Anatomie
Frau Dr. Kirsten Beyermann
Frankfurt

1. Chirurgische Anatomie

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Voraussetzung für jeden Eingriff an der Leber ist die genaue Kenntnis der anatomischen, morphologischen und funktionellen Anatomie.

Für die chirurgischen Belange besonders geeignet ist die Unterteilung der Leber in Segmente. Jedes Lebersegment besitzt eine eigene Versorgung aus dem Pfortadersystem, der A. hepatica und dem D. hepaticus. Zusätzlich existiert ein eigener Abfluss in eine der drei großen Lebervenen. Die großen Lebervenen verlaufen senkrecht, die beiden Hauptäste der Pfortader horizontal zwischen den Segmenten. Intraoperativ wird durch die Ultrasonographie mit Darstellung des Gefäßverlaufes auch die Grenzen der Segmente festgelegt. Das Segment VI gehört morphologisch dem rechten Leberlappen an.

Von großer praktischer Bedeutung ist die rechtzeitige intraoperative Identifizierung von Gefäß- oder Gallengangsanomalien. Die arterielle Versorgung der Leber weist in ca. 50% der Fälle anatomische Varianten auf. In etwa 20% der Patienten entspringt die rechte Leberarterie dystop aus der A. mesenterica sup. Sie findet sich dann lateral oder hinter dem Gallengang. Dies ist auch bei der vorliegenden Patientin der Fall. Anomalien des Pfortadersystems sind dagegen sehr selten. In der Regel liegen die Gallengangsstrukturen im Lig. hepatoduodenale und im Bereich der Hepaticusgabel vor und lateral der A. hepatica.

Okklusion der Gefäße im Lig. hepatoduodenale einer Normal- oder Zirrhoseleber für 50-60 min. gilt als ungefährlich. Die Maßnahme (sog. Pringle Manöver) hat den Vorteil einer erheblichen Organverkleinerung und Blutarmut im Op-Bereich. Größere Blutungen lassen sich damit besser lokalisieren und stillen. Bei zusätzlich notwendiger passagerer supra- und infrahepatischen Okklusion der V. cava inf. liegt eine Erweiterung des Pringle-Manövers und damit eine komplette vaskuläre Isolation vor. Eine evtl. Verletztung der Lebervenen kann hiermit beherrscht werden.

2. Pfortader und Lebervenen

Die funktionelle Gliederung der Leber beruht auf der portalen Aufzweigung in einzelne, voneinander unabhängige Untereinheiten, den Segmenten.

Üblicherweise teilt sich die Pfortader im Leberhilus in einen rechten und linken Hauptstamm. Die Grenze dieser Versorgungsgebiete liegt in der Cava-Gallenblasen-Linie („Cantlie line“). Durch erneute Zweiteilung des jeweiligen Pfortaderstammes entsteht auf der rechten Seite ein anteromedialer sowie ein posterolateraler Trunkus für die Lebersegmente V/VIII bzw. VI/VII. Der linke Hauptstamm zieht transversal nach links und dann als Pars umbilikalis nach anterior und endet an der Insertionsstelle des Lig. teres hepatis im sogenannten Recessus rex. Der linke portale Hauptstamm gibt Äste für die beiden links-lateral gelegenen Segmente II und III sowie für die medianen Segmente IVa und IVb ab. Eine Sonderstellung nimmt der Lobus caudatus ein, da er kräftige Zuflüsse aus dem linken und auch aus dem rechten Pfortaderhauptstamm erhalten kann.

Nach Couinaud unterscheidet man acht portalenvenöse Lebersegmente, die beginnend mit dem Lobus caudatus als Segment I im Uhrzeigersinn durchnummeriert sind:

Segment I………………………..Lobus caudatus
Segmente I/II/III………………….lateraler linker Leberlappen
Segment IV………………………linker paramedianer Sektor (Lobus quadratus)
Segmente I/II/III/IV………………linke Leberhälfte
Segmente V/VIII…………………rechter paramedianer Sektor
Segmente VI/VII…………………rechter lateraler Sektor
Segmente V/VI/VII/VIII…………..rechte Leberhälfte

Die Leber wird in kaudokranialer Richtung von drei venösen Hauptstämmen durchzogen, nämlich von der rechten, mittleren und linken Lebervene, die die Leber in insgesamt vier Hepatikasektoren unterteilen. Die linke Lebervene drainiert fast ausschließlich den links-lateralen Leberlappen und vereinigt sich in der Regel kurz vor ihrer Einmündung in die Vena cava mit der mittleren Lebervene, die entlang der Cava-Gallenblasen-Linie zieht. Die rechte Lebervene verläuft zwischen den posterolateralen und anteromedialen Segmenten. Der Lobus caudatus verfügt über einen eigenständigen venösen Abstrom, der aus multiplen kleinen, nach dorsal unmittelbar in die Vena cava mündenden Venen besteht, den sogenannten Spieghel-Venen.

Tatsächlich liegt die von Couinaud beschriebene Regelmäßigkeit der Gefäßaufzweigung nur in den wenigsten Fällen vor, es existiert eine Vielzahl an Aufzweigungsvarianten mit im Einzelfall variabler Größe der Versorgungsgebiete.

Die portalen Hili der Lebersegmente II, III und IV liegen extrahepatisch und können im vorderen Abschnitt der linken Umbilikalfissur relativ einfach freipräpariert werden. Die Hili der rechtsseitigen Lebersegmente liegen intrahepatisch, Ausnahmen kommen gelegentlich vor und betreffen meist Segment VI. Noch variabler als die Anatomie der Pfortader ist die der Lebervenen.

3. Leberarterien

Die Arteria hepatica communis entstammt dem Truncus coeliacus, in seltenen Fällen hat sie ihren Ursprung unmittelbar aus der Aorta oder der Arteria mesenterica superior. Nach Abgabe der Arteria gastroduodenalis teilt sich die Arteria hepatica propria im Leberhilus in die Arteria hepatica dextra und sinistra. Nicht selten finden sich extrahepatisch noch weitere Verzweigungen, wie zum Beispiel die Arterie für das Segment IV, die meist kurz vor der Umbilikalfissur aus der linken Leberarterie entspringt. Von diesem Normalverteilungstyp finden sich in etwa 30 % der Fälle Abweichungen.

4. Gallenwege

Der extrahepatische Anteil des Ductus hepaticus sinister ist in etwa 3-5 cm lang und entsteht in der Umbilikalfissur aus der Vereinigung der zwei Gänge aus den Segmenten II und III. Proximal dieser Vereinigungsstelle wird meist der Gallengang von Segment IV aufgenommen. Die häufigste anatomische Variante mit etwa 25 % ist eine gemeinsame Mündung des Segment-IV-Gallenganges mit den Segment-II/III-Gallengängen. Klinisch bedeutsam ist diese Variante bei linksseitigen Leberresektionen, beim Lebersplitting und bei der Leberlebendspende, da es hier leicht zu Beeinträchtigungen des Gallenabflusses aus Segment IV kommen kann.

Der Ductus hepaticus dexter ist mit knapp 1 cm sehr kurzstreckig und nimmt über einen anterioren und posterioren Ast Gallesekret aus den Segmenten V, VI, VII und VIII auf. Gelegentlich kann der rechte Ductus hepaticus auch fehlen. Klinisch bedeutsam sind die Mündungsvariationen des posterioren Astes, der zum Beispiel unmittelbar in den Ductus cysticus, hepaticus communis oder auch choledochus münden kann.

5. Regionäre Lymphknoten

Die Leber verfügt über zwei Lymphabflusswege:

1. Größtenteils (90 %) fließt die Lymphe der Leber zu den Lymphknoten an der Leberpforte und von dort über die Nodi lymphatici coeliakie in den Truncus intestinalis ab.

2. Der zweite Abflussweg (10 %) betrifft den oberflächlichen Bereich der Facies diaphragmatica und der Area nuda. Die Lymphe gelangt durch das Zwerchfell in die Nodi lymphatici phrenici superiores und über mediastinale Lymphbahnen in den rechten Venenwinkel.

Perioperatives Management
Herr Dr. Nicola Cerasani
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Indikationen

  • Hepatozelluläres Karzinom
  • Cholangiozelluläres Karzinom
  • Lebermetastasen

2. Kontraindikationen

Es gelten die allgemeinen Kontraindikationen – wie für jeden anderen operativen Eingriff.

3. Präoperative Diagnostik

Risikofaktoren in der Anamnese:

Hepatozelluläres Karzinom:

  • Alter
  • Alkoholabusus
  • Leberzirrhose
  • Hämochromotose
  • Autoimmunhepatitis
  • Chronische virale Hepatitis B oder C

Cholangiozelluläres Karzinom:

  • Alkoholabusus
  • Leberzirrhose
  • Chronische virale Hepatitis B oder C

Bildgebende Diagnostik:

  • Kontrastmittelsonographie
  • Computertomographie
  • MRT
  • ggf. ultraschallgesteuerte Leberbiopsie

4. Spezielle Vorbereitung

  • BB
  • Gerinnung
  • Transaminasen
  • CHE
  • Bilirubin
  • Blutgruppen – Bestimmung
  • ausreichende Transfusionsreserve ( 6 Ek’s, ggf. FFP oder TKs) !
  • Ruhe – EKG, ggf. Belastungs- EKG
  • Rö – Thorax
  • Lungenfunktionstest
  • Echokardiographie

5. Aufklärung

Allgemeine Risiken:

  • Infekt
  • Nachblutung
  • Thrombose oder Lungenembolie
  • Nachbarorganverletzung

Spezielle Risiken:

  • Pfortaderthrombose
  • Galleleck
  • Pleuraerguss
  • Postoperatives Restleberversagen

6. Anästhesie

  • Vollnarkose
  • PDK für die Schmerztherapie
  • während der Lebersegmentresektion sollte der PEEP (Positive EndExpiratory Pressure) zur Vermeidung einer Luftembolie durch Eröffnung größerer Lebervenen und zur Vermeidung größerer Blutungen bei 8 – 9 mm Hg und der ZVD bei 0 mm Hg liegen!

7. Lagerung

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  • Rückenlagerung
  • rechter Arm angelagert
  • linker Arm ausgelagert
  • leichte Überstreckung im thorakolumbalen Übergang (Empfehlung)

8. OP-Setup

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  • Operateur rechts vom Patienten
  • erster Assistent links vom Patienten, ihm gegenüber
  • zweiter Assistent rechts
  • instrumentierende OP- Pflegekraft links vom Patienten, fußwärts des 1. Assistenten

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Seilzughakensystem
  • Mercedes – Sperrer (Aesculap)
  • Gallensieb + Gefäßsieb oder LTX – Sieb
  • Multiklipper
  • CUSA

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie:
adaequate Schmerztherapie; bei stärkeren Schmerzen systemisch Analgetica (zusätzlich zum PDK); oder folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) oder folgen Sie dem link zu den aktuellen Leitlinien
Medizinische Nachbehandlung:
regelmäßige Laborkontrollen; falls eingelegt – Entfernen der Bauchdrainage zwischen dem 1. und 2. postoperativen Tag; falls nicht resorbierbar – Entfernung des Hautnahtmaterials um den 12. postoperativen Tag
Thromboseprophylaxe:
bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des hohen Thrombembolierisikos neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in dem Dispositionsrisiko adaptierter Dosierung für mindestens 2, ggf. auch bis zu 6 Wochen verabreicht werden. Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle). Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien
Mobilisation: sofort, wenn möglich, und Atemtraining
Kostaufbau: zügig ab OP- Tag
Arbeitsunfähigkeit: wird individuell entschieden; zwischen 3 und 6 Wochen.

Durchführung
Herr Dr. Nicola Cerasani
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim
Muster-OP-Bericht
Lebersegmentresektion Segment VI
Muster OP-Bericht

1. Hautschnitt

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Rechtwinklige Laparotomie quer im rechten Oberbauch, median nach cranial bis zum Xiphoid (sog. J-Hautschnitt)

2. Eröffnung des Abdomens

Nach Eröffnung der Haut erfolgt die Präparation der Subcutis bis Darstellung der Faszien. Im Bereich der medianen Laparotomie wird die Linea alba eröffnet. Im Bereich der queren Laparotomie wird zuerst das vordere Blatt der Rectusscheide eröffnet, danach die quere Muskulatur und am Ende das hintere Blatt der Rectusscheide zusammen mit dem Peritoneum.

Nach Eröffnung des Abdomens erfolgt die Adhäsiolyse.

3. Exploration

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Exploration des Abdomens, Umlegen der Wundränder und Einsetzen des Retraktionsgerätes

4. Mobilisation

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Durchtrennung des Ligamentum teres hepatis (Rest der obliterierten linken Nabelvene).Durchtrennung des rechten Ligamentum triangulare unter Schonung der Lebervenen. Komplette Mobilisation des rechen Leberlappens mit Darstellung der V. cava inferior. Manuelle Palpation des Tumors.

5. Intraoperative Sonographie

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Intraoperative Sonographie; Darstellung des Tumors und der anatomischen Grenzen des Lebersegmentes VI (rechte Lebervene, Ast der V.cava, s. auch Anatomie). Festlegung und Markierung der Resektionsgrenzen unter Sonographiekontrolle mit dem Elektrokauter.

6. Cholezystektomie

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Anterograde Cholezystektomie. Darstellung und Absetzung der A. cystica. Darstellung des Ductus cysticus.

7. Präparation Ligamentum hepatoduodenale

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Dissektion des Ligamentum unter Längsspaltung des Peritoneums. Darstellung der A. hepatica communis, sowie der Pfortader und der A. gastroduodenalis. Hier zeigt sich eine anatomische Variante : die A.hepatica communis geht ausschließlich in die A. hepatica sinistra über. Die A. hepatica dextra entspringt separat hinter dem Gallengang aus einem Truncus hepatomesentericus. Absetzung der A. gastrica dextra. Systematische Lymphadenektomie. Umschlingen der V. porta als Vorbereitung eines PRINGLE Manövers. Umschlingen der A hepatica propria. Umschlingen der A.hepatica dextra.

8. Parenchymdurchtrennung

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Schrittweise Durchtrennung des Parenchyms mit Ultraschalldissektor (CUSA- Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator). Die kleineren sich darstellenden Gefäße werden mit dem Argon-Laser koaguliert. Die größeren Gefäße werden mit Clip oder Ligatur versorgt.

9. White-Out-Test

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Über den Ductus cysticus wird eine Knopfkanüle in den Ductus choledochus eingeführt und der distale Teil mit einer weichen Darmklemme abgeklemmt. Es wird nun Lipovenös in das Gallenganssystem unter Druck eingefüllt, so dass sich Gallenlecks durch den Austritt der weißen Fettemulsion gut darstellen lassen.

10. Verschluß Ductus cysticus

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Ligatur des D. cysticus. Gallenblase wurde zwischenzeitlich entfernt.

11. Versiegelung und Drainage

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Versiegelung der Resektionsfläche mit Tachosil. Subhepatische Einlage einer 19-er-Blake-Drainage.

12. Bauchdeckenverschluß

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Der Faszienverschluss erfolgt in fortlaufender Nahttechnik mit PDS der Stärke 2/0. Subkutaner Verschluss mit Vicryl®-Faden. Intracutane Hautnaht. Steriler Wundverband.

Komplikationen
Herr Dr. Nicola Cerasani
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Intraoperative Komplikationen

Verletzung der großen Lerbervenen und/ oder der Vena cava: können zu Luftembolien oder zu massiven Blutungen führen !

  • Prophylaxe und Management: die operative Strategie für die Vermeidung derartiger intraoperativer Verläufe umfasst:
  • frühzeitige präparatorische Darstellung und Anschlingung der supra- und infrahepatischen V. cava mit Vessel- Loop
  • die präparatorische Vorbereitung für ein ggf. anzulegendes PRINGLE-Manöver am Lig. hepatoduodenale.

2. Postoperative Komplikationen

Pfortaderthrombose:
plötzlicher postoperativer Anstieg der Transaminasen. Doppler-Ultraschalluntersuchung. Ggf. operative Revision.

Galleleck:
Anstieg der Infektparameter, zunehmende abdominelle Beschwerden. ERCP mit ggf. Stent-Anlage.

Pleuraerguß:
Respiratorische Insuffizienz. Röntgen Thorax, Ultraschall. Zuerst negative Bilanz, ggf. Thoraxdrainagenanlage.

Postoperatives Restleberversagen:
Nach Ausschluss einer Pfortaderthrombose sollte möglichst zeitnah mit einem Lebertransplantationszentrum Kontakt aufgenommen werden.

Evidenz
Herr PD Dr. med. Dirk R. Bulian
Chefarzt, GFO Kliniken, Troisdorf
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Evidenz

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