Anatomie

1. Chirurgische Anatomie des Magens

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Der Magen ist – formal gesehen – eine Aussackung des Verdauungstraktes, die zwischen der Speiseröhre und dem Darm liegt und die Aufgabe hat, die Nahrung zu speichern und zu durchmischen. Dieses muskulöse Hohlorgan bildet sauren Magensaft (Schleim und HCl) und Enzyme, die einige Bestandteile der Nahrung vorverdauen, um dann den Speisebrei portionsweise in den Dünndarm weiterzuleiten.

Der Magen liegt meistens im linken und mittleren Oberbauch direkt unter dem Zwerchfell. Die Lage, Größe und Form des Magens ist von Mensch zu Mensch und je nach Alter, Füllungszustand und Körperlage sehr unterschiedlich. Der Magen ist bei mäßiger Füllung im Mittel 25-30 cm lang und hat ein Speichervermögen von 1,5 und im Extremfall sogar bis zu 2,5 Litern.

Der Magen ist durch Bänder, die unter anderem zur Leber und Milz ziehen, in der Bauchhöhle befestigt und stabilisiert. Er bildet mit seiner konvexen Seite die große Magenkrümmung (große Magenkurvatur/ Curvatura major) und mit der konkaven Seite die kleine Magenkrümmung (kleine Magenkurvatur/ Curvatura minor). Seine Vorderwand wird als Paries anterior, seine Hinterwand als Paries posterior bezeichnet.

Der Magen liegt intraperitoneal und zeigt dadurch einen Überzug aus Serosa, lediglich die dorsale Cardia ist frei von Serosa. Die embryonalen Mesogastrien gelangen durch die Magendrehung aus ihrer ehemals sagittalen Position in eine frontale: Das Omentum minus zieht von der kleinen Kurvatur zur Leberpforte, das Omentum majus breitet sich von der großen Kurvatur zum Querkolon, der Milz und dem Zwerchfell aus.

Man kann den Magen in verschiedene Abschnitte einteilen:

Mageneingang / Cardia / Ostium cardiacum:
Der obere Magenmund ist ein Bereich von 1-2 cm wo die Speiseröhre in den Magen mündet. Hier befindet sich der scharfe Übergang von der Speiseröhrenschleimhaut zur Magenschleimhaut, die sich mit dem Endoskop meistens gut erkennen lässt.

Magengrund / Fundus gastricus:
Oberhalb des Mageneingangs wölbt sich der Fundus nach oben, auch „Magenkuppel“ oder Fornix gastricus genannt. Der Fundus ist in der Regel mit Luft gefüllt, die beim Essen unwillkürlich verschluckt wird. Beim aufrecht stehenden Mensch bildet der Fundus den höchsten Punkt des Magens, sodass im Röntgenbild die gesammelte Luft als „Magenblase“ erkennbar wird. Gegenüber dem Mageneingang ist der Fundus durch eine scharfe Falte (Incisura cardialis) abgegrenzt.

Magenkörper / Corpus gastricum:
Der Hauptteil des Magens wird vom Magenkörper gebildet. Hier liegen tiefe Schleimhautlängsfalten (Plicae gastricae), die vom Mageneingang bis zum Pylorus ziehen und die auch als „Magenstraße“ bezeichnet werden.

Pförtner / Pars pylorica:
Dieser Abschnitt beginnt mit dem erweiterten Antrum pyloricum, gefolgt vom Pförtnerkanal (Canalis pyloricus) und endet mit dem eigentlichen Magenpförtner (Pylorus). Hier liegt der Magenschließmuskel (M. sphincter pylori), der von einer starken ringförmigen Muskelschicht gebildet wird und den unteren Magenmund (Ostium pyloricum) verschließt. Der Pylorus verschließt den Magenausgang und lässt periodisch etwas Nahrungsbrei (Chymus) in das nachfolgende Duodenum passieren.

2. Schichten und Struktur der Magenwand

Magenwand

Die Magenwand zeigt unter dem Mikroskop von innen nach außen einen charakteristischen Schichtaufbau:

  • Innen wird die Magenwand von Schleimhaut ausgekleidet (Tunica mucosa). Man unterteilt die Magenschleimhaut in drei Unterschichten: Die Lamina epithelialis mucosae bildet einen zähen neutralen Schleim, der die Magenschleimhaut vor mechanischen, thermischen und enzymatischen Schädigungen schützt. Darunter folgt als Verschiebeschicht die Lamina propria mucosae, in welche die Magendrüsen (Glandulae gastricae) eingelagert sind. Als letztes findet sich eine schmale Lamina muscularis mucosae, die das Relief der Schleimhaut verändern kann.
  • Der Magenschleimhaut folgt eine lockere Verschiebeschicht (Tela submucosa), die aus Bindegewebe besteht und in der ein dichtes Netz von Blut- und Lymphgefäßen verläuft, sowie ein Nervenfasergeflecht, der Plexus submucosus (Meißner-Plexus), der die Magensekretion steuert. Dieser Plexus arbeitet unabhängig vom zentralen Nervensystem (ZNS), kann jedoch durchaus von diesem über das vegetative Nervensystem beeinflusst werden.
  • Es folgt eine kräftige Tunica muscularis, die in drei Unterschichten mit jeweils in verschiedene Richtungen verlaufenden Fasern unterteilt wird: eine innere Schicht kleiner, schräg verlaufender Muskelfasern (Fibrae obliquae), dann eine Ringmuskelschicht (Stratum circulare) und ganz außen eine äußere Längsmuskelschicht (Stratum longitudinale). Diese Muskulatur sorgt für die Peristaltik des Magens, die für die ständige Durchmischung des Chymus mit dem Magensaft zuständig ist. Zwischen der Ring- und Längsmuskelschicht verläuft ein Nervenfasergeflecht, der Plexus myentericus (Auerbach-Plexus), der die Funktion der Muskulatur steuert. Genauso wie der Plexus submucosus arbeitet dieser Plexus zwar weitgehend autonom, wird aber vom vegetativen Nervensystem beeinflusst.
  • Es folgt wieder eine erneute bindegewebige Verschiebeschicht (Tela subserosa).
  • Den Abschluss bildet das Peritoneum als Bauchfell (Tunica serosa).

Magendrüsen

Die Magendrüsen (Glandulae gastricae) liegen in der Lamina propria mucosae und lassen sich im Fundus und Corpus des Magens finden. Bis zu 100 Drüsen befinden sich auf 1 mm² der Schleimhautoberfläche. In der Wand des Drüsenschlauches liegen verschiedenen Zellen:

  • Schleimzellen: Sie produzieren den gleichen neutralen Schleim wie die Epithelzellen.
  • Nebenzellen: Diese Zellen liegen ziemlich oberflächlich in der Drüse und sondern alkalischen Schleim ab, d. h. der pH-Wert ist durch die darin enthaltenen Hydrogencarbonat-Ionen (OH- Ionen) hoch. Diese Eigenschaft ist wichtig um den pH-Wert des Magens zu kontrollieren und gegebenenfalls zu regulieren. Der Schleim überzieht die Magenschleimhaut und schützt so vor Selbstverdauung durch die aggressive Salzsäure (HCl) und Enzyme als selbstverdauende Proteine. Diese Zellart findet sich gehäuft in der Cardia und im Fundus des Magens.
  • Hauptzellen: Diese Zellen produzieren das inaktive Vorläuferenzym Pepsinogen, welches nach der Abgabe durch die Salzsäure (HCl) in das aktive Enzym Pepsin umgewandelt wird und für die Andauung der Nahrungsproteine zuständig ist. Da das Enzym erst an der Oberfläche der Drüse mit der Salzsäure in Kontakt kommt, wird verhindert, dass es zu einer Selbstverdauung der Drüsen durch das Enzym kommt. Diese Zellform befindet sich hauptsächlich im Corpus des Magens.
  • Belegzellen: Diese Zellen, die vermehrt im Magencorpus zu finden sind, bilden reichlich Wasserstoffionen (H+ Ionen), die für die Bildung der Salzsäure (HCl) benötigt werden. Die Salzsäure hat einen sehr niedrigen pH-Wert von 0,9-1,5. Außerdem bilden die Belegzellen den sogenannten Intrinsic-Factor. Dieser Stoff bildet im Darm mit Vitamin B12 aus der Nahrung einen Komplex, welcher dann die Dünndarmwand passieren kann. Dieses Vitamin ist von besonderer Bedeutung bei der Erythropoese (Magenentfernung kann zur Anämie führen).
  • G-Zellen: Diese Zellen, die sich bevorzugt im Antrum des Magens befinden, produzieren Gastrin zur Steigerung der HCl-Bildung in den Belegzellen.

3. Funktion

Der Magen dient als Reservoir für die aufgenommene Nahrung. Er kann die Nahrung über Stunden speichern und sorgt so dafür, dass wir mit wenigen größeren Mahlzeiten den täglichen Nahrungsbedarf decken können. Durch die Peristaltik wird der Speisebrei (Chymus) mit dem Magensaft vermischt, die Nahrung chemisch zerkleinert, zum Teil verdaut und dann portionsweise in den Zwölffingerdarm (Duodenum) weitergeleitet.

4. Arterielle, venöse und nervale Versorgung
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Die arterielle Versorgung des Magens erfolgt über mehrere Blutgefäße, die alle aus dem unpaaren Truncus coeliacus entspringen, untereinander zahlreiche Anastomosen bilden und an den Magenkurvaturen als Gefäßarkaden zur Versorgung des Organes entlang verlaufen:

  • Arteria gastrica dextra aus der A. hepatica propria zum unteren Teil der kleinen Kurvatur,
  • Arteria gastrica sinistra zum oberen Teil der kleinen Kurvatur,
  • Arteriae gastricae breves aus der A. splenica zum Fundus,
  • Arteria gastroepiploica (-omentalis) dextra aus der A. gastroduodenalis zum unteren (rechten) Teil der großen Kurvatur,
  • Arteria gastroepiploica (-omentalis) sinistra aus der A. splenica zur linken Seite der großen Kurvatur,
  • Arteria gastrica posterior aus der A. splenica zur Hinterwand.

Hierdurch wird der Magen durch 2 Gefäßarkaden zwischen der A gastrica sinistra und dextra an der kleinen Kurvatur, sowie der A. gastroepiploica sinistra und dextra an der großen Kurvatur versorgt.

Parallel zur arteriellen Versorgung verlaufen die 4 großen Venen des Magens an den beiden Kurvaturen entlang. Insgesamt bilden sich aus ihnen Sammelvenen (V. gastrica sinistra und dextra unmittelbar in die V. portae hepatis, V. gastroomentalis sinistra und Vv. gastricae breves zur V. splenica, und V. gastroomentalis dextra zur V. mesenterica sup.), die alle in die Pfortader münden.

Die nervale Versorgung des Magens unterliegt überwiegend dem autonomen Nervensystem, aber es finden sich auch sensible Fasern: Der Sympathikus versorgt die Muskulatur des Pylorus, der Parasympathikus (N. vagus X) versorgt die restliche Magenmuskulatur und die Drüsen des Magens. Der N. vagus verläuft rechts und links parallel zum Ösophagus, passiert das Diaphragma durch den Hiatus oesophageus und gelangt linksseitig auf die Vorderfläche des Magens (Tr. vagalis anterior), rechtsseitig zur Hinterfläche (Tr. vagalis posterior). Sensible Fasern vom Magen dagegen laufen afferent über den N. splanchnicus major zu thorakalen Spinalganglien.

5. Lymphabflusswege

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Die abfließenden Lymphgefäße des Magens verlaufen parallel zur arterio-venösen Versorgung des Organs:

  • Die Lymphe der kleinen Kurvatur parallel zu den Aa. gastricae sinistra / dextra in die Nll. gastrici sinistri / dextri,
  • vom Magenfundus parallel zur A. splenica in die Nll. splenici,
  • die Lymphe der großen Kurvatur parallel an der Aufhängung des großen Netzes zu den Nll. gastroomentales dextri / sinistri,
  • aus der Pylorusregion in die Nll. pylorici.

Von den genannten regionären Lymphknoten fließt die Lymphe anschließend in die Nll. coeliaci, die oberen Mesenteriallymphknoten und den Ductus thoracicus.

Einen weiteren Abflussweg der Lymphe stellen die Nll. pancreatici dar, sodass Tumore des Magens durchaus in das Pankreas metastasieren können. Als Besonderheit des Magenkarzinoms findet sich in der linken seitlichen Halsregion immer wieder ein auffälliger Lymphknoten (Virchow-Lymphknoten), der auf eine fortgeschrittene Metastasierung hindeutet.

Aus operationstechnischen Gründen werden die Lymphknotenstationen in 3 Kompartimente eingeteilt:

  • Kompartiment I (LK-Gruppe 1-6): alle LK direkt am Magen: parakardial (Gruppe 1+2), an der kleinen und großen Kurvatur (Gruppe 3+4), supra- und infrapylorisch (Gruppe 5+6).
  • Kompartiment II (LK-Gruppe 7-11): LK entlang der großen Gefäße: A. gastrica sin. (Gruppe 7), A. hepatica communis (Gruppe 8), Truncus coeliacus (Gruppe 9), Milzhilus (Gruppe 10), A. lienalis (Gruppe 11).
  • Kompartiment III (LK-Gruppe 12-16): LK am Lig. hepatoduodenale (Gruppe 12), hinter dem Pankreaskopf (Gruppe 13), an der Mesenterialwurzel und dem Mesenterium (Gruppe 14+15) sowie entlang der Aorta abdominalis (Gruppe 16).

Perioperatives Management

1. Indikationen

Die chirurgische Therapie ist die einzige kurative Option und Standardtherapie bei allen potenziell resektablen Magenkarzinomen. Sie besteht in der Regel in der radikalen Resektion des Primärtumors im Gesunden (R0-Resektion in allen Ebenen: oral, aboral sowie zirkumferenziell) und in einer systematischen regionären Lymphadenektomie (LAD). Um tumorfreie Resektionsränder (R0) zu erzielen, ist außer bei Mukosakarzinomen (T1a N0 M0) in der Regel ein proximaler Sicherheitsabstand am Magen von 5 cm (intestinaler Typ n. Laurén) bzw. 8 cm (diffuser Typ n. Laurén) in situ einzuhalten. Die Lymphknotenausräumung der Kompartimente I und II wird als D2-LAD bezeichnet und stellt die Standardlymphadenektomie beim Magenkarzinom dar. Sie kann als Goldstandard angesehen werden.

Das Resektionsausmaß (totale versus subtotale Gastrektomie) wird bestimmt durch Tumorlokalisation/-ausbreitung und den durch den histologischen Typ geforderten Sicherheitsabstand.

Für eine totale Gastrektomie mit D2-LAD bestehen folgende Indikationen:

  • Alle potentiell resektablen Karzinome des Magenfundus und –corpus außer Mukosakarzinome, die mit einer endoskopischen Resektion behandelt werden können.
  • Magenstumpfkarzinom

Endoskopische Therapie bei Magenfrühkarzinomen
Bereits 1962 wurde von der Japanese Research Society for Gastric Cancer das Magenfrühkarzinom als ein Tumor definiert, der unabhängig von Lymphknotenstatus, Flächenausdehnung und Fernmetastasierung auf die Mukosa und Submukosa der Magenwand beschränkt ist. Die Muscularis propria des Magens ist per definitionem tumorfrei.

In Anlehnung an die Japanese Research Society for Gastric Cancer werden Magenfrühkarzinome makroskopisch in Tumoren mit polypoidem Wachstum (Typ I), flachem Wachstum (Typ IIa–c) oder exkaviertem Wachstum (Typ III) unterschieden.

Unterschiede zeigen sich bei den Frühkarzinomen mit der Häufigkeit einer potenziellen Lymphknotenmetastasierung . Es gibt Hinweise darauf, dass Typ-I- und Typ-II- Tumoren häufiger als Typ-III-Tumoren bereits die Submukosa infiltriert haben und somit für eine endoskopische Therapie nicht in Betracht kommen. So werden Lymphknotenmetastasen beim Mukosatyp in etwa 0–3 % und beim Submukosatyp in etwa 4–20 % der Fälle nachgewiesen – im Gegensatz zu 80% bei lokal fortgeschrittenen Magenkarzinomen.

Rund 5% der Patienten zeigen ein Magenfrühkarzinom vom Mukosatyp (pT1m), bei dem ein kurativer Therapieansatz durch eine endoskopische Resektion möglich ist, da die Wahrscheinlichkeit einer Lymphknotenmetastasierung äußerst gering ist. Betroffene Patienten haben mit einer Fünfjahresüberlebensrate von > 90 % eine ausgezeichnete Prognose.

Als minimal-invasive Diagnostik und gleichzeitige Behandlung des Frühkarzinoms stehen die endoskopische Mukosaresektion (EMR), die endoskopische Submukosadissektion (ESD) oder die laparoskopische Magenwandteilresektion zur Verfügung, die die genaue pathohistologische Aufarbeitung zulassen. Falls sich histologisch ein Submukosakarzinom bestätigt, muss eine chirurgische Resektion und systematische Lymphadenektomie erfolgen, da das Risiko einer Lymphknotenmetastasierung signifikant ansteigt.

Indikationen für die endoskopische Resektion
Oberflächliche Magenkarzinome, die auf die Mukosa begrenzt sind, können unter Berücksichtigung folgender Kriterien mit einer endoskopischen Resektion behandelt werden (basierend auf der japanischen Klassifikation der Magenkarzinome):

  • Läsionen von < 2 cm Größe in erhabenen Typen
  • Läsionen von 1 cm Größe in flachen Typen
  • Histologischer Differenzierungsgrad: gut oder mäßig (G1/G2)
  • Keine makroskopische Ulzeration
  • Invasion begrenzt auf die Mukosa

2. Kontraindikationen

  • relevante Komorbiditäten mit OP- bzw. Narkoseunfähigkeit
  • irresektabler Tumor, z. B. mit breiter Infiltration des dorsalen Peritoneums und Infiltration großer Gefäße wie A. hepatica, Truncus coeliacus, Aorta abdominalis
  • Jede Form der Metastasierung, außer, die Metastasierung ist komplett als R0-Resektion sanierbar (z.B. lokal begrenzte Peritonealcarcinose, solitäre Lebermetastase, solitäre distante LK-Metastase)

Bei Passagestörung oder endoskopisch nicht beherrschbarer Tumorblutung kann die Gastrektomie ggf. als palliativer Eingriff indiziert sein.

3. Präoperative Diagnostik

Obligat:

  • Ösophagogastroduodenoskopie mit Stufenbiopsien (mindestens 5 PE´s)
  • Sonografie des Abdomens inkl. des kleinen Beckens; nach S3-Leitlinien das erste bildgebende Verfahren zur Beurteilung von Lebermetastasen
  • Endosonografie zur Beurteilung des T-Stadiums, insbesondere zur Beurteilung des Magenfrühkarzinoms (Mukosa-/Submukosatyp). Die Beurteilung der Lymphknoten der Kategorie N1 – 2 ist möglich, allerdings mit eingeschränkter Sensitivität und Spezifität.
  • Thorax- und Abdomen-CT (mit i.v.-Kontrastmittel)

Fakultativ:

  • Staging-Laparoskopie bei fortgeschrittenen Magencarcinomen zur Detektion von Fernmetastasen und Peritonealkarzinose. Eine Peritoneallavage mit Zytologie sollte ergänzend bei jeder Staging-Laparoskopie durchgeführt werden.
  • Die MRT sollte Patienten vorbehalten sein, bei denen kein CT durchgeführt werden kann.
  • Eine Knochenszintigrafie im Rahmen des Stagings ist ohne entsprechende klinische Symptomatik nicht indiziert.
  • Das PET-CT wird nicht routinemäßig für das Staging von Magenkarzinomen empfohlen.
  • Breischluckuntersuchungen sind für das Staging von Tumoren des Magens oder ösophagogastralen Übergangs nicht geeignet. Die Fragen der Höhenlokalisation des Tumors kann durch Endoskopie und CT-Rekonstruktionstechniken hinreichend beantwortet werden.
  • Es gibt keine Evidenz für einen Nutzen der Bestimmung von Tumormarkern (z. B. CEA, Ca19-9 und Ca72-4). Für alle diese Marker gilt, dass Sensitivität und Spezifität für die Primärdiagnostik nicht ausreichen. Verschiedene molekulare Marker korrelieren zwar mit der Prognose der Magenkarzinomerkrankung, erlangten bislang in der Praxis jedoch keine klinische Relevanz für Therapieentscheidungen.

4. Spezielle Vorbereitung

Perioperative Chemotherapie
Bei Diagnose von Magenkarzinomen der Kategorie uT3 und resektablen uT4a-Tumoren „sollte/soll“ gemäß der aktuellen Leitlinie eine perioperative Chemotherapie durchgeführt werden. Diese wird klassischerweise präoperativ (neoadjuvant) begonnen und postoperativ (adjuvant) fortgesetzt.

Ggf. Einleiten einer präoperativen Ernährungstherapie bei Patienten, die präoperativ deutlich an Gewicht verloren haben.

Blutgruppen-Bestimmung, Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten

5. Aufklärung

Allgemeine OP-Risiken:

  • Thromboembolie
  • Pneumonie
  • Harnwegsinfekt
  • Heparinunverträglichkeit, HIT

Spezielle OP-Risiken:

  • endgültige Entscheidung über das Resektionsverfahren erst intraoperativ
  • Verletzung innerer Gefäße und Organe, z. B. Milz, Gallengang
  • Anastomoseninsuffizienz
  • Duodenalstumpfinsuffizienz
  • endoluminäre/ intraabdominelle Blutung
  • intraabdomineller Abszess, Peritonitis
  • Pankreatitis bzw. Pankreasfisteln
  • Wundheilungsstörung
  • Narbenbruch

Evtl. erforderliche Erweiterung des Eingriffs:

  • Cholezystektomie
  • Resektion von Leberfiliae
  • Splenektomie

Hinweise auf:

  • vorübergehende Gewichtsabnahme
  • veränderte Essgewohnheiten
  • Drainagen, Magensonde, Harnableitung
  • evtl. Fremdblutgabe

6. Anästhesie

Intubationsnarkose
Intra- und postoperative Analgesie mit PDK
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) oder zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

7. Lagerung

  • Rückenlagerung
  • Lagerung mit gespreizten Beinen
  • Anlagerung beider Arme

8. OP-Setup

  • Operateur: zwischen den Beinen des Patienten
  • 1. Assistenz: rechte Seite des Patienten
  • 2. Assistenz: linke Seite des Patienten
  • instrumentierende Pflegekraft: rechts vom Operateur

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

Basis-Instrumentarien für die Laparoskopie

  • 11er Skalpell
  • Präparierschere
  • Langenbeck-Haken
  • Saug-Spül-System
  • Nadelhalter
  • Fadenschere
  • Pinzette
  • Gassystem für Pneumoperitoneum
  • Kamerasystem (30-Grad-Optik)
  • Kompressen, Bauchtücher
  • Tupfer
  • Nahtmaterial für Bauchwandfaszie, Subkutis und Haut

Trokare (im Filmbeispiel)

  • T1 = Optiktrokar (10 mm)
  • T2 = Arbeitstrokar (10 mm)
  • T3 = Arbeitstrokare (5, später 15 mm)
  • T4 = Arbeitstrokar (12 mm)
  • T5 = Arbeitstrokar (5 mm)

Zusätzliches Instrumentarium für die laparoskopische Gastrektomie (im Filmbeispiel)

  • bipolare Schere
  • Dissektionsinstrument zur Versiegelung von Gefäßen mit integrierter Schneidefunktion (Olympus Thunderbeat™)
  • Elektrohaken
  • lineare Stapler/Cutter
  • transluminaler, zirkulärer Stapler
  • Endoclips/Clipinstrument
  • Bergebeutel
  • Blake-Drainage, Annaht und Ablaufbeutel
  • Gastroskopie-Einheit

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie

  • Periduralanästhesie postoperativ 2 – 5 Tage fortsetzen

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) oder zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Medizinische Nachbehandlung

  • intensivstationäre Überwachung (mind. 24 Stunden)
  • intraabdominelle Zieldrainagen je nach Fördermenge entfernen
  • optional kann am 5.-7. postopoperativen Tag eine Rö-MDP (Magen-Darm-Passage) oder eine endoskopische Kontrolle der Anastomosenverhältnisse erfolgen.
  • Hautfäden zwischen 10. und 12. postoperativen Tag entfernen
  • falls Splenektomie erfolgt: Impfung gegen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und Meningokokken!
  • Gastrektomie: lebenslange parenterale Substitution von Vitamin B 12 ; bei Auftreten von Fettstühlen Gabe von Pankreasenzymen indiziert

Thromboseprophylaxe
Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thromboembolierisikos (operativer Eingriff > 30 Minuten Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts- oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden. Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle).

Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien der Thromboembolieprophylaxe.

Mobilisation

  • zügige Mobilisation

Krankengymnastik

  • Atemgymnastik

Kostaufbau

  • enterale Ernährung möglichst rasch anstreben; bis dahin parenterale Ernährung und Flüssigkeitssubstitution

Stuhlregulierung

  • ggf. Laxantien ab dem 2. postoperativen Tag

Arbeitsunfähigkeit

  • Die Arbeitsunfähigkeit umfasst in der Regel ein Minimum von 4 Wochen.
Durchführung

1. Trokarpositionierung

http://vimeo.com/118464941
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Der Eingriff beginnt mit der Markierung der Trokarpositionen auf der Bauchdecke. Nach Einbringen der Veressnadel und druckkontrollierter CO2-Insufflation werden in halbkreisförmiger Anordnung folgende Trokare platziert:

  • T1 = 10 mm-Optiktrokar
  • T2 = 10 mm-Arbeitstrokar
  • T3 = 5 mm-Arbeitstrokar (später 12 mm für CEEA-Stapler und Erweiterungsinzision zur Präparatbergung)
  • T4 = 12 mm-Arbeitstrokar
  • T5 = 5 mm-Arbeitstrokar

2. Inzision des Lig. gastrocolicum mit Omentumresektion (LN 4)

http://vimeo.com/118464943
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Die Resektionsphase beginnt mit der Eröffnung der Bursa omentalis durch Inzision des Lig. gastrocolicum. Hierzu wird das Omentum majus nach kranial geschlagen und das Ligament sukzessive am Oberrand des Quercolons mit dem Thunderbeat®-Gerät durchtrennt.

3. Dissektion des Duodenums (LN 11) und Durchtrennung der A. gastrica dextra

http://vimeo.com/118464940
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Die Präparation wird am gastroduodenalen Übergang fortgesetzt. Die Mobilisierung des Duodenums erfolgt ebenfalls mittels des Thunderbeat®-Geräts und wird bis ca. 2 cm distal des Pylorus durchgeführt. Nach Anheben des Magens Aufsuchen der A. gastrica dextra, die abgangsnahe zur A. hepatica propria durchtrennt wird.

Anmerkung: Besondere Sorgfalt bedarf die dorsale Präparation des Duodenums. Verletzungen der Pankreaskapsel sollten tunlichst vermieden werden, da ansonsten Pankreasfisteln, lokale Entzündungsreaktionen und eine Insuffizienz des Duodenalstumpfs die Folge sein können.

4. Dissektion der A. hepatica communis, Resektion des Omentum minus und Absetzen des Duodenums

http://vimeo.com/118467572
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Nach der Darstellung der A. hepatica communis wird das Omentum minus lebernahe durchtrennt. Das postpylorische Absetzen des Duodenums erfolgt mittels eines 60 mm-Endo-GIA-Klammernahtgeräts.

5. Darstellung des Truncus coeliacus (LN 8) mit Dissektion und Durchtrennung der A. gastrica sinistra

http://vimeo.com/118464942
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Es erfolgt eine suprapankreatische Lymphknoten-Dissektion entlang der A. hepatica communis bis zum Truncus coeliacus, sodass die Lymphknoten am Präparat verbleiben. Die A. gastrica sinistra wird dargestellt und  zwischen Metall-Clips durchtrennt.

6. Dissektion des Milzhilus (LN 10)

http://vimeo.com/118467573
164-11

Unter Milzerhalt erfolgt die milznahe Durchtrennung des Lig. gastrolienale.

7. Dissektion des Hiatus oesophagei inkl. Lymphadenektomie bis zur Aorta (LN 1 u. 2)

http://vimeo.com/118467574
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In diesem Schritt erfolgt die kardioösophageale Präparation und Lymphadenektomie im unteren Mediastinum. Hierzu werden beide Zwerchfellschenkel und der terminale Ösophagus unter Mitnahme der parakardialen Lymphknoten mobilisiert. Beide Vagusstämme werden durchtrennt.

8. Passagere Fixation des Jejunums am Magen, Fußpunktanastomose nach Y-Roux

http://vimeo.com/118467570
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Die Passage soll nach dem Y-Roux-Prinzip rekonstruiert werden (sog. Krückstock-Anastomose). Zur Vorbereitung der Fußpunktanastomose wird ca. 30 cm aboral der Flexura duodenojejunualis (Treitz´sches Band) eine Jejunalschlinge aufgesucht und locker antekolisch zum Magen hochgezogen, wo sie mit einer Naht passager am Fundus fixiert wird. Der aborale Schenkel dieser fixierten Schlinge wird ca. 50 – 60 cm weiter verfolgt und dann so hochgeführt, dass beide Schlingen parallel nebeneinander zu liegen kommen. Nach punktförmiger antimesenterialer Eröffnung beider Darmlumina mit einem Elektrohaken erfolgt die Seit-zu-Seit-Anastomose mittels eines 60 mm-Endo-GIA-Klammernahtgeräts. Die Einbringungsstelle der Staplerschenkel wird mit einer fortlaufenden Vicryl 3-0-Naht versorgt.

Anmerkung: Bei der hier dargestellten Rekonstruktion handelt es sich um eine etablierte Technik bei der laparoskopischen Magen-Bypass-Anlage in der bariatrischen Chirurgie.

9. Eröffnung des Ösophagus und perorale Platzierung der Stapler-Andruckplatte

http://vimeo.com/118467571
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Zunächst wird peroral eine Magensonde eingeführt, an die die Andruckplatte eines 21 mm-CEEA-Staplers befestigt ist (MS mit befestigter Andruckplatte sind in den Größen 21/25 mm konfektioniert bei der Medizin-Industrie erhältlich). Dann wird der Ösophagus kurz oberhalb der Kardia an seiner Vorderseite zur Hälfte eröffnet. Sobald die Spitze der Magensonde im inzidierten Ösophagus erscheint, kann diese nach intraabdominell durchgezogen werden. Im Bereich der Halberöffnung wird dann eine Tabaksbeutelnaht mit einem monofilen nicht resorbierbaren Faden der Stärke 0 gelegt. Danach wird der Ösophagus komplett abgesetzt, die Andruckplatte in den distalen Ösophagus durchgezogen und mit der Tabaksbeutelnaht fixiert. Zuletzt wird die Magensonde von der Andruckplatte gelöst und aus der Bauchhöhle entfernt.

10. Terminolaterale Ösophagojejunostomie

http://vimeo.com/118472425
164-15

Die passagere Fixation des Jejunums am Mangenfundus wird aufgehoben. Die erste hochgezogene Jejunumschlinge wird ca. 10 – 15 cm aboral der Seit-zu-Seit-Anasotomose quer eröffnet. Nach Erweiterung der Trokarinzision linker Oberbauch (T3) wird das Handstück des 21 mm-CEEA-Staplers zunächst in die Bauchhöhle und dann in das eröffnete Darmlumen eingeführt. Die Schlinge wird antekolisch zum Ösophagus hochgeführt, die Darmwand antimesenterial mit dem Dorn perforiert und anschließend der ausgefahrene Dorn mit der Andruckplatte konnektiert. Beim Schließen des Geräts zeigt sich, dass die Naht wohl aufgrund von unzureichendem Zug die Ösophaguswand nicht ausreichend zentrieren konnte. Deshalb wird eine zweite Tabaksbeutelnaht zur Korrektur erforderlich, die dieses Mal mit einer 2-0 V-Loc-Naht vorgenommen und sukzessive angezogen wird. Die Ösophagojejunostomie lässt sich nun problemlos maschinell herstellen.

11. Komplettierung der Y-Roux-Rekonstruktion durch Jejunumsegmentresektion

http://vimeo.com/118472426
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Als nächster Schritt wird das zwischen Fußpunktanastomose und Ösophagojejunostomie liegende, partiell eröffnete Jejunumsegment mit zwei 60 mm-Endo-Gia-Klammernahtgeräten nach darmnaher Dissektion des Mesenteriums reseziert und somit der sog. Krückstock hergestellt. Das resezierte Jejunumsegment wird mittels eines Bergebeutels aus der Abdominalhöhle über den bereits erweiterten T3-Zugang entfernt (im Film nicht dargestellt).

12. Übernähung eines Anastomosenlecks der Ösophagojejunostomie

http://vimeo.com/118472427
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Zur Dichtigkeitsüberprüfung der Ösophagojejunostomie erfolgt eine intraoperative Gastroskopie, bei der sich auf der Vorderseite der Anastomose eine kleine Leckage zeigt. Nach Übernähung mittels einer V-Loc-Naht ist die Anastomose dicht.

13. Bergen des Magenresektats, Drainage

http://vimeo.com/118472428
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Das Magenresektat wird in einen Bergebeutel deponiert. Die Extraktion erfolgt über den T3-Zugang, der hierzu ein weiteres Mal erweitert wird. Eine Blake-Drainage wird in Höhe des Ösopghagojejunostomie platziert und über T5 ausgeleitet. Nach Entfernung der Trokare unter Sicht erfolgt der Bauchdeckenverschluss mittels Faszien- und Hautnähten.

14. Magenresektat

http://vimeo.com/118472429
164-19

Die histologische Aufarbeitung des Magenpräparats ergab eine R0-Resektion (Magenkarzinom diffuser Typ G3, 7,5 x 7,0 cm, yT1b, ypN1, 1/25).

Komplikationen

1. Intraoperative Komplikationen

Verletzung von Gefäßen
Therapie: Übernähung, gefäßchirurgische Rekonstruktion
Verletzung von Gallengängen
Therapie: Übernähung, ggf. T-Drainage, biliodigestive Anastomose

Verletzung des Pankreas
Therapie: Übernähung und ausgiebige Drainage

Verletzung der Milz
Therapie: Koagulation mittels Argonbeamer, vliesunterstützte Gewebeklebung z. B. mit TachoSil®
Ultima Ratio: Splenektomie

2. Postoperative Komplikationen

Insuffizienz der Ösophagojejunostomie

  • Nachweis durch Endoskopie; radiologischer Nachweis mittels wasserlöslichen Kontrastmittels hat nur eine Sensitivität von 50 %!
  • Bei frühzeitiger Intervention und günstigen Gewebeverhältnissen ist ein direkter Verschluss durch Übernähung im Ausnahmefall noch möglich.
  • bei kleiner Insuffizienz: gecoverter Stent (Voraussetzung: Galle-resistente Ummantelung, z.B. Silikon)
  • bei größeren Defekten: endoskopische Vakuumtherapie (EsoSponge®)
  • bei großem, anders nicht beherrschbaren Defekt: Diskontinuitätsresektion mit zervikaler Schleimfistel

Insuffizenz des Duodenalstumpfs

  • operative Revision mit Übernähung
  • falls Übernähung technisch nicht möglich: Duodenalstumpfdrainage
  • möglichst konservatives Vorgehen; eine resultierende Duodenalfistel kann sekundär mit einer nach Y-Roux ausgeschalteten Jejunumschlinge abgeleitet werden

Insuffizienz der Jejunojejunostomie

  • in aller Regel revisionspflichtig

Intraluminale Nachblutung

  • primär endoskopische Blutstillung, falls nicht erfolgreich Indikation zur operativen Revision

Extraluminale Nachblutung

  • je nach Blutungsintensität operative Revision
  • Blutungsquelle Milz: lokale Blutstillung möglichst mit Milzerhalt; Ultima Ratio Splenektomie
  • Cave: infektbedingte Arrosionsblutung bei Duodenalstumpfinsuffizienz

Intraabdominelle Hämatome/Abszesse

  • sonografisch- oder CT-gesteuerte Punktion und Drainage
  • oftmals gemeinsam mit einer Nahtinsuffizienz

Lymphfisteln

  • nach systematischer (D2-) oder erweiterter (D3-)Lymphadenektomie möglich, selten auch chylöser Aszites
  • Nach Entfernung der eingelegten Drainagen sistieren die Lymphfisteln meist spontan.
  • Im Einzelfall kann eine temporäre parenterale Ernährung notwendig sein.

Pankreatitis

  • meist ödematöse Pankreatitis mit guter Prognose; Nahrungskarenz, konservativ-medikamentöse Behandlung
  • hämorrhagisch-nekrotisierende Pankreatitis häufig infolge einer intraoperativen Pankreasläsion; intensivmedizinisch-interdisziplinäre Behandlung, auch operative Nekrosektomie/Lavage; Cave: Hohe Letalität!

Passagestörungen der Ösophagojejunostomie

  • Ursachen: Anastomosenödem, Hämatom
  • Remission innerhalb 10-14 Tage zu erwarten
  • operative Revision äußerst selten indiziert

Wundheilungsstörungen

  • Therapie: Wunderöffnung, Wunddebridement, sekundäre Wundheilung, Bauchdeckenversiegelung
Evidenz

1. Zusammenfassung der Literatur

Distale laparoskopische Magenresektion und Gastrektomie beim Magenkarzinom
Die minimal-invasive Magenchirurgie begann in Deutschland 1994 mit der ersten laparoskopischen B-I-Resektion und 1996 mit der ersten Gastrektomie (1, 2). Bei benignen Magentumoren und GIST stellen MIC-Techniken mittlerweile etablierte Standards dar, deren breite Anwendung lediglich durch Tumorgröße und -lokalisation limitiert wird.

Beim Magenkarzinom hingegen sieht die Situation anders aus. Ursächlich sind die überschaubaren, weniger komplexen Maßnahmen bei benignen Magenwandprozesse ohne die Erfordernis einer systematischen Lymphadenektomie oder bisweilen aufwendiger Rekonstruktionen der Passage.

Studienlage
Zum Vergleich der laparoskopischen und offenen distalen Magenresektion beim Magenkarzinom liegen zurzeit 9 randomisierte Studien vor (5 – 13) – keine hingegen zur Gastrektomie- sowie 13 Metaanalysen (14 – 26). In den Studien berücksichtigt werden sowohl Frühkarzinome als auch lokale fortgeschrittene Tumoren, verschiedene Resektionsvarianten (distale und subtotale Resektion, Gastrektomie), verschiedene Formen der Lymphadenektomie (D1 und D2) sowie unterschiedliche Resektionstechniken (BI und BII, Y-Roux, maschinelle Naht, Handnaht). Die Mehrheit der Studien stammt aus Asien, lediglich eine Studie stammt aus der westlichen Welt (8).

Für die distale laparoskopische Magenresektion als auch für die laparoskopische Gastrektomie ergeben die Metaanalysen einen signifikant geringeren intraoperativen Blutverlust im Vergleich zur offenen Chirurgie beim Magenkarzinom. Die Eingriffsdauer wird in allem Metaanalysen für die MIC-Ringriffe signifikant länger als für offene Verfahren angegeben (16, 17). Laut einer Metaanalyse aus den USA liegt die Konversionsrate zwischen 0 und 6,2 % (22).

Die systematische D2-Lymphadenektomie (D2-LAD) der Kompartimente I und II stellt den aktuellen Standard in der Chirurgie des Magenkarzinoms dar (4, 27). Den onkologischen Vorteil der D2-LAD im Vergleich zur weniger radikalen D1-LAD belegt die holländische Magenkarzinomstudie aus 2010 (28). Die nach den Ergebnissen anatomischer Studien und der deutschen Magenkarzinomstudie errechnete Anzahl der zu entfernenden Lymphknoten sollte bei offenen Verfahren 25 Lymphknoten umfassen (29, 30, 31). Diese Richtgröße gilt auch für laparoskopische Lymphadenektomien. In 9 von 13 Metanalysen ergab die offene LAD eine höhere Anzahl entfernter Lymphknoten als die laparoskopische LAD, 4 Analysen ergaben vergleichbare Ergebnisse.

Gemessen am postoperativen Analgetikaverbrauch sind wie bei anderen MIC-Eingriffen auch bei laparoskopischen Magenresektionen die postoperativ auftretenden Schmerzen im Vergleich zu offenen Verfahren signifikant geringer (32). In 8 Metaanalysen ist die Krankenhausverweildauer nach laparoskopischen Eingriffen im Vergleich zur offenen Resektion kürzer, 3 Analysen ergeben keinen Unterschied. In einer 2014 publizierten Analyse wird von einer um rund 4 Tage verkürzten postoperativen Verweildauer nach laparoskopischer Technik berichtet (23).

Hinsichtlich der postoperativen Mortalität ergeben nahezu alle Analysen Vorteile für die MIC-Resektionen hinsichtlich Wundinfektionen (22, 32). Eine Reduktion pulmonaler postoperativer Komplikationen kann für die MIC-Verfahren jedoch nicht in allen Studien gefunden werden (32). Gravierende chirurgische Komplikationen wie Pankreasfisteln und Anastomoseninsuffizienzen treten bei beiden Operationsverfahren gleich häufig auf. Auch für die Letalität ergibt sich in den Metaanalysen kein Unterscheiden zwischen laparoskopischen und offenen Mangenresektionen.

Die onkologischen Langzeitergebnisse für distale Resektionen bei Frühkarzinomen und Gastrektomien sind für laparoskopische und offene Techniken gleich. Allerdings sind die Ergebnisse nur bedingt valide, da in der überwiegenden Zahl der Studien die Langzeitergebnisse nicht erfasst wurde. Gleiches gilt auch für die Lebensqualität. In einer prospektiven randomisierten Studie aus Korea, die 164 Patienten mit T1-Karzinomen umfasste, zeigten Patenten, die in MIC-Technik operiert worden waren, innerhalb der ersten 3 Monate signifikante Vorteile hinsichtlich Appetitverlust, Fatigue, Dysphagie und Schlafstörungen (33). Eine verbesserte Langzeitlebensqualität im Vergleich zu offenen Verfahren konnte allerdings nicht nachgewiesen werden (34). Eine japanische Studie aus 2014 kam zu dem gleichen Ergebnis (35).

Fazit: Wegen der momentan schlechten Datenlage ist eine Einordnung der minimal invasiven Technik abschließend noch nicht möglich. Größere Einzelserien und Daten aus dem asiatischen Raum zeigen die prinzipiell gute technische Durchführbarkeit und bei onkologischen Indikationen Ergebnisse, die denen der offenen Technik vergleichbar sind.

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Robotic, Laparoscopic and Open Surgery for Gastric Cancer Compared on Surgical, Clinical and Oncological Outcomes

Efficacy of Laparoscopic Subtotal Gastrectomy With D2 Lymph Node Dissection for Locally Advanced Gastric Cancer

Randomized ControlledTrials Comparing Clinical Outcomes of 3D Versus 2D Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer

Endoscopic Submucosal Dissection Combine With Laparoscopic Regional Lymph Node Dissection for Early Gastric Cancer

3. Literatur zu diesem Thema

1: Baerlehner E (1999) Initial experience with laparoscopic gastrectomy in benign and malignant tumors. Zentralbl Chir 124:346–350
2: Ablassmaier B, Gellert K (1996) Laparoscopic gastrectomy. A case report. Chirurg 67:643–647
3: Meyer HJ, Hölscher AH (2012) Current S3 guidelines on surgical treatment of gastric carcinoma. Chirurg 83:31–37
4: Moenig SP, Luebke T, Baldus SE (2005) Primärtherapie des Magenkarzinoms Ausmaß der chirurgischen Intervention. Onkologe 2005/6:630–639
5: Cai J, Wei D (2011) A prospective randomized study comparing open versus laparoscopy-assisted D2 radical gastrectomy in advanced gastric cancer. Dig Surg 28:331–337
6. Fujii K, Sonoda K (2003) T lymphocyte subsets and Th1/Th2 balance after laparoscopy-assisted distal gastrectomy. Surg Endosc 17:1440–1444
7: Hayashi H, Ochiai T (2005) Prospective randomized study of open vs laparoscopy-assisted distal gastrectomy with extraperigastric lymph node dissection for early gastric cancer. Surg Endosc 19:1172–1176
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11: Kitano S, Shiraishi N (2002) A randomized controlled trial comparing open vs laparoscopy-assisted distal gastrectomy for the treatment of early gastric cancer: an interim report. Surgery 131:S306–S311
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4. Reviews

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5. Guidelines

Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) :

Magenkarzinom – Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs

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