medikamentös nicht unterdrückt werden kann

Ausführliche Informationen zur Indikationsstellung finden Sie in den Pocket-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie: Implantation von Defibrillatoren

2. Kontraindikationen

Ventrikuläre Tachyarrhythmien (VT) infolge reversibler Ursachen, z. B.:

  • Digitalisintoxikation
  • Elektrolyt-Entgleisungen
  • Hypoxie
  • Sepsis
  • akuter Myokardinfarkt
  • Stromschlag
  • Ertrinken

sowie bei:

  • Patienten, die einen unipolaren Herzschrittmacher tragen
  • asymptomatischen anhaltenden VT mit guter medikamentöser Einstellbarkeit
  • schwerwiegenden, prognoselimitierenden Zusatzerkrankungen
  • Lebenserwartung < 6 Monate

3. Präoperative Diagnostik

Im Vordergrund steht die kardiologische Diagnostik, die zur Indikationsstellung führt.

Aus chirurgischer Sicht erforderlich: aktuelles Röntgenbild des Thorax, Laboruntersuchungen mit kl. BB und Gerinnungswerten, ggf. Zusatzuntersuchungen je nach Grunderkrankung.

4. Spezielle Vorbereitung

Der PTT-Wert sollte nicht mehr als das 1,5fache der Norm und der Quickwert min. 50% (INR-Wert < 1,6) betragen. Thrombozytenaggregationshemmer sind 1 Woche präoperativ abzusetzen bei überlappender Gabe eines niedermolekularen Heparins („bridging“). Die postoperative Low-Dose-Heparinisierung bei gleichzeitiger ASS-Gabe ist zu vermeiden, da die simultane Hemmung der plasmatischen und zellulären Gerinnung das postoperative Blutungsrisiko erhöht. Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie: Unterbrechung antithrombotischer Behandlung (Bridging) bei kardialen Erkrankungen

Außerdem:

  • präoperativ 6-stündige Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz (auch bei Implantation in Lokalanästhesie!)
  • perioperative Antibiose als „single-shot“ 1 Stunde vor dem Eingriff (z. B. Cephalosporin-Präparat)

5. Aufklärung

  • Allergische Reaktionen bzw. Unverträglichkeitsreaktionen auf das Lokalanästhetikum
  • Herzrhythmusstörungen bis hin zum Kammerflimmern und kardiopulmonaler Reanimation
  • Pneumothorax (bei Punktion der V. subclavia via Seldinger-Technik)
  • Armplexusschäden
  • Beschwerden Schultergelenk/Fremdkörpergefühl; längere Schonung führt zur Funktionseinschränkung des Armes
  • Armvenenthrombose
  • Thromboembolie
  • Druckschäden durch Lagerung auf OP-Tisch
  • Haut-, Weichteil-, Nervenschäden
  • Blutungen aus Gefäßen und bei Herzmuskelverletzung
  • Infektionen infolge Bluttransfusion
  • Wundinfektion
  • Infektion der Aggregattasche, Endokarditis, Sepsis (vollständige Entfernung des Implantats)
  • Elektrodendislokation, -bruch, Aggregatdislokation (Korrektur, Nachoperation)
  • Narben/Keloid
  • Hämatom

Das Aufklärungsgespräch sollte auch zum Anlass genommen werden, mit dem Patienten die Implantationsseite zu besprechen. Während bei der Herzschrittmacher-Implantation die Seitenwahl weitestgehend vom Patientenwunsch, den Vorlieben des Operateurs und in Einzelfällen auch von vorangegangenen Therapien abhängig ist, werden ICDs grundsätzlich links implantiert. Der Grund ist das bessere Defibrillationsfeld mit günstigerer Defibrillationsschwelle.

6. Anästhesie

  • Analogsedierung in Kombination mit einer Lokalanästhesie bei überwiegender Spontanatmung und kurzer Maskenbeatmung nach Vertiefung der Anästhesie (z. B. mit Propofol) zur Elektroschock-Auslösung.
  • ITN ggf. bei Patientenwunsch oder bei mangelnder Compliance des Patienten

Die Implantation eines Cardioverters bedarf der Defibrillations- und Intubationsbereitschaft!

7. Lagerung

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Rückenlagerung mit angelegten Armen

8. OP-Setup

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Der Operateur steht auf der Seite, auf der die Implantation vorgenommen wird (in der Regel links, s. Aufklärungsgespräch), neben ihm – fußwärts des Patienten – steht die instrumentierende Pflegekraft. Eine weitere Assistenz ist nicht zwingend erforderlich. Gegenüber dem Operateur befindet sich der Bildwandler. Der Operateur muss ungehinderte Sicht auf Röntgen- und EKG-Monitore haben.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Grundsieb mit Wundspreizer
  • bipolare Koagulation
  • Bildwandler mit Dokumentationsmöglichkeiten (Printer, Aufzeichnung)
  • EKG-Monitor mit akustischer Anzeige
  • Narkosemöglichkeiten
  • Notfallwagen, einsatzbereiter externer Defibrillator und medizinisches Personal, das in der kardiopulmonalen Reanimation ausgebildet ist, falls der Patient einer externen Wiederbelebung bedarf
  • sicherer venöser Zugang am Arm der Gegenseite
  • Seldinger-Besteck
  • Sauger bereitstellen
  • steril verpackte Messkabel für die intraoperative Prüfung der Sondenfunktion

Die ICD-Implantation entspricht in vielen Schritten der Herzschrittmacher-Implantation. Patienten, die einen ICDbenötigen, weisen in aller Regel eine schwere kardiale Erkrankung auf, die auch höhere Ansprüche an die Erfahrung des Operateurs stellt. Sofern er nicht über ausreichende elektrophysiologische Kenntnisse verfügt, ist die Anwesenheit eines Internisten bzw. Kardiologen (sofern nicht Operateur) erforderlich, damit die interne Defibrillation mit akzeptablen Energiemengen gelingt.

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie

Folgen Sie hier den Links zu:

PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Leitlinien zur Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen

Radiologische und kardiologische Nachkontrolle

  • unmittelbar postoperativ Röntgen Thorax-Aufnahme
  • noch vor der Entlassung Aggregatprogrammierung, Elektroden- und Batteriestatus etc. kontrollieren

Thromboembolieprophylaxe

  • Antikoagulation nach kardiologischer Vorgabe (z. B. bei KHK-Patienten mit Stent oder ACVB)
  • die Wiederaufnahme einer Marcumarisierung sollte nicht vor dem 3.-5. postop. Tag erfolgen wg. der Gefahr eines Taschenhämatoms

Mobilisation

  • Bettruhe für 6-8 Stunden postoperativ, ansonsten zügige Mobilisation
  • ausladende Armbewegungen sind wegen der Gefahr einer Elektrodenfrühdislokation und der Begünstigung von Hämatomen und Wundheilungsstörungen für 2-3 Wochen zu vermeiden

Kostaufbau

  • bereits wenige Stunden postoperativ Vollkost möglich

Stuhlregulierung

  • falls erforderlich ab dem 3. Tag postoperativ 1x Klysma
  • ggf. Lactulose-Sirup oder Macrogol p.o (z. B. Bifiteral® oder Movicol®)

Krankengymnastik

  • Atemtherapie und Einzel-Physiotherapie bei Bedarf

Arbeitsunfähigkeit

  • sehr individuell
  • auch abhängig von der kardiologischen Grunderkrankung

Die Formulierung schriftlicher Standards für eine hygienische Nachsorge z. B. hinsichtlich Verbandswechsel u. Wundkontrollen ist wünschenswert, da die Patienten sich in aller Regel auf einer nichtchirurgischen Station befinden.

Durchführung
Herr Dr. med. Lars Immo Krämer
Medizinische Klinik II Köln-Merheim

1. Hautschnitt und Präparation der Aggregattasche

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Nach Hautdesinfektion und steriler Abdeckung erfolgt die Lokalanästhesie im Verlauf des linken Sulcus deltoideopectoralis sowie im Bereich der Aggregattasche. Ca. 6-7 cm lange Hautinzision über dem Sulcus und Durchtrennung der Subkutis mittels eines Elektromessers. Nach Einsetzen eines Wundspreizers und subtiler Blutstillung mit bipolarer Koagulation erfolgt die Präparation der Aggregattasche.

Tipps

1. Die Präparation der Aggregattasche sollte stumpf, d. h. digital durchgeführt werden, um Blutungen zu vermeiden.

2. Empfehlenswert ist die Position der Tasche über der Mitte des M. pectoralis major, bei der eine spätere Aggregatdislokation in die Axilla selten beobachtet wird.

3. In den meisten Fällen werden ICD-Aggregate wegen ihrer Größe – im Gegensatz zu Schrittmacher-Aggregaten – submuskulär positioniert. Auch bei kaum vorhandener Subkutis (Kinder, untergewichtige Patienten) ist die prämuskuläre Platzierung wegen der Gefahr einer Drucknekrose der Haut („innerer Dekubitus“) nicht ratsam.

4. Lokalanästhetika: Man beachte die maximal zulässige Höchstmenge, die je nach Konzentration variiert und zwischen 20 und 80 ml liegt. Auf den Zusatz von Vasokonstriktoren sollte verzichtet werden. Betäubt wird nur die Haut, nicht die Subkutis, da hier keine Schmerzfasern verlaufen.

2. Präparation der V. cephalica im Sulcus deltoideopectoralis

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Die V. cephalica wird im Verlauf des Sulcus freipräpariert und angeschlungen: stammwärts mit einem nicht-resorbierbaren Faden, der später auch der Sondenfixierung dient, zur Peripherie hin mit einem resorbierbaren Faden, mit dem die Vene im weiteren Verlauf des Eingriffs ligiert wird.

Tipps

1. Der Sulcus deltoideopectoralis ist an einem ca. 1 cm breiten Fettgewebsstreifen erkennbar, der schräg zwischen dem M. pectoralis major und dem M. deltoideus verläuft.

2. Bei der Darstellung der V. cephalica sind grobe Scherenspreizbewegungen möglichst zu vermeiden, da sie durch Zug an der Muskelfaszie Schmerzen verursachen.

3. Besitzt die V. cephalica eine Begleitarterie, was gelegentlich der Fall ist, sollte sie von der Vene abpräpariert werden, da die Ligatur der Arterie ebenfalls Schmerzen bereiten kann.

4. Findet man die Vene nicht, sollte man an der lateralen Kante des Pectoralismuskels weiter in die Tiefe präparieren bis zum Erreichen der Thoraxwand; eine Suche im Bereich des M. deltoideus ist nicht erfolgversprechend.

3. Einführen und korrekte Platzierung der Defibrillatorsonde unter Zuhilfenahme eines „Schuhs“

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Zu Beginn dieses OP-Schritts ist es bei Schraubelektroden ratsam, die Funktion der korkenzieherartigen Wendel zu überprüfen, indem sie mittels des Drehmechanismus ausgefahren und vollständig wieder zurückgedreht wird. Nach der Eröffnung der V. cephalica zwischen den Haltefäden – im 30° Winkel sollte sie zur Hälfte inzidiert werden – wird zur Erleichterung der Sondeneinführung der sog. „Schuh“ über die Inzision eingeführt (gehört mit zum Lieferumfang des Defibrillator-Sets). Da sich die Sonde nur wenige Zentimeter vorschieben lässt, wird im Filmbeispiel mit einem Einführungsbesteck gearbeitet.

Unter Durchleuchtung wird die korrekte Positionierung der Sondenspitze im Apex des re. Ventrikels kontrolliert, anschließend wird sie durch Ausfahren der Wendel im Trabekelwerk des Myokards verankert. Nach der Positionierung erfolgt das „Durchmessen“ der Sonde, mit der die diversen Parameter wie Detektions- und Stimulationsschwellen usw. ermittelt werden, die Rückschlüsse auf die korrekte Position und Funktion der Sonde zulassen.

Tipps

1. Beim Einführen der Sonde in das Gefäß wird ihre Gleitfähigkeit verbessert, indem sie z. B. mit NaCl-Lösung angefeuchtet wird.

2. Das Vorschieben der Sonde kann gelegentlich an einem von kranial in die V. cephalica einmündenden Ast scheitern, indem die Sonde in diesen Ast abgleitet oder aber, die Sonde lässt sich nicht über den Einmündungswinkel zwischen V. cephalica und V. subclavia manövrieren. Das Problem tritt im Filmbeispiel auf und lässt sich mit einem der Seldinger-Technik-ähnlichen Manöver beseitigen:
Anstelle der Sonde wird ein Seldingerdraht über die V. cephalica eingeführt und vorgeschoben, was in der Regel mühelos gelingt, da er wesentlich flexibler ist als die rigide Defibrillatorsonde. Über den liegenden Draht wird ein dilatatorähnliches Einführungsbesteck unter gleichzeitiger manueller Fixierung des Drahtes vorgeschoben. Nach Entfernung des Drahtes und des Dilatator-Inlays erfolgt die Einführung der Defibrillatorsonde über den Dilatator, der anschließend in einer Peel-Technik entfernt wird.

3. Arbeitet man wie im Filmbeispiel mit einem Seldingerdraht, der beim Vorschieben partout nicht den Eingang zur V. subclavia findet, sollte eine Hilfsperson den Arm des Patienten nach kaudal ziehen, während man den Draht mehrfach vor- und zurückzieht.

4. Lässt sich der Seldingerdraht vorschieben, nicht aber das Einführungsbesteck, ist eine Sondenimplantation über die V. cephalica nicht möglich und es muss die V. subclavia punktiert werden. Den Seldingerdraht sollte man während dieses Manövers in situ belassen, er kann für die Punktion der V. subclavia unter Durchleuchtung als Leitstruktur bei der Orientierung hilfreich sein.

5. Hat die Sonde die Tendenz, beim Vorschieben in die V. cava inferior zu gleiten, sollte man versuchen, die Sondenspitze an der lateralen Wand des re. Vorhofs „abzustützen“. Sodann wird der Sondenmandrin einige Zentimeter zurückgezogen und die Sonde bei manuell fixiertem Mandrin erneut vorgeschoben, wodurch sich eine Sondenschlaufe bildet, die sich nach und nach über die Trikuspidalklappe in den re. Ventrikel legt. Das Manöver sollte solange fortgeführt werden, bis die Schlaufe die Ausflussbahn des re. Ventrikels oder den Hauptstamm der Pulmonalarterie erreicht hat. Nachdem man sich durch kurze Durchleuchtung vergewissert hat, das der Sondenmandrin bis über die Trikuspidalklappe vorgeschoben ist, zieht man mit der einen Hand die in der Ausflussbahn befindliche Sonde zurück, während die andere Hand den Mandarin fixiert. Durch dieses Manöver „fällt“ die Sondenspitze schließlich auf den Boden des Ventrikels und verankert sich unter simultanem Vorschieben von Sonde und Mandrin im Trabekelwerk.

6. Bei korrekter Platzierung der Sonde im re. Ventrikel erkennt man diese unter Durchleuchtung an einem leicht s-förmigen Sondenverlauf, die Sondenspitze liegt ca. 2-3 Querfinger medial des li. Herzschattens.

7. Das typische Zeichen für eine feste Verankerung der Sondenspitze ist ein regelmäßiges, systolisches „Abwärts-Nicken“ der Spitze.

8. Die feste Verankerung der Sondenspitze kann bei Eingriffen in Lokalanästhesie geprüft werden, indem der Patient aufgefordert wird, mehrmals tief einzuatmen und zu husten.

4. Fixierung der Defibrillatorsonde über eine mit zwei Rillen versehene Nahtmanschette

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Zur Fixierung der Sonde in der V. cephalica wird eine mit drei Rillen versehene Nahtmanschette über die liegende Sonde bis in die Vene vorgeschoben. Über der stammnahen Rille wird der vorgelegte, nicht-resorbierbare Faden geknüpft, wobei die Manschette Isolationsschäden und Sondenbrüche durch allzu festes Knüpfen verhindert. Distal erfolgt eine zusätzliche Ligatur mittels eines resorbierbaren Fadens, der dem sicheren Verschluss der Vene dienen soll. Abschließend wird die Sonde durch zwei Nähte mit Muskulatur bedeckt.

5. Sondenkonnektion und Implantation des Aggregats

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Nach Untertunnelung einer Muskelportion am Oberrand des M. pectoralis major wird das Sondenende submuskulär durchgezogen. Es erfolgt die Konnektion der Sonde mit dem Aggregat unter Zuhilfenahme des mitgelieferten Drehmomentschraubendrehers. Am Aggregat befindet sich eine Öse, durch die ein nicht-resorbierbarer Faden gezogen wird, der nach Platzierung des Aggregats in der subkutanen Tasche der Fixierung an der Muskulatur dient. Die Tasche selbst wird mit resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen, entweder in Einzelknopftechnik oder fortlaufend, wie im Filmbeispiel.

6. Intraoperative Funktionstestung des Defibrillators durch Induktion einer Arrhythmie

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Zur intraoperativen ICD-Testung ist die kurzfristige Vertiefung der Anästhesie erforderlich (z. B. mit Propofol). Via Telemetrie wird durch den ICD eine Tachyarrhythmie ausgelöst, die bei einwandfreier Funktion vom ICD sofort durch „Elektroschock-Abgabe“ terminiert wird.

Anmerkung

Die intraoperative Testung gibt dem Operateur die Möglichkeit, bei fehlerhafter ICD-Funktion durch Maßnahmen, wie Umplatzierung der Sonde, Sonden- oder Aggregatwechsel etc., den Präventionsschutz des Patienten zu verbessern.

Während der Testung ist das Vorhandensein eines externen Defibrillators und Personal, das in der kardiopulomalen Reanimation routiniert ist, obligat.

7. Schichtweiser Wundverschluss

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Abschließend erfolgt der schichtweise Wundverschluss durch fortlaufende Subkutan- und Hautnaht. Das Einlegen einer Redondrainage ist nur im Ausnahmefall indiziert.

Komplikationen
Herr Dr. med. Lars Immo Krämer
Medizinische Klinik II Köln-Merheim

1. Prophylaxe und Management intraoperativer Komplikationen

1.1 Blutungen

  • nennenswerte Blutungen sind eher selten
  • können bei versehentlicher Punktion der A. subclavia auftreten
  • mehrminütige manuelle Kompression reicht meist aus

1.2 Ventrikelperforation durch Sonde

  • seltene Komplikation, die zu einer Perikardtamponade führen kann
  • bei Patienten mit dilatiertem, fragilem Ventrikel möglich
  • fast ausschließlich durch Sonden verursacht, die an ihrer Spitze ankerförmig konfiguriert sind

Vorgehen:

  • Sonde zurückziehen
  • bei stabilem Patienten Eingriff so rasch wie möglich fortsetzen
  • die Perforationsstelle verschließt sich in der Regel selbst
  • engmaschige Echokardiographie, ggf. Perikardpunktion
  • Thorakotomien sind äußerst selten indiziert!

Prophylaxe:

  • möglichst keine Ankersonden verwenden
  • kein brüskes Vorschieben der Sonde

1.3 Pneumothorax

  • fast ausnahmslos bei Punktion der V. subclavia
  • macht sich häufig erst am 1. oder 2. postop. Tag bemerkbar bzw. ist erst dann radiologisch nachweisbar
  • Vorgehen je nach Ausdehnung: Zuwarten bei Mantelpneu, sofern keine nennenswerte Klinik, ggf. Thoraxdrainage oder Pleura-Katheter

2. Prophylaxe und Management postoperativer Komplikationen

2.1 Frühinfekte

  • innerhalb der ersten 2 Wochen postoperativ auftretende Infekte sind fast ausnahmslos Tascheninfekte, die auf eine intraoperative Kontamination zurückzuführen sind
  • klinisch als Wundheilungsstörungen, protrahiert sezernierende Wunden oder als infizierte Hämatome mit Rötung und Schwellung erkennbar
  • Frühinfekte bedürfen meist einer operativen Revision unter perioperativer Antibiose (vorher Abstrich!)

2.2 Spätinfekte

  • Spätinfekte können Monate und Jahre nach einer ICD-Implantation auftreten, meist isolierte Aggregat- oder Sondeninfekte
  • hämatogen bedingt durch Bakteriämie oder infolge Drucknekrosen über dem Aggregat oder der Sonde mit sekundärer Besiedlung
  • oft schleichender Verlauf; Septikämien, sept. Lungenembolien oder sept. Metastasen (z. B. Spondylitis) sind selten
  • wegweisend für eine Elektrodeninfektion: Endokarditis mit Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Abgeschlagenheit; entwickelt sich bei 15 % der betroffenen Patienten

Diagnostik:

  • Entzündungsparameter (kl. BB, Diff-BB, CRP), allerdings nicht zuverlässig
  • Blutkulturen
  • Sonographie der Aggregattasche (Flüssigkeit?), ggf. sterile Punktion und Kultur (häufig Staphylococcus aureus, koagulasenegative Staphylokokken, aber auch Candida)
  • transösophageale Echokardiographie (Sensitivität > 95 %): Vegetationen auf Trikuspidalklappe, Abszesse an der Sondenspitze

Therapie:

  • bei positiven Blutkulturen ohne echokardiographischem Hinweis auf Endokarditis oder Abszessbildung an der Sondenspitze kann ein konservativer Behandlungsversuch unternommen werden; Nachkontrollen der Blutkulturen über mehrere Wochen erforderlich
  • bei Therapieversagen oder Rezidiv muss in aller Regel die ICD-Explantation erfolgen

Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zum Management von Sonden-Infekten finden Sie hier:Sonden-Explantation

Infekt-Prophylaxe:

  • ICD-Implantation im OP oder Herzkatheterlabor, nicht im Röntgenraum
  • sorgfältige Blutstillung
  • großzügige Indikation zur Hämatomausräumung
  • restriktiver Einsatz von Antikoagulantien unmittelbar postoperativ
  • perioperative Antibiose aufgrund einer Metaanalyse bei Schrittmachern sinnvoll (single-shot Cephalosporin), ein Fortsetzen der Antibiose postop. ist umstritten

2.3 Hämatome

  • meist durch mangelhafte intraoperative Blutstillung, Gerinnungsstörungen oder postoperativ zu früher Gabe von Antikoagulantien
  • umschriebene kleine Hämatome: zuwarten!
  • bei Persistenz, Größenzunahme oder Infektzeichen: Wundrevision mit Hämatomausräumung, Abstrich und Antibiose
  • kein Spreizen der Wunde mit „Ausdrücken“ des Hämatoms auf dem Patientenzimmer!

2.4 Lageänderung des Aggregats

  • Aggregatwanderungen erfolgen meist nach lateral Richtung Axilla
  • durch fortschreitende Atrophie des umgebenden Gewebes kommt es zum inneren Dekubitus und schließlich zu einer Weichteilperforation, ggf. mit sekundärer Infektion
  • Twiddler-Syndrom: Rotation des Aggregats innerhalb der Tasche führt zum Verdrehen und dadurch zur Verkürzung der Sonde, was im Extremfall eine Sondendislokation zur Folge hat

Ursachen

  • zu große Aggregattasche
  • unzureichende Fixation der Sonde
  • instabile Lage des Gerätes

Prophylaxe

  • stabile und mediale Aggregatlage
  • nicht zu große Tasche
Evidenz
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

1. Zusammenfassung der Literatur

Pro Jahr erleiden rund 100.000 Menschen in Deutschland einen Herz-Kreislauf-Stillstand, der in 65 – 80 % der Fälle auf tachykarde ventrikuläre Rhythmusstörungen zurückzuführen ist (2).

Insgesamt 3 große, prospektiv randomisierte Studien in den 1990er Jahren konnten den Stellenwert der ICD-Therapie im Sinne einer Sekundärprophylaxe nach überlebtem Herz-Kreislauf-Stillstand bzw. symptomatischer Kammertachykardie belegen. Neben der mit über 1000 Patienten größten Studie, der Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) Study (1), gibt es die Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS) (8) und die Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH) (20).

Diese Studien belegten übereinstimmend, dass die ICD-Therapie die Gesamtmortalität bei Patienten, die bei Kammerflimmern erfolgreich reanimiert wurden und bei Patienten mit spontanen anhaltenden Kammertachykardien, signifikant senken kann, und dass die ICD-Therapie medikamentösen Therapiekonzepten eindeutig überlegen ist (1, 8, 20).

Auch weitere prospektive Studien wie MADIT-I und MADIT-II zeigten nicht nur eine Reduktion der Häufigkeit des „sudden cardiac death“ durch die ICD-Therapie, sondern auch eine Verbesserung der Gesamtmortalität (23, 24).

Zur Prävention des plötzlichen Herztodes bei Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen und anhaltenden Kammertachykardien sowie bei überlebtem Herz-Kreislauf-Stillstand ist die ICD-Implantation Therapie der 1. Wahl (17).

Leitlinien zur Implantation von automatischen Defibrillatoren sind im Jahr 2005 von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie- Herz- und Kreislaufforschung e.V. vorgelegt worden (17).

Wie bei jeder Implantation von Fremdmaterial besteht auch bei der ICD-Implantation ein erhöhtes Risiko für die Entstehung chronischer Infektionen, deren Eradikation weder durch die körpereigene Abwehr noch durch Antibiotika-Gabe gelingt. Die überwiegende Zahl der Infektionen ist durch Staphylococcus aureus als auch durch koagulasenegative Staphylokokken bedingt (21, 25). Die Erreger entziehen sich innerhalb eines Biofilms, der das Implantat umgibt, der körpereigenen Abwehr und verabreichter Antibiotika (10). Rund 90 % der ICD-Infektionen treten innerhalb von 6 Monaten auf (25).

Die Inzidenz von Infektionen beträgt für die heute üblichen transvenös-pektoralen ICDs 0,2–0,7 % (13, 15, 21, 23).

Je zur Hälfte haben Patienten mit einer defibrillatorassoziierten Infektion eine aggregattaschen- bzw. eine sondenassoziierte Infektion. Bei rund 15 % der Patienten entwickelt sich eine Rechtsherzendokarditis (29).

Ob die pektorale Aggregattasche subkutan oder submuskulär angeordnet wurde, hatte keinen Einfluss auf die Infektionsrate (14).

Systemische Zeichen der Infektion wie Fieber, Leukozytose und Erhöhung des C-reaktiven Proteins (CRP) fehlen bei chronischen Infekten häufig (21).

Bei der ICD-Infektion sind Versuche, diese durch Antibiose und Verlagerung der Aggregattasche mit Desinfektion des Aggregats in den Griff zu bekommen nicht ausreichend, um die Infektion zu beseitigen (22). Lediglich in Einzelfällen mit nicht vertretbarem OP-Risiko kann unter antibiotischer Langzeittherapie auf eine komplette ICD-Explantation verzichtet werden (25, 26).

Bei positiven Blutkulturen sollte ein konservativer Therapieversuch nur dann durchgeführt werden, wenn eine Endokarditis echokardiographisch sicher ausgeschlossen werden konnte (29).

Eine ICD-Infektion kann kaum durch Antibiotika eradiziert werden und bedarf in aller Regel der Explantation des Fremdmaterials (3, 5, 12, 30).

ICD-Infektionen können in seltenen Fällen tödlich verlaufen, vor allem, wenn das infizierte System nicht früh genug entfernt wurde (6, 12).

Eine intravenöse antibiotische Infektionsprophylaxe scheint aufgrund einer Metaanalyse für Schrittmacher sinnvoll (11) und erfolgt in fast allen deutschen Zentren (15). Darüber hinaus zeigte eine große ICD-Studie, dass eine fehlende perioperative Antibiose mit einer gehäuften Inzidenz von ICD-Infektionen einherging (19).

Die Leitlinien empfehlen zurzeit allerdings keine gezielte Endokarditisprophylaxe nach ICD-Implantation (16).

Die Entwicklung von Hämatomen lässt sich insbesondere durch eine sorgfältige Blutstillung sowie einen restriktiven Umgang mit Antikoagulanzien vermeiden. Die Kombination von ASS und Clopidogrel nach erfolgter Implantation verursacht eine hohe Inzidenz von Hämatomen. Ob Hämatome per se für die Entwicklung von Infektionen förderlich sind, ist umstritten (31).

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

IRIS : Use of Implantable Defibrillator in High-Risk Patients Early After Acute Myocardial Infarction

Optimal Pharmacological Therapy In Implantable Defibrillator Patients

Zur Aktualisierung: www.controlled-trials.com/

3. Literatur zu diesem Thema

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5. Guidelines

Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V.:

Leitlinien zur Implantation von Defibrillatoren

Pocket-Leitlinien: Implantation von Defibrillatoren

Pocket-Leitlinien: Infektiöse Endokarditis

Kommentar zu den NASPE-Empfehlungen zur Entfernung von permanent
implantierten, transvenösen Herzschrittmacher- und Defibrillatorsonden

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