Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Chirurgisch relevante Anatomie

  • Das Jejunum ist einer der drei Abschnitte des Dünndarms. Er schließt sich an das Duodenum an und geht in das Ileum über.
    Seinen deutschen Namen Leerdarm verdankt er der Tatsache, dass er nach dem Tod zumeist leer ist.*

Das Jejunum ist in zahlreiche Schlingen gelegt und mit dem Mesenterium an der rückenseitigen Bauchwand befestigt. Der entsprechende Abschnitt des Mesenteriums wird als Mesojejunum bezeichnet; in Verbindung mit dem auf das Jejunum folgende Ileum bezeichnet man die Aufhängestruktur Radix mesenterii, welche im Bereich der Zwölffingerdarm-Leerdarm-Krümmung (Flexura duodenojejunalis) beginnt und an der Ileozäkalklappe endet.

  • Die Jejunumschlingen sind sehr beweglich und damit in ihrer Lage variabel. Während der Beginn des Jejunums durch die Flexura duodenojejunalis in Höhe des zweiten Lendenwirbelkörpers eindeutig definiert ist, kann die Grenze zwischen Jejunum und Ileum anatomisch nicht scharf begrenzt werden.
    Wie alle Hohlorgane ist der Leerdarm mit einer Schleimhaut (Tunica mucosa) ausgekleidet. Nach außen hin schließt sich eine Doppelschicht aus glatter Muskulatur an (Tunica muscularis), den äußeren Organabschluss bildet der Serosaüberzug des Bauchfells.
  • Der obere Teil der Radix mesenterii führt Gefäße der Arteria mesenterica superior zur Versorgung von Jejunum, Ileum, Blinddarm, Colon ascendens und den ersten zwei Dritteln des Colon transversum.
  • Die Blutversorgung des Jejunums erfolgt durch die Arteriae jejunales aus der Arteria mesenterica superior. Die Venen des Jejunums münden in die Vena mesenterica superior, die rechts neben der Arteria mesenterica superior verläuft, um dann hinter dem Kopf der Bauchspeicheldrüse zur Pfortader zu ziehen.
  • Die nervale Steuerung des Jejunums wird vorwiegend über das enterische Nervensystem realisiert. Die Regulation der Peristaltik erfolgt durch den Plexus myentericus ( Auerbach-Plexus ), die Innervation der Schleimhaut durch den Plexus submucosus ( Meissner-Plexus ). Darüber hinaus wird das Jejunum von Sympathikus und Parasympathikus (speziell Nervus vagus) reguliert.

von lat. ieiunus: nüchtern, hungrig, mager *

Perioperatives Management
Herr Prof. Dr. med. Martin Kreis
Klinikum Großhadern
Herr Prof. Dr. med. Dr. h.c. Karl-Walter Jauch
Klinikum Großhadern

1. Indikationen

  • Dünndarmstenose bei Tumors oder längerstreckiger narbiger Stenose.
  • Bei präparatorischen schweren Verletzungen des Dünndarms, die nicht mittels Übernähung versorgt werden können und deshalb eine Dünndarmresektion erforderlich machen.
  • Bei Ausschaltung eines Dünndarmsegmentes für ein Ileumconduit zur Harnableitung und Wiederherstellung der Passage.
  • Nach Dünndarmresektionen bei Ischämie.
  • Bei Dünndarmresektionen durch Einbezug in einen anderweitig lokalisierten Tumor o.ä..

2. Kontraindikationen

  • Auch nach Dünndarmsegmentresektionen kann eine Anastomose hinsichtlich der Heilung kritisch sein: z.B. bei sehr schwierigen Durchblutungsverhältnissen oder schwerster Komorbidität des Patienten wie z.B. septischer Schock.
  • In diesen Fällen wäre eine Stomaanlage zu erwägen und unter Umständen sinnvoller, um nicht eine Anastomoseninsuffizienz zu riskieren!

3. Präoperative Diagnostik

  • Bei Tumoren ist eine Schnittbilddiagnostik mit einer Computertomographie oder MRT indiziert.
  • Bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen ist die Dünndarmdarstellung mittels MRT-Sellink heute optimaler Standard.
  • In Ausnahmefällen kann eine einfache Kontrastmitteldarstellung mittels eines wasserlöslichen Kontrastmittels erfolgen (relativ ungenaue Untersuchung, bei Ileus verdämmert das Kontrastmittel vor einer Stenose, ohne zu einer sinnvollen Aussage zu führen).
  • in Einzelfällen kann eine Doppelballonendoskopie oder Kapselendoskopie erfolgen, insbesondere um endoluminale Befunde abzuklären

4. Spezielle Vorbereitung

  • Eine spezielle präoperative Therapie oder Vorbereitung ist nicht nötig:
  • In aller Regel reicht es aus, den Patienten über Nacht nüchtern zu lassen, da der Dünndarm sich innerhalb von kürzester Zeit entleert.
  • Eine Spülung mit salinischen oder anderweitigen Abführmitteln ist zwar verbreitet, jedoch nach neuerer Datenlage nicht sinnvoll!

5. Aufklärung

  • Allgemeine Operationsrisiken

Darüberhinaus :

  1. Risiko der Anastomoseninsuffizienz.
  2. Nach ausgedehnten Dünndarmresektionen – insbesondere im terminalen Ileum – sollte auf die Möglichkeit verwiesen werden, dass eine dauerhafte Substitution von Vitamin B12, fettlöslichen Vitaminen und Calcium erforderlich werden kann!
  3. Bei geplanten ausgedehnten Resektionen Hinweis auf die Möglichkeiten eines Kurzdarmsyndroms!

6. Anästhesie

  • Standardmäßig wird für einen Dünndarmeingriff eine Vollnarkose Vollnarkose durchgeführt.
  • Da der Dünndarm sehr mobil ist, kann er über sehr kleine Schnitte vor die Bauchdecke gebracht, inspiziert und ggf. reseziert und anastomosiert werden.
  • Folglich sind in der Regel begleitende Maßnahmen wie ein Periduralkatheter nicht erforderlich!
  • Die postoperative Analgesie kann mittels der üblichen Analgesie mit nicht steroidalen Antiphlogistika und Opiaten vorgenommen werden.
  • Sofern doch ein Periduralkatheter angelegt wurde, kann dieser selbstverständlich postoperativ zur Schmerztherapie eingesetzt werden.

7. Lagerung

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  • Standardmäßig wird der Patient auf den Rücken gelagert
  • Auslagerung beider Arme

8. OP – Setup

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  • Standardmäßig steht der Operateur rechts vom Patienten, der erste und der zweite Assistent ihm gegenüber.
  • Fallweise kann der zweite Assistent auch links neben dem Operateur stehen.
  • Die instrumierende OP- Pflegekraft befindet sich auf der linken Seite des Patienten und steht links vom ersten Assistenten. Der Instrumentiertisch ist normalerweise so positioniert, dass die Instrumente auf dem Tisch auf Höhe der Oberschenkel bzw. der Hüfte des Patienten gelagert werden können.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

In der Regel wird ein Sperrer oder Rahmen, der standardmäßig für Bauchoperationen benutzt wird, eingesetzt.
Hier sind unterschiedliche Systeme verfügbar und gebräuchlich.

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie:
Adaequate Schmerztherapie; bei stärkeren Schmerzen zusätzlich ein Morphinanalogon (z.B. Targin® 1 – 2x 7.5 mg/d); folgen Sie hier bitte dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) oder folgen Sie dem link zu den aktuellen Leitlinien der Universität Düsseldorf
Medizinische Nachbehandlung:
In jedem Fall kann bei fehlendem Rückstau die Magensonde spätestens am 1. postoperativen Tag entfernt werden; Entfernung des Hautnahtmaterials um den 10. postoperativen Tag.
Thromboseprophylaxe:
Hier gelten die Standards hinsichtlich der Prophylaxe, die mit einem niedermolekularen Heparin durchgeführt werden sollte! Oder folgen Sie hier dem link
Mobilisation:
Mindestens bis zur Bettkante noch am OP-Tag; idealerweise wird der Patient am OP-Tag noch im Zimmer in den Stuhl und auch auf den Gang mobilisiert. Dies wird in der Zeit nach der Operation fortgesetzt. Je nach Größe der Laparotomie sollte eine intensive Atemtherapie mit entsprechenden Geräten durchgeführt werden!
Krankengymnastik:
Bei Bedarf Atem- und Bettgymnastik.
Kostaufbau:
Der Kostaufbau wird je nach Höhe der Anastomose etwas unterschiedlich gehandhabt. In jedem Fall kann bei fehlendem Rückstau die Magensonde spätestens am 1. postoperativen Tag entfernt werden und der Kostaufbau mit flüssiger Kost d.h. Tee und Suppe erfolgen. Der weitere Kostaufbau orientiert sich dann an der Symptomatik des Patienten. D.h. sofern Aufstoßen, Erbrechen oder Übelkeit nicht auftreten und – von der klinischen Untersuchung her – das Abdomen weich bleibt, kann der Kostaufbau am 2./3. Tag über Breikost auf feste Nahrung, die gut gekaut werden muss, fortgeführt werden.
Stuhlregulierung:
Der Stuhlgang sollte in der Regel bis zum 3. Tag einsetzen. Sofern dies nicht der Fall ist, kann mit den üblichen Laxantien behandelt werden. Hierzu gehören beispielsweise die Gabe von Magnesium morgens und abends, Laxoberal oder Prostigmin, welches subkutan oder i.v. verabreicht werden kann.
Arbeitsunfähigkeit:
Je nach Größe des Eingriffs und der Komorbidität ist mit einem stationären Aufenthalt von 5 – 7 Tagen mindestens zu rechnen. 
Die Arbeitsunfähigkeit wird man je nach Belastung des Patienten nach dem stationären Aufenthalt noch für mindestens 1 – 2 Wochen bescheinigen.
Letzteres unterliegt individuell sehr großen Schwankungen – je nach Persönlichkeit des Patienten und dessen Berufstätigkeit.

Durchführung
Herr Prof. Dr. med. Martin Kreis
Klinikum Großhadern
Herr Prof. Dr. med. Dr. h.c. Karl-Walter Jauch
Klinikum Großhadern
Muster-OP-Bericht
Jejunumsegmentresektion mit Seit-zu-Seit-Anastomose
Muster OP-Bericht

1. Hautschnitt

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Kleine mediane Laparotomie, je nach Lokalisation des Befundes im Dünndarm oberhalb des Nabels, periumbilikal oder unterhalb des Nabels.
Zu beachten ist, dass die Laparotomien im Unterbauch kosmetisch ein besseres Ergebnis hinterlassen. Der Hautschnitt sollte mit einer Länge von etwa 8 cm begonnen werden. Hierüber kann der Dünndarm normalerweise adäquat eventeriert werden und fallweise kann dann der Hautschnitt verlängert werden. In der Regel ist eine Linksumschneidung des Nabels, sofern erforderlich, üblich.

2. Umlegung der Hautränder

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Wenn eine Anastomosierung vorgenommen wird, ist es sinnvoll, die Hautränder durch eine Umlegung mit einer Folie oder einem feuchten Bauchtuch zu schützen und dann einen Sperrer einzubringen.

3. Eventerierung des Dünndarmes

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Der Dünndarm wird eventeriert und der Befund aufgesucht. Möglichst sollte der gesamte Dünndarm inspiziert werden, was, sofern keine Verwachsungen vorliegen, normalerweise über einen entsprechend kleinen operativen Zugang möglich ist.

4. Festlegung der Resektionsgrenzen

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Sodann erfolgt die Festlegung der Resektionsgrenzen, z.B. durch Anschlingen mit einem Gummizügel, wodurch die Übersichtlichkeit deutlich erleichtert wird.

5. Durchtrennung des Mesenteriums

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Sodann wird über Overholt-Klemmen schrittweise das Mesenterium durchtrennt. Nach distal, zum Präparat hin erfolgen Ligaturen. Nach zentral wird das Mesenterium mit Ligaturen oder Durchstechungen versorgt. Nach zentral ist sorgfältig darauf zu achten, dass hier eine sichere Blutstillung gegeben ist, also im Zweifelsfall lieber eine Durchstechung mehr verwenden als eine zu wenig.

6. Vorbereitung der Seit-zu-Seit-Anastomose

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Insbesondere, wenn eine Lumendifferenz, wie im vorliegenden Fall vorliegt, bietet es sich an, eine Seit-zu-Seit-Anastomose durchzuführen. Bei dem vorliegenden Patienten hat bei ausgedehnter Metastasierung in Folge eines Prostatakarzinoms zusätzlich eine Stenosierung durch ein primäres Dünndarmkarzinom eingesetzt, die anhand der dilatierten proximalen Darmschlinge deutlich zu erkennen ist. Aufgrund der Palliativsituation mit ohnehin infauster Prognose wird nur eine Segmentresektion vorgenommen. Würde ein primäres Karzinom vorliegen, welches in kurativer Absicht operiert wird, sollten die Resektionsgrenzen weiter gewählt und weit nach zentral das Mesenterium zusammen mit den Lymphknoten mit entfernt werden. Als Vorbereitung für die Seit-zu-Seit-Anastomose werden die Darmenden abgestapelt. Aus Kostengründen kann auch eine reine Übernähung der Darmenden erfolgen.

7. Übernähung der Klammernahtreihe

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Die Darmenden können, müssen aber nicht im Bereich der Klammernahtreihe übernäht werden. Der Vorteil der Übernähung ist, dass hier dann eine Blutstillung definitiv vorhanden ist und Verklebungen mit anderen Anteilen im Bauchbereich wie z.B. an den Darmschlingen mit der Klammernahtreihe vermieden werden können.

8. Inzision der Darmenden

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Die Darmenden werden nebeneinander gelegt, sodass die Seit-zu-Seit-Anastomose geplant werden kann. Dann Inzision beider Darmenden antimesenterial.

9. Hinterwandnaht

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Beginn der Anastomose durch fortlaufende Naht der Hinterwand mit einem monofilen Faden. Im eigenen Vorgehen wird ein Maxon® 3.0 oder 4.0 Faden verwendet.

10. Vorderwandnaht; Fertigstellung der Anastomose

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Sodann wird in gleicher Richtung die Vorderwand genäht. Möglichst sollte der Operateur auf sich zu nähen oder zumindest von links nach rechts nähen. Es kann ein doppelt armierter Faden verwendet werden oder – wie in unserem Vorgehen – ein zweiter Faden eingesetzt werden, der mit dem ersten, der für die Hinterwand eingesetzt wurde, verknotet wird. Nach vollständiger Naht der Vorderwand – und nach Erreichen des Ausstichpunktes des ersten Fadens – werden beide Enden miteinander verknotet, sodass die Anastomose fertig gestellt ist.

11. Prüfung der Anastomose

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Die Anastomose wird nochmals auf Dichtigkeit und Durchgängigkeit hin überprüft.

12. Verschluss des Mesenterialschlitzes

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Der entstehende kleine Mesenterialschlitz wird sicherheitshalber mit Einzelknopfnähten verschlossen, um eine innere Hernierung von anderen Darmschlingen hier zu vermeiden.

13. Reponierung der Anastomose

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Die Anastomose wird ins Abdomen reponiert und die Umlegung entfernt.

14. Laparotomienaht

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Die Laparotomie wird mit fortlaufender kräftiger Naht verschlossen. Bei derartig kleinen Eingriffen ist es nicht zwingend erforderlich, eine Drainage einzulegen; bei ausgedehnteren Eingriffen empfiehlt es sich, eine Robinsondrainage z.B. in den Bereich der Anastomose oder ins kleine Becken zu platzieren!

15. Abschluss der Operation

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Hautverschluss mit Klammern, steriler Wund-Verband.

Komplikationen
Herr Prof. Dr. med. Martin Kreis
Klinikum Großhadern
Herr Prof. Dr. med. Dr. h.c. Karl-Walter Jauch
Klinikum Großhadern

1. Intraoperative Komplikationen

  • Blutungen aus dem Mesenterium und Hämatomausbildung im Mesenterium. Hier muss mit einer weiteren tiefgreifenden Durchstechung die Blutung versorgt werden. Es ist anschließend sorgfältig darauf zu achten, ob die zu anastomosierenden Darmenden noch adäquat perfundiert sind, ggf. muss eine Nachresektion erfolgen.
  • Eine massive Kontamination durch Austritt von Stuhl sollte möglichst vermieden werden. Es können hierzu weiche Darmklemmen auf die Darmenden gesetzt werden, und es sollte eine feuchte Umlegung eingesetzt werden.
  • Blutungen aus der Klammernahtreihe können durch eine fortlaufende Naht oder Einzelknopfnähte umstochen werden.
  • Bei Bruch des Fadens bei der Anastomosierung sollte die Naht entweder noch mal neu angelegt werden oder ein neuer Faden platziert und angeknotet werden.

2. Postoperative Komplikationen

  • Außerordentlich selten ist die Anastomoseninsuffizienz bei Dünndarmanastomosen, da diese in der Regel ausgezeichnet heilen. Die Prophylaxe besteht darin, eine subtile Technik einzusetzen und sicherzustellen, dass die Anastomose exzellent durchblutet und dicht ist. Eine Insuffizienz bei technischen Fehlern wird in typischer Weise um den 2. – 3. Tag apparent, bei Heilungsstörungen um den 5. – 7. Tag. Auffällig sind hier eine Passagestörung/Ileus und hohe Entzündungsparameter im Labor sowie septische Temperaturen und natürlich eine klinisch feststellbare Abwehrspannung und Peritonismus. Hier muss letztlich eine umgehende Relaparotomie erfolgen, und die Insuffizienz mit der passageren Anlage eines Stomas beherrscht werden. Nur in Ausnahmefällen sollte eine Übernähung der Anastomose oder Reanastomosierung erfolgen. Bei letzteren Vorgehen im Regelfall sind die Aussichten auf eine Abheilung gering und das Risiko einer erneuten Insuffizienz erheblich!
  • Als weitere Komplikationen können Nachblutungen oder Infektionen intraabdominell oder im Wundbereich auftreten. Diese sind durch entsprechende Drainagen bzw. bei Nachblutungen durch umgehende Relaparotomie zu beherrschen. Erkannt werden sollten sie durch Überwachen der Kreislaufparameter und durch Laborkontrollen!
Evidenz
Herr Prof. Dr. med. Martin Kreis
Klinikum Großhadern
Herr Prof. Dr. med. Dr. h.c. Karl-Walter Jauch
Klinikum Großhadern

1. Zusammenfassung der Literatur

Für die reine Dünndarmsegmentresektion existierten kaum relevante Untersuchungen. Hier ist auf die entsprechenden Lehrbücher der Chirurgie zu verweisen.

2. Aktuell laufende Studien

3. Literatur zu diesem Thema

Bei Interesse an randomisierten kontrollierten Studien zum Thema Erkrankungen des Dünndarms folgen Sie bitte diesem link

Bei Interesse an Diagnostik und Therapie der Dünndarm- Carcinome folgen Sie bitte diesem link

Gesamtvideo