Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Anatomie der vorderen Bauchwand

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Ausführliche Beschreibung unter Vordere Bauchwand

Perioperatives Management
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Indikationen

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Komplizierte Narbenhernie:

  • -Riesenhernien, extraabdominelle Verlagerung von Organen („verlorenes Heimatrecht“)
    -programmierte Bauchwandherniation (Herniation nach Laparostomie)
    -Fehlen von Bauchwandanteilen und/ oder Hautbedeckung
    -nach Netzimplantation (Netzrandherniation, Netzausriss, Netzruptur)
    -nach Lappentransfer (Denervierung, Hebedefekte)
    -Mehrfachrezidive
  • Bei infizierten Hautverhältnissen, oberflächlichen Hautinfektionen und Druckulzera sind biologische Netzimplantate von Vorteil.

2. Kontraindikationen

  • Schwere Leberzirrhose mit Aszites
  • Respiratorische Infekte

3. Präoperative Diagnostik

  • Anamnese
  • Körperliche Untersuchung im Stehen und Liegen (die Aufforderung an den Patienten den Oberkörper anzuheben, lässt das Ausmaß des Fasziendefektes und die umgebenden Muskeln meist gut beurteilen)
  • Sonographie
  • CT oder MRT
  • Lungenfunktionsdiagnostik und Herzechographie, je nach Morbidität des Patienten

4. Spezielle Vorbereitung

  • Wichtigste Vorbereitung ist die Abschätzung der Rückverlagerungsmöglickeit prolabierter Organe mittels CT, ggf. muss eine pneumatische Vordilatation erfolgen um Darmresektionen zu vermeiden und einem postoperativen abdominellen Kompartment- Syndrom vorzubeugen.
  • Eine Darmentleerung ist sinnvoll, eine präop. Darmlavage nicht zwingend erforderlich.
  • Perioperative Single-Shot-Antibiose mit einem Cephalosporin der 2. Generation in Kombination mit Metronidazol.

5. Aufklärung

Allgemeine Risiken, wie für jede andere OP:

  • Blutung
  • Nachblutung
  • Hämatom
  • Thrombose
  • Embolie
  • Verletzungen von Nachbarstrukturen wie Nerven, Gefässe, Blase und Darm
  • Darmpassagestörung (Atonie/Ileus)
  • Wundheilungsstörung
  • Infektion und Abszess

Spezielle Risiken:

  • Bewegungseinschränkung
  • Chronische Schmerzen
  • Wundserom
  • Netzdislokation
  • Netzinfektion
  • Netzruptur
  • Rezidiv

6. Anästhesie

  • Die Anästhesie wird generell in Vollnarkose ITN durchgeführt.
  • Intra- und postoperative Analgesie mittels PDK.

7. Lagerung

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Lagerung des Patienten in Rückenlage, ggf. ein Arm angelagert.

Je nach Grösse des Befundes:

  • Leichte Überstreckung des Patienten während der Präparation bzw.
  • Nullstellung während des Faszienverschlusses

8. OP-Setup

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  • Der Operateur steht rechts des Patienten.
  • 1. Assistent gegenüber Operateur, 2. Assistent links neben dem Operateur
  • Die instrumentierende Pflegekraft steht links des Patienten neben dem Assistenten.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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Bei der Versorgung großer, potentiell infizierter Narbenhernien und Laparotomiezugängen, die nicht primär verschlossen werden können, erweisen sich synthetische Meshes häufig als problematisch (Netzrupturen, Infektgefahr, Adhäsionen), weshalb sie von nicht wenigen Operateuren abgelehnt werden. Auch der Einsatz autologer Verstärkungstechniken (Kutislappenplastik) konnte aufgrund der nur passager gewährleisteten Stabilität der Bauchdecke nicht überzeugen.

Eine interessante Alternative stellen biologische Implantate dar, die boviner, porciner, equiner oder auch humaner Herkunft sind.

Bei dem im Filmbeispiel verwendeten Tutomesh®-Implantat (Hersteller: Tutogen Medical GmbH) handelt es sich um eine avitale, zellfreie, xenogene Kollagenmembran aus bovinem Perikard. Es besteht zu über 90 % aus nativem Kollagen Typ I und verfügt daher über eine hohe Reißfestigkeit und Stabilität. Korrekte Anwendung und Platzierung vorausgesetzt dient das Tutomesh® als Leitscheine für die Fibroblasten-Einsprossung und wird durch körpereigenes, stabiles und ortstypisches Bindegewebe ersetzt.

10. Postoperative Behandlung

Perioperative Antibiose: Single-Shot-Antibiose mit einem Cephalosporin der 2. Generation in Kombination mit Metronidazol, ggf. bei kontaminierten Verhältnissen nach Antibiogramm prolongiert.
Postoperative Analgesie: Systemische Analgetika zusätzlich zum PDK. Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT(Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.
Medizinische Nachbehandlung: Regelmäßige Laborkontrolle, Entfernung der Redondrainagen je nach Sekretmenge.
Thromboseprophylaxe: Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin in prophylaktischer ggf. gewichtsadaptierter Dosierung. Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie.
Mobilisation: Eine sofortige Mobilisation und ein Atemtraining sind sinnvoll.
Krankengymnastik: Bei großen Hernien oder älteren Patienten wird eine intensive Atemtherapie empfohlen.
Kostaufbau: Ein zügiger Kostaufbau ist möglich.
Arbeitsunfähigkeit: Es besteht eine Arbeitsunfähigkeit zwischen 3 und 6 Wochen.

Durchführung
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Befund; Hautschnitt

http://vimeo.com/84203722
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Anamnese: Nach medianer Laparotomie mit Sigmaresektion und Anlage eines endständigen Colostomas (Hartmann- Situation) war eine parastomale Hernie aufgetreten. Mehrfache auswärtige Therapieversuche zuletzt mit Implantation eines nichtresorbierbaren Netzes in Onlaytechnik führten zu einem progedienten Narbenhernienrezidiv mit Hautulzeration und teilweise Freiliegen des Netzes. Da aufgrund der Hautverhältnisse von einem potentiell infizierten Situs auszugehen ist, wird zur Hernienreparation ein sogenanntes Bio-Mesh verwendet.

Nach pneumatischer Vordilatation (s. Bauchdeckenrekonstruktion nach Ramirez/Perioperatives Management) wurde in der hier beschriebenen Technik eine erneute Hernien- Reparation vorgenommen. Die dem Patienten angebotene AP-Rückverlagerung mit Wiederanschluss des Colons wurde abgelehnt.

Zunächst Markierung der Schnittführung, anschließend beginnt die Hautinzision rechts lateral. Diese wird im Verlauf des Eingriffs sukzessive zu einer kompletten Umschneidung des Bruchsacks unter Exzision der ulzerierten Hautareale vervollständigt .

Tipps:

  • Die Größe von Faszienlücken wird häufig unterschätzt.
  • Es reicht nicht aus, nur den „großen“, klinisch imponierenden Fasziendefekt zu versorgen. Häufig bestehen in seiner Peripherie asymptomatische Defekte i.S. einer Gitterhernie, die unversorgt zu einem Rezidiv führen kann.
  • Narbenhernien sind nicht selten mit einer Störung des Kollagenstoffwechsels vergesellschaftet, so dass die komplette Versorgung der ganzen Fasziennarbe sinnvoll ist, um Pseudorezidive zu vermeiden.

2. Präparation des Bruchsacks und Darstellung der Bruchlücke

http://vimeo.com/84204681
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Rechtsseitig beginnend Darstellung des Faszienrandes und epifasziale Präparation vom oberen Wundpol bis hinab zur Symphyse mittels bipolarer Schere. Anschließend werden Haut und Narbengewebe unter Mitnahme des synthetischen Meshs, das im Rahmen der Voroperation in Onlay-Technik eingebracht worden war, tangential vom Bruchsack mittels Skalpell abgetragen. Dabei kommt es zur Eröffnung der Bauchhöhle, wobei sich Darmschlingen als narbig adhärent am Bruchsack bzw. Onlay-Netz erweisen. Die adhärenten Dünndarmschlinge werden vorsichtig, schrittweise abgelöst, linksseitig kommt die als endständiges Stoma ausgeleitete Kolonschlinge zur Darstellung.

Tipp:
Für das Manöver wird situationsabhängig abwechselnd eine normale Präparierschere, die bipolare Schere oder ein Skalpell verwendet.

3. Intraabdominelle Adhäsiolyse

http://vimeo.com/84204441
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Im Anschluss erfolgt eine ausgedehnte interenterische Adhäsiolyse, bei der auf eine sorgfältige Schonung des Colostomas zu achten ist.

4. Komplettierung der Exzision von Haut und Bruchsack

http://vimeo.com/84204956
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Überschüssige Bruchsackanteile insbesondere epifaszial werden exzidiert, die Hautexzision vervollständigt.

5. Bauchwandmobilisation I: Entlastungsinzision der Externusapopneurose

http://vimeo.com/84206171
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Nach Darstellung der Externus-Aponeurose erfolgt ca. 1 cm seitlich der lateralen Rektusscheide die Längsinzision der Externusaponeurose.
Nach der Inzision der Externus-Aponeurose erfolgt die Separation des Muskulus obliquus externus vom Muskulus obliquus internus. Dies geschieht i.d.R. problemlos, da es sich hier um einen avaskulären Bereich handelt. Die Präparation sollte soweit nach lateral erfolgen, dass ein spannungsfreies Verschieben der Rektusmuskulatur nach medial und eine Vereinigung mit der Gegenseite möglich ist.

Bemerkung:
Ein Entlastungsschnitt auf der linken Seite ist nur möglich, wenn das Stoma auch tatsächlich im Bereich der Rektusmuskulatur angelegt wurde.

6. Bauchwandmobilisation II: Retromuskuläre Präparation des hinteren Rektusscheidenblatts/Faszia transversalis

http://vimeo.com/84205945
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Nach einer Inzision am medialen Rand der Rektusscheide erfolgt das Ablösen des hinteren Rektusscheidenblatts vom Muskel. Die Mobilisation erfolgt bis zum lateralen Rand der Rektusscheide vom kranialen Wundpol bis hinab zur Symphyse. Nach identischem Vorgehen auf der Gegenseite, hier unter sorgfältiger Beachtung des durchtretenden Colons, ist die Präparationsphase mit diesem Schritt beendet.

Tipps:

  • Die Inzision der vorderen Rektusscheide sollte soweit wie möglich medial erfolgen, damit keine Anteile der Faszienblätter für den Faszienverschluss verloren gehen.
  • Hat man den Einstieg in den retromuskulären Raum gefunden, lässt es sich meist problemlos weiterpräparieren. Vorsicht ist bei Erreichen des lateralen Randes der Rektusscheide geboten, denn hier tritt segmental die Gefäß-Nervenversorgung lateral in den Rektusmuskel ein.

Mit Schritt 5 und 6 ist eine Mobilisation der Bauchdecke unter Schonung der kompletten Innervation und Durchblutung möglich (sofern man nicht versehentlich unter den M. obliquus internus gerät) und erlaubt eine Verschiebung der geraden Rektusmuskulatur nach medial zur Vereinigung mit der Gegenseite.

7. Verschluss der parastomalen Faszienlücke nach Sugarbaker mit Tutomesh®

http://vimeo.com/84207369
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Beginn der Rekonstruktion durch Einengung der parastomalen Faszienlücke mittels einer fortlaufenden kräftigen Naht des Peritoneums bzw. der hinteren Rektusscheide und anschließender Lateralisation der Stomaschlinge durch Einbringen eines Tutomeshs® 8×12 cm i.S. eines offenen IPOMs, so dass die Schlinge zwischen Bauchdecke und Netz zu liegen kommt. Vor der Platzierung des Meshs ist eine Rehydratisierung in physiologischer NaCl-Lösung erforderlich. Fixierung des Meshs mittels resorbierbarer Spiraltacks.

Tipp:
Damit die Rezidivrate einer parastomalen Hernie durch die Lateralisation tatsächlich gesenkt wird, sollte die Stomaschlinge um mindestens 5 cm lateralisiert werden.

Bemerkung:

  • Rehydratisierung des Tutomeshs® in einem Gefäß mit steriler physiologischer Kochsalzlösung (Raumtemperatur) bis die Membran weich und flexibel wird (Erfahrungswert ca. 5 Minuten) und sich dadurch sehr gut an die Oberfläche anpasst.
  • Platzieren Sie Tutomesh® mit der glatten Seite zur Struktur hin, für die das Adhäsionsrisiko minimiert werden sollte.

8. Verschluss der Bauchhöhle

http://vimeo.com/84207447
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Nach Einlegen einer Silikondrainage in den Douglasraum beginnt die Reparationsphase der Bauchdecke mit dem Verschluss der Bauchhöhle durch fortlaufende Naht des Peritoneums, wenn möglich unter Einbeziehung der hinteren Rektusscheide mit resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 1-0. Dadurch wird
die extraperitoneale, retromuskuläre Platzierung des Netzes gewährleistet.

9. Retromuskuläre Netzaugmentation mit Tutomesh®

http://vimeo.com/84208706
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Nach Ausmessen der erforderlichen Netzgröße werden zwei 12×16 cm große Tutomeshs® nach entsprechender Rehydratisierung implantiert. Das proximale Netz wird schlüssellochförmig eingeschnitten mit einer ca. 2 cm großen zentralen Öffnung. Die Netzlefzen werden um die Stomaschlinge geschlagen und mit Einzelknopfnähten vereinigt. Sodann erfolgt die Fixierung der Netzränder mit PDS®-Einzelknopfnähten, seitlich an die Rektusmuskulatur, proximal auf die hintere Rektusscheide. Das distale Mesh wird in gleicher Weise fixiert, dabei distal an die Leistenbänder genäht. Beide Meshes werden durch eine fortlaufende PDS®- Naht mittig vereinigt.

Bemerkung:

  • Rehydratisierung des Tutomeshs® in einem Gefäß mit steriler physiologischer Kochsalzlösung (Raumtemperatur) bis die Membran weich und flexibel wird (Erfahrungswert ca. 5 Minuten) und sich dadurch sehr gut an die Oberfläche anpasst.
  • Platzieren Sie Tutomesh® mit der glatten Seite zur Struktur hin, für die das Adhäsionsrisiko minimiert werden sollte.

10. Verschluss des vorderen Faszienblatts

http://vimeo.com/84208184
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Nach Einlage von zwei 14er Redondrainagen unter die Rektusmuskulatur auf das Netz wird das vordere Blatt der Rektusscheide nach Medianverlagerung fortlaufend mit der Gegenseite vereinigt. Dabei kann man monofiles nicht- oder langsam resorbierbares Nahtmaterial der Stärke 1 verwenden.

11. Wundverschluss

http://vimeo.com/84209081
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Nach Einlegen von zwei subkutanen 12er Redondrainagen erfolgt der Wundverschluss durch Subkutan- und Hautnähte in Einzelknopftechnik.

Komplikationen
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Prophylaxe und Management intraoperativer Komplikationen

  • Unmöglichkeit des direkten Verschlusses der hinteren Rektusscheide/Faszia transversalis
    Lösungsmöglichkeit: Verwendung von Bruchsackanteilen oder Bridging mittels Kunststoff-/
    Bionetz
  • Unmöglichkeit des direkten Verschlusses der vorderen Rektusscheide
    Lösungsmöglichkeit: Transfasziale Fixation des Netzes um die biomechanische Belastung über das Netz aufnehmen zu können. Alternativ besteht die Möglichkeit mit einem stabilen Kunststoffnetz in Onlay- Position die Bauchdeckenstabilität zu gewährleisten.
  • Verletzungen von Bruchinhalt, 
z. B. Darm:
    Therapie: Sofortige Übernähung
    Prophylaxe: Sorgfältige, schichtweise Präparation
  • Gefässverletzung
, v. a. epigastrische Gefässe oder deren Äste am lateralen Rand der Rektusscheide
:
    Therapie: Sofortige Umstechung/Blutstillung

2. Prophylaxe und Management postoperativer Komplikationen

  • Abdominelles Kompartment- Syndrom
    Prophylaxe: Pneumatische Vordilatation
  • Darmatonie:
    Therapie: Nüchternheit, ggf. Magensonde, Darmstimulation mit Neostigmin
    Prophylaxe: PDK, Mobilisation
  • Hämatom:
    Therapie: Je nach Ausmass ggf. Revision mit Hämatomausräumung.
    Prophylaxe: Sorgfältige Blutstillung
  • Wundinfektion, oberflächlich:
    Therapie: Konservatives Vorgehen mit offener Wundbehandlung
.
    Prophylaxe: Präoperative Antibiotikagabe (z.B. Cephalosporin)
  • Wundinfektion, subfaszial mit Netzbeteiligung:
    Therapie: Je nach Netzmaterial, offene Wundbehandlung, ggf. VAC.
  • Serombildung:
    Therapie: Zuwarten, ggf. sterile Punktion; in seltenen Fällen bei Persistenz und Ausbildung einer Seromkapsel operative Exzision
.
    Prophylaxe: Subtiles, möglichst atraumatisches Präparieren.
  • Chronischer Schmerz:
    Therapie: Je nach möglicher Ursache z.B. Exzision eines Fadengranuloms.
Evidenz
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

1. Zusammenfassung der Literatur

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Bauchdeckenverschluss bei komplizierten Narbenhernien
Narbenhernien, die mit einer Inzidenz von 2 – 15 %, in prospektiven Studien sogar mit über 18 % auftreten (10, 11, 17), gehören zu den großen Herausforderungen der Abdominalchirurgie: je ausgedehnter der Defekt, desto weniger finden sich Regeln, an denen sich der Operateur orientieren kann. Auch wenn keine standardisierten Leitlinien existieren, lassen sich aus den bisherigen Erfahrungen Therapieempfehlungen ableiten.

Was sind „komplizierte“ Narbenhernien?
Ausgedehnte Narbenhernien bestehen meist jahrelang und tendieren infolge Retraktion und Atrophie der Bauchdeckenmuskulatur zu stetiger Größenzunahme. Meist sind sie durch die extraabdominelle Verlagerung von Organen irreponibel.

Eine einheitliche Definition großer, komplizierter Narbenhernien wurde erst 2009 durch die European Hernia Society eingeführt. Die Größe definiert sich hierbei nicht nur durch die primäre augenscheinliche Bruchlücke, sondern umfasst auch weitere reparationsbedürftige Narbenbereiche bzw. weniger auffällige sekundäre Herniationen. Die Ausdehnung dieser komplexen Hernien soll mindestens 10 cm messen (7, 10). Zu den komplizierten Narbenhernien gehören:

Narbenhernie mit Bauchwanddefekt

  • Riesenhernien mit Eventeration von Organen
  • programmierte Bauchwandhernien (nach Laparostoma)
  • fehlende Bauchwandanteile, ggf. auch fehlende Hautbedeckung

Narbenhernienrezidiv

  • nach Direktnaht
  • nach Netzimplantation
  • nach Lappentransfer

Narbenhernie mit Infektgeschehen

  • Netzinfektionen
  • Fistelung
  • Ulzeration/Perforation der Haut
  • intraabdominelle Adhäsionen, Ileus
  • Inkarzeration
  • Perforation

Rezidivhernien
Rezidivhernien sind überwiegend, aber keinesfalls ausschließlich, technisch bedingt und nicht primär auf die Größe des Defekts zurückzuführen (14). Bei der Anwendung direkter Nahttechniken und der Fasziendoppelung nach Mayo ist mit einer Rezidivquote von rund 50 % zu rechnen (23). Autologe Verstärkungstechniken (Kutislappenplastik) und die Implantation resorbierbarer Netze führen in vielen Fällen ebenfalls nur zu einer temporären Stabilität der Bauchdecke (5).

Bei der Verwendung alloplastischer Materialien sind die häufigsten Fehlerquellen: unzureichende Netzgröße, Netzwanderungen, mangelhafte Netzfixierung, zu große Spannung der implantierten Netze und ein Unterschätzen der tatsächlichen Herniengröße. Auch Netzinfektionen und Hämatome tragen zur Rezidivbildung bei (17). Generell problematisch sind Narbenhernien mit einer Bruchlücke von über 5 cm.

Auch patientenabhängige Risikofaktoren spielen eine Rolle: Alter > 45 Jahre, Anämie (Hb < 10 g %); COPD, Immunsuppression, Kollagenstoffwechselstörungen, Nikotinabusus und Adipositas (BMI > 25).

Ob auch materialtechnische Eigenschaften der Netze eine Rolle bei der Entwicklung von Rezidivhernien spielen, wird kontrovers diskutiert. Es existieren Sammelstudien, die keine signifikanten Unterschiede herausstellten, jedoch existieren klinische und tierexperimentelle Studien, die einen Zusammenhang zwischen materialbedingten Gewebsreaktionen und Rezidiven zeigten (1, 2, 13).

Wund- und Netzinfekt: Muss das Netz explantiert werden?
Wund- und Netzinfekte treten je nach verwendetem Netzmaterial mit einer Häufigkeit zwischen 0 und 20 % auf. Serome und oberflächliche Infekte sind meist auf Polypropylen (PP)-Netze zurückzuführen, gravierende Netzinfektionen sind bei PP-Netzen jedoch deutlich seltener als bei Polytetraflurethylen (PTFE)- und Polyester (PO)-Netzen (16, 23).

Unter der Überlegung, dass ein infiziertes Netz zu einer perifokalen Gewebsreaktion führt und der bakteriell infizierte Biofilm die Penetration von Antibiotika einschränkt, ist es naheliegend, ein infiziertes Netz zu explantieren (4). Allerdings ist die Entfernung eines infizierten Netzes nicht prinzipiell erforderlich (14, 16).

Die Entscheidung – konservatives Management oder Explantation – hängt überwiegend von den verwendeten Materialien ab. Bei PP- und PO-Netzen kann der Versuch, das Netz zu erhalten, gewagt werden (systemische Antibiose, offene Drainage, lokale Antiseptika-Behandlung). Wurde jedoch ein PTFE-Netz implantiert, ist die Netzentfernung indiziert (1, 3, 22). Grund ist die unzureichende Porengröße von 10 Mikrometern, die die Penetration von Bakterien erlaubt, die Migration von Leukozyten, die einen Durchmesser von 75 Mikrometern haben, jedoch blockiert (18, 22).

Die bakterielle Besiedlung eines Netzes muss nicht zwangsläufig zu einer Infektion führen (13, 22). So entspricht das Infektrisiko für alloplastische Netze in kontaminierten Gebieten (z. B. bei akzidenteller Darmeröffnung) dem eines aseptischen Wundgebiets (3, 8).

Enterokutane Fistelbildung
Die Ausbildung enterokutaner Fisteln gehört mit zu den gravierendsten Komplikationen nach Netzimplantation und ist ursächlich auf den direkten Kontakt überwiegend nichtresorbierbarer Netze mit dem Darm zurückzuführen, was zu Adhäsionen und Arrosionen führt (14, 20).

PP-Netze führen häufig zu Adhäsionen, Fisteln werden insbesondere bei der Verwendung von PO-Netzen beobachtet (1, 2). Die Fistelhäufigkeit beträgt bis zu 25 % bei nichtresorbierbaren Materialien, bei resorbierbaren rund 4 %. In rund 30 % der Fälle von Fistelbildungen ist eine Netzwanderung zu beobachten (22).

Risikofaktoren für die Ausbildung von Fisteln sind neben dem verwendeten Material auch vorangegangene Wundinfekte, bestehender Ileus und inkarzerierte Hernien sowie Rezidiveingriffe, wenn bei den Voroperationen bereits ein Netz implantiert worden war (13).

Bauchdeckenrekonstruktion
Die Versorgung ausgedehnter Bauchwandefekte richtet sich nach dem Hernientyp, den lokalen Gewebsverhältnissen und dem individuellen Patientenprofil. Die Reparation kann mit alloplastischem Material erfolgen oder mittels einer plastischen Rekonstruktion.

Reparation mit alloplastischem Material
Alloplastisches Material kann als Bauchdeckenersatz (Bridging) und zur Bauchdeckenverstärkung (Augmentation) verwendet werden. Letzteres setzt allerdings die Möglichkeit eines sicheren direkten Verschlusses des Fasziendefekts voraus.

Alloplastisches Material bedarf einerseits einer ausreichenden Weichteildeckung mit Kutis und Subkutis, andererseits einer sicheren Interposition von Gewebe zwischen Netz und Viszerum (Peritoneum, Bruchsackgewebe), um Adhäsionen und Fistelbildungen zu verhindern. Ist letzteres nicht möglich, können mehrschichtige Netze verwendet werden, deren „Unterseite“ eine antiadhäsive Beschichtung aufweisen.

Bleibt bei der Rekonstruktion ein Fasziendefekt bestehen und ist ein Bauchdeckenersatz erforderlich, ist die Verankerung des Netzes entscheidend. Die biomechanisch stabilste Reparation kann mit der Sublay-Technik erzielt werden, die daher als Standardverfahren in diesen Fällen gilt. Das möglichst schwergewichtige Netz sollte den Faszienrand um mindestens 5 cm überlappen und transmural fixiert werden (12). In potentiell kontaminierten Wunden sollten die Netze unter perioperativer Antibiose retromuskulär eingebracht werden (26).

Der Einsatz von Fremdmaterial bietet zwar eine gute Option zur Verstärkung der Bauchdecke, kann aber auch zu komplizierten postoperativen Verläufen führen und die postoperative Mortalität erhöhen (15).

Klinische Erfahrung in der Narbenhernienversorgung mit Bio-Meshs am Beispiel Tutomesh®
In einer Studie über 300 mit Tutomesh® versorgten Narbenhernien wurden 43 Patienten nachuntersucht, deren Operation mindestens 2 Jahre zurücklag. Die mittlere Herniengröße lag bei 9,7 cm, der durchschnittliche Nachbeobachtungszeitraum bei 40 Monaten. Über 70 % der Patienten waren übergewichtig oder adipös und 30 % Raucher. Rund 60 % der Patienten fielen in die ASA-Kategorie 2 und 3, die übrigen in ASA 3. Die postoperative Seromrate betrug 7,9 %, Sensibilitätsstörungen im Bauchdeckenbereich gaben 5,9 % und chronische Schmerzen im Narbenbereich 2,3 % der nachuntersuchten Patienten an. Die Rezidivquote der Narbenhernien lag bei 9,3 %. Bei keinem der Patienten war es zu Netzinfektion, -migration oder -schrumpfung gekommen (24).

Plastische Rekonstruktion
Bei ausgedehnten Bauchwanddefekten bietet sich alternativ zur Netzimplantation eine lokale Gewebstransposition an. Eine gute Option ist die Komponentenseparation, die erstmals in den 1990er Jahren durchgeführt wurde und mittlerweile in verschiedenen Modifikationen existiert. Bei korrekter Technik können mit diesem Verfahren umbilikale Defekte mit bis zu 16 cm Durchmesser verschlossen werden (20, 33). Kombinationen dieses Verfahrens mit einem Netzimplantat sind möglich und bieten eine zusätzliche Stabilisierung der Bauchdecke (25). Rezidivraten werden in der Literatur von 0 – 10 % angegeben (9, 19, 26).

Sollte eine nicht ausreichende Weichteildeckung die Netzaugmentation nicht erlauben oder es sich um ein Rezidiv nach Komponentenseparation handeln, kommen autologe Gewebstransplantationen in Frage wie die myofasziale Lappenplastik. Nachteile sind Hebedefekte und der Verlust der Bauchdeckendynamik infolge Denervierung der Muskellappen.

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Open Mesh Versus Suture Repair in Treatment of Abdominal Wall Hernias

Laparoscopic Bridging vs anatomic Open Reconstruction for midline abdominal hernia mesh repair

Evaluation of a New Surgical Method for the Repair of Large Ventral Hernia

Laparoscopic or Conventional Mesh Repair of Incisional and Umbilical Hernia

A Study to Compare Ventral Incisional Hernia by Laparoscopic vs Open Repair With Mesh

Primary Mesh Closure of Abdominal Midline Wounds

Hughes Abdominal Repair Trial – Abdominal wall closure techniques to reduce incidence of incisional hernias

Long-Term Follow-up of Incisional Hernia Repaired With Intraperitoneal Mesh

3. Literatur zu diesem Thema

1: Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. Use of Marlex mesh in the repair of recurrent incisional hernia. Br J Surg. 1994 Dec;81(12):1827. PubMed PMID: 7827946.

2: Bellon JM, Bujan J, Contreras LA, Carrera-San Marti¬n A, Jurado F. Comparison of a new type of polytetrafluoroethylene patch (Mycro Mesh) and polypropylene prosthesis (Marlex) for repair of abdominal wall defects. J Am Coll Surg. 1996 Jul;183(1):11-8. PubMed PMID: 8673302.

3: Birolini C, Utiyama EM, Rodrigues AJ Jr, Birolini D. Elective colonic operation and prosthetic repair of incisional hernia: does contamination contraindicate abdominal wall prosthesis use? J Am Coll Surg. 2000 Oct;191(4):366-72. PubMed PMID: 11030241.

4: Buret A, Ward KH, Olson ME, Costerton JW. An in vivo model to study the pathobiology of infectious biofilms on biomaterial surfaces. J Biomed Mater Res. 1991 Jul;25(7):865-74. PubMed PMID: 1918103.

5: Condone RE. Incisional hernia. In: Nyhus LMC, Codon RE (eds) Hernia. Lippincott, Philadelphia, p 319

6: de Vries Reilingh TS, van Goor H, Rosman C, Bemelmans MH, de Jong D, van Nieuwenhoven EJ, van Engeland MI, Bleichrodt RP. “Components separation technique” for the repair of large abdominal wall hernias. J Am Coll Surg. 2003 Jan;196(1):32-7. PubMed PMID: 12517546.

7: European Hernia Society (EHS): Hernia classification of primary and incisional abdominal wall hernias. 2009;13:407-414

8: Geisler DJ, Reilly JC, Vaughan SG, Glennon EJ, Kondylis PD. Safety and outcome of use of nonabsorbable mesh for repair of fascial defects in the presence of open bowel. Dis Colon Rectum. 2003 Aug;46(8):1118-23. PubMedPMID: 12907910.

9: Girotto JA, Ko MJ, Redett R, Muehlberger T, Talamini M, Chang B. Closure of chronic abdominal wall defects: a long-term evaluation of the components separation method. Ann Plast Surg. 1999 Apr;42(4):385-94; discussion 394-5. PubMed PMID: 10213399.

10: Hesselink VJ, Luijendijk RW, de Wilt JH, Heide R, Jeekel J. An evaluation of risk factors in incisional hernia recurrence. Surg Gynecol Obstet. 1993 Mar;176(3):228-34. PubMed PMID: 8438193.

11: Höer J, Lawong G, Klinge U, Schumpelick V. Factors influencing the
development of incisional hernia. A retrospective study of 2,983 laparotomy patients over a period of 10 years. Chirurg. 2002 May;73(5):474-80. German. PubMed PMID: 12089832.

12: Klinge U, Si ZY, Zheng H, Schumpelick V, Bhardwaj RS, Klosterhalfen B. Collagen I/III and matrix metalloproteinases (MMP) 1 and 13 in the fascia of patients with incisional hernias. J Invest Surg. 2001 Jan-Feb;14(1):47-54. PubMed PMID: 11297060.

13: Leber GE, Garb JL, Alexander AI, Reed WP. Long-term complications associated with prosthetic repair of incisional hernias. Arch Surg. 1998 Apr;133(4):378-82. PubMed PMID: 9565117.

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5. Guidelines

Don’t be scared: take a mesh!

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