Anatomie
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

1. Funktionelle Leberanatomie

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Durch das Lig. falciforme und die Insertion des Lig. teres hepatis auf der diaphragmalen sowie die Fissura sagittalis auf der viszeralen Oberfläche wird die Leber makroskopisch in einen größeren rechten und einen kleineren linken Lappen unterteilt (Volumenverhältnis ca. 80 : 20), wobei diese morphologische Teilung jedoch nicht dem funktionellen Aufbau der Leber entspricht. Die funktionelle Gliederung der Leber wird durch die Aufzweigung der portalen Strukturen bestimmt, Pfortader, A. hepatica und Gallengang. Diese drei anatomischen Strukturen zweigen sich nicht nur in der Leberpforte, sondern auch innerhalb des Parenchyms überwiegend gleichsinnig auf. Jedes Lebersegment ist hinsichtlich Blutzufuhr und Galleabfluss von den anderen Segmenten völlig unabhängig und kann, ohne die Funktion der restlichen Leber zu gefährden, operativ entfernt werden.

Der Begriff „funktionelle Anatomie“ bezieht sich somit auf eine Substrukturierung der Leber, welche auf der Abgrenzbarkeit hämodynamisch unabhängiger Parenchymbezirke beruht und deren Kenntnis für die operative Strategie bei Leberresektionsverfahren essentiell ist.

2. Pfortader und Lebervenen

Die funktionelle Gliederung der Leber beruht auf der portalen Aufzweigung in einzelne, voneinander unabhängige Untereinheiten, den Segmenten.

Üblicherweise teilt sich die Pfortader im Leberhilus in einen rechten und linken Hauptstamm. Die Grenze dieser Versorgungsgebiete liegt in der Cava-Gallenblasen-Linie („Cantlie line“). Durch erneute Zweiteilung des jeweiligen Pfortaderstammes entsteht auf der rechten Seite ein anteromedialer sowie ein posterolateraler Trunkus für die Lebersegmente V/VIII bzw. VI/VII. Der linke Hauptstamm zieht transversal nach links und dann als Pars umbilicalis nach anterior und endet an der Insertionsstelle des Lig. teres hepatis im sogenannten Recessus rex. Der linke portale Hauptstamm gibt Äste für die beiden links-lateral gelegenen Segmente II und III sowie für die medianen Segmente IVa und IVb ab. Eine Sonderstellung nimmt der Lobus caudatus ein, da er kräftige Zuflüsse aus dem linken und auch dem rechten Pfortaderhauptstamm erhalten kann.

Nach Couinaud unterscheidet man acht portalenvenöse Lebersegmente, die beginnend mit dem Lobus caudatus als Segment I im Uhrzeigersinn durchnummeriert sind:

Segment I……………………….Lobus caudatus
Segmente I/II/III…………………lateraler linker Leberlappen
Segment IV……………………..linker paramedianer Sektor (Lobus quadratus)
Segmente I/II/III/IV……………..linker Leberhälfte
Segmente V/VIII………………..rechter paramedianer Sektor
Segmente VI/VII………………..rechter lateraler Sektor
Segmente V/VI/VII/VIII…………rechte Leberhälfte

Die Leber wird in kaudokranialer Richtung von drei venösen Hauptstämmen durchzogen, nämlich von der rechten, mittleren und linken Lebervene, die die Leber in insgesamt vier Hepatikasektoren unterteilen. Die linke Lebervene drainiert fast ausschließlich den links-lateralen Leberlappen und vereinigt sich in der Regel kurz vor ihrer Einmündung in die Vena cava mit der mittleren Lebervene, die entlang der Cava-Gallenblasen-Linie zieht. Die rechte Lebervene verläuft zwischen den posterolateralen und anteromedialen Segmenten. Der Lobus caudatus verfügt über einen eigenständigen venösen Abstrom, der aus multiplen kleinen, nach dorsal unmittelbar in die Vena cava mündenden Venen besteht, den sogenannten Spieghel-Venen.

Tatsächlich liegt die von Couinaud beschriebene Regelmäßigkeit der Gefäßaufzweigung nur in den wenigsten Fällen vor, es existiert eine Vielzahl an Aufzweigungsvarianten mit im Einzelfall variabler Größe der Versorgungsgebiete.

Die portalen Hili der Lebersegmente II, III und IV liegen extrahepatisch und können im vorderen Abschnitt der linken Umbilikalfissur relativ einfach freipräpariert werden. Die Hili der rechtsseitigen Lebersegmente liegen intrahepatisch, Ausnahmen kommen gelegentlich vor und betreffen meist Segment VI. Noch variabler als die Anatomie der Pfortader ist die der Lebervenen.

3. Leberarterie

Die Arteria hepatica communis entstammt dem Truncus coeliacus, in seltenen Fällen hat sie ihren Ursprung unmittelbar aus der Aorta oder der Arteria mesenterica superior. Nach Abgabe der Arteria gastroduodenalis teilt sich die Arteria hepatica propria im Leberhilus in die Arteria hepatica dextra und sinistra. Nicht selten finden sich extrahepatisch noch weitere Verzweigungen, wie zum Beispiel die Arterie für das Segment IV, die meist kurz vor der Umbilikalfissur aus der linken Leberarterie entspringt. Von diesem Normalverteilungstyp finden sich in etwa 30 % der Fälle Abweichungen.

4. Gallenwege

Der extrahepatische Anteil des Ductus hepaticus sinister ist in etwa 3-5 cm lang und entsteht in der Umbilikalfissur aus der Vereinigung der zwei Gänge aus den Segmenten II und III. Proximal dieser Vereinigungsstelle wird meist der Gallengang von Segment IV aufgenommen. Die häufigste anatomische Variante mit etwa 25 % ist eine gemeinsame Mündung des Segment-IV-Gallenganges mit den Segment-II/III-Gallengängen. Klinisch bedeutsam ist diese Variante bei linksseitigen Leberresektionen, beim Lebersplitting und bei der Leberlebendspende, da es hier leicht zu Beeinträchtigungen des Gallenabflusses aus Segment IV kommen kann.

Der Ductus hepaticus dexter ist mit knapp 1 cm sehr kurzstreckig und nimmt über einen anterioren und posterioren Ast Gallesekret aus den Segmenten V, VI, VII und VIII auf. Gelegentlich kann der rechte Ductus hepaticus auch fehlen. Klinisch bedeutsam sind die Mündungsvariationen des posterioren Astes, der zum Beispiel unmittelbar in den Ductus cysticus, hepaticus communis oder auch choledochus münden kann.

5. Regionäre Lymphknoten

Die Leber verfügt über zwei Lymphabflusswege:
1. Größtenteils (90 %) fließt die Lymphe der Leber zu den Lymphknoten an der Leberpforte und von dort über die Nodi lymphatici coeliaci in den Truncus intestinalis ab.
2. Der zweite Abflussweg (10 %) betrifft den oberflächlichen Bereich der Facies diaphragmatica und der Area nuda. Die Lymphe gelangt durch das Zwerchfell in die Nodi lymphatici phrenici superiores und über mediastinale Lymphbahnen in den rechten Venenwinkel.

Perioperatives Management
Herr Prof. Dr. med. Horst-Günter Rau
Chefarzt für Viszeral- und Thoraxchirurgie
HELIOS Amper-Klinikum Dachau
Herr Dr. med. Denis Ehrl
Städtisches Klinikum Bogenhausen

1. Indikationen

Resezierende Eingriffe in der Leberchirurgie werden für sehr unterschiedliche Erkrankungen vorgenommen. Im Vordergrund stehen Lebermalignome, gefolgt von benignen Tumoren, einigen nicht tumorösen benignen Erkrankungen sowie der Leberlebendspende.

Häufige Indikationen für eine Leberresektion

1. Malignome

1.1 Primär

  • Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
  • Cholangiozelluläres Karzinom (CCC)
  • Cystadenokarzinom

1.2 Metastasen

  • Kolorektales Karzinom
  • nicht-kolorektale nicht-endokrine Malignome
  • Endokrine Malignome

1.3 Direkte Tumorinvasion

  • Gallenblasenkarzinom
  • Kolonkarzinom
  • Hiläres Cholangiokarzinom
  • Magenkarzinom
  • Nierenkarzinom
  • Nebennierenkarzinom
  • Retroperitoneale/V.cava-Sarkome

2. Benigne Erkrankungen

2.1 Lebertumore

  • Adenom
  • Fokal noduläre Hyperplasie
  • Hämangiom
  • Cystadenom

2.2 Nicht-tumoröse Konditionen

  • Leberzysten/polyzystische Leberdegeneration (bei rascher Progredienz und klinischen Symptomen wie Druckgefühl, Schmerzen, Dyspnoe oder Infektion)
  • Parasitäre Leberzysten (Echinokokken)
  • Intrahepatische Steine
  • Caroli-Syndrom
  • Rezidivierende Leberabszesse
  • Lebertrauma
  • Leberlebendspende

Bei der Indikationsstellung zur Leberresektion müssen funktionelle, operationstechnische und bei Malignomen onkologische Aspekte berücksichtigt werden.

Onkologische Aspekte

Das Ziel der operativen Therapie von Lebermalignomen ist die R0-Resektion, d.h. die makro- und mikroskopisch komplette Tumorresektion. Lediglich bei symptomatischen neuroendokrinen Lebermetastasen kann auch eine R2-Resektion indiziert sein, da ein Debulking von über 90 % der Tumormasse zur Symptomfreiheit führt („zytoreduktive Chirurgie“).

Funktionelle Aspekte

Die wichtigste Ursache für die perioperative Mortalität nach Leberresektion stellt das Leberversagen dar. Der Risikoevaluation kommt daher eine entscheidende Bedeutung zu, da die therapeutischen Möglichkeiten bei einer postoperativen Leberinsuffizienz sehr begrenzt sind. Das Auftreten eines postoperativen Leberversagens korreliert mit:

  • Größe und Qualität des verbleibenden Lebergewebes (Zirrhose, Steatose, Fibrose)
  • Vorliegen einer Cholestase oder Cholangitis
  • Ausmaß des operativen Traumas (Größe der Resektionsfläche, Blutverlust, Dauer einer eventuellen Hilus-Okklusion)
  • Postoperative Komplikationen (Galleleckagen, Infektionen etc.)

Ist die Leber nicht vorgeschädigt und weist eine normale Synthese- und Exkretionsfunktion auf, sind etwa 25-30 % des funktionellen Lebervolumens als Richtgröße für das bei einer Resektion mindestens zu belassende Leberparenchym anzusehen. Voraussetzung hierzu ist allerdings eine einwandfreie arterielle und portalvenöse Blutversorgung sowie eine ungehinderte lebervenöse und biliäre Drainage des verbliebenen Lebergewebes. Eine grobe Orientierung über die Synthese- und Exkretionsfunktion der Leber geben Routinelaborparameter (Bilirubin, Albumin, Cholinesterase und Gerinnung), für die Beurteilung der Leberfunktionsreserve nach ausgedehnten Resektionen sind sie jedoch eher von untergeordneter Bedeutung.

Entsprechend schwieriger ist die Einschätzung der Funktionsreserve einer Zirrhoseleber. Neben dem körperlichen Allgemeinzustand und dem Child-Pugh-Score ist die Schwere der portalen Hypertension von entscheidender Bedeutung. Die wichtigsten Parameter für eine ausreichende postoperative Leberfunktion sind ein normwertiges Bilirubin und ein Lebervenendruckgradient von < 10 mmHg. Indikatoren für das Ausmaß einer portalen Hypertension sind die Milzgröße, das Vorhandensein von Ösophagusvarizen und die Thrombozytenzahl (Cave: < 100.000/μl). Bei einer Leberzirrhose ist das Resektionsausmaß daher limitiert (Keilexzisionen, Mono- oder Bisegmentektomien). Lediglich im Child-A-Stadium ohne portale Hypertension kann im Einzelfall auch eine Hemihepatektomie möglich sein. Eine Child-C-Zirrhose stellt eine Kontraindikation zur Leberresektion dar. Operationstechnische Aspekte

Aus funktionellen und operationstechnischen Aspekten ist eine Leberresektion bei entsprechender Indikation immer dann in Erwägung zu ziehen, wenn mindestens zwei ausreichend große Lebersegmente mit adäquater vaskulärer und biliärer Versorgung bzw. Drainage belassen werden können.

Die chirurgische Therapie benigner Lebertumore bedarf ein hohes Maß an kritischer Indikationsstellung und ergibt sich in absteigender Häufigkeit aus:

  • diagnostischer Unsicherheit trotz umfangreicher Diagnostik
  • klinischer Symptomatik, z. B. Oberbauchschmerzen, Übelkeit oder Cholestase bedingt durch Tumorgröße, Kompressionserscheinungen oder signifikantes Größenwachstum
  • dem Risiko der Ruptur und Blutung beim Adenom mit der Größe > 5 cm
  • dem Risiko der Entartung

2. Kontraindikationen

  • Ausgeprägte Leberzirrhose (Child Stadium C, ggf. auch Stadium B)
  • Allgemeine Inoperabilität des Patienten infolge Grunderkrankungen; insbesondere kardiale Risiken müssen berücksichtigt werden
  • Bei fortgeschrittener Leberzirrhose und einer Tumorlast beim hepatozellulären Karzinom mit nicht mehr als drei Herden < 5 cm sollte auch eine Lebertransplantation erwogen werden

3. Präoperative Diagnostik

Anamnese und klinische Untersuchung

Labordiagnostik

  • Präoperatives Routinelabor inkl. Gerinnung und Blutgruppe, ggf. ergänzt je nach Grunderkrankung
  • Leberspezifisch: Transaminasen, Bilirubin, alkalische Phosphatase, Hepatitisserologie (abnorme Laborwerte tragen prinzipiell nicht zur Differenzierung von Leberläsionen bei)
  • Tumormarker: AFP (Alpha-1-Fetoprotein), TPA (tissue polypeptid antigen), CEA, CA19-9

Das AFP ist der entscheidende Tumormarker für das hepatozelluläre Karcinom (HCC), im Falle einer AFP-Erhöhung von > 400 μl/l kann in 95% der Fälle von dem Vorliegen eines HCC ausgegangen werden. Cave: eine AFP-Erhöhung kann auch bei einer chronischen Hepatitis B oder C ohne HCC vorliegen.

Sonographie mit und ohne Kontrastmittel (KM)

Die Beurteilung fokaler Leberläsionen mit der nativen B-Bild-Sonographie und der farbkodierten Duplexsonographie ermöglicht eine sichere Einordnung in bis zu 60 % der Fälle (z. B. Zysten, typische Hämangiome, fokale Fettverteilungsstörungen).

HCCs können verschiedene Schallmuster aufweisen. Etwa 75 % der HCCs < 2 cm imponieren als echoarme, rundliche Strukturen. Der Nachweis einer arteriellen Perfusion in der farbkodierten Duplexsonographie ist hinweisend auf ein HCC. Die KM-Sonographie bietet sich zur weiterführenden Diagnostik unklarer Leberläsionen an. Um hiermit eine Differenzierung maligner von benignen Befunden zu ermöglichen und eine differentialdiagnostische Einordnung treffen zu können, ist die Beurteilung der Gefäßarchitektur und vor allem der Kontrastmitteldynamik im Gewebe erforderlich:

  • Benigne Leberläsionen sind durch eine anhaltende Kontrastierung in der portalvenösen und der sinusoidalen Perfusionsphase gekennzeichnet.
  • Das HCC kommt kontrastsonographisch typischerweise früharteriell hyperperfundiert zur Darstellung, d.h. es zeigt eine schnelle KM-Anflutung. Gut differenzierte HCCs waschen das KM nur langsam, mäßig bis schlecht differenzierte waschen es schnell aus
  • Das intrahepatische CCC zeigt kein charakteristisches Verhalten in der Sonographie und ist somit sonographisch kaum eindeutig von anderen intrahepatischen Raumforderungen zu unterscheiden. Bei extrahepatischer Lokalisation liefert die Sonographie indirekte Hinweise, zum Beispiel eine Dilatation der Gallenwege

Kontrastmittel-CT

Die Durchführung einer Kontrastmittel-CT mit einer nativen, arteriellen und portalvenösen Phase gilt heute als Standard in der Diagnostik des HCC. In der arteriellen Phase imponiert das HCC als hyperdense Raumforderung, wohingegen es sich in der portalvenösen Phase iso- oder hypodens darstellt.

Magnetresonanztomographie

Eine MRT sollte bei unklaren CT-Befunden und insbesondere bei HCC-Verdacht durchgeführt werden.

Das Intrahepatische CCC stellt sich im MRT unspezifisch dar.Ein wichtiges Diagnostikum bei extrahepatischen CCCs ist eine MR-Cholangiopankreatikographie (MRCP), die eine bessere Beurteilbarkeit der suprahilären Tumorausbreitung erlaubt als die ERCP.

Positronenemissionstomographie in Kombination mit einer CT

Die „18-F-Fluorodesoxyglukose-Positronenemissionstomographie“, kurz FDG-PET, wird in Kombination mit einer CT zunehmend in Diagnostik und Therapiemonitoring bei soliden Malignomen eingesetzt. Das Verfahren beruht auf einer vermehrten Anreicherung von FDG in Tumorgeweben.

  • Beim HCC spricht eine vermehrte Anreicherung für einen geringen Differenzierungsgrad, was mit einer schlechteren Prognose assoziiert ist. Für einen differenzierten Tumor spricht die fehlende FDG-Anreicherung.
  • In der Diagnostik des CCC spielt das FDG-PET eine wichtige Rolle in der Detektion lokoregionärer Lymphknoten sowie beim Nachweis von Fernmetastasen, hier ist das Verfahren einer alleinigen CT deutlich überlegen.
  • Ein PET-CT kommt zudem in Betracht, wenn eine gesamte Umfelddiagnostik bei extrahepatischen Primärtumoren erforderlich ist.

Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie

  • Die ERCP spielt bei der Diagnostik eines HCC eine eher untergeordnete Rolle. Therapeutisch kommt die Stenteinlage mittels ERCP bei einer Tumorobstruktion des Ductus hepatocholedochus zum Einsatz.
  • Beim CCC wird die ERCP sowohl diagnostisch als auch therapeutisch eingesetzt. Bei extrahepatischen CCCs kann der Tumor sehr gut lokalisiert werden und eine histologische Sicherung erfolgen. Hierzu stehen Bürstenzytologie, Zangenbiopsie und Galleaspiration zur Verfügung, wobei die Sensitivität durch eine Kombination der genannten Verfahren gesteigert werden kann.

Leberbiopsie

Bei Verdacht auf ein HCC besteht unter bestimmten Voraussetzungen die Indikation zur Biopsie. Diese sollte nach Vorgaben der American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) erfolgen bei:

  • Intrahepatischen Raumforderungen zwischen 1 und 2 cm Durchmesser
  • Fehlender eindeutiger Charakteristika der Raumforderung in den bildgebenden Verfahren

Ein intrahepatischer Tumor mit einem Durchmesser > 2 cm sollte dann biopsiert werden, wenn sich die Raumforderung nicht typisch in den bildgebenden Verfahren darstellt und das AFP < 200 ng/ml liegt.

4. Spezielle Vorbereitung

  • Bei erhöhtem kardiopulmonalem Risiko Abklärung des OP-Risikos durch weitergehende Diagnostik (Belastungs-EKG, Herz-Echo, Koronarangiographie, Lufu)
  • Ausreichende Intensivkapazität bei Risikopatienten
  • 4-6 EKs bereitstellen, ggf. FFP oder TKs
  • Perioperative Antibiotikagabe als single-shot, z.B. Cephalosporin der 2. Generation + Metronidazol 30 Minuten vor dem Hautschnitt

Eine spezielle Vorbereitung des Patienten ist im Allgemeinen nicht erforderlich, Klysma empfehlenswert.

5. Aufklärung

Zur Aufklärung des Patienten sollten standardisierte Aufklärungsbögen verwendet werden, hier sind auch entsprechende anatomische Zeichnungen vorhanden, bei denen der Befund eingetragen werden kann. Über Alternativen und Zusatzbehandlungsmöglichkeiten sollte aufgeklärt werden, insbesondere sollten interventionelle Maßnahmen einschließlich intraoperative Radiofrequenzablation oder Erweiterungen des primären Eingriff stets diskutiert werden.

Vor jeder geplanten Leberresektion sollte auch über eine Cholezystektomie aufgeklärt werden.

Allgemeine Risiken

  • Blutung
  • Nachblutung
  • Hämatom
  • Notwendigkeit von Transfusionen mit entsprechenden Transfusionsrisiken
  • Thromboembolie
  • Wundinfektion
  • Abszess
  • Verletzung von Nachbarorganen/-strukturen (Magen, Ösophagus, Milz, Zwerchfell)
  • Platzbauch
  • Narbenhernie
  • Folgeeingriff
  • Letalität

Spezielle Risiken

  • Leberparenchymnekrose
  • Gallefistel
  • Biliom
  • Hämobilie
  • gallige Peritonitis
  • Gallengangsstenose
  • Pleuraerguss
  • Luftembolie (durch unbeabsichtigte o. unbemerkte Eröffnung von Lebervenen)
  • Pfortaderthrombose
  • Leberarterienthrombose
  • chronische Leberinsuffizienz
  • Leberinsuffizienz mit Leberausfallskoma
  • Tumorrezidiv

6. Anästhesie

Intubationsnarkose

Intra- und postoperative Analgesie mit PDK

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) oder zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen

Bei Leberresektionen spielt die Anästhesie eine wichtige Rolle bei den intraoperativen blutsparenden Maßnahmen.
Der Druck in den hepatischen Sinusoiden hängt vom Druck in den Lebervenen ab, der wiederum vom ZVD abhängig ist. Daher sollte während der Durchtrennung des Leberparenchyms der ZVD auf 2-5 mmHg gesenkt werden, wodurch intraoperativer Blutverlust und Transfusionsvolumen deutlich gesenkt werden können.
Bei akzidenteller Eröffnung großer Lebervenen oder der Vena cava kann zur Vermeidung drohender Luftembolien derPEEP vorübergehend erhöht werden.
In Abhängigkeit von der Leberfunktion und dem Blutverlust kann es zu Störungen des Gerinnungs- und Fibrinolysesystems kommen. Dies erfordert eine engmaschige intraoperative Überwachung und ggf. frühzeitige Substitution von Gerinnungsfaktoren.

7. Lagerung

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Der Patient wird in Rückenlage gelagert, je nach verwendetem Retraktor können die Arme aus- oder angelagert werden. Im Filmbeispiel werden beide Arme ausgelagert.

8. OP-Setup

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Der Operateur steht auf der rechten Seite des Patienten, erster und zweiter Assistent gegenüber. Die instrumentierende OP-Pflegekraft steht ebenfalls auf der gegenüberliegenden Seite, fußwärts der beiden Assistenten.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Galle-, Gefäßsieb oder LTX-Sieb
  • Seilzughakensystem, z.B. Omnitrakt-Halter
  • Vessel-Loops
  • Hilfsmittel für die Parenchymresektion: z.B. Wasserstrahldissektor bevorzugt mit Koagulationseinrichtung (ERBEJET® 2), Ultraschallaspirator (CUSA®), UltraCision®, LigaSure®
  • Hilfsmittel für die punktuelle Blutstillung bzw. Gefäßversiegelung an der Resektionsfläche der Leber: z.B. Clips, bipolare Pinzette (PREMIUM Pinzette), bipolare Koagulationsklemme (BiClamp®), Infrarotkoagulation, Argonbeamer (APC 2®)
  • Sonographiegerät

Nähere Informationen zu den Hilfsmitteln für die Parenchymresektion finden Sie hier: Dissektionstechniken in der Leberchirurgie

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie
Adäquate Schmerztherapie; bei stärkeren Schmerzen systemisch Analgetika zusätzlich zum PDK unter Berücksichtigung der potentiellen Lebertoxizität; oder folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) oder folgen Sie dem Link zu den aktuellen Leitlinien

Medizinische Nachbehandlung
Sollte die Robinsondrainage am 2. postop. Tag keine Galle fördern, ist eine spätere Gallefistel äußerst selten, sodass die Drainage am 2./3. Tag entfernt werden kann.
Entfernung des Hautnahtmaterials um den 12. postoperativen Tag

Thromboseprophylaxe
Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des hohen Thromboembolierisikos neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts- oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung verabreicht werden. Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle). Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien Thromboembolieprophylaxe

Mobilisation
Möglichst früh, insbesondere zur Pneumonieprophylaxe, die bei jeder Leberresektion essentiell ist. Schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung bis zur Vollbelastung.

Kranken- und Atemgymnastik
Jeder Patient erhält einen Beatmungsassistenten (Bird) sowie ein Triflow-Übungsgerät und entsprechende Krankengymnastik. Eine Pneumonieprophylaxe ist lebensnotwendig und hat bei Leberresektionen absoluten Vorrang!

Kostaufbau
Zügiger Kostaufbau; am 1. postop. Tag Tee, Suppe, Zwieback. Voller Kostaufbau sollte bis zum 3. postop. Tag durchgeführt sein.

Stuhlregulierung
Ab dem 3. Tag sollte der Patient abgeführt werden, dies kann z.B. mit einem Klysma angeregt werden.

Arbeitsunfähigkeit
Bei offenen Eingriffen mit medianer Laparotomieerweiterung in die rechte Flanke ist das Risiko einer postoperativen Narbenhernie nicht unerheblich, sodass der Patient eine postoperative Schonung für mindestens vier Wochen einhalten sollte. Leichte Arbeiten, insbesondere Bürotätigkeiten, können auch früher wieder aufgenommen werden.

Durchführung
Herr Prof. Dr. med. Horst-Günter Rau
Chefarzt für Viszeral- und Thoraxchirurgie
HELIOS Amper-Klinikum Dachau
Herr Dr. med. Denis Ehrl
Städtisches Klinikum Bogenhausen
Muster-OP-Bericht
Leberresektion, linkslateral
Muster OP-Bericht

1. Laparotomie und Exploration der Abdominalhöhle

http://vimeo.com/84120813
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Die Laparotomie erfolgt über eine mediane Inzision mit Erweiterung in die rechte Flanke, wobei bei die Schnittführung knapp oberhalb des Nabels in die rechte Flanke abweicht. Dann Durchtrennung der rechtsseitigen Rektusmuskulatur mittels bipolarer Schere und Eröffnen des Peritoneums. Der Schnitt kann links neben dem Xiphoid vorbeigeführt werden: Dadurch gewinnt man noch eine gute Strecke, die die Einsicht, insbesondere zu den Lebervenen erleichtert.
Anschließend wird das Lig. falciforme hepatis bauchdeckennah abgesetzt. Nach Umlegen der Wundränder erfolgen das Einsetzen des Bauchdeckenretraktors und Inspektion des Situs: Ausschluss extrahepatischer Metastasen oder auffällig große Lymphknoten im Hilus bei primären Leberkarzinomen; im gezeigten Fall besteht eine Leberzirrhose.

Anmerkung:
Kleine Eingriffe am linken Leberlappen bis hin zu links-lateralen Resektionen können auch über eine mediane Laparotomie, Keilexzisionen aus den inferioren Segmenten IVb, V und VI über einen Rippenbogenrandschnitt vorgenommen werden.

2. Mobilisation der Leber

http://vimeo.com/84121458
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Die Mobilisation der Leber beginnt mit der Durchtrennung des Lig. triangulare sinistrum (bipolare Schere). Sodann wird die Leber zirkulär aus den Verklebungen zum Zwerchfell hin gelöst und die suprahepatische Vena cava dargestellt.

Anmerkung:
1. Voraussetzung für eine sorgfältige Exploration, zu der eine bimanuelle Palpation der Leber gehört, ist die vollständige Mobilisation der Leber.
2. Die vollständige Mobilisation der Leber ist zudem bei der Beherrschung möglicher Blutungskomplikationen hilfreich.
3. Eine Tumorinfiltration des Zwerchfells stellt keine Kontraindikation zur Resektion dar. Der betroffene Zwerchfellanteil wird en bloc mit dem Tumor reseziert. Der Defekt kann nahezu immer direkt verschlossen werden.
4. Aufgrund der guten Zugänglichkeit des linken Leberlappens kann auf eine Durchtrennung des Lig. triangulare sinistrum mitunter verzichtet werden.

3. Auslösen der Gallenblase

http://vimeo.com/84121881
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Die Präparation beginnt mit der Inzision der Serosa auf der Vorderseite des Lig. hepatoduodenale. Sodann erfolgt die anterograde Mobilisation der Gallenblase aus ihrem Leberbett bis hinab zum Lig. hepatoduodenale. Die A. cystica wird zwischen Overholtklemmen durchtrennt und ligiert. Der Präparationsschritt endet mit der Darstellung des Ductus cysticus.

4. Präparation des Ligamentum hepatoduodenale mit Lymphknotendissektion

http://vimeo.com/84123264
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Die Hiluspräparation beginnt mit der Darstellung der A. hepatica sinistra, die angezügelt wird. Anschließend Freipräparation von Ductus hepatocholedochus und Pfortader. Abpräparieren der Lymphknoten.

Anmerkung:
1. Bei der Präparation der Leberarterie ist darauf zu achten, dass eventuell abgehende Äste zur kontralateralen Seite (im Filmbeispiel: rechts) erhalten bleiben.
2. Falls keine Lymphknotendissektion durchgeführt wird, sollte die Präparation im Leberhilus auf das Nötigste beschränkt werden, um Gefäßverletzungen und eine Denudierung des Gallengangs zu vermeiden.
3. Die Pfortadergabel wird bei einer Linksresektion von links, bei einer Rechtsresektion von rechts kommend präpariert.
4. Die retrohepatische V. cava muss nur dann freigelegt werden, wenn der Lobus caudatus mitreseziert wird.

5. Hiluspräparation

http://vimeo.com/84122529
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Fortsetzen der anatomische Hiluspräparation mit Darstellung der den DHC unterkreuzenden A. hepatica dextra, die ebenfalls mit einem Vessel loop angeschlungen wird. Präparation des Hilus nach links mit Anschlingen des linken Pfortaderastes.

Anmerkung:
Die Präparation des Choledochus und Hepatikus ist mit Vorsicht durchzuführen, weil eine komplette Skelettierung des Gallengangs zu lokalen Nekrosen und anschließenden Stenosen führen kann.

6. Lokale Befunderhebung: Intraoperative Sonographie (IOUS)

http://vimeo.com/84123218
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Nach Mobilisation der Leber und Hiluspräparation erfolgt die IOUS, die zum Standard bei jeder Leberresektion gehört. Sie erlaubt die Detektion zusätzlicher Tumorbefunde als auch eine Beurteilung der intrahepatischen Gefäßverläufe. Diese erlaubt Rückschlüsse auf die Resektabilität, eine Abschätzung des möglichen Sicherheitsabstandes und ist somit eine wichtige Hilfe für die Wahl der Resektionsgrenzen. So konnte das Resektionsausmaß im Filmbeispiel, bei dem präoperativ eine Hemihepatektomie links geplant war, aufgrund des IOUS auf eine Resektion der Segmente II und III beschränkt werden.

7. Präparation der Segmenthili; Ligatur der Segmentarterie 2/3

http://vimeo.com/84124654
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Zur Entfernung der beiden links-lateralen Segmente wird die Leber entlang bzw. etwas linksseitig des Lig. falciforme durchtrennt. Eine präliminäre Versorgung der linken Lebervene erfolgt nicht. Die Versorgung der Segmenthili erfolgt in der Umbilikalfissur. Dazu muss eine größere Parenchymbrücke über dem Ligamentum falciforme durchtrennt werden. Dann wird die A. hepatica sinistra präpariert und so lateral abgesetzt, dass die Segmente 4a und 4b noch gut perfundiert sind.

8. Absetzen der Pfortaderversorgung

http://vimeo.com/84124765
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Präparation entlang dem linken Pfortaderhauptstamm und Darstellung eines Segmentastes, der in das Segment 2/3 einmündet. Dieser wird zwischen Clips abgesetzt. Weitere Pfortaderäste werden je nach Größe mit der BiClamp® versiegelt oder nach Umstechung durchtrennt.

9. Parenchymdissektion; Durchtrennung des Gallengangs

http://vimeo.com/84125828
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Im Verlauf der Demarkationslinie des Segmentes 2/3 paramedian des Lig. falciforme hepatis wird das Leberparenchym mittels Wasserstrahldissektor (ERBEJET® 2) sukzessive durchtrennt, kleinere Gefäße werden durch bipolare Koagulation versorgt, größere geclippt oder umstochen. Schließlich wird der Gallengang zu den Segmenten 2/3 abgesetzt und mit einer Durchstechungsligatur (Monosyn®) versorgt.

10. Durchtrennung der linken Lebervene

http://vimeo.com/84126028
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Nach kompletter Durchtrennung des Parenchyms bleibt die linke Lebervene als letztes größeres Gefäß vorhanden. Sie wird zwischen Overholt-Klemmen abgesetzt und der proximale Stumpf mit einer Durchstechungsligatur verschlossen.

Anmerkung:
Bei einer Segment 2/3-Resektion mit einem relativ peripheren Tumorsitz ist die Kava nicht notwendigerweise freizulegen. Sie ist nur im Bereich des Lebervenensterns soweit darzustellen, dass die linke Vene kontrolliert werden kann. Ein Anzügeln ist nicht unbedingt erforderlich, oft nicht ganz einfach und durchaus gefährlich, und sollte deshalb ggf. erst ganz am Ende der Operation erfolgen.

11. Entnahme des Resektats; Blutstillung

http://vimeo.com/84126614
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Ein zweiter kleinerer Abgang der linken Lebervene wird ebenfalls abgesetzt, anschließend das Präparat entnommen. Die Resektionsfläche wird auf Bluttrockenheit untersucht. Sorgfältige Blutstillung des Leberbetts mit dem Argonbeamer (APC 2®).

12. Ausschluss von Galleleckagen u. Absetzen der Gallenblase

http://vimeo.com/84126536
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Es erfolgt die Kontrolle auf eventuelle Galleleckagen im Bereich der Leberresektionsfläche. Dazu wird der Ductus choledochus abgeklemmt und die Gallenblase manuell ausgedrückt, sodass sich der Druck auf das Gallengangsystem innerhalb der Leber verlagert, womit auch kleinere Gallefisteln erkennbar und umstochen werden können. Die Galleblase wird abgesetzt, der Zystikusstumpf mit einer Durchstechungsligatur versorgt.

13. Abdecken der Resektionsfläche mit dem Lig. falciforme hepatis

http://vimeo.com/84126855
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Das Lig. falciforme wird über die Resektionsfläche geschlagen und mit Einzelknopfnähten hier fixiert, wodurch die Resektionsfläche gut abgedeckt werden kann.

Anmerkung:
1. Nach erfolgter chirurgischer Blutstillung können ein Kollagenvlies, Fibrinkleber oder sonstige Hämostyptika auf die Resektionfläche aufgetragen werden, die einen gewissen Schutz vor kleineren Nachblutungen und geringen Galleleckagen bieten. Die Effektivität sämtlicher Hämostyptika ist allerdings nicht eindeutig belegt.
2. Hämostyptika können massive Nachblutungen und ausgeprägte Gallefisteln nicht verhindern.

14. Bauchdeckenverschluss

http://vimeo.com/84127311
123-17

Abschließend wird die Leberperfusion noch einmal überprüft, der Situs gespült, eine Robinsondrainage an die Resektionsfläche platziert. Mehrschichtiger Bauchdeckenverschluss, dabei wird die Faszie mit einem spät-resorbierbaren Faden vernäht (Maxonschlinge®).

Anmerkung:
1. Intraabdominelle Zieldrainagen nach Leberresektionen sind nicht obligat. Neueren Studien zufolge sollte nach unkomplizierten Resektionen eher darauf verzichtet werden, da die Inzidenz von interventionspflichtigen Flüssigkeitsansammlungen durch die Zieldrainagen nicht vermindert wird, das Risiko für aszendierende Infektionen jedoch steigt.
2. Bei Revisionen oder Rekonstruktionen an den Gallenwegen ist wegen der potentiellen bakteriellen Kontamination des Gallensekrets eine ausreichende Drainage allerdings empfehlenswert.
3. Intraabdominelle Drainagen können nach Resektion bei bestehender Zirrhose zu einem erhöhten Flüssigkeits- und Eiweißverlust führen.

Komplikationen
Herr Prof. Dr. med. Horst-Günter Rau
Chefarzt für Viszeral- und Thoraxchirurgie
HELIOS Amper-Klinikum Dachau
Herr Dr. med. Denis Ehrl
Städtisches Klinikum Bogenhausen

1. Prophylaxe und Management intraoperativer Komplikationen

1.1a Blutung

Arterielle Blutungen

  • können bei der Dissektion des Leberhilus auftreten, sind in der Regel gut beherrschbar
  • Wegen der Gefahr der Verletzung von Gallengangstrukturen und weiterer Gefäßverletzungen sollten Blutungen im Leberhilus nicht ungezielt durchstochen werden, stattdessen sukzessives Freipräparieren und gezielte Versorgung
  • Arterielle Gefäßlecks: direkte Naht mit Prolene® 5-0 oder 6-0
  • Bei der akzidentellen Durchtrennung einer Hauptarterie ist die Rekonstruktion obligat, Reanastomosierung, ggf. unter Verwendung eines V.-saphena-Interponats

Venöse Blutungen

  • z.B. aus der Pfortader, sind wesentlich schwieriger beherrschbar: unter lokaler Kontrolle der Blutung sollte zunächst Überblick verschafft werden, dann stammnah ausgeklemmt und evtl. das Gefäß übernäht werden.

Blutungen aus der Vena cava

  • sind u.U. schwer kontrollierbar
  • Bei retrohepatisch lokalisierten Blutungen, die sich bei der Mobilisation der Leber ereignen können, ist die Vena cava in aller Regel noch nicht ausreichend freigelegt, um sie tangential ausklemmen zu können; hier hilft nur noch ein Fassen und Einengen der Vena cava, am besten mit einer Pinzette; dann Freipräparieren der Läsion und Übernähung; in dieser Situation ist es hilfreich, wenn die Vena cava zuvor infrahepatisch angeschlungen wurde
  • Bei Blutungen aus der Vena cava in Höhe des Lebervenensterns ist eine Blutungskontrolle oft nur mittels manueller Kompression möglich
  • In schwierigen Situationen kann es erforderlich sein, die Vena cava unter- und oberhalb der Leber temporär zu okkludieren; hierzu kann evtl. die Eröffnung des Zwerchfells in Höhe des Cava-Durchtritts erforderlich sein
  • Achtung: es besteht die Gefahr eine Luftembolie!

Blutungen aus der Resektionsfläche der Leber

  • Gezielte Umstechungen
  • Keine tiefen Massenumstechungen, sie führen zu Nekrosen des umgebenden Parenchyms und können Verletzungen benachbarter Gefäße, z.B. dünnwandiger Lebervenen, zur Folge haben
  • Bei diffusen Blutungen: Verschorfung z.B. mit einem Argonbeamer
  • Bei massiver diffuser Blutung aus der Resektionsfläche (meist infolge Gerinnungsstörungen) kann auch ein temporäres Packing mit Bauchtüchern notwendig werden

Prophylaxe intraoperativer Blutungen

  • Adäquater Zugang mit ausreichender Exposition
  • Großzügige Mobilisation der Leber
  • Präliminäre Hilusligaturen bei anatomischen Lobektomien
  • Intraoperative Sonographie mit Darstellung der vaskulären Strukturen im Resektionsbereich
  • Kontrollierte Parenchymdissektion
  • Vermeidung einer Überfüllung des venösen Systems (niedriger ZVD)
  • Sorgfältige Versorgung der Resektionsfläche

1.1.b Kompromittierung der arteriellen Blutversorgung

  • Grundsätzlich ist bei der Präparation des Hilus Vorsicht angezeigt um nicht versehentlich die falsche Arterie zu verletzen oder zu unterbinden. Dies würde eine erhebliche Komplikation bedeuten.

1.2 Gallelecks

  • Bei noch vorhandener Gallenblase: Okklusion des Ductus choledochus und manuelle Kompression der Gallenblase unter gleichzeitiger Inspektion der Resektionsfläche der Leber; ggf. gezielte Umstechung
  • Bei bereits entfernter Gallenblase: Durchführung einer Methylenblau- oder Lipovenösprobe über den Zystikusstumpf. Es wird Lipovenös oder Methylenblau in das Gallengangssystem unter Druck eingefüllt, sodass sich Gallenlecks durch den Austritt weißer Fettemulsion oder der Blaulösung gut darstellen lassen.

1.3 Luftembolie

  • Luftembolien (bei laparoskopischen Eingriffen: CO2-Embolien) können bei unbeabsichtigter oder unbemerkter Eröffnung von kleinen Lebervenen entstehen, was sich durch plötzliche Tachykardie, Hypotonie, arterielle Hypoxämie, Arrhythmien und einer Zunahme des ZVD bemerkbar macht. Die Embolien werden durch niedrige oder sogar negative ZVDs begünstigt.
  • Vermeiden weiteren Eindringens von Luft durch Detektierung, Abklemmen bzw. Übernähung der Eintrittsstelle, sofortige PEEP-Beatmung

1.4 Pneumothorax

  • Kann bei zwerchfellnahen bzw. infiltrierenden Tumoren auftreten → intraoperative Thoraxdrainage

1.5 Durchtrennung des D. choledochus

  • Nach akzidenteller Durchtrennung des D. choledochus kann bei guter Durchblutung der beiden Strümpfe eine direkte Anastomose erfolgen, ggf. Einlage einer T-Drainage
  • Bei unsicheren Durchblutungsverhältnissen ist die Anlage einer Hepatikojejunostomie indiziert

1.5 Hohlorganverletzungen

  • Bei voroperierten Patienten, insbesondere nach Cholezystektomie oder stattgehabten Eingriffen am Magen, muss adhäsiolysiert werden. Dabei können Hohlorgane verletzt werden.

2. Prophylaxe und Management postoperativer Komplikationen

2.1 Nachblutungen

Nachblutungen bei Lebereingriffen können durch eine unzureichende intraoperative Blutstillung bedingt sein, sind in nicht wenigen Fällen allerdings auf Störungen des Gerinnungs- und Fibrinolysesytems zurückzuführen, was bei der Indikationsstellung zur operativen Revision bedacht werden muss. Bei weitgehend unauffälligem Gerinnungsstatus und Hb-wirksamer Blutung: Unmittelbare Relaparotomie!

Perihepatisches Hämatom

  • je nach Ausmaß sonographie- oder CT- gesteuerte Drainage, ggf. Relaparatomie
  • Entwicklung subphrenischer oder subhepatischer Abszesse möglich

Subkapsuläres Hämatom

  • Kleine Hämatome werden in aller Regel resorbiert; größere können u.U. rupturieren
  • Im Fall einer Relaparotomie Versorgung des Parenchyms im flächenhaften Hämatombereich mit Argonbeamer

Zentrales Leberhämatom

  • Zentral gelegene arterielle Blutungen innerhalb des Leberparenchyms können zur Ausbildung von Pseudoaneurysmen führen, die durch Druck und Nekrosenbildung in der unmittelbaren Umgebung sekundär rupturieren können, dann ggf. zügige Relaparotomie
  • Diagnostik mit Sonographie und CT, ggf. selektive arterielle Embolisation

2.2 Gallefistel

  • Stabiler Patient ohne Peritonitis-Zeichen: Zieldrainage belassen, Fördermenge kontrollieren, nicht selten spontanes Sistieren
  • Bei Fördermengen > 100 ml pro Tag gezielte Diagnostik, ERCP mit Stenteinlage anstreben

2.3 Pleuraerguss

  • Sympathische Pleuraergüsse treten gelegentlich nach der Hemihepatektomie rechts auf, links eher selten
  • Je nach Ausdehnung Drainage

2.4 Pneumonie

  • Postoperative pulmonale Infekte sind nicht selten, insbesondere wenn postoperative Atemübungen nicht mit der gebotenen Konsequenz durchgeführt werden
  • Die permanente Sauerstoffgabe über Nasensonden oder Masken ist nicht immer hilfreich, da sie zu flacher Atmung verleitet
  • Prophylaxe: zügige postoperative Mobilisation, Bird-Beatmung, Triflow, CPAP-Masken, Kranken-/Atemgymnastik

2.5 Sekundäre Hohlorganperforation

  • Sofortige Relaparotomie

2.6 Leberversagen

Das postoperative Leberversagen ist eher selten, stellt aber die wichtigste Ursache für die perioperative Mortalität nach Leberresektion dar. Da die therapeutischen Möglichkeiten bei einer postoperativen (Rest)Leberinsuffizienz sehr begrenzt sind, kommt der präoperativen Risikoevaluation entscheidende Bedeutung zu.
Die präoperative Risikoevaluation erlaubt eine sorgfältige Selektion der für eine Leberresektion infrage kommenden Patienten.
Eine Segment 2/3-Resektion sollte bei einer gesunden Leber kein Problem darstellen, lediglich bei einer Leberzirrhose und einem relativ großen links-lateralen Leberlappen kann ein postoperatives Leberversagen auftreten.
Tritt dennoch ein fulminantes Leberversagen ein, ist außer durch eine Transplantation keine Rettung möglich.

Für die Operationsplanung ist die Kalkulation der funktionellen Leberreserve nach der Resektion (Partial Hepatic Resection Rate, PHRR) mit der folgenden Formel überschlagmäßig möglich:

PHRR = (Reseziertes Lebervolumen-Tumorvolumen) / (Gesamtlebervolumen-Tumorvolumen)

Das nach einer Resektion verbleibende Restlebervolumen kann mittlerweile durch eine zweidimensionale Computer (2-D-CT) oder auch Magnetresonanztomoographie (2-D-MRT) berechnet werden. Allerdings lässt sich dadurch nicht exakt beurteilen, inwieweit das verbleibende Gewebe auch ausreichend vaskularisiert ist. Hilfreich sind Software-Systeme, mit denen sämtliche intrahepatischen Gefäß- und Gallengangsstrukturen dreidimensional rekonstruiert sowie das ihnen zugehörige Parenchym visualisiert und quantifiziert werden können. Somit können Resektionen unter Berücksichtigung der individuellen Leberanatomie virtuell durchgespielt werden.

Evidenz
Herr Prof. Dr. med. Horst-Günter Rau
Chefarzt für Viszeral- und Thoraxchirurgie
HELIOS Amper-Klinikum Dachau

1. Zusammenfassung der Literatur

Die Leber wird durch das Lig. falciforme und den Ansatz des Lig. teres hepatis auf der diaphragmalen sowie die Fissura sagittalis auf der viszeralen Oberfläche makroskopisch in einen größeren rechten und einen kleineren linken Lappen unterteilt. Dies entspricht jedoch nicht dem funktionellen Aufbau der Leber (1). Der funktionelle Aufbau beruht auf der portalen Aufzweigung in einzelne, voneinander unabhängige Untereinheiten, den Lebersegmenten (1). Nach Couinaud werden acht Lebersegmente unterschieden. Diese sind im Uhrzeigersinn durchnummeriert und beginnen mit dem Lobus caudatus als Segment I (2).

Die Leber macht insgesamt 20 – 30 % des Herzminutenvolumens aus. Dabei wird das Blut über arterielle (10 – 20 % der Blutversorgung) und portalvenöse Gefäße (80 – 90 % der Blutversorgung) in einem dreidimensionalen Geflecht in die Leber transportiert (3). Aus der Leber wird das Blut über die Lebervenen abgeleitet. Andere aus der Leber abführende Gefäße sind die Gallengänge (3). Aufgrund eines höheren Gehalts an Kollagen und Elastin unterscheiden sich diese Gangsysteme in ihrer Struktur und Widerstandsfähigkeit entscheidend vom Parenchym der Leber (4). Die Gallengänge sind dabei die widerstandsfähigsten Strukturen. Diese Eigenschaften können bei der Leberresektion genutzt werden. Dissektionsverfahren, die diese unterschiedliche Gewebezusammensetzung nutzen werden als selektiv bezeichnet. Dazu zählen vor allem die stumpfe Dissektion, der Ultraschallaspirator (CUSA®) und der Wasserstrahldissektor (Water-Jet) (3, 4, 5).

Dem gegenüber werden nicht-selektive Resektionsverfahren unterschieden. Bei diesen wird nicht zwischen Leberparenchym und Gangstrukturen unterschieden. Beispiele sind mechanische Instrumente wie das Skalpell, die Schere und mit Einschränkung das Klammernahtgerät sowie thermische Instrumente wie der Hochfrequenzkoagulator, der Laser oder die Schere des UltraCision®, die sowohl thermisch als auch mechanisch arbeiten (3).

Entscheidende Parameter für das postoperative Ergebnis und das Überleben des Patienten sind die Höhe des intraoperativen Blutverlustes und des Transfusionsbedarfes. Daraus resultiert die Forderung, dass möglichst parenchymsparende und blutungsarme Operationsmethoden bei der modernen Leberchirurgie durchgeführt werden sollten (4, 6, 7). Durch kontinuierliche Verbesserung der Dissektionstechniken liegt die Leberresektions- assoziierte Mortalität aktuell bei 2 – 4 % (4).

Im Folgenden wird nun auf ausgewählte selektive Dissektionsmöglichkeiten eingegangen. Die Technik der Parenchymdissektion ist stark von den Gewohnheiten und der Schule des Operateurs abhängig.

Stumpfe Dissektion
Lin et al. beschrieben im Jahre 1958 erstmals die Technik der Fingerfragmentation (8). Dabei wird das Parenchym der Leber zwischen den Fingern zerquetscht. Dieses ermöglicht größere Gefäße zu isolieren und anschließend zu ligieren. Diese Technik ist sehr archaisch und für eine moderne, blut- und parenchymsparende, segmentorientierte Leberchirurgie ungeeignet (3, 8). Diese Urform der Dissektion wird noch in wenigen Lehrbüchern erwähnt, ist im klinischen Alltag jedoch heute obsolet (8).

Die stumpfe Dissektion mit einem Klemmchen ist eine Weiterentwicklung. Dabei wird das Lebergewebe zwischen Klemmen zerdrückt und mechanisch die widerstandfähigeren Blutgefäße und Gallengänge aus dem Parenchym isoliert. Die Klemmchentechnik wird immer noch angewandt, jedoch ist der Blutverlust und die Dissektionszeit dabei unbefriedigend (3, 5). Prinzipiell sind jedoch alle Varianten der Leberresektion mit der Klemmchendissektion möglich (5).

Eine Modifikation dieser Klemmchentechnik ist die stumpfe Scherendissektion. Das Parenchym der Leber wird dabei mit der geschlossenen Schere vorsichtig auseinander geschoben und die Gangstrukturen dadurch isoliert. Die kleineren Gangstrukturen werden nachfolgend mit Metallclips verschlossen, die größeren Gefäße werden umstochen oder ligiert (9). Die stumpfe Scherendissektion ist eine häufig angewandte Methode, die schnell und kostengünstig durchgeführt werden kann. Lesurtel et al. zeigten in einer randomisierten Studie, dass die stumpfe Dissektion bei einer standardisierten Operation (Hemihepatektomie) einerseits am kostengünstigsten und am schnellsten durchzuführen war, andererseits auch den geringsten intraoperativen Verbrauch an Blutprodukten und den niedrigsten intraoperativen Gesamtblutverlust aufwies (10). In zahlreichen Zentren ist diese Art der Dissektion in nicht zirrhotischen, nicht cholestatischen Lebern nach wie vor das Standardverfahren (4, 5, 10).

Ultraschallaspirator (CUSA®)
Das Prinzip ist die Umwandlung elektrischer Energie durch Ultraschall in mechanische Energie (3). Die Funktion des CUSA® – Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator – beruht auf der Kombination von Ultraschall-Fragmentation mit Aspiration und Irrigation. Dabei wird durch die vom Ultraschall erzeugte Energie eine Fragmentation des Lebergewebes aufgrund des im Gewebe gelösten Wasseranteils ausgelöst (3). Wegen der unterschiedlichen Gewebezusammensetzung wird eine selektive Fragmentation der verschiedenen Strukturen des Lebergewebes ermöglicht. Gewebe mit hohem Wasseranteil (Parenchym) wird schneller fragmentiert als Gewebe mit höherem Gewebeanteil (Gefäße, Gallengänge) (3). Durch die Irrigation wird das Gerät gekühlt, das fragmentierte Gewebe in Suspension gebracht und dadurch eine kombinierte Aspirationsfunktion erreicht (3, 4, 11). Das Aspirat kann neben dem resezierten Gewebe nachfolgend einer histopathologischen Untersuchung zugeführt werden (3). Ein weiterer Vorteil der simultanen Aspiration ist die reduzierte Gefahr einer intraoperativen Tumorzelldissemination während der Tumorresektion (3, 12, 13). In Studien konnte bei Leberresektionen mit dem Ultraschallaspirator eine signifikante Senkung des intraoperativen Blutverlustes, des Transfusionsbedarfes, der Operationszeit, Mortalität und Morbidität sowie der Länge des Krankenhausaufenthaltes gezeigt werden (14, 15). Um dies zu erreichen ist jedoch eine relativ lange Ischämie-Zeit (Pringle-Zeit) intraoperativ nötig (15).

Water-Jet
Der Water-Jet-Dissektor nutz einen Hochdruckwasserstrahl zur Zellfragmentation (3). Der Hochdruckflüssigkeitsstrahl arbeitet bei Drücken von 20 – 50 bar und Düsendurchmessern von 0,1 – 0,2 mm (3). Damit kann das Leberparenchym von vaskulären und biliären Gangstrukturen entsprechend ihres Härtegradienten abgespült werden. Die Leberdissektion mit dem Water-Jet kann auch laparoskopisch durchgeführt werden (3). Entgegen der Ergebnisse von Lesurtel et al. (10) zeigten Loss et al. und Rau et al., dass Verglichen mit der Leberresektion durch stumpfe Dissektion oder unter Verwendung des CUSA® bei Leberresektion mit dem Water-Jet, der intraoperative Blutverlust, die Leberresektionszeit und die Ischämie-Zeit der Leber signifikant gesenkt werden kann (16, 17, 18).

In Studien konnte die zusätzliche Applikation von Hochfrequenzstrom oder Laserenergie die Dissektionsgeschwindigkeit bei weiterhin erhaltener Selektivität wesentlich erhöhen. Größere Gefäße werden dadurch erhalten, kleinere (Durchmesser bis 1mm) werden koaguliert (3). Um eine Tumorzelldissemination zu vermeiden bzw. das Risiko zu senken, kann die Jet-Lösung mit zytotoxischen Pharmaka versetzt werden (3).

Die Leberdissektion mit dem Water-Jet ist aufgrund der oben genannten Vorteile sowohl bei offenen, als auch laparoskopischen Leberresektionen in unserem Zentrum das Standardverfahren.

Aufgrund der kontinuierliche Verbesserung der Dissektionstechniken ist eine chirurgische Resektion von Lebergewebe vor allem in entsprechenden Zentren eine sichere und standardisierte Operation (4, 17). Aktuell ist bei ausgedehnten onkologischen Leberresektionen das offen chirurgische Vorgehen Methode der Wahl (17). Die Entwicklung geeigneter Instrumente für eine effiziente und sichere Leberchirurgie hat jedoch zu einem entscheidenden Fortschritt der laparoskopischen Leberchirurgie geführt (5).

In der aktuellen Literatur zeigen sich sowohl bei laparoskopischen als auch bei offenen Leberresektionen geringe postoperative Komplikationsraten (17, 19, 20, 21). Bei entsprechender Selektion (benigne Leberläsionen, kleinere, peripher gelegene Karzinome) sollte primär eine laparoskopische Leberresektion erfolgen, da dabei eine kürzere Hospitalisierung und geringere Minor-Komplikationsrate, bei identischer Major-Komplikationsrate, zu verzeichnen ist (16, 17, 19, 20). Zu diesen Ergebnissen ist kritisch anzumerken, dass erweiterte Leberresektionen aktuell noch häufiger in offener Technik durchgeführt werden und für diese Eingriffe sowohl eine höhere Morbidität als auch eine längere Hospitalisierung zu erwarten sind. In der Literatur fehlen größere, prospektive, randomisierte Studien zur onkologischen Wertigkeit von ausgedehnten Leberresektionen in laparoskopischer und offener Technik. Auch sollte in diesen Studien ein Vergleich bezüglich Mortalität, Morbidität und Hospitalisierung erfolgen. In kleineren Studien konnte bereits gezeigt werden, dass auch Hemihepatektomien sicher laparoskopisch durchgeführt werden können (17, 20, 22). Aktuell wird die Durchführung ausgedehnter laparoskopischer und laparoskopisch-assistierter Leberresektionen in der Literatur noch kritisch diskutiert (17, 19, 20, 22).

Bei laparoskopischen Leberresektionen zeigen sich vor allem bei ausgedehnten, zentralen Befunden Nachteile in der exakten dreidimensionalen Orientierung des Operateurs, etwa bei der Präparation an den großen Gefäßen. Blutungskomplikationen sind der häufigste Grund für eine Konversion zur offenen Leberresektion (19, 20, 22, 23). Andere Nachteile laparoskopischer Eingriffe sind der oft höhere Zeitaufwand, die höheren Kosten und die größere Abhängigkeit vom jeweiligen Operateur (16). Dennoch werden laparoskopische Leberresektionen durch erfahrene Chirurgen zukünftig immer mehr zum Goldstandard in der Leberchirurgie werden (19, 20, 22, 23).

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Randomised, prospective study of CUSA versus radio frequency ablation technique in liver resections

Oslo Randomized Laparoscopic Versus Open Liver Resection for Colorectal Metastases Study

Prospective Randomized Trial of Laparoscopic Versus Open Liver Resection for HCC

Stapler Hepatectomy for Elective Liver Resection

Surgical Recovery After Left Lateral Hepatic Sectionectomy: Laparoscopic Versus Open Surgery

Parenchyma Resection of Cirrhotic Liver by the Clamp Crushing Technique and the Ultrasonic Dissector

3. Literatur zu diesem Thema

1. Lang H. [Liver resection: Part I. Anatomy and operative planning]. Chirurg. 2007 Aug;78(8):761-73; quiz 774.

2. Couinaud C (ed). Le Foie: Etudes anatomicales et chirurgicales. Masson, Paris, France, 1957;pp 187-208.

3. Rau HG, Schauer R, Pickelmann S, Beyer BC, Angele MK, Zimmermann A, Meimarakis G, Heizmann O, Schildberg FW. [Dissection techniques in liver surgery]. Chirurg. 2001 Feb;72(2):105-12.

4. Oldhafer KJ, Stavrou GA. [Liver resection. II]. Zentralbl Chir. 2006 Oct;131(5):W54-66; quiz W67-8.

5. Lang H. [Liver resection: part II. Operative procedure]. Chirurg. 2007 6. Sep;78(9):849-63; quiz 864-5.

6. Doci R, Gennari L, Bignami P, Montalto F, Morabito A, Bozzetti F and Bonalumi MG Morbidity and mortality after hepatic resection of metastases from colorectal cancer. Br J Surg 1995;82(3):377-81.

7. Jamieson GG, Corbel L, Campion JP and Launois B Major liver resection without a blood transfusion: is it a realistic objective? Surgery 1992;112(1):32-6.

8. Lin T, Tsu K, Mien C, Chen C (1958) Study on lobectomy on the liver. J Formosa Med Assoc;57:742.

9. Lin TY A simplified technique for hepatic resection: the crush method. Ann Surg 1974;180(3):285-90.

10. Lesurtel M, Selzner M, Petrowsky H, McCormack L and Clavien PA How should transection of the liver be performed?: a prospective randomized study in 100 consecutive patients: comparing four different transection strategies. Ann Surg 2005;242(6):814-22, discussion 822-3.

11. Ravikumar TS and Gallos G Resection of liver metastases: state of the art. Oncology (Williston Park) 2002;16(9):1240-56; discussion 1258-60, 1263.

12. Malhotra V, Malik R, Gondal R, Beohar PC, Parkash B. Evaluation of histological appearance of tissues removed by cavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA). Acta Neurochir (Wien). 1986;81(3-4):132-4.

13. Oosterhuis JW, Lung PF, Verschueren RC and Oldhoff J Viability of tumor cells in the irrigation fluid of the Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA) after tumor fragmentation. Cancer 1985;56(2):368-70.

14. Farid H and O’Connell T Hepatic resections: changing mortality and morbidity. Am Surg 1994;60(10):748-52.

15. Little JM, Hollands MJ. Impact of the CUSA and operative ultrasound on hepatic resection. HPB Surg. 1991 Apr;3(4):271-7; discussion 277-8.

16. Loss M, Zülke C, Obed A et al. Surgical therapy of benign liver tumors. Chirurg 2008;79:722-728.

17. Rau HG, Buttler E, Meyer G et al. Laparoscopic liver resection compared with conventional partial hepatectomy- a prospective analysis. Hepatogastroenterology 1998;45:2333-2338.

18. Rau HG, Zimmermann A, Wardemann C, Schildberg FW. Standards of Surgical Techniques in Liver Metastases. Chir Gastroenterol 2003;19:333-339.

19. Descottes B, Glineur D, Lachachi F et al. Laparoscopic liver resection of benign liver tumors. Surg Endosc 2003;17:23-30.

20. Stoot JH, van Dam RM, Coelen RJ, Winkens B, Olde Damink SW, Bemelmans MH, Dejong CH. The introduction of a laparoscopic liver surgery programme: a cost analysis of initial experience in a University hospital. Scand J Surg. 2012;101(1):32-7.

21. Tsao JI, Loftus JP, Nagorney DM et al. Trends in morbidity and mortality of hepatic resection for malignancy. A matched comparative analysis. Ann Surg 1994; 220:199-205.

22. Abu Hilal M, Badran A, Di Fabio F, Pearce NW. Pure laparoscopic en bloc left hemihepatectomy and caudate lobe resection in patients with intrahepatic cholangiocarcinoma. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011;21(9):845-9.

23. Cho JY, Han HS, Yoon YS, Shin SH. Outcomes of laparoscopic liver resection for lesions located in the right side of the liver. Arch Surg. 2009 Jan;144(1):25-9.

4. Reviews

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Gurusamy KS, Kumar Y, Ramamoorthy R, Sharma D, Davidson BR. Vascular occlusion
for elective liver resections. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan
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Gurusamy KS, Pamecha V, Sharma D, Davidson BR. Techniques for liver
parenchymal transection in liver resection. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan
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Gurusamy KS, Samraj K, Davidson BR. Routine abdominal drainage for
uncomplicated liver resection. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul
18;(3):CD006232. Review. PubMed PMID: 17636837.

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