Anatomie
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

1. Funktionelle Leberanatomie

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Durch das Lig. falciforme und die Insertion des Lig. teres hepatis auf der diaphragmalen sowie die Fissura sagittalis auf der viszeralen Oberfläche wird die Leber makroskopisch in einen größeren rechten und einen kleineren linken Lappen unterteilt (Volumenverhältnis ca. 80 : 20), wobei diese morphologische Teilung jedoch nicht dem funktionellen Aufbau der Leber entspricht. Die funktionelle Gliederung der Leber wird durch die Aufzweigung der portalen Strukturen bestimmt: Pfortader, A. hepatica und Gallengang. Diese drei anatomischen Strukturen zweigen sich nicht nur in der Leberpforte, sondern auch innerhalb des Parenchyms überwiegend gleichsinnig auf. Jedes Lebersegment ist hinsichtlich Blutzufuhr und Galleabfluss von den anderen Segmenten völlig unabhängig und kann, ohne die Funktion der restlichen Leber zu gefährden, operativ entfernt werden.

Der Begriff „funktionelle Anatomie“ bezieht sich somit auf eine Substrukturierung der Leber, welche auf der Abgrenzbarkeit hämodynamisch unabhängiger Parenchymbezirke beruht und deren Kenntnis für die operative Strategie bei Leberresektionsverfahren essentiell ist.

2. Pfortader und Lebervenen

Die funktionelle Gliederung der Leber beruht auf der portalen Aufzweigung in einzelne, voneinander unabhängige Untereinheiten, den Segmenten.

Üblicherweise teilt sich die Pfortader im Leberhilus in einen rechten und linken Hauptstamm. Die Grenze dieser Versorgungsgebiete liegt in der Cava-Gallenblasen-Linie („Cantlie line“). Durch erneute Zweiteilung des jeweiligen Pfortaderstammes entsteht auf der rechten Seite ein anteromedialer sowie ein posterolateraler Trunkus für die Lebersegmente V/VIII bzw. VI/VII. Der linke Hauptstamm zieht transversal nach links und dann als Pars umbilikalis nach anterior und endet an der Insertionsstelle des Lig. teres hepatis im sogenannten Recessus rex. Der linke portale Hauptstamm gibt Äste für die beiden links-lateral gelegenen Segmente II und III sowie für die medianen Segmente IVa und IVb ab. Eine Sonderstellung nimmt der Lobus caudatus ein, da er kräftige Zuflüsse aus dem linken und auch aus dem rechten Pfortaderhauptstamm erhalten kann.

Nach Couinaud unterscheidet man acht portalenvenöse Lebersegmente, die beginnend mit dem Lobus caudatus als Segment I im Uhrzeigersinn durchnummeriert sind:

Segment I………………………..Lobus caudatus
Segmente I/II/III………………….lateraler linker Leberlappen
Segment IV………………………linker paramedianer Sektor (Lobus quadratus)
Segmente I/II/III/IV………………linke Leberhälfte
Segmente V/VIII…………………rechter paramedianer Sektor
Segmente VI/VII…………………rechter lateraler Sektor
Segmente V/VI/VII/VIII…………..rechte Leberhälfte

Die Leber wird in kaudokranialer Richtung von drei venösen Hauptstämmen durchzogen, nämlich von der rechten, mittleren und linken Lebervene, die die Leber in insgesamt vier Hepatikasektoren unterteilen. Die linke Lebervene drainiert fast ausschließlich den links-lateralen Leberlappen und vereinigt sich in der Regel kurz vor ihrer Einmündung in die Vena cava mit der mittleren Lebervene, die entlang der Cava-Gallenblasen-Linie zieht. Die rechte Lebervene verläuft zwischen den posterolateralen und anteromedialen Segmenten. Der Lobus caudatus verfügt über einen eigenständigen venösen Abstrom, der aus multiplen kleinen, nach dorsal unmittelbar in die Vena cava mündenden Venen besteht, den sogenannten Spieghel-Venen.

Tatsächlich liegt die von Couinaud beschriebene Regelmäßigkeit der Gefäßaufzweigung nur in den wenigsten Fällen vor, es existiert eine Vielzahl an Aufzweigungsvarianten mit im Einzelfall variabler Größe der Versorgungsgebiete.

Die portalen Hili der Lebersegmente II, III und IV liegen extrahepatisch und können im vorderen Abschnitt der linken Umbilikalfissur relativ einfach freipräpariert werden. Die Hili der rechtsseitigen Lebersegmente liegen intrahepatisch, Ausnahmen kommen gelegentlich vor und betreffen meist Segment VI. Noch variabler als die Anatomie der Pfortader ist die der Lebervenen.

3. Leberarterie

Die Arteria hepatica communis entstammt dem Truncus coeliacus, in seltenen Fällen hat sie ihren Ursprung unmittelbar aus der Aorta oder der Arteria mesenterica superior. Nach Abgabe der Arteria gastroduodenalis teilt sich die Arteria hepatica propria im Leberhilus in die Arteria hepatica dextra und sinistra. Nicht selten finden sich extrahepatisch noch weitere Verzweigungen wie zum Beispiel die Arterie für das Segment IV, die meist kurz vor der Umbilikalfissur aus der linken Leberarterie entspringt. Von diesem Normalverteilungstyp finden sich in etwa 30 % der Fälle Abweichungen.

4. Gallenwege

Der extrahepatische Anteil des Ductus hepaticus sinister ist in etwa 3-5 cm lang und entsteht in der Umbilikalfissur aus der Vereinigung der zwei Gänge aus den Segmenten II und III. Proximal dieser Vereinigungsstelle wird meist der Gallengang von Segment IV aufgenommen. Die häufigste anatomische Variante mit etwa 25 % ist eine gemeinsame Mündung des Segment-IV-Gallenganges mit den Segment-II/III-Gallengängen. Klinisch bedeutsam ist diese Variante bei linksseitigen Leberresektionen, beim Lebersplitting und bei der Leberlebendspende, da es hier leicht zu Beeinträchtigungen des Gallenabflusses aus Segment IV kommen kann.

Der Ductus hepaticus dexter ist mit knapp 1 cm sehr kurzstreckig und nimmt über einen anterioren und posterioren Ast Gallesekret aus den Segmenten V, VI, VII und VIII auf. Gelegentlich kann der rechte Ductus hepaticus auch fehlen. Klinisch bedeutsam sind die Mündungsvariationen des posterioren Astes, der zum Beispiel unmittelbar in den Ductus cysticus, hepaticus communis oder auch choledochus münden kann.

5. Regionäre Lymphknoten

Die Leber verfügt über zwei Lymphabflusswege:

1. Größtenteils (90 %) fließt die Lymphe der Leber zu den Lymphknoten an der Leberpforte und von dort über die Nodi lymphatici coeliakie in den Truncus intestinalis ab.

2. Der zweite Abflussweg (10 %) betrifft den oberflächlichen Bereich der Facies diaphragmatica und der Area nuda. Die Lymphe gelangt durch das Zwerchfell in die Nodi lymphatici phrenici superiores und über mediastinale Lymphbahnen in den rechten Venenwinkel.

Perioperatives Management
Herr Prof. Dr. med. Horst-Günter Rau
Chefarzt für Viszeral- und Thoraxchirurgie
HELIOS Amper-Klinikum Dachau
Herr Dr. med. Denis Ehrl
Städtisches Klinikum Bogenhausen

1. Indikationen

Ob eine Leberläsion laparoskopisch reseziert werden kann, hängt weniger von der Tumorentität ab, als vielmehr von der sinnvollen Machbarkeit des laparoskopischen Resektionsverfahrens. Die Machbarkeit hängt wiederum im Wesentlichen von technisch-funktionellen und anatomischen Parametern ab, die teilweise auch für die offene Leberchirurgie zutreffen.

Technisch-funktionelle Parameter

  • Ist eine R0-Resektion möglich?
  • Liegt ein ausreichendes Volumen an funktionellem Restlebergewebe nach der Resektion vor?
  • Anzahl der (leber)-chirurgischen Voroperationen (Adhäsionen)?
  • Folgeeingriff nach vorangegangener offener Leberoperation?

Anatomische Parameter

  • Tumorgröße?
  • Anzahl der Läsionen?
  • Segment-Lokalisation der Läsion(en)?

Besonders geeignet für die laparoskopische Resektion benigner oder maligner Prozesse sind die sog. „laparoskopischen Segmente“ II, III, IVB, V und VI nach Couinaud.

Die laparoskopische Segment 2/3-Resektion kann man mittlerweile in Zentren als Standard ansehen, da hier die Parenchymbrücken zum Segment 4 oft schmal und die Versorgungsgefäße im Leberhilus gut zu erreichen sind. Ein Pringle’sches Manöver ist meistens nicht erforderlich.

Von großer Bedeutung für die Machbarkeit einer laparoskopischen Leberresektion ist die eingeschränkte Sichtebene des Operateurs, weshalb die Resektionslinie linear und nur in einer Ebene verlaufen sollte. Eine intraoperative Änderung der Resektionslinie wie bei der offenen Chirurgie ist beim minimal-invasiven Verfahren kaum möglich, hier muss die Resektionsstrategie präoperativ festgelegt werden und kann z.B. nach Durchführung der intraoperativen Sonographie allenfalls geringfügig abgeändert werden.

Unter Berücksichtigung der vorgenannten Parameter stellen gutartige Läsionen wie Adenome, fokal noduläre Hyperplasien und symptomatische Hämangiome gute Indikationen zur laparoskopischen Leberresektion dar, bei den Malignomen handelt es sich überwiegend um kolorektale Leberfiliae, aber auch hepatozelluläre Karzinome und Filiae von Mammakarzinomen. Vom technischen Aspekt her kommen Keilresektionen, Segmentresektionen und linkslaterale Resektionen in Frage.

Für Malignome gilt:

  • randständiger solitärer Tumor max. 5 cm oder bei Tumor > 5 cm Lokalisation im Segment II/III
  • Tumorlokalisation in den Segmenten II, III, IVB, V oder VI
  • unilobuläre Verteilung, max. 3 Herde
  • R0-Resektion mit einer Resektionslinie erreichbar (linkslaterale Resektion, Hemihepatektomie re. oder li.)
  • gute Distanz der Läsion zu den zentralen Strukturen (V. cava inferior, Lebervenen, Pedikel = Ast aus V. portae, der A. hepatica und des D. hepaticus)
  • keine leberchirurgischen Vor-OPs
  • keine vorgesehenen Begleiteingriffe wie Colonresektion, Narbenhernienversorgung etc.

Die Indikation zur laparoskopischen Leberresektion beschränkt sich allerdings nicht nur auf die Resektion von Tumoren, auch für die Leberlebendspende wird sie in zunehmendem Umfang eingesetzt.

2. Kontraindikationen

  • Ausgeprägte Leberzirrhose (Child Stadium C, ggf. auch Stadium B)
  • Allgemeine Inoperabilität des Patienten infolge Grunderkrankungen; insbesondere kardiale Risiken müssen berücksichtigt werden
  • Erhebliche Verwachsungen, insbesondere im Bereich des Oberbauchs
  • Tumorinfiltrationen in Nachbargewebe
  • Große Tumoren, die durch die kleinen Faßzangen möglicherweise verletzt werden und somit eine Tumorzellverbreitung auslösen können
  • Bei fortgeschrittener Leberzirrhose und einer Tumorlast beim hepatozellulären Karzinom mit nicht mehr als drei Herden < 5 cm sollte auch eine Lebertransplantation erwogen werden

Läsionen in den posterioren und superioren Abschnitten der Leber, den sog. „non-laparoscopic segments“ I, IVa undVIII stellen zwar keine Kontraindikation für einen MIC-Eingriff i.e.S. dar, sind technisch jedoch äußerst schwierig.

Ebenfalls wenig geeignet sind Patienten, bei denen eine ausgiebige onkologische Lymphadenektomie erforderlich ist (z.B. beim CCC) oder bei denen die Resektabilität von vornherein unsicher ist.

Bei hilus- oder gefäßnahen Läsionen besteht neben dem erhöhten Blutungsrisiko zudem ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Gasembolie bei der Verletzung größerer Lebervenen.

3. Präoperative Diagnostik

Anamnese und klinische Untersuchung

Labordiagnostik

  • Präoperatives Routinelabor inkl. Gerinnung und Blutgruppe, ggf. ergänzt je nach Grunderkrankung
  • Leberspezifisch: Transaminasen, Bilirubin, alkalische Phosphatase, Hepatitisserologie (abnorme Laborwerte tragen prinzipiell nicht zur Differenzierung von Leberläsionen bei)
  • Tumormarker: AFP (Alpha-1-Fetoprotein), TPA (tissue polypeptid antigen), CEA, CA19-9

Das AFP ist der entscheidende Tumormarker für das hepatozelluläre Karcinom (HCC), im Falle einer AFP-Erhöhung von > 400 μl/l kann in 95 % der Fälle von dem Vorliegen eines HCC ausgegangen werden. Cave: eine AFP-Erhöhung kann auch bei einer chronischen Hepatitis B und C ohne HCC vorliegen.

Sonographie mit und ohne Kontrastmittel (KM)

Die Beurteilung fokaler Leberläsionen mit der nativen B-Bild-Sonographie und der farbkodierten Duplexsonographie ermöglicht eine sichere Einordnung von fokalen Leberläsionen in bis zu 60 % der Fälle (z. B. Zysten, typische Hämangiome, fokale Fettverteilungsstörungen).

HCCs können verschiedene Schallmuster aufweisen. Etwa 75 % der HCCs < 2 cm imponieren als echoarme, rundliche Strukturen. Der Nachweis einer arteriellen Perfusion in der farbkodierten Duplexsonographie ist hinweisend auf ein HCC. Die KM-Sonographie bietet sich zur weiterführenden Diagnostik nativsonographisch unklarer Leberläsionen an. Um hierdurch eine Differenzierung maligner von benignen Befunden zu ermöglichen und eine differentialdiagnostische Einordnung treffen zu können, ist die Beurteilung der Gefäßgeometrie und vor allem der Kontrastmitteldynamik im Gewebe erforderlich:

  • Benigne Leberläsionen sind durch eine anhaltende Kontrastierung in der portalvenösen und der sinusoidalen Perfusionsphase gekennzeichnet.
  • Das HCC kommt kontrastsonographisch typischerweise früharteriell hyperperfundiert zur Darstellung, d.h. es zeigt eine schnelle KM-Anflutung. Gut differenzierte HCCs waschen das KM nur langsam, mäßig bis schlecht differenzierte waschen es schnell aus.
  • Das intrahepatische CCC zeigt kein charakteristisches Verhalten in der Sonographie und ist somit sonographisch kaum eindeutig von anderen intrahepatischen Raumforderungen zu unterscheiden. Bei extrahepatischer Lokalisation liefert die Sonographie indirekte Hinweise, zum Beispiel eine Dilatation der Gallenwege.
  • Die Duplexsonographie kann häufig Aufschluss über tumorbedingte vaskuläre Infiltrationen und Kompressionen geben, insbesondere dann, wenn das portalvenöse System betroffen ist.

Kontrastmittel-CT

Die Durchführung einer Kontrastmittel-CT mit einer nativen, arteriellen und portalvenösen Phase gilt heute als Standard in der Diagnostik des HCC. In der arteriellen Phase imponiert das HCC als hyperdense Raumforderung, wohingegen es sich in der portalvenösen Phase iso- oder hypodens darstellt.

Magnetresonanztomographie

Eine MRT sollte bei unklaren CT-Befunden und insbesondere bei HCC-Verdacht durchgeführt werden.

Intrahepatische CCCs stellen sich im MRT unspezifisch dar. Ein wichtiges Diagnostikum bei extrahepatischen CCCs ist eine MR-Cholangiopankreatikographie (MRCP), die eine bessere Beurteilbarkeit der suprahilären Tumorausbreitung erlaubt als die ERCP.

Positronenemissionstomographie in Kombination mit einer CT

Die „18-F-Fluorodesoxyglukose-Positronenemissionstomographie“, kurz FDG-PET, wird in Kombination mit einer CT zunehmend in Diagnostik und Therapiemonitoring bei soliden Malignomen eingesetzt. Das Verfahren beruht auf einer vermehrten Anreicherung von FDG in Tumorgeweben.

Beim HCC spricht eine vermehrte Anreicherung für einen geringen Differenzierungsgrad, was mit einer schlechteren Prognose assoziiert ist. Für einen differenzierten Tumor spricht die fehlende FDG-Anreicherung.

In der Diagnostik der CCCs spielt das FDG-PET eine wichtige Rolle in der Detektion lokoregionärer Lymphknoten sowie beim Nachweis von Fernmetastasen, hier ist das Verfahren einer alleinigen CT deutlich überlegen.

Ein PET-CT kommt zudem in Betracht, wenn eine gesamte Umfelddiagnostik bei extrahepatischen Primärtumoren erforderlich ist.

Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie

Die ERCP spielt bei der Diagnostik eines HCC eine eher untergeordnete Rolle. Therapeutisch kommt die Stenteinlage mittels ERCP bei einer Tumorobstruktion des Ductus hepatocholedochus zum Einsatz.

Beim CCC wird die ERCP sowohl diagnostisch als auch therapeutisch eingesetzt: Bei proximaler und distaler Lokalisation kann der Tumor sehr gut lokalisiert werden, mittels ERCP gelingt zudem eine Probengewinnung zur zytologischen Untersuchung.

Leberbiopsie

Bei Verdacht auf ein HCC besteht unter bestimmten Voraussetzungen die Indikation zur Biopsie. Diese sollte nach Vorgaben der American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) erfolgen bei:

  • Intrahepatischen Raumforderungen zwischen 1 und 2 cm Durchmesser
  • Fehlender eindeutiger Charakteristika der Raumforderung in den bildgebenden Verfahren

Bei für ein HCC charakteristischen Befunden der bildgebenden Verfahren kann auf eine Biopsie verzichtet werden.

Ein intrahepatischer Tumor mit einem Durchmesser > 2 cm sollte dann biopsiert werden, wenn sich die Raumforderung nicht typisch in den bildgebenden Verfahren darstellt und das AFP < 200 ng/ml liegt. Bei extrahepatischen CCCs kann eine histologische Sicherung im Rahmen einer ERCP erfolgen. Hierzu stehen Bürstenzytologie, Zangenbiopsie und Galleaspiration zur Verfügung, wobei die Sensitivität durch eine Kombination der genannten Verfahren gesteigert werden kann.

4. Spezielle Vorbereitung

  • Bei erhöhtem kardiopulmonalem Risiko Abklärung des OP-Risikos durch weitergehende Diagnostik (Belastungs-EKG, Herz-Echokardiographie, Koronarangiographie, Lungenfunktionsdiagnostik)
  • Ausreichende Intensivkapazität bei Risikopatienten
  • 4-6 EKs bereitstellen, ggf. FFP oder TKs
  • Perioperative Antibiotikagabe als single-shot, z.B. Cephalosporin der 2. Generation + Metronidazol 30 Minuten vor dem Hautschnitt

Eine spezielle Vorbereitung des Patienten ist im Allgemeinen nicht erforderlich, Klysma empfehlenswert.

5. Aufklärung

Zur Aufklärung des Patienten sollten standardisierte Aufklärungsbögen verwendet werden, hier sind auch entsprechende anatomische Zeichnungen vorhanden, in die der Befund eingetragen werden kann. Über Alternativen und Zusatzbehandlungsmöglichkeiten sollte aufgeklärt werden, insbesondere sollten interventionelle Maßnahmen einschließlich intraoperative Radiofrequenzablation oder eine Erweiterung des primären Eingriffs stets diskutiert werden.

Vor jeder geplanten Leberresektion sollte auch über eine Cholezystektomie aufgeklärt werden, bei laparoskopischen Eingriffen über die evtl. erforderliche Konversion zur offenen Operation.

Allgemeine Risiken

  • Blutung
  • Nachblutung
  • Notwendigkeit von Transfusionen mit entsprechenden Transfusionsrisiken
  • Thromboembolie
  • Wundinfektion
  • Abszess
  • Verletzung von Nachbarorganen/-strukturen (Magen, Ösophagus, Milz, Zwerchfell)
  • Platzbauch
  • Narbenhernie
  • Folgeeingriff
  • Letalität

Spezielle Risiken

  • Leberparenchymnekrose
  • Gallefistel
  • Biliom
  • Hämobilie
  • gallige Peritonitis
  • Gallengangsstenose
  • Pleuraerguss
  • Gasembolie (durch unbeabsichtigte o. unbemerkte Eröffnung von Lebervenen)
  • Pfortaderthrombose
  • Leberarterienthrombose
  • chronische Leberinsuffizienz
  • Leberinsuffizienz mit Leberzerfalls- und -ausfallskoma
  • Tumorrezidiv

6. Anästhesie

Intubationsnarkose bei Kapnoperitoneum

Intra- und postoperative Analgesie mit PDK

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) oder zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen

Bei Leberresektionen spielt die Anästhesie eine wichtige Rolle bei den intraoperativen blutsparenden Maßnahmen.

Der Druck in den hepatischen Sinusoiden hängt vom Druck in den Lebervenen ab, der wiederum vom ZVD abhängig ist. Daher sollte während der Durchtrennung des Leberparenchyms der ZVD auf 2-5 mmHg gesenkt werden, wodurch intraoperativer Blutverlust und Transfusionsvolumen deutlich gesenkt werden können.

Bei akzidenteller Eröffnung großer Lebervenen oder der Vena cava kann zur Vermeidung drohender Luftembolien derPEEP vorübergehend erhöht werden.

In Abhängigkeit von der Leberfunktion und dem Blutverlust kann es zu Störungen des Gerinnungs- und Fibrinolysesystems kommen. Dies erfordert eine engmaschige intraoperative Überwachung und ggf. frühzeitige Substitution von Gerinnungsfaktoren.

7. Lagerung

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Im Filmbeispiel wird eine laparoskopische Lebersegmentresektion 2/3 durchgeführt: Rückenlage mit abduzierten Beinen, ggf. Steinschnittlagerung mit gepolsterten Beinschalen. Der linke Arm wird ausgelagert. Im Verlauf des Eingriffs erfolgt eine Oberkörper-Hochlagerung.

Laparoskopische Eingriffe am rechten Leberlappen werden in Seitenlage durchgeführt.

8. OP-Setup

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Der Operateur steht zwischen den abduzierten Beinen, die Assistenz auf der linken Seite des Patienten, die instrumentierende Pflegekraft beinwärts links neben ihm.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

Prinzipiell handelt es sich bei laparoskopischen Leberresektionen um anspruchsvolle Eingriffe, die an spezialisierten Zentren von erfahrenen Leberoperateuren durchgeführt werden sollten, die das hepatobiliäre Komplikationsmanagement beherrschen.

Bei laparoskopischen Leberresektionen unterscheidet man drei verschiedene operative Ansätze:

1. Rein laparoskopische Verfahren (wie im Filmbeispiel)

2. Hand-assistierte Verfahren

Durch das Einbringen eines Handports in die Bauchdecke wird ein Operationszugang für die Hand des Operateurs geschaffen ohne Verlust des Pneumoperitoneums. Neben der Möglichkeit der palpatorischen Exploration der Leber kann eine nennenswerte Blutung sofort manuell komprimiert werden, wodurch eine potentielle Gasembolie verhindert werden kann. Zudem besteht die Möglichkeit, das Resektat über den Port zu bergen.

3. Hybrid-Resektionen

Bei dieser Variante erfolgt zunächst die laparoskopische Lebermobilisation gefolgt von der offenen Parenchymdisseketion, z.B. bei komplexen Resektionen oder der Leberlebendspende.

Zum Equipment gehören:

  • Laparoskopisches Grundsieb
  • Laparoskopie-Turm mit Arbeits- und Hilfsmonitor
  • 30°-Optik
  • CO2- Insufflator
  • div. Trokare
  • Spül-/Saugsystem
  • Ultraschalldissektor, alternativ Dissektionsinstrument zur Versiegelung von Gefäßen mit integrierter Schneidefunktion
  • Klammerschneidegeräte
  • Bipolare Koagulation
  • Sonographiegerät mit laparoskopischer Ultraschallsonde
  • Bergebeutel
  • Kollagenvlies zur Versorgung der parenchymatösen Resektionsfläche der Leber
  • ggf. Argonbeamer, Infrarotkoagulator
  • ggf. Cell-Saver
  • ggf. Handport
  • ggf. Schulter-, Seitenstützen bei Kopftief- oder Seitenlagerung des Patienten

Technisch-assoziierte Probleme wie z.B. eine schwierige Darstellung, schlechte Sicht, fragile Tumoren mit Rupturgefahr, unzureichender Sicherheitsabstand und unkontrollierbare Blutungen können Anlass zur Konversion sein.

Instrumentarium für die offene Leberresektion sollte daher bereitstehen:

  • Gallesieb + Gefäßsieb oder LTX-Sieb
  • Seilzughakensystem, z.B. Omnitrakt-Halter
  • Vessel-Loops
  • Hilfsmittel für die Parenchymresektion: z.B. Wasserstrahldissektor bevorzugt mit Koagulationseinrichtung (ERBEJET® 2), Ultraschallaspirator (CUSA®), UltraCision®, LigaSure®
  • Hilfsmittel für die punktuelle Blutstillung bzw. Gefäßversiegelung an der Resektionsfläche der Leber: z.B. Clips, bipolare Pinzette (PREMIUM Pinzette), bipolare Koagulationsklemme (BiClamp®), Infrarotkoagulation, Argonbeamer (APC 2®)

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie
Adäquate Schmerztherapie, z. B. 4 × 1g Metamizol; bei stärkeren Schmerzen systemisch Analgetika zusätzlich zumPDK unter Berücksichtigung der potentiellen Lebertoxizität; oder folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) oder folgen Sie dem Link zu den aktuellen Leitlinien

Medizinische Nachbehandlung
Sollte die Robinsondrainage am 2. Tag keine Galle fördern, ist eine spätere Gallefistel äußerst selten, sodass die Drainage am 2./3. Tag entfernt werden kann.
Entfernung des Hautnahtmaterials um den 12. postoperativen Tag.

Thromboseprophylaxe
Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des hohen Thromboembolierisikos neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts- oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung verabreicht werden. Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle). Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien Thromboembolieprophylaxe

Mobilisation
Möglichst früh ab dem ersten postoperativen Tag, insbesondere zur Pneumonieprophylaxe, die bei jeder Leberresektion essentiell ist. Schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung bis zur Vollbelastung.

Kranken- und Atemgymnastik
Jeder Patient erhält ein Atem-Übungsgerät (Bird oder Triflow) und entsprechende Krankengymnastik, insbesondere bei höherem Alter oder schlechtem Allgemeinzustand. Eine Pneumonieprophylaxe ist lebensnotwendig und hat bei Leberresektionen absoluten Vorrang!

Kostaufbau
Zügiger Kostaufbau; am 1. postop. Tag Tee, Suppe, Zwieback. Voller Kostaufbau sollte bis zum 3. postop. Tag durchgeführt sein.

Stuhlregulierung
Ab dem 3. Tag sollte der Patient abgeführt werden, dies kann z.B. mit einem Klysma angeregt werden.

Arbeitsunfähigkeit
Nach laparoskopischen Eingriffen zwei Wochen, nach offenen Eingriffen vier Wochen.

Durchführung
Herr Prof. Dr. med. Horst-Günter Rau
Chefarzt für Viszeral- und Thoraxchirurgie
HELIOS Amper-Klinikum Dachau
Herr Dr. med. Denis Ehrl
Städtisches Klinikum Bogenhausen
Muster-OP-Bericht
Leberresektion, linkslateral, laparoskopisch
Muster OP-Bericht

1. Anlegen des Pneumoperitoneums, Einbringen des Optiktrokars und Exploration des Oberbauchs

http://vimeo.com/84188343
134-4

Über eine Hautinzision zwei bis drei Querfinger oberhalb des Nabels Einbringen der Verresnadel und druckkontrolliertes Anlegen des Pneumoperitoneums bis 13 mm Hg. Einbringen eines 10er Sicherheitstrokars. Einführen der Optik und Exploration des Oberbauchs: es imponiert ein entzündlicher Konglomerattumor; der linke Leberlappen ist kranial mit dem Zwerchfell und nach kaudal mit Magen und Omentum majus verklebt.

2. Einbringen der ersten Arbeitstrokare und Absetzen des Lig. teres hepatis und des Lig. falciforme

http://vimeo.com/84188796
134-5

Unter endoskopischer Sicht Einbringen eines 12er Trokars im linken Oberbauch sowie eines 5er Trokars in gleicher Höhe im rechten Oberbauch. Das Lig. teres hepatis und das Lig. falciforme hepatis werden mit dem UltraCision Harmonic Scalpel® bauchdeckennahe abgesetzt.

3. Mobilisation der Leber

http://vimeo.com/84192802
134-6

Die Mobilisation des linken Leberlappens ist wegen der entzündlichen Veränderungen erheblich erschwert. Dabei müssen Adhäsionen zum Zwerchfell bis zur Mobilisation der linken Lebervene schrittweise gelöst werden. Aufgrund der flächigen Verwachsungen ist das Lig. triangulare als solches nicht zu identifizieren. Der Magen und das Omentum minus sind ebenfalls flächig an der Facies viszeralis des linken Leberlappens adhärent. Ablösen des Magens von der Leberunterfläche mit Mobilisation des Leberhilus und Eröffnen des kleinen Netzes bis hinauf zum Zwerchfell.

4. Lokale Befunderhebung: Intraoperative Sonographie (IOUS)

http://vimeo.com/84189076
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Austauschen des 12er Oberbauchtrokars links gegen einen 15er Trokar und hierüber Einführen der Ultraschallsonde. Der IOUS erlaubt sowohl die Detektion zusätzlicher Tumorbefunde als auch die Beurteilung der intrahepatischen Gefäßverläufe. Dies erlaubt Rückschlüsse auf die Resektabilität, eine Abschätzung des möglichen Sicherheitsabstandes zur Leberläsion und ist somit eine wichtige Hilfe für die Wahl der Resektionsgrenzen. Im Filmbeispiel kommt bei der Untersuchung ein Thrombus innerhalb eines Pfortaderastes zur Darstellung.

5. Beginn der Parenchymdissektion; Absetzen der Pfortaderversorgung und der Arterie

http://vimeo.com/84190232
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Die Parenchymdurchtrennung erfolgt entlang dem linken Rand des Lig. falciforme von der vorderen Kante bis zur Mündungsebene der linken Lebervene.

Bemerkung: Es ist wichtig, dass die Transsektionslinie auf der linken Seite des Ligaments bleibt, um eine Verletzung der Pedikel (Ast der Vena porta, der Arteria hepatica und des Ductus hepaticus) zu Segment 4 zu vermeiden.

Mit Hilfe eines breiten laparaskopischen Retraktors (Endo Paddle Retract™, 12 mm Instrument, subxiphoidaler Zugang) werden die den Tumor tragenden lateralen Segmente nach links gezogen.Das Parenchym wird mit dem Ultracisiongerät durchtrennt, zunächst die Parenchymbrücke zwischen Segment 4 und 3. Die Segment-Hilusdissektion basal erfolgt mit Stapeln des Pedikels (abwinkelbares Klammernahtgerät, blaues Magazin)

Tipp: Bei der Bedienung des Ultracision ist darauf zu achten, dass die Schere ganz langsam geschlossen und nicht mit Kraft zugedrückt wird, weil sonst keine ausreichende Koagulation erzielt werden kann. Bei weichem Parenchym kann auch der Wasserstrahldissektor sehr gut eingesetzt werden; sein Vorteil ist die geringere Aerosol Bildung im Vergleich zum Ultracision.

6. Fortsetzen der Parenchymdissektion und Absetzen der linken Lebervene

http://vimeo.com/84190736
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Man kommt jetzt weiter in das Parenchym hinein und kann dann sukzessive entlang der Segmentgrenzen bis zur linken Lebervene vorpräparieren.

Posterior folgt die Transektionslinie der vorderen Grenze des Lig. venosum (Arantius`sches Band) zwischen Lobus caudatus und dem 2er Segment, basal im Bereich des Segment-Hilus wird dann wieder ein Klammerschneidegerät eingesetzt.

Bemerkung: Bei der Ablösung des Lobus caudatus muss darauf geachtet werden, dass die kleinen Pfortader- und Gallengangsäste zum Lobus caudatus nicht abgesetzt werden. Dies kann zu unangenehmen Gallefisteln postoperativ führen.

Fortsetzen der Parenchymdissektion bis zur Identifizierung der linken Lebervene. Im Bereich der Lebervene ist eine kleine Vene eröffnet, die laparoskopisch übernäht wird.
Zuletzt wird die Vena hepatica sinistra gemeinsam mit der sie umgebenden letzten Parenchymbrücke per Klammernahtgerät (abwinkelbar, weißes Magazin) durchtrennt. Nach Lösen letzter Verbindungen zum Magen ist der Leberlappen komplett frei.

7. Versiegelung der Resektionsfläche mit einem Kollagenvlies und Einbringen einer Robinsondrainage

http://vimeo.com/84191631
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Nach Kontrolle auf Bluttrockenheit im Bereich der Resektionsfläche wird diese mit einem Kollagenvlies versiegelt. Einbringen einer Robinsondrainage an die Resektionsfläche bis in den linken Oberbauch; Annaht im Hautniveau.

8. Bergen des Resektats

http://vimeo.com/84190833
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Einbringen eines Bergebeutels, in den das Resektat platziert wird. Inzisionserweiterung an der 15 mm Trokarstelle soweit, dass das sehr große Präparat (Tumordurchmesser >10 cm) geborgen werden kann.

9. Bauchdeckenverschluss

http://vimeo.com/84191809
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Es erfolgt der schichtweise Wundverschluss im Bereich der Querinzision durch fortlaufende Peritoneal-, Faszien- und Hautnaht. Die verbliebenen Trokarportale werden mit je einer Fasziennaht und Hautnaht versorgt.

Komplikationen
Herr Prof. Dr. med. Horst-Günter Rau
Chefarzt für Viszeral- und Thoraxchirurgie
HELIOS Amper-Klinikum Dachau
Herr Dr. med. Denis Ehrl
Städtisches Klinikum Bogenhausen

1. Prophylaxe und Management intraoperativer Komplikationen

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Kollare Inzision bei ausgeprägtem Hautemphysem

1.1 Komplikationen durch Lagerung

Zur Verbesserung der Organexposition werden Patienten bei laparoskopischen Eingriffen häufig in Extrempositionen gebracht, weshalb bei der Lagerung oberflächlich verlaufende, lange Nerven kompromittiert werden können. Besonders gefährdet sind:

  • N. peroneus
  • N. femoralis
  • N. ulnaris
  • Plexus brachialis

Prophylaxe

  • gepolsterte Schulterstützen bei zu erwartender Kopftief-Lage
  • bei der Steinschnitt-Lagerung sollten die Beinschalen im Bereich der Fibulaköpfchen zusätzlich mit Gelkissen gepolstert werden
  • bei angelagerten Armen sollten diese im Ellenbogenbereich zusätzlich gepolstert und in Pronationsstellung locker am Körper fixiert werden
  • ausgelagerte Arme sollten auf einer gepolsterten Schiene gelagert und nicht mehr als 90° abduziert werden

1.2 Komplikationen durch Einbringen der Trokare

Durch das Einbringen der Trokare, insbesondere des 1. Trokars, kann es zu Verletzungen von Hohlorganen und Gefäßen kommen, was in vielen Fällen zur sicheren Beurteilung und Versorgung der Verletzung ein zügiges Umsteigen zur Laparotomie zur Folge hat. Insbesondere ist die Beurteilung von Gefäßverletzungen, die sich retroperitoneal abspielen, laparoskopisch kaum möglich. Auch wenn eine akzidentelle Darmverletzung laparoskopisch beherrschbar sein sollte, es muss auch an die Möglichkeit weiterer intraabdomineller Verletzungen gedacht werden, die auf den ersten Blick nicht erkennbar sind.

1.3 Komplikationen durch das Pneumoperitoneum

Das Pneumoperitoneum kann zahlreiche pathologische Veränderungen auf hämodynamischer, pulmonaler, renaler und endokriner Ebene auslösen. Abhängig vom intraabdominellen Druck, der Anästhesieart, der eingesetzten Beatmungstechnik und zugrundeliegender Erkrankungen können infolge inadäquater Narkoseführung u.U. schwerwiegende Komplikationen auftreten.

1.3.1 Kardiovaskuläre Komplikationen

  • Arrhythmien
  • Herzstillstand
  • Pneumoperikardium
  • Hypo-/Hypertension

1.3.2 Pulmonale Komplikationen

  • Lungenödem
  • Atelektasen
  • Gasembolie
  • Barotrauma
  • Hypoxämie
  • Pneumothorax/-mediastinum

Sofortmaßnahme

  • Ablassen des Pneumoperitoneums
  • sollte die Komplikation anästhesiologischerseits nicht beherrschbar sein: ggf. Umstieg auf offenes Verfahren oder Abbruch des Eingriffs

Sonderfall: Extremes subkutanes Hautemphysem

In bis zu 3 % aller Laparoskopien tritt ein kollares Hautemphysem auf, das unbehandelt zu einer drohenden Kompression der Atemwege und sekundär zu einem Pneumothorax und Pneumomediastinum führen kann und zum Ablassen des CO2 eine kollare Inzision erfordert. Sofern bei einem CO2-Pneumothorax keine Beatmungsprobleme bestehen, kann zunächst zugewartet werden, da das CO2 im Thorax schnell resorbiert wird. Bei Beatmungsproblemen oder einem ausgedehnten Kapnothorax ist eine Thoraxdrainage indiziert. Besonders betroffen sind aufgrund des schlaffen Gewebes ältere Patienten.

1.4 Operationsspezifische Komplikationen

Die operationsspezifischen Komplikationen der laparoskopischen Leberresektion entsprechen denen der offenen Technik. Sind sie laparoskopisch nicht beherrschbar, sollte mit der Konversion zur Laparotomie nicht gezögert werden. Vorgehen dann je nach Komplikation wie im Folgenden beschrieben:

1.4.1 Blutung

Arterielle Blutungen

  • Können bei der Dissektion des Leberhilus auftreten, sind in der Regel gut beherrschbar
  • Wegen der Gefahr der Verletzung von Gallengangstrukturen und weiterer Gefäßverletzungen sollten Blutungen im Leberhilus nicht ungezielt durchstochen werden, stattdessen sukzessives Freipräparieren und gezielte Versorgung
  • Arterielle Gefäßlecks: direkte Naht mit Prolene® 5-0 oder 6-0 oder Clip
  • Bei der akzidentellen Durchtrennung einer Hauptarterie ist die Rekonstruktion obligat, Reanastomosierung, ggf. unter Verwendung eines V.-saphena-Interponats

Venöse Blutungen

  • z.B. aus der Pfortader, sind wesentlich schwieriger beherrschbar: unter lokaler Kontrolle der Blutung sollte zunächst Überblick verschafft werden, dann stammnah ausgeklemmt und evtl. das Gefäß übernäht werden.
  • Blutungen aus der Vena cava sind u.U. schwer kontrollierbar
  • Bei retrohepatisch lokalisierten Blutungen, die sich bei der Mobilisation der Leber ereignen können, ist die Vena cava in aller Regel noch nicht ausreichend freigelegt, um sie tangential ausklemmen zu können. Hier hilft nur noch ein Fassen und Einengen der Vena cava, am besten mit einer Pinzette; dann Freipräparieren der Läsion und Übernähung; in dieser Situation ist es hilfreich, wenn die Vena cava zuvor infrahepatisch angeschlungen wurde
  • Bei Blutungen aus der Vena cava in Höhe des Lebervenensterns ist eine Blutungskontrolle oft nur mittels manueller Kompression möglich
  • In schwierigen Situationen kann es erforderlich sein, die Vena cava unter- und oberhalb der Leber temporär zu okkludieren. Hierzu kann evtl. die Eröffnung des Zwerchfells in Höhe des Cava-Durchtritts erforderlich sein
  • Achtung: es besteht die Gefahr eine Luftembolie!

Blutungen aus der Resektionsfläche der Leber

  • Gezielte Umstechungen
  • Keine tiefen Massenumstechungen, sie führen zu Nekrosen des umgebenden Parenchyms und können Verletzungen benachbarter Gefäße, z.B. dünnwandiger Lebervenen, zur Folge haben
  • Bei diffusen Blutungen: Verschorfung z.B. mit einem Argon-Beamer
  • Bei massiver diffuser Blutung aus der Resektionsfläche (meist infolge Gerinnungsstörungen) kann auch ein temporäres Packing mit Bauchtüchern notwendig werden

Prophylaxe intraoperativer Blutungen

  • Adäquater Zugang mit ausreichender Exposition
  • Großzügige Mobilisation der Leber
  • Präliminäre Hilusligaturen bei anatomischen Lobektomien
  • Intraoperative Sonographie mit Darstellung der vaskulären Strukturen im Resektionsbereich
  • Kontrollierte Parenchymdissektion
  • Vermeidung einer Überfüllung des venösen Systems (niedriger ZVD)
  • Sorgfältige Versorgung der Resektionsfläche

Kompromittierung der arteriellen Blutversorgung

  • Grundsätzlich ist bei der Präparation des Hilus Vorsicht angezeigt, um nicht versehentlich die falsche Arterie zu verletzen oder zu unterbinden. Dies würde eine erhebliche Komplikation bedeuten.

1.4.2 Gallelecks

  • Bei noch vorhandener Gallenblase: Okklusion des Ductus choledochus und manuelle Kompression der Gallenblase unter gleichzeitiger Inspektion der Resektionsfläche der Leber; ggf. gezielte Umstechung
  • Bei bereits entfernter Gallenblase: Durchführung einer Methylenblau- oder Lipovenösprobe über den Zystikusstumpf: Es wird Lipovenös oder Methylenblau in das Gallenganssystem unter Druck eingefüllt, sodass sich Gallenlecks durch den Austritt weißer Fettemulsion oder der Blaulösung gut darstellen lassen.

1.4.3 Luftembolie

  • Luftembolien (bei laparoskopischen Eingriffen: CO2-Embolien) können bei unbeabsichtigter oder unbemerkter Eröffnung von kleinen Lebervenen entstehen, was sich durch plötzliche Tachykardie, Hypotonie, arterielle Hypoxämie, Arrhythmien und einer Zunahme des ZVD bemerkbar macht. Die Embolien werden durch niedrige oder sogar negative ZVDs begünstigt.
  • Vermeiden weiteren Eindringens von Luft durch Detektierung, Abklemmen bzw. Übernähung der Eintrittsstelle, sofortige PEEP-Beatmung.

1.4.4 Pneumothorax

  • Kann bei zwerchfellnahen bzw. infiltrierenden Tumoren auftreten → intraoperative Thoraxdrainage

1.4.5 Durchtrennung des D. choledochus

  • nach akzidenteller Durchtrennung des D. choledochus kann bei guter Durchblutung der beiden Strümpfe eine direkte Anastomose erfolgen, ggf. Einlage einer T-Drainage
  • bei unsicheren Durchblutungsverhältnissen ist die Anlage einer Hepatikojejunostomie indiziert

1.4.6 Hohlorganverletzungen

    • Bei voroperierten Patienten, insbesondere nach Cholezystektomie oder stattgehabten Eingriffen am Magen, muss adhäsiolysiert werden. Dabei können Hohlorgane verletzt werden.

2. Prophylaxe und Management postoperativer Komplikationen

2.1 Nachblutungen

Nachblutungen bei Lebereingriffen können durch eine unzureichende intraoperative Blutstillung bedingt sein, soweit sie nicht auf Störungen des Gerinnungs- und Fibrinolysesystems zurückzuführen sind.
Rein venöse Nachblutungen sistieren meist spontan. Portal-venöse oder arterielle Nachblutungen sistieren nicht spontan und müssen operativ gestillt werden. Dies kann primär laparaskopisch erfolgen. Zumeist ist aber keine adäquate Übersicht schnell zu erzielen und ein konventioneller Zugang anzuraten.

Perihepatisches Hämatom

      • Je nach Ausmaß sonographie- oder CT- gesteuerte Drainage, ggf. Relaparotomie
      • Entwicklung subphrenischer oder subhepatischer Abszesse möglich

Subkapsuläres Hämatom

      • Kleine Hämatome werden in aller Regel resorbiert; größere können u.U. rupturieren
      • Im Falle einer operativen Revision Versorgung des Parenchyms im flächenhaften Hämatombereich mit Argon-Beamer

Zentrales Leberhämatom

      • Zentral gelegene arterielle Blutungen innerhalb des Leberparenchyms können zur Ausbildung von Pseudoaneurysmen führen, die durch Druck und Nekrosenbildung in der unmittelbaren Umgebung sekundär rupturieren können, dann ggf. zügige Revision
      • Diagnostik mit Sonographie und CT, ggf. selektive arterielle Embolisation

2.2 Gallefistel

      • Stabiler Patient ohne Peritonitis-Zeichen: Zieldrainage belassen, Fördermenge kontrollieren, nicht selten spontanes Sistieren.
      • Bei Fördermengen > 100 ml pro Tag gezielte Diagnostik, ERCP mit Stenteinlage anstreben, um den Druck im Gallengangssystem zu senken.
      • Eine Re-Operation ist in den aller seltensten Fällen erforderlich.

2.3 Leberabszess

      • Meist in Folge von Gallefisteln, Behandlung durch interventionelle CT-gesteuerte Drainage, nur in sehr seltenen Fällen ist eine operative Revision indiziert.

2.4 Pleurerguss

      • Sympathische Pleuraergüsse treten gelegentlich nach der Hemihepatektomie rechts auf, links eher selten
      • Je nach Ausdehnung Drainage

2.5 Pneumonie

      • Postoperative pulmonale Infekte sind nicht selten, insbesondere wenn postoperative Atemübungen nicht mit der gebotenen Konsequenz durchgeführt werden
      • Die permanente Sauerstoffgabe über Nasensonden oder Masken ist nicht immer hilfreich, da sie zu flacher Atmung verleiten
      • Prophylaxe durch zügige postoperative Mobilisation, Bird-Beatmung, Triflow, CPAP-Masken, Kranken-/Atemgymnastik

2.6 Sekundäre Hohlorganperforation

      • Sofortige Relaparatomie

2.7 Leberversagen

Das postoperative Leberversagen ist eher selten, stellt aber die wichtigste Ursache für die perioperative Mortalität nach Leberresektion dar. Da die therapeutischen Möglichkeiten bei einer postoperativen (Rest)-Leberinsuffizienz sehr begrenzt sind, kommt der präoperativen Risikoevaluation entscheidende Bedeutung zu. Die präoperative Risikoevaluation erlaubt eine sorgfältige Selektion der für eine Leberresektion infrage kommenden Patienten.
Eine Segment 2/3-Resektion sollte bei einer gesunden Leber kein Problem darstellen, lediglich bei einer Leberzirrhose und einem relativ großen links-lateralen Leberlappen kann ein postoperatives Leberversagen auftreten. Tritt dennoch ein fulminantes Leberversagen ein, ist außer durch eine Transplantation keine Rettung möglich.

Für die Operationsplanung ist die Kalkulation der funktionellen Leberreserve nach der Resektion (Partial Hepatic Resection Rate, PHRR) mit der folgenden Formel überschlagmäßig möglich:

PHRR = (Reseziertes Lebervolumen-Tumorvolumen) / (Gesamtlebervolumen-Tumorvolumen)

Das nach einer Resektion verbleibende Restlebervolumen kann mittlerweile durch eine zweidimensionale Computer- (2-D-CT) oder auch Magnetresonanztomographie (2-D-MRT) berechnet werden. Allerdings lässt sich dadurch nicht exakt beurteilen, inwieweit das verbleibende Gewebe auch ausreichend vaskularisiert ist. Hilfreich sind Software-Systeme, mit denen sämtliche intrahepatischen Gefäß- und Gallengangsstrukturen dreidimensional rekonstruiert sowie das ihnen zugehörige Parenchym visualisiert und quantifiziert werden können. Somit können Resektionen unter Berücksichtigung der individuellen Leberanatomie virtuell durchgespielt werden.

Evidenz
Herr Dr. med. Denis Ehrl
Städtisches Klinikum Bogenhausen

1. Zusammenfassung der Literatur

Die Leber wird durch das Lig. falciforme und den Ansatz des Lig. teres hepatis auf der diaphragmalen sowie die Fissura sagitalis auf der viszeralen Oberfläche makroskopisch in einen größeren rechten und einen kleineren linken Lappen unterteilt. Dies entspricht jedoch nicht dem funktionellen Aufbau der Leber (1). Der funktionelle Aufbau beruht auf der portalen Aufzweigung in einzelne, voneinander unabhängige Untereinheiten, den Lebersegmenten. Nach Couinaud werden acht Lebersegmente unterschieden. Diese sind im Uhrzeigersinn durchnummeriert und beginnen mit dem Lobus caudatus als Segment I (2).
Die Leber macht insgesamt 20 – 30% des Herzminutenvolumens aus. Dabei wird das Blut über arterielle (10 – 20% der Blutversorgung) und portalvenöse Gefäße (80 – 90% der Blutversorgung) in einem dreidimensionalen Geflecht in die Leber transportiert. Aus der Leber wird das Blut über die Lebervenen abgeleitet (1). Andere aus der Leber abführende Gefäße sind die Gallengänge (3).

Gagner et al. beschrieben im Jahr 1992 erstmals die laparoskopische Leberresektion (4) bei 16 Patienten mit isolierten benignen und malignen Tumoren der Leber, wie etwa symptomatischen Hämangiomen, fokal nodulären Hyperplasien, Leberzelladenomen oder auch kolorektalen Lebermetastasen, hepatozellulären Karzinomen. Seither wurden weit über 3000 Fälle einer laparoskopischen Leberresektion publiziert (5).
Zu Beginn wurden vor allem periphere Resektionen bzw. sogenannte Wedge- oder atypische Leberresektionen durchgeführt. Durch kontinuierliche Weiterentwicklung von chirurgischen Techniken und Instrumentarien können mittlerweile auch größere Resektionen, wie etwa rechts- und linksseitige Hemihepatektomien sowie erweiterte Hemihepatektomien in laparoskopische Technik durchgeführt werden (6). Yoon et al. könnten im Jahre 2009 erstmals auch die Durchführbarkeit einer laparoskopischen, zentralen Leberresektion zeigen (7).

Durch die stetige Weiterentwicklung einerseits operativer Techniken, andererseits chirurgischer Instrumentarien ist die laparoskopische Leberchirurgie in den letzten Jahren stetig sicherer geworden. Blutungen können effektiver und schneller gestillt werden (8). Dadurch benötigen aktuell nur etwa 20% der Patienten bei ausdehnten, laparoskopischen Leberresektionen intra- oder postoperative Bluttransfusionen (9). Auch können mittlerweile Techniken der offenen Leberchirurgie bei laparoskopischen Eingriffen angewandt werden. Dazu sind einerseits diagnostische intraoperative Hilfsmittel, wie der Ultraschall zur exakten Lokalisierung und Resektionsplanung tief sitzender oder nicht sichtbarer Läsionen (10), zu nennen andererseits auch Resektionsverfahren wie etwa die laparoskopische Leberresektion mit Hilfe des Water Jets oder des Ultracision (3).

Die laparoskopische Resektion von Segment 1 (Lobus caudatus) ist aufgrund der direkten Nachbarschaft zur V. cava inferior und der tiefen Lokalisation als anspruchsvoll anzusehen (11). Die laparoskopische Resektion der Segemente 2 und 3 gilt mittlerweile als Routineverfahren (12). Bei Resektion dieser Segmente findet man eine vergleichsweise übersichtliche anatomische Situation vor, die man sich zunutze machen kann (9). Bei laparoskopischer Resektion des Segments 4 muss man unterscheiden. So ist das ventral gelegene Segment 4 b problemlos, das dorsale, tief sitzende Segment 4a jedoch nur sehr problematisch minimalinvasiv zu entfernen (13). Die Segmente 5 und 6 sind wegen ihrer anterioren Lage relativ problemlos laparoskopisch operabel (14-16). Die Segmente 7 und 8 hingegen sind aufgrund ihrer anatomischen Lage nur sehr problematisch laparoskopisch resezierbar. Eine laparoskopische Resektion dieser Segmente ist als ähnlich anspruchsvoll wie eine Hemihepatektomie rechts anzusehen. Bei tief sitzenden Tumoren im Segment 7 wird eine Resektion des rechten hinteren Abschnittes der Hemihepatektomie vorgezogen. Im Gegensatz dazu wird in der Literatur bei Tumoren im Segment 8 eine Hemihepatektomie rechts empfohlen (12, 17).

Häufigste Ursache für eine Konversion zu einem offen chirurgischen Vorgehen sind vor allem unkontrollierbare Blutungen (13) oder auch technisch-bedingte Probleme (13). Aktuell liegt die Konversionsrate in der Literatur bei 3,4% (13).

Vorteile der laparoskopischen Leberesektion:

  • Reduktion des Zugangstraumas (18)
  • signifikante Senkung des intraoperativen Blutverlustes bei identischer Operationszeit und identischem Bluttransfusionsbedarf (19, 20)
  • niedrigere Morbidität (19, 21) – aktuell 5-15% (8, 13)
  • signifikant reduzierte postoperative Schmerzintensität und –dauer (5, 22, 23)
  • bessere Frühmobilisation mit konsekutiv verbesserter Lungen- und Darmfunktion (24-26)
  • Minimierung operativer abdomineller Adhäsionen (14, 16)
  • signifikante Reduktion der Immunsuppression (27-29)
  • Verkürzung der Hospitalisierung (16, 22, 30)
  • schnellere Rekonvaleszenz und frühere Arbeitsfähigkeit (13)
  • niedrigeres postoperatives Hernienrisiko (21, 31)

Nachteile der laparoskopischen Leberesektion:

  • relativ neue Operationsmethode (17, 32)
  • schlechte Datenlage über Effizienz speziell bei ausgedehnten Operationen (17, 32)
  • hoher technische Anforderungen an Chirurg und Equipment (33)
  • höhere Kosten (18, 34, 35)
  • längere Lernkurve und v.a. anfangs deutlich längere Operationszeit (13)
  • Kompetenzzentren vorbehalten – keine Chirurgie für jedermann (9, 33)

Fazit
Aktuell ist vor allem bei ausgedehnten onkologischen Leberresektionen das offen chirurgische Vorgehen Methode der Wahl (36). Die Entwicklung geeigneter Instrumente für eine effiziente und sichere Leberchirurgie hat jedoch zu einem entscheidenden Fortschritt der laparoskopischen Leberchirurgie geführt (37). In der aktuellen Literatur zeigen sich sowohl bei laparoskopischen als auch bei offenen Leberresektionen geringe postoperative Komplikationsraten (36, 38-40). Bei entsprechender Selektion (benigne Leberläsionen, kleinere peripher gelegne Karzinome) sollte primär eine laparoskopische Leberresektion erfolgen, da dabei eine kürzere Hospitalisierung und geringere minor Komplikationsrate, bei identischer major Komplikationsrate, zu verzeichnen ist (36, 38, 39, 41). Zu diesen Ergebnissen ist kritisch anzumerken, dass erweiterte Leberresektionen aktuell noch häufiger in offener Technik durchgeführt werden und für diese Eingriffe sowohl eine höhere Morbidität als auch eine längere Hospitalisierung zu erwarten sind. In der Literatur fehlen größere, prospektive, randomisierte Studien zur onkologischen Wertigkeit, von ausgedehnten Leberresektionen in laparoskopischer und offener Technik. Auch sollte in diesen Studien ein Vergleich bezüglich Mortalität, Morbidität und Hospitalisierung erfolgen. In kleineren Studien konnte bereits gezeigt werden, dass auch Hemihepatektomien sicher laparoskopisch durchgeführt werden können (36, 39, 42). Aktuell wird die Durchführung ausgedehnter laparoskopischer und laparoskopisch-assistierter Leberresektionen in der Literatur noch kritisch diskutiert (38, 39, 42). Bei laparoskopischen Leberresektionen zeigen sich vor allem bei ausgedehnten, zentralen Befunden Nachteile in der exakten dreidimensionalen Orientierung des Operateurs, etwa bei der Präparation an den großen Gefäßen. Blutungskomplikationen sind der häufigste Grund für eine Konversion zur offenen Leberresektion (39, 42, 43). Andere Nachteile laparoskopischer Eingriffe sind der oft höhere Zeitaufwand, die höheren Kosten und die größere Abhängigkeit vom jeweiligen Operateur (41). Dennoch werden laparoskopische Leberresektionen durch erfahrene Chirurgen zukünftig immer mehr zum Goldstandard in der Leberchirurgie werden (38, 39, 42, 43).

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Oslo Randomized Laparoscopic Versus Open Liver Resection for Colorectal Metastases Study

Prospective Randomized Trial of Laparoscopic Versus Open Liver Resection for HCC

Surgical Recovery After Left Lateral Hepatic Sectionectomy: Laparoscopic Versus Open Surgery

The ORANGE II PLUS – Trial: Open Versus Laparoscopic Hemihepatectomy

3. Literatur zu diesem Thema

1. Lang, H., [Liver resection: Part I. Anatomy and operative planning]. Chirurg, 2007. 78(8): p. 761-73; quiz 774.

2. Couinaud, C. and C. Peres, [Is resection of the last small intestinal loop a hazardous intervention? Is it necessary to set aside the benefit of right hemicolectomy? Reflections on 5 cases]. J Chir (Paris), 1957. 73(5): p. 461-9.

3. Rau, H.G., et al., [Dissection techniques in liver surgery]. Chirurg, 2001. 72(2): p. 105-12.

4. Gagner, M., M. Rheault, and J. Dubuc, “Laparoscopic partial hepatectomy for liver tumor”. Surg Endosc, 1992. vol. 6(no. 99): p. 6:99.

5. Nguyen, K.T., et al., Minimally invasive liver resection for metastatic colorectal cancer: a multi-institutional, international report of safety, feasibility, and early outcomes. Ann Surg, 2009. 250(5): p. 842-8.

6. Gumbs, A.A., B. Bar-Zakai, and B. Gayet, Totally laparoscopic extended left hepatectomy. J Gastrointest Surg, 2008. 12(7): p. 1152.

7. Yoon, Y.S., et al., Totally laparoscopic central bisectionectomy for hepatocellular carcinoma. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2009. 19(5): p. 653-6.

8. Dagher, I., et al., Laparoscopic liver resection: results for 70 patients. Surg Endosc, 2007. 21(4): p. 619-24.

9. Vigano, L., et al., Laparoscopic liver resection: a systematic review. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2009. 16(4): p. 410-21.

10. John, T.G., et al., Superior staging of liver tumors with laparoscopy and laparoscopic ultrasound. Ann Surg, 1994. 220(6): p. 711-9.

11. Dulucq, J.L., et al., Isolated laparoscopic resection of the hepatic caudate lobe: surgical technique and a report of 2 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2006. 16(1): p. 32-5.

12. Han, H.S., J.Y. Cho, and Y.S. Yoon, Techniques for performing laparoscopic liver resection in various hepatic locations. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2009. 16(4): p. 427-32.

13. Schon, M.R., [Value of laparoscopic liver resection]. Chirurg. 81(6): p. 516-25.

14. Buell, J.F., et al., Experience with more than 500 minimally invasive hepatic procedures. Ann Surg, 2008. 248(3): p. 475-86.

15. Cho, J.Y., et al., Feasibility of laparoscopic liver resection for tumors located in the posterosuperior segments of the liver, with a special reference to overcoming current limitations on tumor location. Surgery, 2008. 144(1): p. 32-8.

16. Koffron, A.J., et al., Evaluation of 300 minimally invasive liver resections at a single institution: less is more. Ann Surg, 2007. 246(3): p. 385-92; discussion 392-4.

17. Vibert, E., et al., Laparoscopic liver resection. Br J Surg, 2006. 93(1): p. 67-72.

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4. Reviews

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