Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Funktionelle Leberanatomie

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Durch das Lig. falciforme und die Insertion des Lig. teres hepatis auf der diaphragmalen sowie die Fissura sagittalis auf der viszeralen Oberfläche wird die Leber makroskopisch in einen größeren rechten und einen kleineren linken Lappen unterteilt (Volumenverhältnis ca. 80 : 20), wobei diese morphologische Teilung jedoch nicht dem funktionellen Aufbau der Leber entspricht. Die funktionelle Gliederung der Leber wird durch die Aufzweigung der portalen Strukturen bestimmt, Pfortader, A. hepatica und Gallengang. Diese drei anatomischen Strukturen zweigen sich nicht nur in der Leberpforte, sondern auch innerhalb des Parenchyms überwiegend gleichsinnig auf. Jedes Lebersegment ist hinsichtlich Blutzufuhr und Galleabfluss von den anderen Segmenten völlig unabhängig und kann, ohne die Funktion der restlichen Leber zu gefährden, operativ entfernt werden.

Der Begriff „funktionelle Anatomie“ bezieht sich somit auf eine Substrukturierung der Leber, welche auf der Abgrenzbarkeit hämodynamisch unabhängiger Parenchymbezirke beruht und deren Kenntnis für die operative Strategie bei Leberresektionsverfahren essentiell ist.

2. Pfortader und Lebervenen

Die funktionelle Gliederung der Leber beruht auf der portalen Aufzweigung in einzelne, voneinander unabhängige Untereinheiten, den Segmenten.

Üblicherweise teilt sich die Pfortader im Leberhilus in einen rechten und linken Hauptstamm. Die Grenze dieser Versorgungsgebiete liegt in der Cava-Gallenblasen-Linie („Cantlie line“). Durch erneute Zweiteilung des jeweiligen Pfortaderstammes entsteht auf der rechten Seite ein anteromedialer sowie ein posterolateraler Trunkus für die Lebersegmente V/VIII bzw. VI/VII. Der linke Hauptstamm zieht transversal nach links und dann als Pars umbilicalis nach anterior und endet an der Insertionsstelle des Lig. teres hepatis im sogenannten Recessus rex. Der linke portale Hauptstamm gibt Äste für die beiden links-lateral gelegenen Segmente II und III sowie für die medianen Segmente IVa und IVb ab. Eine Sonderstellung nimmt der Lobus caudatus ein, da er kräftige Zuflüsse aus dem linken und auch dem rechten Pfortaderhauptstamm erhalten kann.

Nach Couinaud unterscheidet man acht portalenvenöse Lebersegmente, die beginnend mit dem Lobus caudatus als Segment I im Uhrzeigersinn durchnummeriert sind:

Segment I……………………….Lobus caudatus
Segmente I/II/III…………………lateraler linker Leberlappen
Segment IV……………………..linker paramedianer Sektor (Lobus quadratus)
Segmente I/II/III/IV……………..linker Leberhälfte
Segmente V/VIII………………..rechter paramedianer Sektor
Segmente VI/VII………………..rechter lateraler Sektor
Segmente V/VI/VII/VIII…………rechte Leberhälfte

Die Leber wird in kaudokranialer Richtung von drei venösen Hauptstämmen durchzogen, nämlich von der rechten, mittleren und linken Lebervene, die die Leber in insgesamt vier Hepatikasektoren unterteilen. Die linke Lebervene drainiert fast ausschließlich den links-lateralen Leberlappen und vereinigt sich in der Regel kurz vor ihrer Einmündung in die Vena cava mit der mittleren Lebervene, die entlang der Cava-Gallenblasen-Linie zieht. Die rechte Lebervene verläuft zwischen den posterolateralen und anteromedialen Segmenten. Der Lobus caudatus verfügt über einen eigenständigen venösen Abstrom, der aus multiplen kleinen, nach dorsal unmittelbar in die Vena cava mündenden Venen besteht, den sogenannten Spieghel-Venen.

Tatsächlich liegt die von Couinaud beschriebene Regelmäßigkeit der Gefäßaufzweigung nur in den wenigsten Fällen vor, es existiert eine Vielzahl an Aufzweigungsvarianten mit im Einzelfall variabler Größe der Versorgungsgebiete.

Die portalen Hili der Lebersegmente II, III und IV liegen extrahepatisch und können im vorderen Abschnitt der linken Umbilikalfissur relativ einfach freipräpariert werden. Die Hili der rechtsseitigen Lebersegmente liegen intrahepatisch, Ausnahmen kommen gelegentlich vor und betreffen meist Segment VI. Noch variabler als die Anatomie der Pfortader ist die der Lebervenen.

3. Leberarterie

Die Arteria hepatica communis entstammt dem Truncus coeliacus, in seltenen Fällen hat sie ihren Ursprung unmittelbar aus der Aorta oder der Arteria mesenterica superior. Nach Abgabe der Arteria gastroduodenalis teilt sich die Arteria hepatica propria im Leberhilus in die Arteria hepatica dextra und sinistra. Nicht selten finden sich extrahepatisch noch weitere Verzweigungen, wie zum Beispiel die Arterie für das Segment IV, die meist kurz vor der Umbilikalfissur aus der linken Leberarterie entspringt. Von diesem Normalverteilungstyp finden sich in etwa 30 % der Fälle Abweichungen.

4. Gallenwege

Der extrahepatische Anteil des Ductus hepaticus sinister ist in etwa 3-5 cm lang und entsteht in der Umbilikalfissur aus der Vereinigung der zwei Gänge aus den Segmenten II und III. Proximal dieser Vereinigungsstelle wird meist der Gallengang von Segment IV aufgenommen. Die häufigste anatomische Variante mit etwa 25 % ist eine gemeinsame Mündung des Segment-IV-Gallenganges mit den Segment-II/III-Gallengängen. Klinisch bedeutsam ist diese Variante bei linksseitigen Leberresektionen, beim Lebersplitting und bei der Leberlebendspende, da es hier leicht zu Beeinträchtigungen des Gallenabflusses aus Segment IV kommen kann.

Der Ductus hepaticus dexter ist mit knapp 1 cm sehr kurzstreckig und nimmt über einen anterioren und posterioren Ast Gallesekret aus den Segmenten V, VI, VII und VIII auf. Gelegentlich kann der rechte Ductus hepaticus auch fehlen. Klinisch bedeutsam sind die Mündungsvariationen des posterioren Astes, der zum Beispiel unmittelbar in den Ductus cysticus, hepaticus communis oder auch choledochus münden kann.

5. Regionäre Lymphknoten

Die Leber verfügt über zwei Lymphabflusswege:
1. Größtenteils (90 %) fließt die Lymphe der Leber zu den Lymphknoten an der Leberpforte und von dort über die Nodi lymphatici coeliaki in den Truncus intestinalis ab.
2. Der zweite Abflussweg (10 %) betrifft den oberflächlichen Bereich der Facies diaphragmatica und der Area nuda. Die Lymphe gelangt durch das Zwerchfell in die Nodi lymphatici phrenici superiores und über mediastinale Lymphbahnen in den rechten Venenwinkel.

Perioperatives Management
Frau Dr. med. Marty Zdichavsky
Universitätsklinikum Tübingen
Herr Prof. Dr. med. Alfred Königsrainer
Universitätsklinikum Tübingen

1. Indikationen

symptomatische Leberzysten: (Müdigkeit, Atembeschwerden, Druckgefühl, Völlegefühl, Übelkeit, Schmerzen durch Verdrängung von Organen, Ikterus durch Kompression der intra- oder extrahepatischen Gallengänge).

  • Solitäre nicht-parasitäre gutartige Leberzysten
  • Polyzystische Leberläsionen Typ I (begrenzte Anzahl großer Zysten an der Leberoberfläche)

2. Kontraindikationen

  • asymptomatische Zysten
  • polyzystische Leberläsionen Typ II (multiple kleine Zysten in der gesamten Leber)
  • tumoröse Zysten (Zystadenome, Zystadenocarzinome)

als relative Kontraindikationen gelten

  • parasitäre Leberzysten
  • Lokalisation: posteriore Lebersegmente I, VII, VIII
  • schwerwiegende Gerinnungsstörungen
  • Kardiopulmonale Risikofaktoren
  • Leberzirrhose

3. Präoperative Diagnostik

Anamnese und klinische Untersuchung
Computertomographie oder MRT des Abdomens

4. Spezielle Vorbereitung

Blutuntersuchungen (Leberfunktion, serologische Echinokokken-Antikörperbestimmung)

5. Aufklärung

Allgemeine Risiken:

  • Allergie
  • Thrombose
  • Embolie
  • Herz-/Kreislaufreaktionen
  • Pneumonie
  • Bluttransfusionen
  • Narbenbruch

Spezielle Risiken:

  • Wundinfektionen
  • Infektionen des Bauchraumes
  • Nachblutung
  • Aszitesbildung
  • Pleuraerguß
  • Galleleck
  • Rezidiv der Zyste mit erneuter Symptomatik

6. Anästhesie

Intubationsnarkose bei Kapnoperitoneum

7. Lagerung

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  • Rückenlage
  • Arme ausgelagert
  • Beine abduziert

8. OP – Setup

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  • Operateur steht zwischen den abduzierten Beinen
  • Assistent befindet sich rechts neben dem Operateur
  • instrumentierende OP- Pflegekraft steht zwischen Operateur und Assistent

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Trokare : 2 Arbeitstrokare 11 mm, 1 Arbeitstrokar 5 mm, Optiktrokar 11 mm mit 30° Winkeloptik
  • Schere mit monopolarem oder bipolarem Strom, ggf. Ultracision
  • Atraumatische Greifzange
  • Saug-/ Spülapparat

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie:
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien.
Medizinische Nachbehandlung:
postoperativ Laborbefunde (Hb, Hkt, Bilirubin, alkalische Phosphatase, CRP)
ggf. Silikondrainage
Thromboseprophylaxe:
postoperative Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin.
Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien.
Mobilisation:
frühzeitig – bereits am Operationstag
Krankengymnastik:
Spezielle krankengymnastische Übungen sind nicht notwendig
Kostaufbau:
Wenige Stunden nach dem Eingriff kann Tee getrunken und – abhängig vom Befinden – leichte Kost eingenommen werden.
Stuhlregulierung:
Nach laparoskopischen Eingriffen außerhalb des Darmes ist die Darmfunktion normalerweise nicht eingeschränkt; nur bei Bedarf Stuhlregulierung
Arbeitsunfähigkeit:
Stationärer Aufenthalt in der Regel zwischen 3 und 7 Tagen; AU nach individuellem Verlauf.

Durchführung
Frau Dr. med. Marty Zdichavsky
Universitätsklinikum Tübingen
Herr Prof. Dr. med. Alfred Königsrainer
Universitätsklinikum Tübingen
Muster-OP-Bericht
Leberzystenentdachung, laparoskopisch
Muster OP-Bericht

1. Minilaparotomie

http://vimeo.com/83356096
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Nach sterilem Abwaschen und Abdecken des OP-Gebietes erfolgt zunächst die Mini-Laparotomie unmittelbar unterhalb des Nabels. Anlage des Pneumoperitoneums über die Verresnadel.

2. Positionierung der Trokare

http://vimeo.com/83356561
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Einbringen eines 11-er Optiktrokars; Platzieren der weiteren 11-er Arbeitstrokare links lateral (Arbeitstrokar z.B. für die Schere) und im Epigastrium (Arbeitstrokar z.B. für eine Greifzange). Ein 5-er Trokar wird im rechten oberen Quadranten platziert (Arbeitstrokar für z.B. den Sauger).

3. Exploration

http://vimeo.com/83356791
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Darstellen der Zyste, Eröffnen der Zyste mit der Schere durch Elektrokoagulation. Absaugen des Zysteninhaltes.

Tipps: Für die Exzision der Zystenwand kann je nach Dicke und Beschaffenheit eine Schere mit monopolarem oder bipolarem Strom, oder sogar das Ultracision verwendet werden.
Auf eine sorgfältige Blutstillung ist dabei zu achten!
Tiefer gelegene Zysten (z.B. bei polyzystischer Erkrankung) können bläulich erscheinen und müssen von Venen unterschieden werden; hier kann ein laparoskopischer Ultraschall mit Gefäß-Dopplerfunktion hilfreich sein!

4. Zirkuläre Exzision der Zystenwand

http://vimeo.com/83357869
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Entdachung der Zyste durch zirkuläre Exzision mit der monopolaren Schere am Zystenrand. Inspektion der Zystenwand auf neoplastische Veränderungen.

5. Kontrolle des Zystengrunds

http://vimeo.com/83358134
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Kontrolle des Zytsengrunds auf Blutungen oder Galleaustritt; ggf. Gefäßkoagulation, resp. Clipping oder Naht der Gallelecks.

6. Entfernen der Trokare

http://vimeo.com/83358303
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Entfernung der Trokare unter Sicht; ggf. Blutstellung.

Tipp: Bei Aszites ist der Faszienverschluss aller Inzisionsstellen notwendig, um eine Kanalisierung des Ascites zu verhindern!

7. Fasziennähte an den Trokareinstichstellen

http://vimeo.com/84859566
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Äussere Fasziennähte an den Trokareinstichstellen, Subkutannähte und Intracutannaht mit resorbierbarem Fadenmaterial; steriler Wundverband

Komplikationen
Frau Dr. med. Marty Zdichavsky
Universitätsklinikum Tübingen
Herr Prof. Dr. med. Alfred Königsrainer
Universitätsklinikum Tübingen

1. Intraoperative Komplikationen

Blutungen
aus kleinen Gefäßen: Elektrokoagulation oder Clipping
aus großen Lebergefäßen: Verwenden eines laparoskopsichen Ultraschalls mit Gefäßdoppler-Funktion, Blutstillung mit Clipps

Gallelecks
Versorgung mit Clipps oder Naht

2. Postoperative Komplikationen

  • Blutungen
  • Galleaustritt, Biliom
  • Infektionen im Bauchraum oder der Wunde
  • Pleuraerguß/ Pneumonie (postoperative Mobilisation und Atemübungen)
  • Ascitesbildung und Austritt über die Trokarstellen (ggf. Drainageneinlage, Fascienverschluß)
  • Rezidiv der Leberzyste (Indikationsstellung: symptomatische solitäre Zysten oder symptomatische Typ I Zysten bei polyzystischer Lebererkrankung)
Evidenz
Frau Dr. med. Marty Zdichavsky
Universitätsklinikum Tübingen
Herr Prof. Dr. med. Alfred Königsrainer
Universitätsklinikum Tübingen

1. Zusammenfassung der Literatur

In der Literatur konnten keine randomisiert-kontrollierte Studien zur laparoskopischen Leberzystenentdachung gefunden werden. Hingegen steht eine Reihe an Literatur zur Verfügung, welche aus nicht-randomisierten kontrollierten Studien stammt. In dieser Literautrzusammenfassung wurde keine Literatur aus Fallserien mit weniger als 6 Patienten oder nicht-klinischer Forschung berücksichtigt.
Die Fallzahlen sind insgesamt sehr gering und schwanken zwischen 8 und 17 Leberzysten für kongenitale Zysten und 6 bis104 Zysten für Echinococcuszysten. Die geringen Fallzahlen sind bei der Bewertung der Operationszeiten, Komplikationen und auch der Rezidivrate zu beachten.

Operationstechnik
Für die solitären großen Leberzysten wurden gute Ergebnisse mit einer geringen Rezidivrate alleine durch die Zystenentdachung erzielt. Bei der polyzystischen Lebererkrankung geht die Empfehlung zur Resektion von Typ I Zysten, welche in limitierter Anzahl in den anterioren Segmenten der Leber lokalisiert sind 1). Im Gegensatz dazu sind die Typ II Zysten durch multiple kleine Zysten im Bereich der gesamten Leber charakterisiert, inclusive der dorsalen Segmente.
Der Evidenzgrad für die Behandlung der Echinococcuszysten ist ebenfalls gering. Dennoch besteht die Tendenz zur radikalen chirurgischen Behandlung durch entweder eine Perizystektomie, Leberteilresektion oder einer Zystenfensterung mit gleichzeitiger Zystenwandentfernung. Für jegliche operative Behandlungen der Leberzysten werden sehr unterschiedliche Angaben zur Ometumplastik und der Verwendung von Drainagen angegeben [2-4]. Besonders die Drainageneinlage wird kontrovers diskutiert. Autoren, welche keine Drainge benutzen oder sogar davon abraten argumentieren mit hohen Infektionsraten, jedoch ohne die Rezidivrate zu beeinflussen [5,6].

Operationszeiten
Für die kongenitalen solitären Zysten werden mittlere Operationszeiten zwischen 48min bis 87min angegeben [Kathkouda, Zacherl] und für die polyzystischen Läsionen 95min bis 141min [Kathkhouda, Kornprat]. Bei den Echinococcuszysten ist die Operationszeit gewöhnlich länger, da die Operationstechnik eine andere ist und liegt im Mittel zwischen 80min und 179min [3-5, 7, 8].

Konversionsraten
Die Konversionsraten sind bei allen Zystenformen niedrig [2-5, 8, 9] und hängen im Wesentlichen von der Patientenselektion ab. Höhere Konversionsraten liegen bei den Patienten mit polyzystischen Typ II Leberzysten vor.

Krankenhausaufenthaltsdauer
Die Krankenhausaufenthaltsdauer wird im Mittel zwischen 1.3 und 10 Tagen angegeben [2, 5]. Meist liegt die mittlere Krankenhausaufenthaltsdauer jedoch zwischen 2 und 3 Tagen [4, 5, 8, 10].

Komplikationen und Mortalität
Die überwiegende Anzahl an Autoren gibt eine Mortalität von 0% an [4, 5, 8-11]. Lediglich Bickel et al. 3 beschreibt einen verstorbenen Patienten, welcher wegen zweier komplexer Zysten behandelt wurde. Der Patient verstarb im Multiorganversagen wegen einer Candidasepsis.
Die Morbidität liegt zwischen 0% und 6,2% für die soliären Zysten [5, 9, 10] und für die polyzystiche Lebererkrankung zwischen 0% und 33%. Bei den Echinococcuszysten werden Angaben von 0% bis zu 33% gemacht. Die Komplikationen sind vielfältig und beinhalten besonders das Galleleck,
Abszesse, Pleuraergüsse, Aszites, aber auch Blutungen oder anaphylaktische Reaktionen bei den infektiösen Zysten.

Rezidivrate/ Nachbeobachtung
Der mittlere Nachbeobachtungszeitraum liegt zwischen 30 und 49 Monaten. Die Rezidvraten sind gering und liegen zwischen 0% und 18.2% [2-5, 8-11].

Schlußfolgerungen
Neben den allgemeinen Vorteilen des laparoskopischen Vorgehens bei der laparoskpischen Zystenchirurgie der Leber, wird als Nachteil die Zugänglichkeit der Zysten bei variablen Lokalitäten in der Leber gesehen. Die laparoskopische Zystenentdachung wird bei der Echinococcus-Infektion nicht routinemäßig empfohlen, da hier neben einer Vielzahl an Komplikationsmöglichkeiten eine besondere Expertise der Leberchirurgie im Vordergrund steht 5. Außerdem besteht das Risiko der Verteilung des Zysteninhaltes in der Abdominalhöhle. Sehr visköses Zystenmaterial kann manchmal nur schwer laparoskopisch abgesaugt werden. Manterola et al. 8 hält die Patientenselektion für gute Ergebnisse maßgebend, insbesodere bei Zysten der Lebersegmente I, VII und VIII. Trotz einer sehr niedrigen Konversions- und Morbiditätsrate in der Literatur [3-5, 8, 11] ist für das Rezidiv insbesondere die präoperative Patientenselektion entscheidend. Patienten mit einer multizystischen oder polyzystischen Lebererkrankung (Typ I) leiden häufiger unter einem Rezidiv, so dass hier andere Therapieoptionen wie beispielsweise eine Leberteilresektion in Frage kommen. Die vorhandene Literatur zeigt jedoch, dass die laparoskopische Zystenentdachung bei solitären symptomatischen Leberzysten eine sehr niedrige Konversions- und Morbiditätsrate hat und diese Behandlung als Standardtherapie empfohlen werden kann.

2. aktuelle Studien zu diesem Thema

Es konnten derzeit keine Studien zum Thema der chirurgischen Therapie von Leberzysten gefunden werden.

3. Literatur zu diesem Thema

1. Morino M, De Giuli M, Festa V, Garrone C. Laparoscopic management of symptomatic nonparasitic cysts of the liver. Indications and results. Ann Surg. 1994 Feb;219(2):157-64
Kornprat P, Cerwenka H, Bacher H, El-Shabrawi A, Tillich M, Langner C, Mischinger HJ. Minimally invasive management of dysontogenetic hepatic cysts. Langenbecks Arch Surg. 2004 Aug;389(4):289-92.
2. Bickel A, Loberant N, Singer-Jordan J, Goldfeld M, Daud G, Eitan A. The laparoscopic approach to abdominal hydatid cysts: a prospective nonselective study using the isolated hypobaric technique. Arch Surg. 2001 Jul;136(7):789-95.
3. Khoury G, Abiad F, Geagea T, Nabout G, Jabbour S. Laparoscopic treatment of hydatid cysts of the liver and spleen. Surg Endosc. 2000 Mar;14(3):243-5.
4. Katkhouda N, Hurwitz M, Gugenheim J, Mavor E, Mason RJ, Waldrep DJ, Rivera RT, Chandra M, Campos GM, Offerman S, Trussler A, Fabiani P, Mouiel J. Laparoscopic management of benign solid and cystic lesions of the liver. Ann Surg. 1999 Apr;229(4):460-6.
5. Kabbej M, Sauvanet A, Chauveau D, Farges O, Belghiti J. Laparoscopic fenestration in polycystic liver disease. Br J Surg. 1996 Dec;83(12):1697-701.
6. Dziri C, Paquet JC, Hay JM, Fingerhut A, Msika S, Zeitoun G, Sastre B, Khalfallah T. Omentoplasty in the prevention of deep abdominal complications after surgery for hydatid disease of the liver: a multicenter, prospective, randomized trial. French Associations for Surgical Research. J Am Coll Surg. 1999 Mar;188(3):281-9.
7. Manterola C, Fernández O, Muñoz S, Vial M, Losada H, Carrasco R, Bello N, Barroso M. Laparoscopic pericystectomy for liver hydatid cysts. Surg Endosc. 2002 Mar;16(3):521-4.
8. Zacherl J, Scheuba C, Imhof M, Jakesz R, Függer R. Long-term results after laparoscopic unroofing of solitary symptomatic congenital liver cysts. Surg Endosc. 2000 Jan;14(1):59-62.
9. Tan YM, Ooi LL, Soo KC, Mack PO. Does laparoscopic fenestration provide long-term alleviation for symptomatic cystic disease of the liver? ANZ J Surg. 2002 Oct;72(10):743-5.
10. Gigot JF, Metairie S, Etienne J, Horsmans Y, van Beers BE, Sempoux C, Deprez P, Materne R, Geubel A, Glineur D, Gianello P. The surgical management of congenital liver cysts. Surg Endosc. 2001 Apr;15(4):357-63.

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